Sirosis bilier primer, gejala, pengobatan, penyebab, tanda

Sirosis bilier primer (PBC) ditandai dengan penghancuran saluran empedu sebagai akibat dari peradangan granulomatosa dari etiologi yang tidak diketahui.

Dalam semua kasus, antibodi terhadap mitokondria terdeteksi.

Epidemiologi sirosis bilier primer

Penyebab perkembangannya tidak diketahui, tetapi, tampaknya, faktor genetik dan imunologis berperan dalam hal ini. Kurangnya kesesuaian pada sirosis bilier primer pada kembar identik menunjukkan bahwa perkembangan penyakit pada individu yang rentan memerlukan adanya beberapa jenis faktor awal. Sirosis bilier primer ditandai oleh peradangan kronis dan penghancuran saluran empedu intrahepatik kecil, yang mengarah pada kolestasis kronis, sirosis hati, dan hipertensi portal. Penyakit ini terjadi pada semua kelompok etnis dan sosial ekonomi; rupanya, itu terkait dengan antigen HLA-DR8 dan DQB1. Gangguan imunitas seluler, regulasi limfosit T, hasil negatif dari tes kulit, penurunan jumlah limfosit T yang bersirkulasi dan sekuestrasi dalam saluran portal juga merupakan karakteristik.

Penyebab sirosis bilier primer

PBC adalah penyebab paling umum dari kolestasis kronis pada orang dewasa. Lebih sering perempuan sakit (95%) pada usia 35-70 tahun, ada kecenderungan yang tergantikan. Predisposisi genetik dapat melibatkan kromosom, yang mungkin berperan. Mungkin ada patologi bawaan dari regulasi imun. Mekanisme autoimun yang terlibat; Antibodi diproduksi terhadap antigen yang terletak di membran mitokondria bagian dalam, yang terjadi pada> 95% kasus. Antibodi antimitokondria (AMA) ini adalah ciri serologis PBC, mereka bukan sitotoksik dan tidak terlibat dalam kerusakan saluran empedu.

Sel T menyerang saluran empedu. Sel T CD4 dan CD8 secara langsung menyerang sel-sel epitel empedu. Pemicu serangan imunologis pada saluran empedu tidak diketahui. Paparan terhadap antigen asing, seperti infeksi (bakteri atau virus) atau agen toksik, dapat menjadi peristiwa yang memprovokasi. Antigen asing ini mungkin secara struktural mirip dengan protein endogen (mimikri molekuler); Reaksi imunologis selanjutnya dapat menjadi autoimun dan mereplikasi diri. Kerusakan dan kehilangan saluran empedu menyebabkan gangguan pembentukan empedu dan sekresi (kolestasis). Zat beracun yang tersimpan dalam sel, seperti asam empedu, kemudian menyebabkan kerusakan lebih lanjut, khususnya hepatosit. Kolestasis kronis, oleh karena itu, menyebabkan peradangan sel hati dan pembentukan bekas luka di daerah periportal. Dengan perkembangan fibrosis menjadi sirosis, peradangan hati secara bertahap berkurang.

Kolangitis autoimun kadang-kadang dianggap sebagai penyakit yang terpisah. Ini ditandai oleh autoantibodi, seperti antibodi antinuklear (ANF), antibodi untuk otot polos, atau keduanya, dan memiliki perjalanan klinis dan respons pengobatan, seperti PBC. Namun, dengan kolangitis autoimun, AMA tidak ada.

Gambaran histologis sirosis bilier primer

Gambaran histologis sirosis bilier primer ditandai dengan penghancuran bertahap saluran empedu interlobular dengan infiltrasi inflamasi limfosit dan sel plasma, yang mengarah pada pengembangan kolestasis, hilangnya saluran empedu, fibrosis portal dan, akhirnya, sirosis hati. Secara histologis membedakan empat tahap penyakit. Namun, karena fakta bahwa peradangan bersifat mosaik dan dengan biopsi hati dalam satu sampel jaringan, daerah yang sesuai dengan keempat tahap dapat dideteksi, seringkali sulit untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan sesuai dengan pola histologis.

  1. Pada tahap I, kerusakan yang ditandai dari saluran empedu kecil dengan infiltrasi monosit (terutama limfositik) diamati. Infiltrat terkonsentrasi di area portal portal. Granuloma mungkin ada.
  2. Pada tahap II, peradangan menangkap parenkim hati di luar saluran portal. Sebagian besar saluran empedu hancur, sisanya terlihat abnormal. Fibrosis portal difus dapat terjadi.
  3. Pada stadium III, fibrosis jembatan ditambahkan ke gambaran histologis stadium II.
  4. Tahap IV - final, ditandai dengan adanya sirosis parah dan tidak adanya saluran empedu di saluran portal.

Pada kolestasis kronis, tembaga terakumulasi di hati; tingkatnya dapat melebihi tingkat penyakit Wilson.

Gejala dan tanda sirosis bilier primer

Terutama wanita yang sakit (90% kasus) pada usia 40-60 tahun. Setelah 6-24 bulan penyakit kuning muncul. Pasien mengeluh kantuk, apatis. Pigmentasi kulit yang aneh, xanthelasmas dan xanthomas, menggaruk, kekurangan vitamin yang larut dalam lemak adalah karakteristik. Asites, edema perifer, dan ensefalopati hepatik muncul di bagian akhir.

Dalam studi laboratorium, peningkatan kadar alkali fosfatase (alkaline phosphatase) dan gamma-glutamyl transpeptidase terdeteksi, aktivitas ACT sedikit meningkat; pada 98% kasus, titer tinggi antibodi antimitokondria (M2) terdeteksi; kadar serum IgM dan kolesterol biasanya meningkat.

Pada 50-60% pasien penyakit ini berkembang secara bertahap; pasien mengeluh kelelahan dan kulit gatal. Penyakit kuning biasanya berkembang kemudian, tetapi pada 25% pasien adalah salah satu gejala pertama. Gelap kulit, hirsutisme, kehilangan nafsu makan, diare dan penurunan berat badan juga dapat terjadi. Jarang, gejala pertama adalah pendarahan dari varises atau asites, atau diagnosis dibuat selama survei tentang DZST bersamaan, seperti sindrom Sjogren, skleroderma sistemik atau sindrom CREST, SLE, tiroiditis, atau dengan tes darah rutin. Pada saat diagnosis, hanya setengah dari pasien memiliki gejala. Hasil pemeriksaan fisik tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Hepatomegali, splenomegali, spider vein, memerahnya telapak tangan, hiperpigmentasi, hirsutisme, dan xantoma adalah mungkin. Komplikasi yang terkait dengan gangguan malabsorpsi dapat terjadi.

Sirosis bilier primer sering disertai dengan asidosis tubulus ginjal dengan gangguan keasaman urin setelah pemuatan asam, meskipun biasanya tanpa manifestasi klinis. Endapan tembaga di ginjal dapat menyebabkan pelanggaran fungsi mereka. Pada wanita, ada kecenderungan infeksi saluran kemih, penyebabnya tidak jelas.

Diagnosis sirosis bilier primer

Tes laboratorium

Analisis biokimia darah. Aktivitas alkali fosfatase, sebagai suatu peraturan, meningkat secara signifikan (2-20 kali). Demikian pula, aktivitas 5'-nucleotidase dan gamma-GT meningkat. Aktivitas aminotransferase sedikit meningkat (1 - 5 kali). Tingkat peningkatan ini tidak memiliki nilai prognostik. Tingkat bilirubin serum biasanya meningkat ketika penyakit berkembang dan berfungsi sebagai faktor prognostik. Albumin serum dan PT pada tahap awal penyakit tidak berubah. Albumin serum rendah dan pemanjangan PV, yang tidak dinormalisasi di bawah pengaruh vitamin K, menunjukkan tahap lanjut dari penyakit dan merupakan tanda prognostik yang buruk. Kadar lipoprotein serum dapat meningkat secara signifikan. Pada tahap awal sirosis bilier primer, kadar LDL dan VLDL biasanya sedikit meningkat dan kadar HDL meningkat tajam. Pada tahap selanjutnya, tingkat LDL meningkat secara signifikan, dan tingkat HDL menurun; pada kolestasis kronis, lipoprotein X terdeteksi. Tidak seperti penyakit Wilson, serum seruloplasmin tidak berubah atau meningkat. Tingkat TSH dapat meningkat.

Parameter serologis dan imunologis. Tingkat IgM dalam serum meningkat secara signifikan (4-5 kali), sedangkan kadar IgA dan IgG, pada umumnya, berada dalam batas normal. Ciri khas penyakit ini adalah adanya antibodi terhadap mitokondria, yang terdapat pada 99% pasien. Titer mereka biasanya tinggi, dan mereka terutama milik kelas IgG. Mereka tidak menghambat fungsi mitokondria dan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Titer tinggi antibodi terhadap mitokondria (> 1:40) menunjukkan sirosis bilier primer bahkan tanpa gejala penyakit dan dengan aktivitas AP yang normal. Ketika biopsi hati pada pasien ini mengungkapkan perubahan karakteristik sirosis bilier primer. Namun, definisi antibodi terhadap mitokondria dengan metode imunofluoresensi tidak langsung tidak cukup spesifik, karena metode ini juga mengungkapkan antibodi ini pada penyakit lain. Sekarang ada metode baru yang lebih sensitif untuk mendeteksi antibodi terhadap mitokondria: RIA, FA dan imunoblotting. Antibodi spesifik terhadap sirosis bilier primer terhadap mitokondria M2 telah dikarakterisasi. Mereka berinteraksi dengan empat antigen pada membran mitokondria bagian dalam, yang merupakan komponen kompleks piruvat dehidrogenase - E2 dan protein X. Kompleks piruvat dehidrogenase adalah salah satu dari tiga kompleks enzim siklus Krebs yang terikat lemah pada membran mitokondria bagian dalam. Dua jenis antibodi lain untuk mitokondria, yang ditemukan pada sirosis bilier primer, antibodi terhadap antigen M4 dan M8, berinteraksi dengan antigen dari membran mitokondria luar. Antibodi terhadap M8 terdeteksi hanya dengan adanya antibodi terhadap M2; mereka mungkin mengindikasikan perkembangan penyakit yang lebih cepat. Kehadiran antibodi secara simultan terhadap M4 dan M2 menunjukkan kombinasi sirosis bilier primer dengan hiperplasia adrenal kongenital; Antibodi terhadap antigen M9 biasanya mengindikasikan perjalanan penyakit yang jinak. Antibodi lain untuk mitokondria ditemukan pada sifilis (antibodi terhadap M1), efek samping obat (antibodi terhadap MV dan Mb), DZST (antibodi terhadap M5) dan beberapa bentuk miokarditis (antibodi terhadap M7). Autoantibodi lain juga terdeteksi pada beberapa pasien, misalnya, antibodi antinuklear, faktor reumatoid, antibodi antitiroid, antibodi terhadap reseptor asetilkolin, antibodi antitrombosit dan antibodi terhadap histamin dan sentromer.

Dalam sirosis bilier primer, komplemen tampaknya berada dalam keadaan yang diaktifkan secara konstan di sepanjang jalur klasik. Jumlah limfosit T yang bersirkulasi (baik CD4 maupun CD8) berkurang, dan regulasi serta fungsi sel-sel ini terganggu.

Diagnosis sirosis bilier primer pada wanita paruh baya yang mengeluh gatal, ketika terdeteksi dalam serum meningkatkan aktivitas alkali fosfatase dan adanya antibodi terhadap mitokondria tidak menyebabkan kesulitan. Hasil biopsi hati mengkonfirmasi diagnosis. Namun, dalam kasus atipikal, kemungkinan patologi lain tidak dapat dikecualikan.

Diagnosis banding dilakukan dengan kolelitiasis, tumor, kista, obstruksi saluran empedu yang disebabkan oleh pembedahan, sarkoidosis, kolestasis obat, hepatitis autoimun, hepatitis alkoholik, hepatitis virus dengan tanda-tanda kolestasis dan hepatitis aktif kronis yang disebabkan oleh sebab-sebab.

Prognosis sirosis bilier primer

Kasus harapan hidup normal pasien dengan gejala, tetapi perkembangan penyakit minimal dijelaskan. Dengan gambaran klinis yang berkembang, usia yang lebih tua, peningkatan kadar bilirubin serum, penurunan kadar albumin, dan adanya sirosis adalah faktor prognostik independen dari penurunan harapan hidup.

Biasanya, PBC berkembang ke tahap terminal selama periode 15-20 tahun, meskipun tingkat perkembangannya bervariasi, PBC mungkin tidak mengganggu kualitas hidup selama bertahun-tahun. Pasien yang tidak memiliki gejala cenderung menunjukkannya setelah 2-7 tahun penyakit, tetapi mereka mungkin tidak 10-15 tahun. Setelah gejala berkembang, harapan hidup adalah 10 tahun.

Prediktor perkembangan cepat meliputi yang berikut:

  • Gejala memburuk dengan cepat.
  • Diucapkan perubahan histologis.
  • Usia tua
  • Adanya edema.
  • Kehadiran penyakit autoimun gabungan.
  • Penyimpangan dalam bilirubin, albumin, PV atau MHO.

Ketika gatal menghilang, xantoma berkurang, penyakit kuning berkembang dan kolesterol serum menurun, prognosis menjadi tidak menguntungkan.

Pengobatan sirosis bilier primer

Penggunaan asam ursodeoxycholic (750-1000 mg / hari) meningkatkan transportasi asam empedu, menormalkan kadar alkali fosfatase dan bilirubin. Untuk mengurangi gatal digunakan cholestyramine (5-10 g / hari), fenobarbital, antihistamin. Jika penyakit kuning terjadi, vitamin yang larut dalam lemak digunakan secara subkutan. Di hadapan hipertensi portal, ambil (3-blocker dan clophelin. Mereka mengobati osteoporosis dan osteopenia. Umur rata-rata adalah 12 tahun.

Pengobatan sirosis bilier primer terdiri dari terapi simtomatik, dalam pengobatan yang ditujukan untuk memperlambat perkembangan penyakit, dan dalam transplantasi hati.

Pengobatan simtomatik

Gatal dengan sirosis bilier primer menyebabkan pasien paling menderita. Penyebab gatalnya tidak jelas. Ini mungkin terkait dengan pengendapan asam empedu atau zat lain di kulit atau dimediasi oleh mekanisme kekebalan tubuh.

  1. Cholestyramine. Cholestyramine adalah obat pilihan. Ini mengikat asam empedu dalam usus, mengeluarkannya dari sirkuit hepato-intestinal dan dengan demikian mengurangi kandungannya dalam darah. Cholestyramine mengurangi penyerapan vitamin A, D, E dan K dan dapat berkontribusi pada osteoporosis, osteomalacia dan mengurangi tingkat protrombin.
  2. Colestipol juga efektif sebagai cholestyramine, dan menyebabkan efek samping yang sama, tetapi rasanya lebih enak.
  3. Rifampicin, penginduksi enzim hati yang kuat, juga mengurangi keparahan gatal. Pada beberapa pasien, gatal-gatal juga berkurang dengan nalokson, naltrekson, simetidin, fenobarbital, metronidazol, dan radiasi ultraviolet.
  4. Dalam kasus keras kepala, plasmapheresis dapat membantu.

Hiperlipidemia. Jika kadar serum lipid melebihi 1800 mg%, xanthoma dan xanthelasmas dapat terjadi. Cholestyramine adalah obat pilihan dalam kasus ini. Endapan lipid juga dapat berkurang dengan pemberian glukokortikoid, fenobarbital dan plasmaferesis. Beberapa sesi plasmapheresis dapat menghilangkan gejala kerusakan saraf xanthomatosis. Pengangkatan clofibrate untuk menghilangkan hiperkolesterol pada pasien dengan sirosis bilier primer merupakan kontraindikasi.

Gangguan penyerapan dan kelelahan. Steatorrhea adalah karakteristik dari sirosis bilier primer: hingga 40 g lemak dapat dilepaskan per hari dari kotoran. Pada pasien seperti itu, diare malam hari, penurunan berat badan dan pengecilan otot adalah mungkin. Gangguan penyerapan pada sirosis bilier primer disebabkan oleh berbagai penyebab.

Pada sirosis bilier primer, penyakit celiac lebih umum, yang dengan sendirinya menyebabkan gangguan penyerapan.

Karena pembentukan trigliserida dengan asam lemak rantai sedang tidak memerlukan pembentukan misel, direkomendasikan bahwa trigliserida tersebut merupakan 60% dari lemak dalam makanan pasien.

Pasien dengan sirosis bilier primer harus diperiksa secara teratur untuk mengidentifikasi kekurangan vitamin yang larut dalam lemak. Pada tahap selanjutnya, untuk mencegah hemeralopia, vitamin A diresepkan, mengikuti konsentrasi serumnya untuk menghindari overdosis. Kadang-kadang, persiapan seng diresepkan untuk meningkatkan adaptasi gelap. Pada sirosis bilier primer, defisiensi vitamin E juga sering dijumpai, tetapi biasanya tidak ditentukan secara spesifik. Untuk mendeteksi kekurangan vitamin K dan mengurangi tingkat protrombin, PT diukur secara berkala dan, jika perlu, vitamin K diambil secara oral - sebagai aturan, ini cukup untuk menormalkan PV.

Osteodistrofi hati menunjukkan osteoporosis dan osteomalacia dalam kombinasi dengan hiperparatiroidisme sekunder. Pada sirosis bilier primer, pelanggaran penyerapan lemak dan steatorrhea menyebabkan gangguan penyerapan kalsium - baik karena pelanggaran penyerapan vitamin D, dan karena hilangnya kalsium dengan asam lemak rantai panjang yang tidak terserap di usus. Dengan kekurangan vitamin D itu diresepkan di dalam. Wanita pascamenopause untuk osteoporosis adalah suplemen kalsium yang diresepkan dalam kombinasi dengan vitamin D dan bifosfonat.

Perawatan obat khusus

Meskipun etiologi sirosis bilier primer tidak jelas, secara umum diakui bahwa itu adalah penyakit autoimun. Pada kolestasis kronis, terdapat endapan tembaga di parenkim hati dan fibrosis progresif. Dengan demikian, dalam pengobatan sirosis bilier primer, obat yang digunakan yang merangsang atau menekan respon imun, mengikat tembaga atau menghambat pembentukan kolagen. Dalam studi terkontrol, glukokortikoid, siklosporin, azathioprine, chlorambucil, penicillamine, trientin, dan seng sulfat telah terbukti tidak efektif pada sirosis bilier primer.

  • Asam ursodeoxycholic sekarang digunakan sebagai obat lini pertama. Peningkatan dalam pola histologis kurang jelas, tetapi perkembangan penyakit melambat. Selain itu, kebutuhan cholestyramine berkurang pada pasien dengan gatal. Asam ursodeoxycholic aman, efektif dan ditoleransi dengan baik; dapat digunakan selama 10 tahun tanpa mengurangi efektivitas pengobatan.
  • Metotreksat. Pada beberapa pasien dengan sirosis bilier primer, pemberian metotreksat dosis rendah dalam mode denyut nadi meningkatkan parameter biokimia darah secara tajam, menghilangkan kelelahan dan gatal-gatal. Gambar yang membaik dan histologis. Dalam satu penelitian, pneumonitis interstitial berkembang pada 15% pasien selama pengobatan dengan metotreksat. Dalam penelitian lain, ini tidak dicatat. Saat ini, methotrexate hanya direkomendasikan dalam kasus-kasus di mana asam ursodeoxycholic dan colchicine tidak memberikan hasil dan ada kondisi yang memburuk. Sebagai aturan, pengobatan dimulai dengan asam ursodeoxycholic. Jika gambaran histologis tidak membaik atau bahkan memburuk setelah 1 tahun pemberian asam ursodeoksikolat dalam kombinasi dengan colchicine, metotreksat juga diresepkan. Dengan pendekatan individual seperti itu dengan penugasan bertahap terapi kombinasi, lebih dari 80% pasien pada tahap sebelum pengembangan sirosis meningkatkan gambaran klinis, indikator biokimia fungsi hati dinormalisasi, ada beberapa perbaikan dalam gambaran histologis.

Transplantasi hati

Transplantasi hati adalah pengobatan yang efektif untuk sirosis bilier primer; di sebagian besar klinik, tingkat kelangsungan hidup satu tahun dan lima tahun masing-masing adalah 75% dan 70%. Transplantasi hati secara signifikan meningkatkan harapan hidup, dan ketika dilakukan pada tahap awal, hasilnya lebih baik. Pasien dengan sirosis hati harus dirujuk ke pusat transplantasi dan terdaftar pada daftar tunggu. Evaluasi indikator klinis memungkinkan Anda untuk menentukan seberapa dibutuhkan transplantasi. Kekambuhan sirosis bilier primer pada hati yang ditransplantasikan jarang terjadi.

Sirosis bilier primer

  • Apa itu Sirosis bilier primer
  • Apa yang menyebabkan Sirosis bilier primer
  • Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama sirosis bilier primer
  • Gejala Sirosis bilier primer
  • Diagnosis Sirosis bilier primer
  • Pengobatan sirosis bilier primer
  • Dokter mana yang harus dikonsultasikan jika Anda memiliki sirosis bilier primer

Apa itu Sirosis bilier primer

Sirosis bilier primer (PBC) adalah penyakit peradangan-destruktif kronis dari saluran empedu interlobular dan septum yang bersifat autoimun, yang mengarah pada perkembangan kolestasis.

Apa yang menyebabkan Sirosis bilier primer

PBC adalah penyakit etiologi yang tidak diketahui, di mana saluran empedu intrahepatik secara bertahap dihancurkan. Pada tahun 1826, Rayer dalam karyanya "Penyakit Kulit" menerbitkan laporan pertama tentang xanthoma dan xanthelasma yang ditemukan pada wanita paruh baya. Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1851 oleh Addison dan Gall, yang menemukan hubungan antara kondisi kulit (perbukitan xanthomas) dan hepatopati. Istilah "PBC" tidak akurat, karena pada tahap awal proses patologis ada tanda-tanda kolangitis destruktif non-supuratif kronis.

Prevalensi: Prevalensi rata-rata PBC adalah 40-50 kasus per 1 juta orang dewasa. Penyakit ini dideskripsikan di hampir semua wilayah geografis. Ini terjadi terutama pada wanita (rasio pria dan wanita yang terkena dampak adalah 6:10, masing-masing) dari usia rata-rata (35-60 tahun) dan mungkin memiliki karakter keluarga. Probabilitas mengembangkan penyakit pada kerabat berikutnya adalah 570 kali lebih tinggi daripada populasi. Setiap tahun, PBC turun dari 4 hingga 15 orang per 1 juta penduduk.

Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama sirosis bilier primer

Ada hubungan antara kejadian PBC dan antigen histokompatibilitas: khususnya, B8, DR3, DR4, DR2 adalah karakteristik dari berbagai penyakit autoimun. Selain itu, antigen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA sering ditemukan. Data ini menunjukkan peran penting dari latar belakang imunogenetik, yang menentukan kecenderungan turun-temurun. Pengembangan PBC harus mempertimbangkan faktor lingkungan. Peran faktor pemicu diklaim oleh berbagai agen bakteri yang dapat memicu respons imun akibat mimikri molekuler dengan Еr-subunit piruvat dehidrogenase, yang merupakan target AMA, dan peptida dari reseptor kelas II HLA. Peran faktor hormonal dikecualikan, dengan mempertimbangkan rasio jumlah wanita dan pria yang terinfeksi.

Penyakit ini disebabkan oleh gangguan kekebalan tubuh yang nyata yang menyebabkan penghancuran saluran empedu. Saat ini, tiga mekanisme yang mungkin dari penghancuran kekebalan epitel bilier di PBC dipertimbangkan:

  • Induksi respon sel-T karena interaksi antara sel-sel penyaji antigen dan T-helper tipe 1.
  • Interaksi langsung T-helper dengan MHC antigenik (kompleks histokompatibilitas utama) Kelas II, diekspresikan pada kolangiosit. Dalam kedua kasus, penghancuran dapat dilakukan baik oleh efektor T-limfosit dan limfosit NK dengan partisipasi antibodi dalam reaksi sitotoksisitas seluler yang bergantung pada antibodi.
  • Kerusakan sel oleh sitokin pro-inflamasi terlarut yang disekresikan oleh interaksi sel penyaji antigen (APC) dengan T-helper. Tanda langsung kematian sel dalam epitel bilier adalah apoptosis, yang dapat dilakukan baik oleh T-helper tipe 1 yang membawa ligan Fas dan disekresikan oleh subpopulasi sitokin ini (IFN-y, IL-2). Saat ini, pertanyaan sedang dibahas apakah sel epitel bilier sendiri dapat melakukan presentasi antigen dengan CD4 + T-limfosit atau ini membutuhkan bantuan AIC profesional. Ekspresi antigen histokompatibilitas kelas II (HLA-DR dan DQ) dan molekul adhesi antar sel (ICAM-1) pada kolangiosit pada pasien dengan PBC berpendapat mendukung mekanisme pertama. Dalam pengembangan lebih lanjut dari PBC ada kerusakan kimia pada hepatosit karena pelanggaran drainase empedu, karena penghancuran saluran empedu kecil. Jumlah saluran empedu intrahepatik berkurang, yang berkontribusi terhadap retensi asam empedu, bilirubin, kolesterol, tembaga, zat lain yang biasanya disekresikan atau diekskresikan ke dalam empedu. Konsentrasi asam empedu yang tinggi dan zat lain memperburuk kerusakan sel-sel hati lebih lanjut.

Dalam PBC, reaksi yang mirip dengan penolakan graft mungkin spesifik untuk disfungsi T-limfosit sitotoksik. Epitel dan saluran empedu yang diinfiltrasi dengan limfosit T sitotoksik dan SB4-limfosit Sitokin yang diproduksi oleh limfosit T teraktivasi berkontribusi terhadap kerusakan sel-sel epitel saluran empedu (ductules). Dalam kasus ini, jumlah dan aktivitas fungsional dari penekan T berkurang secara signifikan. Meningkatkan produksi antigen HLA kelas I dan ekspresi antigen HLA kelas II d0. tampaknya menjadi peran sistem kekebalan tubuh dalam penghancuran saluran. Ada kehilangan toleransi pada jaringan yang membawa sejumlah besar antigen histokompatibilitas. Dengan banyak karakteristik, PBC merupakan reaksi graft versus inang.

Perhatian harus diberikan pada produksi isohemagglutinin, yang ditentukan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam serum pasien dengan PBC daripada pada serum pasien dengan penyakit hati lainnya.

Dalam patogenesis PBC, peran signifikan ditugaskan untuk antigen mitokondria dan AMA. Mekanisme langsung kematian sel epitel empedu adalah apoptosis, yang dapat dilakukan oleh T-helper tipe 1 yang membawa Fas-ligand, sitokin IFN-y, IL-2. Mungkin, autoantigen utama dikaitkan dengan mitokondria. AMA spesifik terdeteksi pada 35% pasien dan berfungsi sebagai indikator mekanisme autoimun PBC. ANA terdeteksi pada 20-50% pasien. Kehadiran AMA yang terletak di membran mitokondria bagian dalam spesifik untuk kompleks dehidrogenase 2-oksoid yang terletak di membran mitokondria bagian dalam merupakan karakteristik untuk PBC. Dalam PBC, autoantibodi yang paling sering terdeteksi pada komponen Er dari kompleks piruvat dehidrogenase (PDC-E2) AMA menghambat aktivitas PDC-Er yang bertindak sebagai target dominan imuno. Antibodi diwakili oleh IgG3IgM dan ditemukan dalam serum dan empedu pasien. Hubungan antara aktivitas proses dan tingkat sel B spesifik PBC dalam serum terbentuk. Target untuk pengembangan respon inflamasi dan respon imun adalah saluran empedu AMA yang terkait dengan membran apikal sel epitel saluran empedu, pada permukaan yang merupakan protein dari kompleks histokompatibilitas utama (MHC) kelas II. Ekspresi lebih lanjut terjadi pada tahap akhir penyakit. Kehadiran sel-T yang diaktifkan terkait dengan proses nekroinflamasi yang sedang berlangsung di saluran empedu. Molekul adhesi yang meningkatkan respon imun ditemukan pada sel-sel epitel bilier dan limfosit T-limfosit memainkan peran utama dalam kerusakan saluran empedu intrahepatik. Dalam darah perifer dan hati pasien PBC, T-help RBS-E2 spesifik-SB4-positif terdeteksi (Txi dan TX2). Di hati pasien, Txi mendominasi, merangsang respon imun seluler melalui produksi IL-2 dan IFN-y. Pada pasien dengan antibodi anti mitokondria (AMA) terdeteksi dalam darah pada 95% kasus. Ditetapkan bahwa mitokondria adalah produsen utama yang gratis. Radikal dalam tubuh, pembentukan yang meningkat dengan konsentrasi garam empedu intraseluler yang tinggi. Radikal bebas memicu aktivasi caspases yang melakukan cad apoptosis, yang pada akhirnya menyebabkan kematian epitel bilier. Aktivasi limfosit-T dengan keterlibatan limfosit-B berikutnya dan produksi antibodi dapat menyebabkan kerusakan sel epitel saluran empedu. AMA bereaksi silang dengan komponen subseluler bakteri gram negatif dan gram positif.

Efek proinflamasi leukotrien sudah dikenal luas. Endotoksin melepaskan leukotrien (LTC-4, LTD-4 dan LTE-4), yang dapat menyebabkan hepatitis fulminan selama 6 jam.Tiga jenis sel hati memiliki kemampuan untuk memproduksi leukotrien: sel Kupffer stellate, sel mast dan, mungkin, hepatosit Peningkatan leukotrien di PBC, ada dua alasan: di satu sisi, terdapat infiltrat monosit dan makrofag yang berbeda yang menghasilkan leukotrien, di sisi lain, sekresi leukotrien dengan empedu dapat menjadi sulit karena perubahan empedu yang khas. Dengan demikian, penundaan leukotrien dapat menyebabkan kerusakan parah pada struktur organ.

Gejala Sirosis bilier primer

Fitur manifestasi klinis:

Penyakit asimptomatik, lambat dan progresif cepat dibedakan. Wanita membentuk 90% dari pasien PBC. Usia rata-rata pasien adalah 35-60 tahun, tetapi fluktuasi dari 20 hingga 80 tahun dapat diamati. Pada pria, perjalanan proses patologisnya serupa. Pada seperempat pasien, penyakit ini tidak menunjukkan gejala. Seringkali, dalam studi orang-orang tersebut, peningkatan aktivitas alkaline phosphatase, GGTP, dan peningkatan kadar kolesterol terdeteksi, AMA terdeteksi dalam titer diagnostik dengan tes fungsi hati normal. Penyakit dimulai secara tiba-tiba, paling sering ada kelemahan, kulit gatal, tidak disertai penyakit kuning. Sebagai aturan, pasien terlebih dahulu beralih ke dokter kulit. Penyakit kuning mungkin tidak ada pada awal penyakit, tetapi muncul 6 bulan-2 tahun setelah timbulnya gatal. Pada 25% kasus, kedua gejala terjadi secara bersamaan. Terjadinya penyakit kuning sebelum gatal sangat jarang. Pasien sering menderita rasa sakit di kuadran kanan atas perut.

PBC asimptomatik ditandai pada 15% pasien, ditandai dengan tidak adanya gejala klinis spesifik, sekitar 30% pasien mungkin mengalami hepatomegali tanpa splenomegali. Diagnosis yang sangat awal dapat dibuat jika enzim indikator kolestasis dan antibodi anti-mitokondria meningkat atau ada komplikasi yang telah berkembang. Durasi penyakit ini ditandai oleh perjalanan tanpa gejala rata-rata 10 tahun, dan dengan adanya manifestasi klinis - 7 tahun.

Gatal yang meningkat pada tahap oligosimptomatik penyakit sering menyebabkan pasien ke dokter kulit, sedikit perubahan psikologis - ke psikiater. Pil psikoaktif dapat meningkatkan gejala. Selain kelelahan, nyeri sendi bisa bergabung. Sekitar 50% pasien mengalami hepatomegali, tetapi sebagian besar limpa tidak membesar. Perdarahan dari vena esofagus yang melebar pada tahap ini jarang diamati.

Gejala utama dari tahap anicteric manifes adalah gatal, diperburuk pada malam hari, mengganggu kehidupan normal. Goresan menutupi bagian belakang, lengan dan pinggul. Xantelasma dan xantoma dapat menyebabkan parestesia pada tungkai karena perkembangan polineuropati perifer. Ada bintik-bintik laba-laba, atau laba-laba, palmar eritema, dan kadang-kadang jari-jari berbentuk stik drum. Hepatomegali terdeteksi pada 70-80% pasien, dan splenomegali pada 20%. Asidosis tubulus ginjal dan glomerulonefritis lokal jarang terjadi. Pasien memiliki kepekaan yang meningkat terhadap obat-obatan, terutama terhadap fenotiazin, hipnotik, dan steroid anabolik. Faktor-faktor ini menginduksi atau meningkatkan kolestasis dan manifestasi klinis. Jika penyakit kuning pada wanita hamil berlanjut setelah kehamilan, biasanya menunjukkan kemungkinan pembentukan PBC. Pemberian clofibrate karena peningkatan kolesterol serum dan trigliserida dapat menyebabkan pembentukan batu empedu sebagai akibat dari peningkatan sekresi kolesterol ke empedu.

Penguatan atau ketidakefektifan pengobatan pruritus menunjukkan prognosis yang buruk. Banyak dari pasien ini tidak hidup dan 5 tahun. Serum bilirubin biasanya lebih dari 5 mg%. Hemeralopia (rabun senja) dapat terjadi akibat berkurangnya penyerapan vitamin A. Perubahan tulang dalam bentuk osteoporosis berkembang sebagai komplikasi dari kolestasis kronis dan terutama diucapkan pada ikterus. Fraktur spontan, diskus intervertebralis geser dan nyeri tulang menyeluruh dijelaskan. Dipercayai bahwa penyebab kondisi di atas adalah berkurangnya penyerapan vitamin D. Gangguan penyerapan vitamin K dapat menyebabkan perubahan pembekuan darah. Dalam beberapa kasus, ada peningkatan konsentrasi tembaga dalam plasma dan peningkatan ekskresi tembaga dalam urin.

Di antara manifestasi klinis lainnya dapat diamati diare, steatorrhea. Sering terbentuk bisul di duodenum, rumit oleh perdarahan. Pendarahan dari varises esofagus mungkin merupakan manifestasi pertama dari penyakit ini. Pada tahap ini, hipertensi portal bersifat presinusoidal. Ada kombinasi PBC dengan hampir semua penyakit autoimun yang diketahui, terutama sering dengan penyakit jaringan ikat sistemik, khususnya dengan rheumatoid arthritis, dermatomyositis, lupus erythematosus sistemik, scleroderma dan sindrom CREST. Ada keratoconjunctivitis, sindrom Segren. Manifestasi kulit lainnya termasuk immunocomplex capillary dan lichen planus. Tiroiditis autoimun berkembang pada sekitar 20% kasus, gondok toksik difus sering ditemukan. Ada kemungkinan perkembangan trombositopenia autoimun pada PBC dan munculnya autoantibodi pada reseptor insulin. Perkembangan glomerulonefritis membran terkait IgM dicatat pada bagian ginjal. Sebagai hasil dari deposisi tembaga di tubulus ginjal distal, asidosis tubulus ginjal dapat berkembang. Pengurangan aliran empedu dan kerusakan kekebalan pada pankreas berkontribusi pada perkembangan kegagalannya. Pada bagian sistem pernapasan, fibrosis interstitial diamati. Perkembangan proses tumor berbagai lokalisasi sering diamati.

Pada tahap akhir, kita melihat gambaran terperinci sirosis hati. Penyakit kuning bisa disertai dengan pengendapan melanin di kulit. Xantelasma, xantoma, dan eritema palmar meningkat. Asites, pendarahan dari varises esofagus dan lambung, sepsis atau koma hepatik akhirnya menyebabkan kematian.

Diagnosis Sirosis bilier primer

Fitur diagnostik:

Penting dalam diagnosis PBC adalah hiperbilirubinemia berat, yang mencerminkan proses dekompensasi dan, bersama dengan indikator gagal hati lainnya, merupakan faktor prognostik yang tidak menguntungkan selama perjalanan penyakit. Ada peningkatan aktivitas alkali fosfatase (alkaline phosphatase), sebagai aturan, lebih dari 4 kali, AcAT 2 kali; Titer AMA adalah 1: 40 hypergammaglobulinemia.

Mikroglobulin ditemukan terutama pada pasien PBC yang menderita keratoconjunctivitis kering, dan dalam air liur pasien dengan sari Segren. Mikroglobulin saling terkait dengan konsentrasi IgG dan tergantung pada tahap histologis individu, yang terlihat jelas dalam reaksi penolakan graft selama transplantasi hati.

Immunoglobulin M adalah indikator biokimia penting dalam diagnosis PBC. Ini ditemukan sebagai monomer dan memiliki sifat fisikokimia yang berbeda dari IgM polimer pada orang sehat. Pada pasien dengan IgM monomerik, ada peningkatan cryoglobulin dan kompleks imun. Pada pasien dengan PBC, IgM disintesis di hati dan usus kecil.

Pada pasien dengan hepatitis kronis dan PBC, IgA sekretori meningkat. Dengan mikroskop elektron, IgA dapat dideteksi dalam sel endotel kaliber kecil dari saluran empedu. Namun, defisiensi IgA, meskipun sangat jarang, dapat didiagnosis dalam PBC (hanya dalam 0,3% dari total populasi). Kekurangan IgA juga terdeteksi pada lupus erythematosus sistemik, artritis reumatoid, sindrom Segren dan penyakit serupa dengan kondisi ini.

Pada 50% pasien dengan PBC, konsentrasi IgG dalam darah meningkat.

Antibodi anti-mitokondria ditemukan dalam subkelompok dengan kandungan IgG-3 yang tinggi. Kembali pada tahun 1965, Walker et al. dijelaskan antibodi antimitochondrial (AMA), yang pada pasien dengan PBC berinteraksi dengan mitokondria hati tikus, ginjal tikus, dan jantung sapi jantan. Setelah pemisahan membran mitokondria bagian dalam dan luar, ditemukan bahwa antibodi dibentuk terhadap antigen dari membran dalam. Antigen peka-tripine spesifik PBC ini bernama M-2. Dari sudut pandang klinis, menarik bahwa, tergantung pada keberadaan antibodi anti-mitokondria, pasien PBC dapat dibagi menjadi 3 kelompok: kelompok pertama hanya memiliki antibodi anti-M-2, anti-M-2 dan anti-M-8 yang kedua, dan yang ketiga - antibodi anti-M-2, anti-M-4 dan anti-M-8.

Bergantung pada metode penentuan, antibodi antinuklear (AHA) terdeteksi pada 10–40% pasien dengan PBC. Pada 40% pasien dengan PBC - antibodi terhadap membran hepatosit. Mereka semua milik IgM.

Selain itu, pada pasien dengan PBC, antibodi terhadap mikrofilamen, filamen menengah dan mikrotubulus telah ditemukan, yang ditemukan dalam sitoplasma dan membentuk apa yang disebut sitoskeleton.

Indikator yang sangat sensitif adalah pseudo-cholinesterase, yang disintesis hanya oleh sel-sel hati. Jika tingkatnya lebih tinggi dari 1000 IU pada tahap akhir penyakit, ini mungkin menunjukkan prognosis yang buruk. Dengan peningkatan kolestasis, konsentrasi tembaga dalam jaringan hati meningkat. Tingkat tembaga dapat mencapai 1000 mg / g bahan kering, yang setara dengan konsentrasi yang ditemukan pada penyakit Wilson atau pada anak-anak dengan sirosis hati India. Tembaga ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam serum, urin dan ginjal, terutama di tubulus, di mana ia terlibat dalam perkembangan asidosis tubulus ginjal. Deposisi tembaga adalah sekunder. Saat ini, ada pendapat bahwa tembaga tidak memainkan peran etiologis dalam perkembangan penyakit. Tembaga hati berakumulasi dalam lisosom hepatosit. Beberapa penulis menggambarkan hipo-sengemia, yang lain - peningkatan seng dalam darah.

Tes laboratorium tidak memungkinkan untuk membedakan antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik, oleh karena itu, metode penelitian tambahan digunakan yang memiliki pola tambahan, seperti ultrasonografi, diagnostik radionuklida hepatobiliscintigraphy (GBSG), kolangiografi intravena, kolangiografi transhepatic, kolangiografi endoskopi, retrorografik, krovertika, krovertikrafikrafikra ERCP sangat penting ketika melakukan diagnosis banding dengan PSC. Metode ini memungkinkan untuk mengkarakterisasi keadaan sistem empedu, kantong empedu, sehingga memungkinkan untuk mengecualikan kolestasis ekstrahepatik.

Ketika melakukan studi histologis hepatobioptata, 4 tahap morfologis PBC diisolasi.

Stadium I (portal) ditandai oleh destruksi inflamasi pada saluran empedu interlobular dan septum. Perubahan itu fokus. Peradangan disertai oleh necroses dari daerah periductal, ekspansi dan infiltrasi saluran portal oleh limfosit, sel plasma, makrofag, eosinofil diamati. Di antara sel yang menyusup ke saluran portal, ada folikel limfoid yang terbentuk. Parenkim lobus hati tetap utuh pada tahap ini. Tanda-tanda histologis kolestasis tidak ditentukan.

Tahap II (periportal) dimanifestasikan oleh proliferasi saluran empedu. Infiltrasi inflamasi melampaui jalur portal. Jumlah saluran empedu interlobular dan septum berkurang ketika mereka membusuk. Saluran portal "Kosong" muncul, infiltrat inflamasi yang tidak mengandung saluran empedu. Sehubungan dengan pengurangan saluran empedu, tanda-tanda kolestasis ditemukan di hati (hepatosit periportal menentukan granula positif-ocein, inklusi pigmen empedu, sitoplasma hepatosit menjadi bengkak, vakuola, muncul sel-sel Mallory).

Tahap III (septal) berbeda dalam perubahan fibrotik tanpa pembentukan node regenerasi. Ada untaian jaringan ikat, memanjang dari saluran portal dan saling menghubungkan saluran yang berdekatan (porto-portal septas), vena sentral dengan saluran portal (port-central septas). Infiltrasi inflamasi menyebar melalui untaian jaringan ikat. Proliferasi saluran empedu diperburuk, manifestasi kolestasis meluas tidak hanya ke periportal, tetapi juga ke daerah pusat. Pengurangan saluran empedu interlobular dan septum mengalami kemajuan. Kandungan tembaga dalam jaringan hati meningkat (lihat gambar XVIII dari inset berwarna).

Tahap IV (sirosis) - gambaran morfologis sirosis mikronitular yang diekspresikan dengan gangguan arsitektur pada hati dan pembentukan simpul regeneratif dengan latar belakang perubahan fibrotik yang jelas; tanda-tanda kolestasis perifer dan sentral.

Kriteria diagnostik PBC:

  • Pruritus intens, manifestasi ekstrahepatik (sindrom kering, artritis reumatoid, dll.).
  • Meningkat sebanyak 2-3 kali aktivitas enzim kolestasis.
  • Tidak ada perubahan dari saluran empedu ekstrahepatik
  • Kehadiran AMA di titer 1-40 ke atas.
  • Peningkatan IgM dalam serum.
  • Perubahan morfologis karakteristik pada belang hati.

Diagnosis PBC kemungkinan dengan adanya kriteria 4 dan 6 atau 3-4 gejala yang ditunjukkan.

PBC dibedakan dengan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik, kolangitis sklerosis primer, kolangiokarsinoma, hepatitis autoimun, kolestasis obat, hepatitis C virus kronis, sarkoidosis.

Untuk diagnosis diferensial PBC dengan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik, kolangitis sklerosis primer, hipoplasia saluran empedu intrahepatik, bersama dengan definisi AMA, visualisasi pohon bilier (sonografi endoskopi, endoskopi retrograde atau transdermal kolangiografi transangi) sesuai. Untuk mengecualikan hepatitis autoimun memungkinkan identifikasi penanda imunologis seperti AMA kelas M-2, dominasi IgM dalam serum darah, dalam spesimen biopsi hati prevalensi kerusakan saluran empedu atas perubahan dalam parenkim, penghancuran saluran empedu interlobular dan septum. Dalam membedakan PBC dengan kolestasis obat yang disertai dengan penanda autoimunisasi, sel epiteloid dan granuloma sel raksasa, yang berbeda dari granuloma dalam PBC dengan sejumlah besar leukosit eosinofilik, membantu spesimen biopsi hati dalam kasus ini.

Pengobatan sirosis bilier primer

Fitur pengobatan PBC:

Saat ini, tidak ada terapi spesifik yang cukup efektif untuk PBC.

Diet termasuk asupan protein yang memadai dan mempertahankan asupan kalori yang diperlukan. Di hadapan steatorrhea, asupan lemak netral dibatasi hingga 40 g / hari.

Dalam pengobatan pruritus terapkan obat:

  • cholestyramine, dosis obat adalah 12 g / hari; kolestipol 5-30 g / hari (dengan kolestiramin tolerabilitas yang rendah);
  • ursodeoxycholic acid (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg per hari;
  • fenobarbital 0,05 g (penginduksi oksidasi mikrosom hati);
  • opalate antagonist naloxone dengan dosis 0,4 mg 3 kali sehari (parenteral),
  • antagonis ondan-setron 5-hydroxytryptamine receptor tipe 3;
  • rifampisin 300-450 mg / hari;
  • Fosamax (alendronate) 10 mg per hari dan premen 0,6 mg per hari.

Di antara obat-obatan terapi patogenetik terbukti efektivitas glukokortikosteroid dan sitostatik.

Penggunaan bifosfonat pada pasien yang diobati dengan steroid glukokortikoid, secara signifikan menstabilkan kepadatan tulang tulang belakang.

Colchicine menghambat sintesis kolagen dan meningkatkan kehancurannya. Obat meningkatkan fungsi sintetis hati. Siklosporin A mengurangi gejala dan meningkatkan parameter biokimia, tetapi pada saat yang sama memiliki nefrotoksisitas dan efek hipertensi.

Metotreksat dalam dosis 15 mg oral sekali seminggu juga membantu mengurangi keparahan gejala dan mengurangi aktivitas biokimia. Efek samping utama dari itu mungkin perkembangan fibrosis paru, yang memperburuk perubahan fibrotik yang awalnya ada di paru-paru.

Obat pilihan adalah ursodeoxycholic acid (UDCA), yang memiliki efek choleretic, cytoprotective, antiapoptotic, imunomodulator dan hypocholesterolemic. Penggunaan jangka panjang UDCA meningkatkan parameter biokimia, termasuk tingkat bilirubin serum, meningkatkan kelangsungan hidup, memperlambat perkembangan histologis, perkembangan sirosis dan hipertensi portal.

Saat ini, upaya sedang dilakukan untuk menggunakan kombinasi berbagai obat, khususnya, UDCA dengan methotrexate, budesonide, colchicine, dll. Obat ini diberikan secara intravena dalam dosis 400-800 mg. Ademethionine terlibat dalam proses remethylation dan resulfurisasi. Dalam hal ini, ademetionine bertindak sebagai donor kelompok metil atau sebagai penginduksi enzim. Obat, yang berpartisipasi dalam reaksi transmelirovanie, salah satunya adalah sintesis fosfatidilkolin meningkatkan mobilitas membran, meningkatkan polarisasi, pada gilirannya, meningkatkan fungsi sistem transportasi asam empedu yang terkait dengan membran hepatosit.

Jika hipovitaminosis D terdeteksi, terapi substitusi ditentukan:

  • Vitamin D dalam dosis 50.000 ME per oral 3 kali seminggu atau 100.000 ME intramuskuler 1 kali per bulan.
  • dalam pengobatan osteomalacia dengan adanya gejala, metode pilihan adalah pemberian oral atau parenteral dari 1,25-dihydroxyvitamin D3, dithronel (etidronate) 400 mg selama 14 hari, diikuti dengan suplemen kalsium 500 mg per hari selama 2,5 bulan.
  • dengan nyeri tulang yang parah, pemberian kalsium intravena (15 mg / kg per hari dalam bentuk kalsium glukonat dalam 500 ml larutan glukosa 5%) efektif selama 7 hari.

Metode hemocorrection ekstrakorporeal digunakan untuk pruritus refrakter yang dikombinasikan dengan hiperkolesterolemia dan neuropati xanthoma.

Fototerapi dalam bentuk radiasi UV selama 9-12 menit setiap hari dapat mengurangi rasa gatal dan pigmentasi.

Transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan untuk pasien dengan sirosis, diperumit dengan perdarahan dari varises kerongkongan dan lambung, asites refraktori, ensefalopati hepatik, osteoporosis parah dengan patah tulang spontan, cachexia. Namun demikian, diyakini bahwa transplantasi harus dilakukan sebelum timbulnya dekompensasi fungsional hati, dan keputusan akhir tentang operasi harus dibuat secara kolektif oleh dokter umum dan ahli bedah. Studi komprehensif telah mengkonfirmasi bahwa transplantasi harus dilakukan sedini mungkin, dan ini benar-benar dapat menyebabkan peningkatan harapan hidup. Kekambuhan PBC setelah transplantasi terjadi pada 10-15% pasien. Saat ini digunakan pada periode pasca transplantasi, imunosupresan mencegah perkembangan penyakit. Masalah signifikan setelah transplantasi hati adalah penolakan graft, tetapi dapat berhasil diobati dengan siklosporin A standar dan prednisolon. Sayangnya, pengobatan dengan siklosporin A disertai dengan nefrotoksisitas dan hipertensi tingkat tinggi, yang secara signifikan membatasi penggunaannya. Dalam situasi ini, kombinasi dengan UDCA dapat membantu.

Ramalan:

Tergantung pada tahap proses. Ketika asimptomatik selama harapan hidup mencapai 15-20 tahun atau lebih. Timbulnya gejala secara signifikan mempercepat perjalanan penyakit. Harapan hidup rata-rata untuk pasien dengan manifestasi klinis adalah 8 tahun, dan untuk penyakit tanpa gejala, sekitar 16 tahun. Dalam * / s pasien dengan manifestasi klinis tanpa gejala penyakit dapat berkembang dalam waktu 5 tahun. Selebihnya, mereka mungkin tidak muncul untuk periode yang lebih lama. Kelangsungan hidup, sebagai suatu peraturan, berkorelasi dengan tingkat hiperbilirubinemia: kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan manifestasi klinis adalah 31%, sedangkan untuk kasus tanpa gejala adalah sekitar 100%. 50% pasien manifes meninggal dalam 10 tahun. Namun terlepas dari ini, ramalan ditentukan dengan susah payah. Ada perdebatan tentang nilai yang disebut penanda prognostik. Bahkan perubahan histologis sedikit membantu, karena pada satu pasien 4 tahap morfologis dapat ditentukan secara bersamaan. Untuk menentukan kelangsungan hidup, model klinik Mayo paling banyak digunakan, di mana usia, kadar bilirubin dan serum albumin, waktu protrombin, dan edema diperhitungkan: R = 0,871 loge (bilirubin dalam mg%) - 2,53 loge (albumin dalam g) + 0,039 (usia dalam tahun) + 2,38 loge (Waktu protrombin dalam s) + 0,859 asites.

Gejala dan pengobatan sirosis bilier primer dan sekunder

Sirosis bilier adalah patologi hati yang berkembang dengan latar belakang aliran empedu yang terhambat, baik di dalam hati maupun di saluran empedu ekstrahepatik. Jumlah terbesar pasien dengan penyakit ini adalah orang dewasa setelah 25-30 tahun, di masa kanak-kanak penyakit ini sangat langka.

Jika kita mempertimbangkan statistik umum sirosis, maka kerusakan hati bilier didiagnosis pada sekitar 10 kasus dari 100. Sirosis bilier dianggap paling sedikit dipelajari, oleh karena itu kita harus mempertimbangkan fitur pengembangan dan pengobatan untuk setiap bentuk patologi.

Apa itu patologi?

Sirosis bilier adalah bentuk patologi yang sangat langka, sehingga tidak selalu memungkinkan untuk membuat diagnosis yang benar dengan cepat. Dalam kebanyakan kasus, untuk waktu yang lama, penyakit ini tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi secara kebetulan, selama pemeriksaan medis atau dalam diagnosis penyakit lain. Gejala sirosis bilier biasanya terjadi ketika penyakit memasuki tahap yang sulit, dan di samping transplantasi organ, pasien tidak dapat ditolong.

Sirosis bilier ditandai dengan penggantian jaringan fibrosa yang sehat. Ini terjadi ketika sel-sel parenkim yang terkena tidak mampu mengatasi fungsinya.

Semakin banyak sel-sel hati yang terkena, semakin besar kegagalan hati menjadi dan semakin tinggi kemungkinan komplikasi: hipertensi portal, asites dan kerusakan organ-organ internal lainnya.

Harapan hidup dengan diagnosis semacam itu secara langsung tergantung pada tahap di mana penyakit itu terdeteksi. Ada beberapa kasus ketika pasien selama dua dekade tidak mencurigai adanya kerusakan patologis pada hati, serta perkembangan penyakit yang cepat, ketika kematian terjadi dalam 2-3 tahun setelah timbulnya sirosis.

Selain itu, tingkat perkembangan penyakit dan pertumbuhan jaringan fibrosa pada setiap pasien berbeda dan tergantung pada banyak faktor: keadaan sistem kekebalan tubuh, usia pasien, gaya hidupnya dan keberadaan penyakit yang menyertai. Dimungkinkan untuk memprediksi perkembangan penyakit hanya setelah pemeriksaan penuh pasien dengan mempertimbangkan berbagai faktor.

Sirosis bilier dapat dibagi menjadi dua bentuk - primer dan sekunder, yang masing-masing memiliki karakteristik sendiri. Perkembangan bentuk primer diindikasikan ketika penyakit berkembang di bawah pengaruh faktor autoimun dan awalnya mengarah pada pengembangan kolestasis dan baru kemudian masuk ke sirosis hati.

Sirosis bilier sekunder adalah konsekuensi dari proses inflamasi kronis yang berhubungan dengan gangguan aliran empedu. Tetapi terlepas dari bentuk dan penyebab penyakit, sirosis bilier memiliki tanda dan gejala yang sama.

Bentuk utama dari penyakit

Sampai sekarang, meskipun banyak penelitian, itu tidak mungkin untuk mengidentifikasi penyebab pasti dari perkembangan bentuk utama dari sirosis bilier. Diketahui secara pasti bahwa kerusakan sel-sel hati terjadi di bawah pengaruh limfosit-T, yang fungsinya bertujuan menekan aktivitas vital partikel asing dalam tubuh. Tetapi untuk beberapa alasan, T-limfosit mulai menganggap sel-sel tubuh berbahaya dan mulai menghancurkan mereka.

Sirosis bilier primer

T-limfosit pada awalnya mulai menginfeksi saluran empedu kecil, yang mengarah pada kehancuran dan perkembangan kolestasis. Karena keterlambatan empedu, sel-sel hati mulai menderita lesi beracun, sebagai akibatnya proses peradangan dimulai di hati. Hepatosit yang terkena digantikan oleh jaringan fibrosa yang membentuk jaringan parut pada organ. Terlihat bahwa semakin banyak fibrosis hati berkembang, semakin sedikit proses inflamasi yang terjadi.

Tahapan

Merupakan kebiasaan untuk membedakan 4 tahap perkembangan patologi bilier primer:

  1. Yang pertama adalah radang kanal interlobular dan septum, yang disertai dengan pelebaran pembuluh darah. Ada infiltrasi limfositik dengan pembentukan granuloma.
  2. Yang kedua - proses inflamasi bergerak ke parenkim hati, melampaui batas saluran portal. Mayoritas saluran terpengaruh, dan saluran empedu yang tersisa memiliki struktur anomali.
  3. Peradangan progresif ketiga menyebabkan kolestasis yang lebih jelas, dan adhesi jaringan ikat terbentuk di parenkim.
  4. Yang keempat ditandai dengan tidak adanya saluran di lorong portal, proses nekrosis sel-sel hati dimulai.

Penyebab yang menyebabkan kegagalan sistem kekebalan tubuh tidak diketahui. Tetapi banyak ilmuwan yang cenderung percaya bahwa ada konflik antara limfosit dan antigen histokompatibilitas yang merupakan ciri dari reaksi graft versus inang, karena mekanisme pengembangan sirosis sangat mirip dengan proses yang terjadi selama reaksi ini, tetapi versi ini masih dalam pertimbangan.

Seperti halnya penyakit autoimun, sirosis bilier pada 90% kasus mempengaruhi wanita setelah 30-40 tahun. Itulah sebabnya ada beberapa versi yang menyebabkan perubahan hormonal dalam tubuh, serta keausan fisiologis tubuh. Sirosis bilier dari bentuk primer memiliki sifat untuk menyebar dalam lingkaran satu keluarga, yang menegaskan kecenderungan turun-temurun terhadap penyakit.

Gejala

Seiring dengan penyakit hati bilier, perkembangan penyakit autoimun lainnya yang bersamaan adalah karakteristik:

  1. Lupus erythematosus sistemik.
  2. Scleroderma.
  3. Artritis reumatoid.
  4. Vaskulitis
  5. Glomerulonefritis.
  6. Sindrom Sjogren.
  7. Tiroiditis autoimun.

Pada awal perkembangan penyakit, gejala hanya muncul pada sejumlah kecil pasien. Pada kebanyakan pasien, tanda-tanda klinis hanya terjadi dengan proliferasi jaringan fibrosa yang luas.

Gejala dan diagnosis sirosis bilier

Tanda pertama dan paling khas dianggap pruritus karena sejumlah besar asam empedu yang mengiritasi ujung saraf. Kadang-kadang gatal awalnya disertai dengan penyakit kuning, tetapi juga bisa terjadi pada tahap selanjutnya. Para ahli mengatakan bahwa semakin kuning warna kulit muncul, semakin baik prognosis penyakitnya.

Bintang-bintang vaskular dan telapak tangan sangat jarang dalam bentuk penyakit ini. Pada setengah dari pasien muncul bintik-bintik hiperpigmentasi pada sendi, dan setelah - dan bagian tubuh lainnya. Pada tahap selanjutnya, bagian-bagian kulit berpigmen menebal, dan gambaran klinis eksternal menyerupai skleroderma fokal.

Untuk sirosis bilier ditandai dengan munculnya xanthelasm pada kelopak mata, dada, siku, dan sendi lutut.

  1. Hati yang membesar dan ukuran limpa terjadi pada sekitar 60% pasien.
  2. Gangguan pencernaan, mulut pahit, nyeri pada hipokondrium kanan.
  3. Kelemahan umum, kurang nafsu makan.
  4. Kulit kering
  5. Nyeri otot dan sendi.
  6. Demam ringan.

Dengan perkembangan sirosis, gatal menjadi permanen dan tak tertahankan. Bengkak muncul, asites berkembang, dan perdarahan internal dapat terjadi di kerongkongan karena perluasan pembuluh darah.

Diagnosis dan perawatan

Diagnosis sirosis bilier didasarkan pada data dari tes darah biokimia, deteksi antibodi anti-mitokondria dan metode instrumental - USG, CT, dan MRI hati. Pada sirosis bilier primer, aktivitas enzim hati meningkat, konsentrasi ESR dan asam empedu meningkat. Hampir setiap pasien memiliki antibodi antimitochondrial, dan sekitar setengahnya memiliki faktor reumatoid dan tubuh antinuklear.

Sirosis bilier primer berbahaya karena tidak ada persiapan khusus untuk pengobatannya, oleh karena itu semua tindakan terapeutik ditujukan untuk menghilangkan gejala. Pertama-tama, pasien diberikan diet ketat:

  1. Tidak lebih dari 40 gram lemak per hari.
  2. Makan protein 80-120 g per hari.
  3. Penolakan makanan yang mengandung bahan pengawet dan pewarna.
  4. Pengecualian minuman beralkohol dan berkarbonasi, teh kental dan kopi.
  5. Dokter merekomendasikan seumur hidup untuk mengikuti diet nomor 5 dan rezim minum - 1,5-2 liter air murni per hari.

Obat apa yang diresepkan:

  1. Sitostatik (Hexalen).
  2. Kortikosteroid (Prednison).
  3. Bifosfonat (Alendronate).
  4. Hepatoprotektor (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
  5. Choleretic (Allohol).

Dapat dipilih alat yang menekan sintesis kolagen - Kuprenil, D-penicillamine. Ursosan, Rifampicin dan Phenobarbital cocok untuk menghilangkan rasa gatal. Satu-satunya cara untuk menyembuhkan penyakit adalah dengan transplantasi organ donor.

Sirosis sekunder

Sirosis bilier sekunder, berlawanan dengan primer, lebih banyak dipelajari dan dipahami. Ini berkembang dengan stasis empedu kronis dalam cara-cara yang terletak di dalam dan di luar hati. Apa yang menyebabkan sirosis bilier sekunder:

  1. Kelainan bawaan pada perkembangan saluran empedu.
  2. Cholecystolithiasis.
  3. Kolestasis.
  4. Kista dan neoplasma jinak lainnya.
  5. Kanker di pankreas.
  6. Meremas saluran empedu dengan pembesaran kelenjar getah bening (leukemia limfositik, limfogranulomatosis).
  7. Kolangitis purulen atau primer.
  8. Penyempitan saluran empedu setelah operasi.
  9. Penyakit batu empedu.

Patologi ini menyebabkan stagnasi empedu yang berkepanjangan dan peningkatan tekanan pada saluran empedu, itulah sebabnya mereka mulai membengkak. Penyakit kronis memicu kelelahan dinding saluran, dan empedu memasuki parenkim hati. Di bawah pengaruh cairan asam dan agresif, sel-sel hati menjadi meradang dan proses nekrosis dimulai.

Hepatosit yang terpengaruh secara bertahap digantikan oleh jaringan fibrosa. Kecepatan proses ini berbeda - rata-rata dari 6 bulan hingga 5 tahun. Proses ini dipercepat jika infeksi bakteri bergabung atau terjadi komplikasi. Penyakit ini menyebabkan gagal hati yang persisten, dengan latar belakang di mana tahap terakhir berkembang - koma hepatik.

Manifestasi

Gejala sirosis bilier primer dan sekunder memiliki banyak kesamaan. Tetapi kerusakan hati sekunder terjadi dengan frekuensi yang sama pada kedua jenis kelamin, sedangkan bentuk primer lebih karakteristik dari jenis kelamin perempuan.

Tanda-tanda klinis dari perkembangan penyakit:

  1. Gejala pertama adalah gatal parah dan kelemahan umum.
  2. Tanda-tanda kolesistitis atau kolelitiasis berkembang, diikuti oleh ikterus.
  3. Mulailah mengganggu rasa sakit di bawah tepi kanan.

Sindrom klinis sirosis bilier

  • Gatal meningkat, goresan muncul pada tubuh, yang sering diikuti oleh infeksi bakteri.
  • Xanthelasmas terbentuk di kelopak mata, lengan, dan dada.
  • Banyak pasien mengalami nyeri otot dan persendian.
  • Osteoporosis berkembang.
  • Peningkatan gusi berdarah.
  • Gangguan dispepsia berkembang.
  • Ada penurunan berat badan yang cepat.
  • Pada tahap akhir, tanda ditambahkan:

    • hipertensi portal;
    • asites;
    • varises kerongkongan dan usus.

    Diagnosis dan terapi

    Diagnosis sirosis bilier sekunder terdiri dari pengumpulan anamnesis, keluhan pasien dan pemeriksaannya. Kemudian tunjuk ujian berikut:

    1. Tes darah dan urin.
    2. Ultrasonografi hati.
    3. MRI dan CT.

    Penyakit ini ditandai oleh peningkatan:

    • gula darah;
    • alkaline phosphatase;
    • kolesterol;
    • bilirubin; ALT.

    Sebagian besar pasien didiagnosis menderita eosinofilia, anemia, dan peningkatan LED. Pastikan untuk menilai jumlah tembaga dalam urin - konten yang tinggi mengatakan tingkat keparahan prosesnya. Dalam urutan yang diperlukan melakukan diagnosis deteksi batu empedu, kolesistitis, kolangitis, lesi pankreas. Tetapi diagnosis yang paling akurat dibuat dengan menggunakan biopsi dan pemeriksaan histologis materi.

    Untuk menunda perkembangan penyakit bisa, jika kita mengecualikan penyebab empedu stasis. Oleh karena itu, sangat sering menggunakan intervensi bedah untuk menghilangkan batu atau saluran stenting. Transplantasi hati tidak selalu memberikan hasil positif, pada pasien ¼ ada kekambuhan penyakit.

    Jika tidak mungkin untuk melakukan operasi, pasien akan diresepkan hepatoprotektor, vitamin, antioksidan, antihistamin dan antibiotik untuk mencegah perkembangan infeksi bakteri.

    Eugene menulis, ”Setelah kantong empedu diangkat, perutnya terus-menerus terasa sakit, rasanya tidak enak badan. Tetapi dokter meyakinkan bahwa itu hanya "sindrom postcholecystic", Anda perlu mempertahankan diet dan semuanya akan hilang.

    Beberapa bulan kemudian saya pergi ke dokter lain, di mana mereka menemukan penyempitan saluran empedu karena bekas luka dan peradangan parah. Dokter mengatakan bahwa jika dia datang lebih awal, itu mungkin untuk menghentikan proses, tetapi sekarang saya memiliki kondisi pra-sirosis, yang sedang berkembang pesat. "

    Perkembangan penyakit pada anak-anak

    Sirosis pada masa kanak-kanak tidak jarang, tetapi bentuk empedu hampir tidak ditemukan pada masa kanak-kanak. Sirosis bilier primer biasanya berkembang pada pasien setengah baya, sedangkan bentuk sekunder penyakit ini dapat terjadi karena perkembangan abnormal pada saluran empedu dan pada anak-anak.

    Pengobatan sirosis bilier pada masa kanak-kanak membutuhkan intervensi dari para profesional yang berpengalaman dan pemeliharaan diet yang konstan. Jika penyakit berkembang buruk, transplantasi hati dilakukan.

    Prakiraan dan Komplikasi

    Sirosis bilier primer terutama berbahaya karena tidak mungkin untuk menentukan penyebab penyakit, oleh karena itu tidak ada metode pengobatan khusus. Dokter merekomendasikan untuk menghilangkan semua faktor yang dapat mempengaruhi proses autoimun:

    1. Hilangkan stres fisik dan saraf.
    2. Hindari situasi yang membuat stres.
    3. Obati fokus infeksi.
    4. Menormalkan hormon.

    Sirosis bilier primer dan sekunder memiliki komplikasi umum:

      Asites adalah akumulasi eksudat di rongga perut, yang sering menyebabkan peritonitis.

    Varises pada kerongkongan

    Varises dari kerongkongan, lambung dan usus dan, sebagai akibatnya, pendarahan internal.

  • Gagal ginjal berat yang disebabkan oleh keracunan.
  • Mengurangi kadar oksigen dalam darah karena perubahan sirkulasi.
  • Kerusakan ganas pada hati.
  • Ensefalopati hepatik - kebingungan, gangguan kognitif, diskoordinasi.
  • Koma - ensefalopati hati pada tahap terminal.
  • Fatal.
  • Sirosis bilier primer sering dipersulit oleh penyakit autoimun yang terjadi bersamaan: systemic lupus erythematosus, scleroderma, rheumatoid arthritis dan lain-lain.

    Kulit sangat sering menderita bentuk primer, selain warna kuning dan hiperpigmentasi, sering diamati vitiligo - penampilan kulit putih yang tidak berpigmen.

    Harapan hidup tergantung pada banyak faktor, tetapi berdasarkan statistik, Anda dapat menentukan kinerja secara keseluruhan:

    1. Bentuk utama dengan tingkat bilirubin hingga 100 µmol / l adalah sekitar 4 tahun kehidupan, lebih dari 102 µmol / l tidak lebih dari 2 tahun.
    2. Diidentifikasi pada tahap awal dan sirosis primer tanpa komplikasi - sekitar 20 tahun.
    3. Sirosis bilier sekunder dengan gejala yang jelas - 7-8 tahun.
    4. Sirosis sekunder tanpa gejala meningkatkan harapan hidup hingga 15-20 tahun.
    5. Sirosis parah dengan komplikasi - tidak lebih dari 3 tahun.

    Rata-rata menunjukkan bahwa bentuk sirosis primer dan sekunder berakibat fatal selama 8 tahun setelah timbulnya gejala pertama. Tetapi untuk membuat prediksi yang akurat tentang harapan hidup sangat sulit, terutama dengan perkembangan penyakit autoimun.

    Sirosis bilier tidak hanya yang paling langka, tetapi juga yang paling berbahaya dari semua jenis penyakit. Sangat sulit untuk memprediksi perkembangan sirosis primer, serta untuk memilih pengobatan atau mengambil tindakan pencegahan. Pasien dengan penyakit hati bilier, penting untuk tidak menyerah, dan mematuhi saran dan resep dari dokter yang hadir - dengan pendekatan yang tepat, Anda dapat memperpanjang rentang hidup beberapa dekade.