Nyeri bilier

Nyeri bilier digambarkan sebagai episode nyeri hebat, terlokalisasi pada epigastrium atau hipokondrium kanan, dengan durasi setidaknya 30 menit. Nyeri, sebagai suatu peraturan, menjalar ke tulang belikat kanan, mungkin disertai dengan mual dan muntah. Pasien selama serangan tidak dapat menemukan posisi untuk menghilangkan rasa sakit.

Mekanisme pengembangan nyeri empedu, terlepas dari penyebab yang menyebabkannya, terkait dengan obstruksi saluran empedu, yang menyebabkan peningkatan tekanan di dalamnya dan perluasannya. Dalam kasus obstruksi jangka panjang, perubahan inflamasi biasanya ditambahkan. Penyebab paling umum dari obstruksi pada saluran empedu adalah cholelithiasis. Namun, disfungsi kandung empedu dan / atau sfingter Oddi juga dapat menyebabkan obstruksi sementara dan peningkatan tekanan dalam sistem empedu.

Pada tingkat klinis, agak sulit untuk membedakan penyebab obstruksi (kolelitiasis atau gangguan disfungsional pada saluran empedu). Dalam hal ini, baru-baru ini telah diusulkan untuk menggunakan istilah "empedu empedu" daripada "empedu empedu" yang sebelumnya digunakan, yang mencakup sindrom nyeri yang secara patogen dikaitkan dengan cholelithiasis untuk merujuk pada ekuivalen klinis obstruksi saluran empedu.

Nyeri bilier apa itu

Ds Utama: Diabetes mellitus, parah, dekompensasi

Komplikasi: koma hiperglikemik.

Bantuan darurat:

Untuk memastikan patensi saluran pernapasan atas, terapi oksigen.

Berikan akses ke tempat tidur vena: selama 1 jam, larutan a / v 0,9% natrium klorida 20 ml / kg; dengan hipovolemia - 30 ml / kg;

Dalam 24 jam berikutnya, lanjutkan terapi infus dengan kecepatan 50-150 ml / kg; volume harian rata-rata adalah 2000-2500 ml. Dalam 6 jam pertama untuk memasukkan 50%, lalu - 25% dan sisanya 12 jam - 25% dari cairan. Pengenalan larutan 0,9% NaCl berlanjut ke tingkat gula darah 14 mmol / l. Kemudian hubungkan larutan glukosa 5%, masukkan secara bergantian dengan 0,9% p-rum NaaCl dalam rasio 1: 1.

Insulin of the short (!) Action (actrapid, Humulin regular) di / dalam jet dengan dosis 0,1 U / kg (dengan durasi diabetes lebih dari 1 tahun - 0,2 U / kg) dalam 100-150 ml fisik. r-ra. Kemudian insulin dimasukkan ke / m pada laju 0,1 U / kg * h di bawah kendali glikemia. Tingkat glikemia tidak boleh menurun lebih dari 2,8 mmol / jam. Dengan penurunan gula darah hingga 12-14 mmol / l, alihkan ke injeksi insulin setelah 4 jam pada laju 0,1 U / kg.

Setelah 2-3 jam sejak dimulainya terapi di / di topi. Solusi KCl 1% dari perhitungan 2 mmol / kg * hari (1/2 dosis - intravena dan 1/2 - tanpa adanya muntah di dalam); dengan adanya indikator kalium dalam darah, laju pemberian adalah sebagai berikut: hingga 3 mmol / l - 3 g / jam, 3-4 - 2 g / jam, 4-5 -1,5 g / jam, 6 dan lebih banyak - hentikan pendahuluan. Persiapan kalium tidak masuk, jika pasien syok dan dengan anuria!

Kami merawat hati

Pengobatan, gejala, obat-obatan

Nyeri bilier apa itu

Sebagian besar penyakit pada saluran empedu disertai dengan berbagai tingkat rasa sakit. Saat ini, nyeri didefinisikan sebagai perasaan subyektif spontan yang muncul sebagai akibat dari masuknya impuls patologis dari perifer ke sistem saraf pusat, berbeda dengan nyeri, yang ditentukan selama pemeriksaan, misalnya palpasi [1]. Pada saat yang sama, jenis dan tingkat keparahan nyeri tidak selalu tergantung langsung pada intensitas faktor-faktor penyebabnya.

Nyeri perut terjadi pada penyakit fungsional dan organik pada kantong empedu dan saluran empedu.

Menurut mekanisme perkembangan, semua gangguan fungsional saluran empedu dibagi menjadi primer dan sekunder. Pada saat yang sama, dalam struktur gangguan fungsional bilier, gangguan primer mengambil tempat yang relatif kecil, frekuensinya berkisar 10-15%.

Jauh lebih sering (pada 85-90%) ada gangguan fungsional sekunder yang dihasilkan dari perkembangan patologi bilier organik.

Metode skrining dan klarifikasi digunakan untuk mendiagnosis penyakit saluran empedu. Untuk menilai keadaan fungsional kantong empedu, USG dengan studi fraksi ejeksi setelah sarapan koleretik adalah metode utama. Saat ini, harus diakui bahwa metode yang paling informatif dalam diagnosis gangguan fungsional aparatus sfingter adalah cholescintigraphy dinamis. Manometri langsung dan terpisah dari saluran empedu dan pankreas dapat dianggap sebagai metode yang sangat menjanjikan.

Penyebab utama nyeri perut pada patologi empedu adalah kejang otot polos, pertumbuhan berlebih dari dinding kandung empedu dan saluran empedu sebagai akibat dari hipertensi empedu, stimulasi mekanis dari dinding kandung empedu dan sistem duktal dengan lumpur bilier atau kalkulus. Dalam hal ini, sifat nyeri bervariasi. Mereka dapat terjadi secara tiba-tiba atau meningkat secara bertahap, bertahan selama beberapa menit atau jam, bertahan untuk waktu yang lama atau berulang dengan frekuensi yang berbeda, dilokalisasi atau menyebar.

Hubungan anatomi dan fungsional dekat dari sistem empedu dengan daerah gastropancreatoduodenectomy menyebabkan sifat campuran dari rasa sakit yang terkait dengan patologi empedu, sementara sakit perut jarang ditemukan sebagai gejala yang terpisah dan sering dikaitkan dengan gejala lain dari saluran pencernaan (mual, muntah, rasa pahit di mulut, mulas, perasaan kenyang di perut, perut kembung, diare, sembelit, dll.)

Untuk menghilangkan sakit perut dengan patologi bilier, berbagai relaksan otot polos digunakan. Antikolinergik, yang menghambat reseptor muskarinik dari membran sel, tersebar luas, akibatnya konsentrasi kalsium intraseluler berkurang, yang pada akhirnya mengarah pada relaksasi sel otot. Kelemahan yang signifikan adalah efek samping yang diketahui saat menggunakan obat antikolinergik. Mereka dikontraindikasikan pada glaukoma, adenoma prostat, kehamilan, dll., Yang membatasi penggunaannya pada sebagian besar pasien.

Dalam praktik klinis, antispasmodik sering digunakan (drotaverin, benciclan, papaverine), mekanisme kerja yang direduksi menjadi penghambatan fosfodiesterase, aktivasi adenilat siklase. Namun, obat-obatan ini memiliki efek umum pada semua otot polos, termasuk pembuluh darah dan saluran kemih. Efek antispasmodik dari obat-obatan ini tidak bersifat jangka panjang, dan dengan penggunaan jangka panjang hypomotor dyskinesia dari kantong empedu dan disfungsi dari alat sfingter pada saluran empedu dapat berkembang. Dalam hubungan ini, obat-obatan ini digunakan untuk waktu yang singkat, terutama untuk menghilangkan rasa sakit.

Di antara antispasmodik myotropik, mebeverin hidroklorida (Duspatalin) patut mendapat perhatian, yang memiliki efek pemblokiran langsung pada saluran natrium cepat dari membran sel miosit, yang mengganggu masuknya natrium ke dalam sel, oleh karena itu proses depolarisasi diperlambat dan urutan kejadian yang menyebabkan spasme otot menjadi lambat dan lambat. akibatnya, untuk pengembangan rasa sakit.

Mebeverin hidroklorida juga memblokir pengisian depot dengan kalsium ekstraseluler, oleh karena itu ketika diaktifkan? 1-adrenoreseptor dengan adanya depot tidak terisi lagi. Dalam hal ini, aliran ion kalium dari sel bersifat jangka pendek, dan tidak ada penurunan berkelanjutan pada tonus otot [2].

Jadi, mebeverin hidroklorida menekan kejang, tetapi tidak menyebabkan atonia otot polos yang persisten, yaitu. tidak melanggar motilitas saluran pencernaan.

Keuntungan mebeverin hidroklorida dibandingkan agen antispasmodik di atas adalah tidak mempengaruhi reseptor muskarinik dan oleh karena itu tidak ada efek samping seperti mulut kering, pandangan kabur akibat kejang akomodasi, takikardia, retensi urin, dan juga tidak menyebabkan hipotensi..

Studi terbaru menunjukkan bahwa mebeverin hidroklorida memiliki efek positif dalam patologi bilier [3,4]. Kami memeriksa 20 pasien dengan GIB (17 wanita dan 3 pria, usia rata-rata 44,5 ± 2,2 tahun) dan 20 dengan sindrom postcholecystectomy (16 wanita dan 4 pria, usia rata-rata 45,8 ± 3,1 tahun). Keluhan nyeri persisten pada hipokondrium kanan yang bersifat opresif atau melengkung dipresentasikan oleh 31 pasien, pada 9 pasien mengalami episodik dan intens. Pada 32 pasien, gangguan dispepsia berupa kepahitan di mulut, mual, bersendawa. Semua pasien minum Duspatalin 1 kapsul 2 kali sehari. Pada pasien dengan GCB setelah 7 hari, nyeri pada hipokondrium kanan menurun pada 14 (70%). Setelah 14 hari, 17 pasien (85%) benar-benar menghilang, dan 3 (15%) durasi dan intensitasnya menurun. Pada pasien dengan sindrom postcholecystectomy (PEC) selama minggu pertama pengobatan, intensitas nyeri pada hipokondrium kanan menurun pada 13 (65%), dan setelah 14 hari rasa sakit benar-benar hilang pada 8 (40%), secara signifikan menurunkan intensitas dan durasi pada 10 (50). %). Tidak adanya dinamika positif dalam menghilangkan rasa sakit diamati hanya pada 2 pasien. Menurut EGDS dan komputer pH-metry, duodeno-gastric reflux yang terungkap sebelum penelitian mulai menghilang pada 70% kasus, yang menyebabkan hilangnya kelainan dispepsia pada pasien ini. Selama terapi, normalisasi AST dan ALT diamati pada 3 dari 5 pasien dengan PHES dengan hyperaemotransferase. Menurut data USG dari 11 pasien dengan PHES, yang awalnya memiliki saluran empedu umum yang diperpanjang dari 9 hingga 14 mm, dalam 5 setelah 2 minggu pengobatan dengan Duspatalin, lebar normal dicatat, dan pada 4 ada kecenderungan untuk mengurangi lumen dari saluran empedu umum. Efek samping dalam penerapan Duspatalin tidak diamati pada pasien mana pun.

Yang menarik dan data baru diperoleh oleh Saveliev VS et al. [5]. Para penulis dengan meyakinkan menunjukkan bahwa saat menerima Duspatalin, aliran empedu membaik dan indeks kolesterol total (kolesterol) dan kolesterol lipoprotein densitas rendah berkurang.

Jadi, selama pengobatan dengan Duspatalin, mayoritas pasien dengan batu empedu dan PCE menunjukkan dinamika positif dalam gejala klinis, menghentikan nyeri dan gangguan dispepsia menghilang. Eliminasi disfungsi sfingter Oddi membantu mengurangi hipertensi empedu, yang mengarah ke normalisasi lebar lumen saluran empedu umum, peningkatan parameter laboratorium. Efek klinis yang baik dan tidak adanya efek samping membuat Duspatalin sebagai obat pilihan dalam pengobatan pasien dengan patologi bilier.

Sastra

1. Yakovenko E.P. Sindrom nyeri perut: etiologi, patogenesis, dan masalah perawatan. Farmakologi dan terapi klinis, 2002, 11 (1), hal.1-4.
2. Peran Duspatalin dalam pengobatan penyakit fungsional pada saluran pencernaan. Kanker payudara Penyakit pada sistem pencernaan. Volume 3, No. 2, 2002, pp.70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin dalam menghilangkan rasa sakit dengan cholelithiasis. Gastroenterologi eksperimental dan klinis, 2002, No. 3, hlm.57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Pengalaman menggunakan Duspatalin dengan gangguan fungsional sfingter Oddi pada pasien yang menjalani kolesistektomi. Gastroenterologi eksperimental dan klinis, 2002, No. 4, p. 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Disfungsi bilier ekstrahepatik pada sindrom tekanan lipid: etiopatogenesis, diagnosis, dan pedoman pengobatan. Kanker payudara Penyakit pada sistem pencernaan. Vol 4, No 2, 2002, hlm.62-69.

Komentar (hanya dapat dilihat oleh spesialis yang diverifikasi oleh editor MEDI RU)

Nyeri seliaka

Nyeri bilier yang tak beraturan adalah kolik bilier tanpa batu empedu; kolesistektomi laparoskopi kadang-kadang berfungsi sebagai pengobatan pilihan.

Kolik bilier dapat berkembang ketika tidak ada batu empedu, sering pada wanita muda. Rasa sakit pada pasien dengan kolesistitis hingga 15% dari penyebab kolesistektomi laparoskopi.

Penyebab umum dari nyeri empedu tersebut meliputi:

• Batu mikroskopis - tidak terdeteksi dengan USG rutin.
• Pengosongan patologis dari kantong empedu.
• Saluran empedu hipersensitif.
• Disfungsi sfingter Oddi.
• Hipersensitivitas duodenum yang berdekatan.
• Kemungkinan batu terlepas secara spontan dari kantong empedu.

Beberapa pasien mengalami penyakit gastrointestinal lainnya seiring berjalannya waktu.

Diagnosis

Nyeri tanpa tulang disarankan pada pasien dengan kolik bilier, ketika metode visual pemeriksaan tidak mengungkapkan batu empedu. Pasien perlu melakukan ultrasonografi, dengan kemungkinan USG endoskopi (untuk batu kecil

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikasi lumpur empedu

Klinik

Dalam kebanyakan kasus, endapan bilier terjadi belakangan ini. Di hadapan klinik tidak ada gejala khusus. Pasien mungkin mengeluh ketidaknyamanan atau rasa sakit di hipokondrium kanan, sering dikaitkan dengan ketidakakuratan dalam diet, yang mungkin disertai dengan perasaan pahit di mulut, yang biasanya terjadi di pagi hari.

ACE laten. Pada 60-80% wajah, batu di kantong empedu tidak menimbulkan rasa tidak nyaman dan membentuk kelompok pembawa batu. Sebagian besar pasien dengan kehadiran batu empedu tidak memiliki gejala klinis selama bertahun-tahun. Risiko tahunan timbulnya gejala pada orang-orang tersebut adalah rata-rata 1-4% per tahun: dalam 5 tahun perjalanan penyakit kolik dapat terjadi pada 20% pasien, dalam 10 tahun pada 15%, dalam 15 tahun kira-kira dalam 18%. Karena risiko mengembangkan gejala GCB menurun dengan bertambahnya usia, dan kolesistektomi profilaksis tidak secara signifikan mempengaruhi harapan hidup, diyakini bahwa kolesistektomi profilaksis tidak diperlihatkan kepada orang-orang dengan kekerabatan kandung empedu tanpa gejala.

Dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti, distensi perut, mual, berat dan nyeri di kuadran kanan atas, intoleransi terhadap makanan berlemak, rasa pahit di mulut adalah gejala tidak spesifik yang terjadi pada stone stone dengan frekuensi yang sama seperti pada orang sehat dan mungkin tidak terkait dengan kehadiran kalkulus di kantong empedu.

Bentuk dispepsia JCB. Manifestasi klinis didasarkan pada berkurangnya kontraktilitas kandung empedu dan kurangnya empedu di usus. Terwujudnya intoleransi terhadap makanan berlemak, beban di hipokondrium kanan, mual, perut kembung, sendawa, muntah, pahit di mulut.

Bentuk menyakitkan dengan kolik bilier khas. Kolik bilier diakui sebagai manifestasi khas JCB.

Kolik bilier adalah serangan akut nyeri visceral, yang disebabkan oleh obstruksi kalkulus duktus kistik. Saat ini, istilah nyeri empedu lebih disukai daripada istilah empedu empedu, karena yang pertama mencerminkan kondisi yang timbul dari obstruksi sementara dari saluran kistik tidak hanya dengan batu, tetapi juga dengan lumpur bilier.

Mulai dan durasi serangan. Rasa sakit itu dipicu oleh asupan berlimpah makanan berminyak dan / atau gorengan, itu muncul di malam hari atau di malam hari. Nyeri muncul tiba-tiba dan biasanya berlangsung dari 15-30 menit hingga 3-4 jam (kadang-kadang hingga 6-8 jam). Durasi serangan yang menyakitkan lebih dari 12 jam adalah ketika kolesistitis akut berkembang. Setelah serangan menyakitkan berlalu, pasien memiliki sensasi yang tidak menyenangkan di perut selama beberapa waktu.

Lokalisasi Paling sering, nyeri terlokalisasi di hipokondrium kanan dan daerah epigastrium. Ini dapat menyebar ke area skapula kanan atau ke bahu kanan. Terkadang rasa sakit bisa dirasakan dalam proses xiphoid.

Intensitas, karakter. Nyeri bisa beragam tingkat keparahan dan sifatnya. Ini digambarkan sebagai opresif, mirip dengan gigi, menusuk, kram, atau merasa berat. Merasakan rasa sakit, pasien tidak dapat menemukan posisi yang nyaman untuk menguranginya, dan dapat bergerak sepanjang waktu. Pada beberapa pasien, mual muncul pada latar belakang serangan, lebih jarang muntah, yang tidak membawa kelegaan. Gejala keracunan tidak ada.

Secara obyektif, gejala perlindungan otot, peningkatan rasa sakit saat palpasi dan perkusi perut di hipokondrium kanan, peningkatan rasa sakit saat palpasi kandung empedu di puncak inhalasi adalah gejala Murphy.

Kejang yang khas. Dalam banyak kasus, nyeri empedu mungkin tidak memiliki semua gejala di atas dan berbeda dari khas dalam satu atau lebih manifestasi klinis, misalnya, berdasarkan lokasi, durasi atau sifat.

Mengalir Jika pasien telah mengembangkan episode pertama dari rasa sakit bilier, kemungkinan terjadinya episode berikutnya tinggi dan sekitar 75% dalam dua tahun ke depan.

Risiko komplikasi serius (kolesistitis akut, pankreatitis atau kolangitis) pada pasien setelah episode nyeri bilier pertama adalah sekitar 1% per tahun masa tindak lanjut. Lebih sering, sekitar 2% per tahun, ini diamati jika oklusi dari saluran kistik terdeteksi sesuai dengan kolesistografi oral. Obturasi saluran empedu dengan kalkulus dapat dimanifestasikan oleh perkembangan penyakit kuning. Pengambilan sementara leher duktus sistikus oleh kalkulus katup dapat disertai oleh ikterus intermiten.

Periodisitas. Serangan nyeri dapat berkembang setiap hari, seminggu sekali, sebulan, setahun atau kurang. Dalam kasus yang sangat jarang, hanya ada satu serangan. Pada pasien individu, interval antara episode cenderung tetap sama untuk periode waktu yang lama.

Dengan perkembangan JCB, kolik sering mulai kambuh, menjadi berlarut-larut, intensitas nyeri meningkat, yang bisa menjadi permanen. Dengan berkembangnya kolesistitis akut dan kolangitis bersamaan, ada kemungkinan penambahan demam.

Situasi ketika pasien setelah kolik pertama tidak dikenai perawatan bedah cukup sah, karena risiko kolik berulang pada tahun berikutnya adalah 50%. Pada 30% pasien, kolik rekuren tidak berkembang dalam 10 tahun ke depan atau lebih. Pada pasien seperti itu, risiko berkembangnya komplikasi penyakit gastrointestinal tidak lebih tinggi daripada pasien yang dioperasi setelah kolik pertama, oleh karena itu, manajemen hamil dianggap dapat dibenarkan. Pasien seperti itu membutuhkan pemantauan yang dinamis.

Setelah kolik kedua dan dengan JCB berulang, pengobatan operatif diindikasikan, karena risiko komplikasi dan risiko kematian setelah re-kolik meningkat 4 kali lipat.

Objektif: dalam studi perut, gejala perlindungan otot, peningkatan nyeri pada hipokondrium kanan selama palpasi perut, gejala positif Kerr, Ortner, Murphy ditentukan. Ketika demam muncul, Anda dapat berpikir tentang pengembangan kolangitis bersamaan atau kolesistitis akut.

Komplikasi JCB:

- perolehan oleh kalkulus dari saluran empedu kistik atau umum,

- concrement wedging ke lumen papilla duodenum besar duodenum 12,

- kolesistitis akut dan kolangitis,

- pankreatitis bilier akut,

Komplikasi kolesistitis akut meliputi: empiema, sakit gembur-gembur, gangren, perforasi kandung empedu, peritonitis bilier, fistula usus kistik, obstruksi empedu usus.

Diagnosis

Tes laboratorium wajib mencakup dua kali tes berikut: hitung darah lengkap, urinalisis, bilirubin total dan fraksinya, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, total protein dan fraksinya, CRP. Setelah ditentukan: kolesterol, amilase, lipase, elastase I, glukosa, golongan darah, faktor Rh, coprogram, pemeriksaan empedu, termasuk bakteriologis (penyemaian pada media yang sesuai).

Tinja untuk infeksi parasit (giardiasis) dan cacing (opisthorchiasis) juga diperiksa.

Dalam kasus GCB tanpa komplikasi, parameter laboratorium biasanya tidak berubah.

Setelah serangan kolik bilier pada 40% kasus, peningkatan aktivitas transaminase serum diamati, pada 23% - alkaline phosphatase, GGTP, pada 20-45% peningkatan kadar bilirubin. Seminggu setelah serangan, indikator kembali normal.

Jika perjalanan penyakit ini rumit oleh perkembangan kolesistitis akut, leukositosis neutrofilik dan peningkatan ESR dicatat.

Diperlukan penelitian berperan: ultrasound dari organ-organ perut (hati, kandung empedu, pankreas dan limpa), radiografi abdominal, EFGDS dengan biopsi mukosa lambung dan ulkus duodenum, ERCP (jika diindikasikan), skintigrafi hepatobilier, sigmoidoskopi, EKG, foto toraks.

Pemeriksaan ultrasonografi (ultrasonografi) mengacu pada metode langsung dan paling efektif untuk mendeteksi batu empedu. Resolusi perangkat modern memungkinkan penentuan batu dengan diameter kurang dari 2 mm. Kriteria ultrasonik untuk kehadiran kalkulus di kantong empedu adalah: adanya struktur echo yang padat, pembentukan bayangan ultrasonik di belakang kalkulus, variabilitas posisi batu. Penebalan dinding kandung empedu adalah gejala non-spesifik, yang ditentukan baik pada kolesistitis akut maupun kronis. Cairan di ruang perivaskular, kontur gelembung ganda, kandung empisematis menunjukkan perkembangan kolesistitis akut. Perluasan saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik melibatkan obturasi saluran dan hipertensi intraduktal, paling sering perkembangan koledocholithiasis.

Ultrasonografi adalah metode untuk memilih diagnosis batu kandung empedu (sensitivitas (95%). Dengan USG, Anda juga dapat memvisualisasikan saluran empedu, hati dan pankreas dan, dengan demikian, memperoleh informasi tambahan yang diperlukan.

Batu di saluran empedu dapat dideteksi pada ultrasound hanya dalam 30% kasus. Cholangiography, terutama endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP), dianggap sebagai metode utama pendeteksian mereka. Lebih jarang, kolangiografi transhepatik perkutan (HCHHG) perkutan atau kolangiografi intraoperatif digunakan selama kolesistektomi.

Sensitivitas USG endoskopi dalam mendeteksi batu di saluran dekat dengan ERCP dan lebih dari 90%.

Survei radiografi rongga perut. Sekitar 15% batu kandung empedu dapat dideteksi pada radiografi organ perut. Memungkinkan untuk mengidentifikasi kalkuli terkalsifikasi dan non-kalsifikasi, yang penting untuk pemilihan pasien untuk litolisis obat dengan preparat asam empedu. Gambar harus diambil saat berbaring dan berdiri, yang memungkinkan untuk secara tidak langsung menilai komposisi kimia batu dengan perpindahannya di lumen kandung kemih. Concrements mengambang di permukaan empedu, terlepas dari posisi, lebih sering kolesterol dan lebih mudah menerima pembubaran dengan persiapan asam empedu. Konkresi, yang dalam posisi berdiri dipindahkan ke bagian bawah kandung kemih, lebih sering dikalsifikasi dan berpigmen dan dapat menerima litolisis medis.

Cholecystography (oral dan in / in) mengacu pada metode X-ray tidak langsung untuk diagnosis JCB. Setelah penampilan ultrasonografi jarang digunakan. Efektivitas metode tidak melebihi 30-60%. Memiliki keterbatasan untuk digunakan: lebih dari 3 kali lipat dalam bilirubin langsung, keistimewaan yodium, kehamilan. Metode ini dapat digunakan untuk mendiagnosis kandung empedu yang terputus ketika, karena penghancuran saluran kistik, penyumbatan dengan kalkulus, bekuan empedu atau lendir, empedu tidak masuk ke dalam kandung kemih dan bayangannya tidak ada pada radiografi dengan saluran empedu yang terlihat jelas.

Kolesistografi oral dapat memberikan informasi tentang keadaan kantong empedu, tentang komposisi batu, yang diperhitungkan ketika menentukan indikasi untuk terapi litolitik medis.

ERCP adalah metode endoskopi yang sangat informatif untuk mendiagnosis status saluran empedu dan saluran pankreas. Metode ini memungkinkan ekstraksi batu. Tingkat komplikasi adalah 18%, yang membatasi penerapan metode ini.

Computed tomography (CT) tidak memiliki keunggulan signifikan dibandingkan dengan USG. Ini memungkinkan lebih akurat daripada radiografi dan USG untuk menentukan tingkat kalsifikasi batu, yang penting untuk pemilihan pasien dengan penyakit gastrointestinal tanpa komplikasi untuk terapi litolitik. Kriteria kuantitatif untuk tingkat kalsifikasi, yang tidak memungkinkan untuk penggunaan oral lithotripsy, adalah koefisien atenuasi pada CT lebih dari 70 unit Hounsfield.

MREG tidak melebihi USG dalam diagnosis batu kandung empedu. Ini berfungsi sebagai metode yang sangat teknologi, sangat informatif, non-invasif dan aman untuk mendiagnosis patologi saluran empedu dan pankreas. Pada pasien-pasien dengan JCB, ini dapat digunakan untuk mendeteksi keruwetan dari saluran-saluran empedu dan patologi dari pohon empedu.

Dalam beberapa tahun terakhir, kolangiografi resonansi magnetik telah semakin digunakan sebagai metode untuk mempelajari anatomi saluran empedu dan mengidentifikasi batu.

Diagnosis kolelitiasis "tersembunyi". Kita berbicara tentang gejala klinis kolelitiasis dengan hasil USG negatif. Dalam kasus ini, pemeriksaan mikroskopis dari sampel empedu yang dikumpulkan oleh pemeriksaan endoskopi memberikan informasi diagnostik. Deteksi kristal kolesterol dengan tingkat kepercayaan yang tinggi mendukung keberadaan batu. Kehadiran kristal (butiran) pigmen memiliki nilai diagnostik yang lebih rendah. EUSI memberikan informasi berharga tentang keberadaan lumpur atau batu empedu.

Tanggal Ditambahkan: 2016-12-16; Views: 1425; PEKERJAAN PENULISAN PESANAN

Persiapan terdaftar di Ukraina

Penyakit fungsional sistem empedu

Universitas Kedokteran Nasional. A.A.Bogomolets

Penyakit fungsional pada sistem bilier (FZBS) terutama meliputi gangguan motilitas, yang mungkin juga berhubungan dengan gangguan metabolisme. Seperti halnya penyakit fungsional lain dari sistem pencernaan untuk diagnosis FSSD, perlu untuk menyingkirkan penyebab gejala organik. Serangan nyeri empedu, yang merupakan manifestasi klinis FZBS terkemuka, tidak boleh disebabkan oleh adanya konkresi empedu, lumpur atau mikrolitiasis. Berbeda dengan patologi organik pada sistem bilier, tidak cukup metode visual untuk membuat diagnosis FBS. Dalam beberapa tahun terakhir, cholecystectin - stimulated cholescintigraphy (CSHG) dengan definisi fraksi cystic ejection (PFV) dan manometer sfingter Oddi (MCO) diakui sebagai metode yang paling akurat. Taktik pengobatan patologi fungsional sistem empedu adalah individual dan mewakili kemungkinan berbagai pilihan metode perawatan konservatif, endoskopi dan bedah. Penghapusan nyeri bilier ditentukan oleh keakuratan diagnosis dan tidak adanya penyebab lain dari gejala pasien.

Kata kunci Penyakit fungsional pada sistem bilier, nyeri bilier, stimulasi cholescigraphy, fraksi ejeksi kistik, manometry sfingter Oddi, kolesistektomi, sphincterotomy endoskopik.

Oleh penyakit fungsional sistem bilier (FBS) menyiratkan gangguan motilitas preferensial dari kantong empedu (LB) dan sfingter Oddi (CO).

Dalam klasifikasi modern dari patologi fungsional sistem pencernaan, mereka disajikan dalam rubrik E:

E. Penyakit fungsional kantong empedu dan sfingter Oddi

E1. Penyakit Kantung Empedu Fungsional (GFZD)

E2. Disfungsi segmen empedu sfingter Oddi (DBSO)

E3. Disfungsi Oddi sfingter pankreas (DPSO).

Frekuensi FDV pada pasien dengan serangan nyeri empedu tanpa adanya perubahan organik menurut studi visual hingga 8% di antara pria dan hingga 20% wanita [1].

Prevalensi disfungsi Odh sphincter dalam struktur penyebab nyeri empedu sedikit lebih tinggi dan juga secara signifikan lebih umum pada wanita [2]. Dalam sebuah penelitian terhadap 49 pasien dengan stenosis CO dan pankreatitis berulang, hanya ada enam pria (12%) [3].

Disfungsi CO paling sering diamati pada pasien yang menjalani kolesistektomi (di masa lalu, sindrom pasca kolesistektomi). Alasannya masih belum sepenuhnya jelas, tetapi mungkin penghapusan batu empedu berkontribusi pada manifestasi dari disfungsi CO yang sudah ada. Hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan yang signifikan dalam sistem bilier, yang disebabkan oleh sfingter sfingter tanpa adanya ZH [4]. Namun, disfungsi CO terjadi dengan kantong empedu yang utuh, yang berarti adanya mekanisme lain untuk munculnya patologi ini [5].

Meskipun hubungan yang diakui dari disfungsi CO dengan kolesistektomi, frekuensi deteksi pada pasien dengan gejala spesifik hanya 14%. Dan dalam penelitian terhadap 454 pasien yang dioperasi tanpa gejala, hanya 1% sfingter dikonfirmasi dari disfungsi Oddi [6].

Terminologi FBR sedang dalam proses penyempurnaan dan koordinasi yang berkelanjutan. Penyakit kandung empedu fungsional sebelumnya disebut

diskinesia kandung empedu, kejang kandung empedu, kolesistitis tanpa tulang kronis dan istilah lainnya.

Istilah disfungsi CO termasuk kondisi seperti stenosis dan CO dyskinesia. Di masa lalu, stenosis papiler, sclerosing papillitis, spasme empedu dan diskinesia bilier digunakan sebagai sinonim. Sindrom postcholecystectomy sulit ditafsirkan sebagai identik dengan disfungsi CO karena mungkin memiliki penyebab lain.

Patogenesis

Penyebab FDV terus dipelajari. Gangguan evakuasi motorik diakui sebagai mekanisme utama yang juga dapat dikaitkan dengan sejumlah gangguan metabolisme. Misalnya, supersaturasi kolesterol dalam empedu. Pada saat yang sama, kejadian mereka tidak dikecualikan bahkan tanpa adanya pelanggaran komposisi empedu [7].

Pada beberapa pasien dengan disfungsi FDV dan CO, pelanggaran pengosongan lambung dan transit usus diamati secara bersamaan. Ini juga memungkinkan mempertimbangkan hipotesis gangguan umum dari motilitas sistem pencernaan [8].

Perubahan patofisiologis pada stenosis dan diskinesia CO memiliki karakteristiknya sendiri. Di jantung CO stenosis adalah perubahan anatomi yang terkait dengan penyempitan CO. Mereka dapat disebabkan oleh beberapa proses inflamasi yang mengarah ke pengerasan. Termasuk, pankreatitis, perjalanan batu melalui puting duodenum, trauma intraoperatif, infeksi, dan endometriosis. Stenosis CO dikaitkan dengan gangguan motilitas sfingter dan peningkatan tekanan basal dalam sistem empedu, yang merupakan penyebab utama manifestasi klinis.

CO dyskinesia mengacu pada gangguan fungsional yang mengarah ke gangguan transien dari pengeluaran empedu. Penyebab diskinesia tidak sepenuhnya dipahami. Kejang dan relaksasi sfingter dapat disebabkan oleh penggunaan agen farmakologis yang mempengaruhi otot polos (seperti nitrogliserin). Karena itu, secara hipotetis, spasme seperti itu dapat dipicu oleh rangsangan hormonal dan saraf lokal.

MANIFESTASI KLINIS

Salah satu gejala utama pada pasien dengan disfungsi FDV dan CO adalah nyeri empedu. Rasa sakit seperti itu juga umumnya ditafsirkan sebagai kolik hati atau vesikal.

Dengan serangan nyeri empedu akibat FDV, tes biokimia hati dan pankreas tetap tanpa perubahan patologis. Studi visual tidak menentukan keberadaan batu di rongga kandung empedu, dan hasil video esophagogastroduodenoscopy adalah normal.

Sebaliknya, pada disfungsi CO, peningkatan jumlah alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase dan alkaline phosphatase sering diamati, yang dinormalisasi di antara serangan. Pada pasien dengan DBSA, kadar serum amilase, lipase, dan elastase 1 berada dalam batas normal. Sebagai aturan, perpanjangan choledoch (diameter> 8 mm) dideteksi menggunakan metode pemeriksaan visual.

Nyeri bilier - biasanya terjadi dengan kolelitiasis, adanya lumpur atau mikrolitiasis, tetapi juga merupakan manifestasi dari disfungsi FZZH, CO atau konkresi saluran empedu.

Terlepas dari kenyataan bahwa gejala ini juga disebut kolik hati atau empedu, rasa sakitnya sering permanen, tidak seperti kolik. Deskripsi klasik dapat disajikan sebagai berikut: ketidaknyamanan hebat di kuadran kanan atas perut atau di epigastrium. Seringkali rasa sakit menjalar ke punggung dan disertai keringat, mual, dan muntah yang banyak.

Biasanya serangan yang menyakitkan berlangsung tidak lebih dari enam jam, intensitas rasa sakit lebih sering digambarkan sebagai sedang.

Beberapa pasien mencatat hubungan gejala dengan penggunaan makanan berlemak, dalam satu hingga dua jam setelah itu mereka merasa lebih buruk. Pada pasien lain, hubungan antara rasa sakit dan asupan makanan mungkin tidak ada sama sekali. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri malam, yang memuncak pada tengah malam [9].

Paling sering, rasa sakit kembali pada interval yang berbeda. Di luar serangan pasien, biasanya tidak ada yang mengganggu dan gejala fisik tidak terdeteksi. Pengecualian mungkin beberapa ketegangan dari dinding perut anterior di epigastrium.

Cukup sering, gejala-gejala lain seperti kembung dan gemuruh di perut ditemui dengan FDV. Mereka bertahan setelah kolesistektomi, yaitu, mereka memiliki penyebab fungsional atau organik lainnya [10].

Pankreatitis akut - penyebab perkembangan pankreatitis masih belum ditentukan pada beberapa pasien meskipun perlu dilakukan penelitian. Dalam beberapa kasus, disfungsi CO dapat menjadi penyebab hipotetis pankreatitis akut berulang idiopatik.

Bukti bahwa disfungsi CO dapat menyebabkan pankreatitis akut diperoleh pada hewan laboratorium menggunakan provokasi farmakologis dari sphincter sphincter Oddi dengan perkembangan selanjutnya dari kerusakan jaringan pankreas, peningkatan serum amilase dan kadar elastase [11].

Disfungsi CO adalah salah satu diagnosis paling umum pada pasien dengan pankreatitis akut berulang idiopatik. Dalam satu studi, diagnosis ini dilaporkan pada 41 dari 216 pasien (33%) yang menjalani ERCP dengan manometry Oddi tulang belakang dan studi empedu untuk mikrolitiasis [12].

Data laboratorium, pemeriksaan visual dan endoskopi

Penyakit Kantung Empedu Fungsional

Diagnosis FDV didukung oleh tidak adanya parameter laboratorium patologis dan abnormalitas dalam pemeriksaan visual dan endoskopi. Secara khusus, hasil analisis klinis dan biokimia umum, termasuk aminotransferase, bilirubin, GGT, amilase dan lipase, berada dalam norma fisiologis [13]. Selain itu, USG, sinar-X dan studi resonansi magnetik mengecualikan adanya polip kalkulus, lumpur atau kandung empedu. Dan akhirnya, hasil video esophagogastroduodenoscopy tidak mengungkapkan proses patologis apa pun.

Disfungsi sfingter Oddi

Kombinasi tanda-tanda laboratorium dan visual disfungsi segmen empedu CO, bersama-sama dengan serangan nyeri empedu, membentuk dasar dari klasifikasi Milwaukee [14], ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi Disfungsi Milwaukee Oddi Sphincter.

* ALAT atau ASAT lebih dari dua kali norma;

** Diameter saluran empedu> 12 mm (AS) atau> 10 mm (kolangiografi);

*** Drainase lambat - saluran kontras lebih lambat dari 45 menit setelah ERCP.

Menggunakan klasifikasi Milwaukee, tiga kelompok pasien dengan nyeri empedu tanpa alasan yang jelas dibedakan dan dianggap sebagai kandidat untuk manometry CO. Kerugian besar dari pendekatan ini adalah keberadaan ERCP, metode yang kompleks dan sangat berkualitas.

DIAGNOSA

Penyakit Kantung Empedu Fungsional

Diagnosis FDV dapat dianggap valid setelah menyingkirkan penyebab nyeri empedu lainnya. Jika tidak terdeteksi, diagnosis FDV sangat memungkinkan. Untuk mengkonfirmasinya, dianjurkan untuk melakukan cholescintigraphy (CSHG) yang terstimulasi oleh cholecystectin dengan penentuan fraksi ejeksi kistik (PFV). Yang terakhir berkurang pada pasien dengan FDV dan kurang dari 40%.

Sayangnya, implementasi HSS dengan definisi PFV tetap praktis tidak dapat diakses di Ukraina. Pada saat yang sama, meskipun ada metode ini dalam konsensus para ahli, sejumlah ahli menarik perhatian pada kekurangan metodologi penelitian, yang termasuk XCG dengan definisi PPV [15].

Kriteria klinis untuk diagnosis - sesuai dengan kriteria Roma III, diagnosis FDV memenuhi syarat untuk pasien yang memiliki semua fitur nyeri berikut, yang tercantum dalam tabel 2 [7]:

Tabel 2. Keanehan nyeri pada kasus FZZhP sesuai dengan kriteria Roma III.

Selain itu, kehadiran kandung empedu dan pengecualian penyakit organik dengan hati normal, tes biokimia pankreas dan bilirubin adalah wajib.

Kriteria tambahan yang mengkonfirmasi diagnosis, tetapi tidak wajib:

• rasa sakit bisa disertai mual dan muntah;
• rasa sakit menjalar ke bagian belakang atau kanan subscapularis;
• Nyeri mengganggu tidur pasien di malam hari.

Kriteria Rome III juga mengandung proposisi yang tidak biasa bahwa konfirmasi akhir diagnosis menjadi mungkin jika pasien tidak mengalami kekambuhan nyeri empedu dalam waktu 12 bulan setelah kolesistektomi.

Mengecualikan penyebab lain dari rasa sakit bilier - ini membutuhkan pelaksanaan tes laboratorium rutin dan ultrasound dari sistem empedu untuk menghilangkan keberadaan kalkulus atau lumpur di kantong empedu. Dianjurkan untuk melakukan endosonografi untuk mengidentifikasi batu-batu kecil yang berada, termasuk di dalam saluran. Pada saat yang sama, studi diperlukan yang mengecualikan penyakit terkait asam dan penyakit jantung iskemik.

Tes laboratorium dilakukan untuk mencari tanda-tanda penyakit hati, obstruksi empedu dan pankreatitis. Ini termasuk penentuan indikator seperti bilirubin, AlAt, AsAt, alkaline phosphatase, GGT, serum amylase, lipase atau elastase I.

Pengecualian penyakit batu empedu - pemeriksaan ultrasonografi organ perut adalah awal yang logis dari pemeriksaan instrumental pasien dengan nyeri empedu [7,16].

Deteksi lumpur, serta deteksi batu kandung empedu, pada pasien dengan nyeri empedu adalah dasar untuk kolesistektomi. Hal yang sama dapat dikatakan tentang polip kolesterol, yang dapat dipisahkan dan menyebabkan penyumbatan saluran, yang disertai dengan nyeri bilier, kolesistitis atau pankreatitis.

Jika USG primer tidak mendeteksi penyebab nyeri empedu, maka yang terakhir harus diuji ulang dengan pemeriksaan yang lebih menyeluruh dari area "masalah". Dengan hasil ultrasonografi negatif berulang, penelitian tambahan harus direkomendasikan kepada pasien.

Endosonografi dapat mengungkapkan batu-batu kecil, yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi karena resolusi yang terbatas. Dalam kasus ketika endosonografi tidak mengungkapkan perubahan patologis, mikroskop empedu harus dilakukan untuk mencari kristal mikro di dalamnya.

Pengecualian penyakit lain - di antara penyebab non-empedu dari gejala yang mungkin mirip dengan FDV, penyakit yang tergantung asam pada kerongkongan, lambung dan duodenum, dispepsia fungsional dan penyakit jantung koroner harus dipertimbangkan pertama-tama.

Di hadapan data anamnestik, fisik, laboratorium dan instrumental tertentu, berbagai penyebab nyeri empedu juga dapat mencakup disfungsi sfingter Oddi dan pankreatitis kronis. Dalam kasus disfungsi sfingter Oddi, hati yang menyertai patologis dan tes biokimia pankreas dan dilatasi saluran empedu selama pemeriksaan visual akan menjadi ciri khas.

Penyakit yang tergantung pada asam pada kerongkongan, lambung dan duodenum - pasien dengan patologi ini mungkin memiliki klinik yang serupa dengan pasien dengan patologi bilier. Sifat sindrom nyeri, lokalisasi, durasi, penampilan nyeri di malam hari dan perut kosong dapat berkembang menjadi gambaran yang hampir sama.

Pada saat yang sama, nyeri dispepsia kurang intens dan cenderung memaksa pasien untuk mencari perawatan darurat. Selain itu, serangan lebih lama dan terjadi lebih sering (sering setiap hari) dibandingkan dengan nyeri empedu dalam kasus FZZHP. Perbedaan rasa sakit dengan penyakit yang berhubungan dengan asam adalah kelegaan mereka dengan mengonsumsi obat penurun asam, antasida, atau bahkan asupan makanan.

Dispepsia fungsional - mirip dengan FDV, adalah diagnosis eksklusi. Pasien dengan dispepsia fungsional mengeluh nyeri yang tidak terlalu intens atau lebih sering ketidaknyamanan epigastrik. Sensasi ini terjadi setiap hari dan biasanya berlangsung lebih dari 6 jam. Seringkali pasien khawatir tentang kembung dan gejala yang memburuk segera setelah makan. Untuk pasien dengan gejala dispepsia fungsional, tidak praktis untuk melakukan tes tambahan untuk mengecualikan FDV.

Jika gambaran klinis lebih khas dari patologi bilier, maka setelah studi visual dan laboratorium hanya ada kemungkinan melakukan kolesintigrafi stimulasi kolesistosin. Penurunan fraksi ejeksi kandung empedu kurang dari 40% membuat diagnosis penyakit kandung empedu fungsional sangat memungkinkan.

Penyakit arteri koroner - ketidakcukupan sirkulasi koroner, terutama di daerah basal jantung, dapat terjadi dengan gejala perut bagian atas yang parah. Biasanya, serangan nyeri dipicu oleh aktivitas fisik, menjalar ke tangan kiri dan terjadi secara tiba-tiba. Dokter harus selalu fokus pada penelitian untuk menghilangkan penyakit arteri koroner. Ini terutama berlaku untuk pasien dengan risiko kardiometabolik yang tinggi atau dengan manifestasi penyakit jantung dan vaskular lainnya.

Cholecystectin - stimulasi cholescintigraphy - CSHG dirancang untuk menentukan fraksi ejeksi kistik. Nilai FPV kurang dari 35% - 40% menunjukkan gangguan motilitas kandung empedu. Pasien tersebut kemungkinan besar akan menyingkirkan gejala setelah kolesistektomi [17,18].

CAHG dengan definisi FPV harus dilakukan hanya pada pasien dengan gejala empedu yang khas. Seharusnya tidak direkomendasikan untuk gambaran klinis yang berbeda dengan distensi abdomen, keparahan dan gejala dispepsia lainnya. Penurunan FPV pada pasien tersebut tidak dapat dianggap sebagai indikasi untuk kolesistektomi efektivitas yang terakhir akan sangat rendah [15].

Sejumlah penyakit dan obat-obatan dapat mengurangi kontraktilitas kandung empedu, sehingga mempengaruhi hasil XCH. Di antara mereka, perlu dicatat: diabetes, penyakit celiac, obesitas, sirosis hati, mengambil antagonis kalsium, kontrasepsi, H2-blocker, benzodiazepine, opiat, atropin, octreotide, dan teofilin.

Sayangnya, Ukraina hampir tidak pernah menggunakan CSHG karena biayanya yang tinggi dan kompleksitas teknisnya. Sampai sekarang, tidak ada informasi yang cukup tentang nilai diagnostik metode lain untuk menentukan PFV.

Disfungsi sfingter Oddi

Roma Consensus III memodifikasi klasifikasi Milwaukee untuk membuatnya lebih mudah untuk diterapkan dalam praktik klinis dan untuk menghindari, jika mungkin, ERCP. Kriteria diagnostik modern meliputi teknik terutama non-invasif dengan mengukur diameter saluran alih-alih waktu berlalunya kontras [7]:

• Pasien tipe I mengalami nyeri bilier, peningkatan transaminase, bilirubin, atau kadar alkali fosfatase lebih dari dua kali lipat dalam dua studi, serta peningkatan koledoch lebih dari 8 mm dengan ultrasound. Sekitar 65-95% dari pasien ini memiliki disfungsi CO menurut manometri.
• Pasien tipe II mengeluhkan nyeri empedu di hadapan salah satu dari tanda-tanda visual atau laboratorium di atas. Dalam kasus tersebut, 50-63% pasien dapat memiliki konfirmasi manometrik disfungsi CO;
• Dan pasien tipe III di hadapan nyeri empedu tidak memiliki manifestasi lain, probabilitas mengkonfirmasi disfungsi CO di sini dapat diperkirakan antara 12% dan 59%.

Kriteria diagnostik dan klasifikasi disfungsi segmen pankreas dekat dengan klasifikasi Milwaukee. Ini juga mempertimbangkan tiga kelompok pasien dengan pankreatitis idiopatik dan / atau nyeri pankreas yang tidak dapat dijelaskan [20,21]:

• Pasien tipe I memenuhi tiga kriteria berikut:

- mengalami nyeri pankreas;

- mereka memiliki saluran pankreas yang diperluas (> 6 mm di kepala dan> 5 mm di tubuh pankreas);

- jumlah serum amilase atau lipase 1,5 kali lebih tinggi dari batas atas normal.

• Pasien tipe II mengalami nyeri plus satu kriteria lagi;
• Pasien tipe except kecuali nyeri pankreas tidak memiliki kriteria diagnostik lainnya.

Studi instrumental sangat penting dalam mengkonfirmasi diagnosis disfungsi CO. Untuk tujuan ini, sejumlah penelitian non-invasif dan manometri CO yang dikenal sebagai "standar emas" digunakan. Tabel 3 menunjukkan korelasi antara tes non-invasif dan MSO [22].

Tabel 3. Korelasi metode non-invasif untuk mendiagnosis disfungsi CO dan MSO.

Meskipun efektivitas diagnostik rendah dari metode non-invasif yang dipelajari, penggunaan kombinasi mereka mungkin memiliki prospek dalam memprediksi hasil sphincterotomy positif jangka panjang yang positif. Dalam kasus di mana disfungsi CO dikonfirmasi oleh manometri, hasil abnormal dari ultrasonografi dan hepatobiliary scintigraphy berbicara mendukung perlunya sphincterotomy [22].

Penentuan diagnosis disfungsi CO, seperti yang disebutkan di atas, adalah MSO. Dengan bantuannya, pasien dapat dibagi menjadi dua kelompok:

• Pasien dengan anomali struktural CO (stenosis);
• Pasien-pasien dengan kelainan fungsional WITH (dyskinesia);

Kehadiran stenosis CO ditetapkan untuk mengidentifikasi peningkatan

tekanan basal di atas 40 mmHg. Indikator ini dapat direproduksi dan tekanan, sebagai suatu peraturan, tidak berkurang secara signifikan dengan pengenalan relaksan otot dan antispasmodik. Parameter patologis lainnya dari MSO diberikan pada tabel 4 [23].

Tabel 4. Parameter patologis dari profil tekanan CO, ditentukan pada segmen bilier dan pankreas.

PENGOBATAN

Penyakit fungsional empedu empedu.

Kolesistektomi diakui sebagai metode yang paling efektif untuk pengobatan FDV. Ini harus dilakukan hanya pada pasien dengan kriteria klinis FDV yang tidak perlu dipertanyakan dan penurunan PFV di bawah 40% menurut data XCG.

Perbandingan efikasi kolesistektomi dengan metode non-bedah pengobatan FDV adalah tujuan dari meta-analisis yang mencakup 10 studi hanya 615 pasien dengan nyeri di kuadran kanan atas perut, tidak adanya batu di kandung empedu dan penurunan PPH menurut HCH. Efektivitas operasi yang lebih besar ditemukan dibandingkan dengan pengobatan konservatif dalam mencapai penghilangan total gejala FZPZH [19]. Namun, perlu dicatat bahwa studi yang dimasukkan memiliki kekurangan metodologis yang serius: desain non-acak, periode pengamatan pasca operasi yang berbeda, protokol yang tidak standar dan lain-lain.

Indikasi untuk kolesistektomi - pasien dengan FDV dan kriteria klinis yang relevan dan PPV kurang dari 40% dianggap sebagai kandidat untuk kolesistektomi. Terlepas dari kenyataan bahwa penelitian yang diterbitkan yang meneliti efektivitas PPV sebagai prediktor hilangnya nyeri bilier setelah kolesistektomi adalah retrospektif, belum ada prediktor lain yang dapat diandalkan.

Sayangnya, tidak adanya praktis di Ukraina kemungkinan HSP dengan definisi PFV membuat keputusan tentang kolesistektomi sangat sulit. Mungkin strategi yang masuk akal dapat berupa perawatan konservatif pada tahap awal, diikuti dengan penilaian efektivitasnya.

Serangan nyeri empedu yang terus-menerus karena kurangnya efektifitas pharmaco-dan phytotherapy harus dipertimbangkan sebagai indikasi untuk kolesistektomi.

Kriteria USG untuk pelanggaran kontraktilitas kandung empedu belum dapat dianggap sebagai dasar untuk perawatan bedah karena kurangnya protokol standar dan parameter evaluasi.

Pengobatan konservatif - sayangnya, efektivitas agen farmakologis dan obat herbal dalam mengendalikan gejala FDV belum ditentukan secara memadai. Pada saat yang sama, asam ursodeoksikolat, NSAID, prokinetik, dan agen koleretik, termasuk sediaan artichoke, secara luas direkomendasikan untuk pasien dengan GFD [24].

Semua pasien dengan FDV harus menerima rekomendasi terperinci dan dapat diakses tentang diet dan diet. Diet nomor 5 dan 5-6 diet satu kali tidak memiliki bukti efektivitas, membuat kesulitan yang signifikan bagi pasien dan menyebabkan mereka meninggalkan makanan dan hidangan favorit mereka secara tidak masuk akal. Dianjurkan untuk merekomendasikan diet yang cukup kalori dan seimbang dalam jumlah nutrisi penting. Pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas harus mengikuti diet hypocaloric seimbang. Sebagian besar pasien dengan FDV membutuhkan 3-4 kali sehari dengan selang waktu antara tidak lebih dari 3,5-4 jam.

Pendekatan optimal dalam pemilihan terapi konservatif FDV adalah kombinasi dari obat yang memengaruhi motilitas kandung empedu dengan penggunaan agen simtomatik untuk menghilangkan nyeri empedu. Perawatan harus dipersonalisasi berdasarkan penilaian efektivitas obat yang diresepkan pada setiap pasien.

Meringankan nyeri bilier dapat dicapai dengan meresepkan analgesik non-narkotika dan obat antiinflamasi nonsteroid: metamizole sodium, paracetamol atau naproxen. Pasien dengan penyakit terkait asam bersamaan, lebih disukai untuk menunjuk inhibitor COX 2 selektif.

Untuk mengoptimalkan motilitas kandung empedu dan meningkatkan fraksi ejeksi, pasien harus mengamati diet di atas dan minum obat yang memengaruhi fungsi evakuasi motorik saluran pencernaan. Efektif adalah penerimaan obat-obatan tersebut secara individual dipilih, rata-rata 2-3 minggu.

Mengingat parameter kemanjuran dan keamanan yang diperlukan, maka dibenarkan untuk memilih persiapan artichoke yang memiliki efek nyata pada fungsi motor-evakuasi kantong empedu.

Artychol 400 mg, baru-baru ini mulai digunakan dalam praktek klinis, mengandung dua kali jumlah ekstrak artichoke kering dalam satu tablet, yang memungkinkan untuk meningkatkan kepatuhan terapi. Hasil pertama Artihol 400 mg pada pasien dengan FDV menunjukkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi dan intensitas serangan nyeri bilier. Bersama dengan diet dan pola makan yang sehat, penggunaan obat menyebabkan remisi FDV yang berkepanjangan.

Artikhol 400 mg diresepkan tiga kali sehari sebelum makan utama. Kursus pengobatan ditentukan secara individual, dengan mempertimbangkan dinamika efektivitas dan tolerabilitas obat. Durasi rata-rata adalah 14-21 hari.

Persiapan asam ursodeoksikolat dapat efektif pada beberapa pasien, terutama dengan kelainan motilitas duodenum dan dislipidemia.

Dalam beberapa kasus, penggunaan prokinetik dibenarkan: metoclopramide, domperidone dan itoprid.

Evaluasi keefektifan terapi konservatif, kepatuhan dan pengambilan keputusan sehubungan dengan perawatan bedah dengan hasil yang tidak memuaskan adalah tugas yang sulit dan bertanggung jawab. Namun, serangan nyeri empedu yang sedang berlangsung dan tidak adanya penyebab gejala lainnya menjadikan kolesistektomi satu-satunya pengobatan yang efektif untuk beberapa pasien.

Disfungsi sfingter Oddi

Pengobatan disfungsi CO harus mengejar tujuan terapeutik berikut:

• Tujuan terapi utama adalah menghilangkan rasa sakit dan kekambuhan pankreatitis akut dengan mengembalikan aliran cairan empedu dan pankreas ke dalam duodenum menggunakan terapi obat, metode pengobatan endoskopi dan bedah.
• Perawatan yang berhasil, seperti biasa, tergantung pada keakuratan diagnosis. Banyak kondisi patologis lainnya, termasuk IBS, dan dispepsia fungsional dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan disfungsi sfingter Oddi. Oleh karena itu, penyebab nyeri lainnya pada pasien dengan sindrom postcholecystectomy dan pankreatitis berulang juga harus dikecualikan.
• Pencapaian tujuan terapeutik, sebagai suatu peraturan, disediakan oleh pendekatan berbeda untuk pasien dengan stenosis dan diskinesia. Dalam kasus pertama, preferensi diberikan pada metode bedah dan endoskopi, dan yang kedua, untuk farmakoterapi. Dalam situasi di mana gambaran klinis disebabkan kombinasi stenosis dan diskinesia, pendekatan sekuensial bisa efektif: metode invasif dengan farmakoterapi lebih lanjut.

Metode endoskopi untuk pengobatan disfungsi CO

Sfingter empedu atau pankreas Oddi dapat dibedah dengan electrocautery selama kolangiopankreatografi retrograde. Manipulasi ini harus dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman dan berkualitas, yang pasiennya memiliki hasil yang baik selama follow-up jangka panjang. Banyak penelitian telah meneliti efektivitas sphincterotomy endoskopik [25]. Pada saat yang sama, periode tindak lanjut dan kriteria inklusi bervariasi. Telah dipastikan bahwa rasa sakitnya berkurang atau menghilang pada 30-90% kasus. Efektivitas manipulasi bergantung pada pemilihan pasien yang cermat.

Suntikan botulisme endoskopi untuk pengobatan sendiri disfungsi sfingter Oddi telah berhasil digunakan di sejumlah klinik [26]. Mereka juga digunakan sebagai persiapan untuk sphincterotomy berikutnya.

Perawatan bedah disfungsi CO

Sfingterotomi bilier dan pankreas juga dapat dilakukan melalui pembedahan melalui akses transduodenal. Metode perawatan ini memiliki dua keunggulan dibandingkan prosedur endoskopi:

• Intervensi bedah memberikan akurasi yang lebih besar dalam melakukan sphincterotomy. Dengan akses endoskopi, sulit untuk memisahkan septum transaampular tanpa risiko kerusakan pada usus besar. Akibatnya, sphincterotomy endoskopi tidak selalu sepenuhnya menghilangkan obstruksi pankreas [27]. Sphincterotomy endoskopi dari segmen bilier dari CO mungkin tidak mempengaruhi segmen pankreas sama sekali [28]. Ini tidak terjadi selama operasi.
• Intervensi bedah juga mengurangi kemungkinan re-stenosis akibat pengerasan.

Terlepas dari potensi manfaat ini, pendekatan endoskopik kurang invasif, memungkinkan hasil yang serupa, dan dianggap lebih disukai di pusat-pusat dengan spesialis yang berkualitas.

Pengobatan konservatif disfungsi CO

Obat-obatan yang mengendurkan otot polos bisa efektif pada pasien dengan disfungsi CO. Sebelumnya, blocker saluran kalsium dan nitrat telah digunakan untuk tujuan ini. Sayangnya, kemungkinan efek samping sangat tinggi dengan penggunaannya. Meninggalkan pertanyaan dan efektivitas terapi seperti itu, dalam satu studi, 50% pasien tidak menunjukkan perbaikan dalam gambaran klinis [29].

Pengobatan dengan penggunaan nitrat dan calcium channel blockers diindikasikan untuk pasien dengan CO dyskinesia yang memiliki risiko komplikasi yang tinggi dari endoskopi retrograde cholangiopancreatography. Namun, farmakoterapi disfungsi CO semacam itu jarang memiliki efektivitas yang cukup dengan penggunaan jangka panjang.

Dalam sejumlah penelitian diketahui bahwa meskipun terjadi penurunan tekanan basal yang signifikan pada CO, penggunaan nifedipine dan nitrogliserin dikaitkan dengan efek yang signifikan pada sirkulasi sistemik [30,31,32].

Adanya teori tentang efek microlithiasis pada pengembangan sindrom postcholecystectomy membuat penggunaan asam ursodeoxycholic pada pasien tersebut berpotensi efektif. Dalam salah satu studi acak, penggunaan 300 mg obat dua kali sehari pada pasien dengan sindrom postcholecystectomy menunjukkan pengurangan rasa sakit yang signifikan dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati [33]. Perawatan berlangsung selama enam bulan. Selama tindak lanjut 29 bulan berikutnya, 11 dari 12 pasien yang diobati tidak memiliki serangan nyeri empedu.

Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa menentukan keberadaan microlithiasis pada sindrom postcholecystectomy dan perawatan selanjutnya dengan asam ursodeoxycholic mungkin menjanjikan dalam pengobatan pasien dengan disfungsi CO jenis ini.

KESIMPULAN

• Penyakit fungsional sistem empedu menyebabkan serangan nyeri empedu pada pasien yang kekurangan batu empedu dan lumpur bilier.
• FZBS adalah diagnosis pengecualian karena sejumlah penyakit lain (batu empedu, tukak lambung, dispepsia fungsional, IHD) dapat terjadi dengan gejala yang sama.
• Untuk diagnosis FZBS, keberadaan kriteria Rome III dalam kombinasi dengan indikator normal (FGV) atau indikator patologis (disfungsi CO) dari tes biokimia hati dan aktivitas enzim pankreas diperlukan.
• Cholecystokin-stimulated cholescintigraphy dengan definisi fraksi ejeksi kelenjar adalah metode yang paling akurat untuk menilai fungsi motorik kandung empedu, dan manometri CO diakui sebagai "standar emas" untuk diagnosis CO.
• Metode konservatif, endoskopi dan bedah digunakan secara berbeda dalam pengobatan pasien dengan PZBS tergantung pada gambaran klinis dan hasil penelitian tambahan.
• Obat artichoke artichoke 400 mg menunjukkan kemanjuran dan tolerabilitas yang baik dalam pengobatan FDV untuk mengurangi frekuensi dan intensitas serangan nyeri empedu.
• Persiapan asam ursodeoxycholic efektif dalam pengobatan konservatif disfungsi CO (varian postcholecystectomy pada latar belakang mikrolitiasis).