Riwayat Medis: Hepatitis Virus B
Diagnosis saat masuk: Hepatitis virus.
Diagnosis klinis: Virus hepatitis B, keparahan sedang.
SUBYEKTIF STATUS STATUS
Keluhan: berat di hipokondrium kanan, sakit kepala yang terjadi di malam hari, gangguan akomodasi, mulut kering, mual, kelemahan, urin menjadi gelap dan keringanan tinja, kulit menguning.
Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak 27 Januari 1997, ketika ada keengganan untuk merokok, kehilangan nafsu makan, akomodasi terganggu, sakit sendi lutut, dan urin gelap. 30 Januari menarik perhatian pada menguningnya kulit. Pada tanggal 31 Januari, warna kuning pada kulit meningkat, urin menjadi lebih gelap, tinja menjadi terang dan lembek. Dalam hal ini, ia beralih ke poliklinik lokal. Setelah pemeriksaan, pasien dengan diagnosis awal: "Hepatitis virus" dikirim ke rumah sakit. Botkin. Selama dirawat di rumah sakit, kondisi pasien memburuk: penyakit kuning meningkat, ada keluhan sakit kepala, mulut kering, mual, lemah, berat di hipokondrium kanan.
Menyangkal penyakit menular seksual, malaria, tipus, dan TBC. Selama enam bulan terakhir, tidak ada darah yang ditransfusikan, tidak ada suntikan, dan ia melakukan perjalanan ke Belarus. Pada Desember 1996 dan awal Januari 1997, ia dirawat oleh seorang dokter gigi. Di lingkungan pasien infeksi tidak memperhatikan. Dia tidak memiliki kontak dengan binatang. Pekerjaan ini dikaitkan dengan lama tinggal dalam transportasi.
Dilahirkan pada tahun 1952 di kota Kosovo, Wilayah Brest, dalam keluarga kelas pekerja dengan anak pertama. Secara fisik dan intelektual berkembang secara normal, tidak ketinggalan dari teman-temannya. Sejak usia 7 tahun saya bersekolah. Dia belajar dengan baik. Setelah meninggalkan sekolah, ia belajar di sekolah teknik. Setelah itu dia bertugas di ketentaraan. Setelah layanan ia bekerja di spesialisasinya - sebagai pembangun. Sekarang pekerjaan dikaitkan dengan lama tinggal dalam transportasi. Diamankan secara finansial, tinggal di apartemen dua kamar sendirian. Makanan teratur, 3 kali sehari, penuh, bervariasi.
SARS, sakit tenggorokan. Dalam 15 tahun adalah fraktur lengan bawah.
Lajang, tanpa anak.
Merokok sejak 18 tahun. Alkohol tidak dikonsumsi. Obat tidak digunakan.
Reaksi alergi terhadap obat-obatan dan produk makanan tidak dicatat.
Cuti sakit terakhir sejak 31 Januari 1996.
TUJUAN PRAESENS STATUS
8 hari sakit. Menginap 4 hari di rumah sakit. Suhu tubuh 36,8 ° C.
Keadaan keparahan sedang. Kesadaran jelas. Posisi aktif. Tipe tubuh normostenic, nutrisi sedang. Penampilan sesuai dengan usia. Kulit berwarna kuning, kelembaban normal. Kulit elastis, turgor jaringan terjaga. Dermagrofizm putih tidak stabil. Telangiectasias tunggal yang terletak di dada terdeteksi; eritema palmar. Jaringan lemak subkutan diekspresikan dengan memuaskan, ketebalan lipatan di tingkat pusar adalah 1,5 cm, mantelnya seragam, simetris, sesuai dengan lantai. Kukunya berbentuk oval, berwarna merah muda, bersih.
Mata lendir berwarna kuning, lembab, bersih. Sklera dingin. Selaput lendir pipi, langit-langit lunak dan keras, dinding faring posterior dan lengkungan palatina, berwarna kuning, lembab, dan bersih. Amandel tidak melampaui lorong lengkung palatina. Gusi tidak berubah. Gigi tidak berubah. Lidah berukuran normal, lembab, dilapisi dengan mekar putih, putingnya diekspresikan.
Kelenjar getah bening submandibular dan submental berbentuk oval, berukuran 1 kali 0,5 cm, konsistensi elastis, tidak disolder ke jaringan di bawahnya, dan tidak nyeri.
Posturnya benar, kiprah tanpa fitur. Sendi dari konfigurasi biasa, simetris, gerakan di dalamnya secara penuh, tanpa rasa sakit. Otot dikembangkan dengan memuaskan, simetris, tonus otot dipertahankan. Tinggi 172 cm, berat 70 kg.
Impuls apikal tidak terdeteksi secara visual.
Denyut nadi simetris, dengan frekuensi 54 denyut per menit, berirama, tegangan dan pengisian memuaskan. Impuls apikal tidak teraba.
Perbatasan kebodohan jantung relatif:
Tepat di ruang intercostal 4, 1 cm ke luar dari tepi kanan sternum
Tingkat atas tepi ke-3 antara l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Kiri - di ruang interkostal ke-5, 1,5 cm dari medial garis medikular
Batas-batas kantuk jantung absolut:
Kanan - di ujung kiri tulang dada
Tulang ke-4 tingkat atas
Kiri - 1 cm ke bagian dalam batas kebodohan jantung relatif
Bundel vaskular tidak melampaui sternum di ruang interkostal 1 dan 2
Bunyi jantung berirama, jelas, nyaring.
Tekanan darah 110/70 mm RT. Seni
Bernafas melalui hidung, bebas, berirama, dangkal. Jenis pernapasannya adalah perut. Frekuensi gerakan pernapasan 16 per menit. Bentuk dada teratur, simetris, kedua bagian dada sama-sama terlibat dalam tindakan pernapasan. Klavikula dan skapula simetris. Bahunya menempel erat di dinding belakang dada. Jalannya tulang rusuk miring. Fossa supraklavikula dan subklavia diekspresikan dengan baik. Ruang interkostal dapat dilacak.
Dada elastis, tidak sakit. Getaran suara simetris, tidak berubah.
Batas bawah paru kanan:
oleh l. parasternalis - tepi atas tulang iga ke-6
oleh l. medioclavicularis - tepi bawah tulang iga ke-6
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 8 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11
Batas bawah paru kiri:
oleh l. parasternalis- -------
oleh l. medioclavicularis- -------
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 9 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11
Batas atas paru-paru:
Depan 3 cm di atas klavikula.
Di belakang pada tingkat proses spinosus 7 dari vertebra serviks.
Mobilitas aktif tepi paru bagian bawah paru kanan di garis aksila tengah:
Mobilitas aktif dari tepi paru bawah paru kiri di garis aksila tengah:
Di atas area simetris jaringan paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jernih.
Di atas semua titik auskultasi, pernapasan vesikular terdengar. Tidak mengi.
Perut dalam bentuk yang benar, simetris, berpartisipasi dalam tindakan bernafas, pusar ditarik.
Permukaan: Perut lunak, tidak sakit. Ada rasa sakit pada palpasi hipokondrium kanan.
Dalam: Usus sigmoid dipalpasi di daerah ileum kiri dalam bentuk silinder elastis, dengan permukaan rata 1,5 cm lebar, bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Caecum diraba-raba di tempat yang khas dalam bentuk silinder konsistensi elastis, dengan permukaan halus, lebar 2 cm, mudah bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Usus transversal tidak teraba. Perut tidak teraba.
Tepi bawah hati tajam, rata, padat elastis, nyeri, memanjang dari bawah tepi lengkung kosta 3 cm; Permukaan hati halus. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Murphy, Ortner, frenicus - negatif. Limpa tidak teraba.
Dimensi hati menurut Kurlov: 13 cm di sepanjang garis Sedoclavicular kanan, 10 cm di sepanjang garis tengah anterior, 8 cm di sepanjang lengkungan kosta kiri. Batas atas limpa di sepanjang garis tengah-aksial kiri pada tulang rusuk, tepi bawah di rusuk ke-11.
Tidak ada perubahan yang terlihat di daerah lumbar. Ginjal tidak teraba. Gejala sementara lakrimasi pada regio lumbar negatif.
Kesadaran jelas, ucapan tidak berubah. Sensitivitas tidak rusak. Kiprah tanpa fitur. Refleks faring, abdomen, dan tendon-periosteal disimpan. Gejala selubung negatif. Bola mata, keadaan pupil dan refleks pupil adalah normal.
DIAGNOSA AWAL DAN JUSTIFIKASINYA
Berdasarkan keluhan pasien (sakit kepala yang terjadi pada malam hari, akomodasi terganggu, mulut kering, lemah, mual, urin gelap dan kotoran kering, kulit kuning, berat pada hipokondrium kanan), riwayat penyakit, yang mencerminkan perkembangan khas penyakit dengan siklus: onset bertahap, adanya periode preicteric, yang berlangsung di sepanjang campuran (astheno-vegetatif - keengganan untuk merokok, kehilangan nafsu makan, gangguan akomodasi, dan nyeri arthralgic pada sendi lutut) selama 4 ada gejala periode jaundice berikutnya keracunan, dengan munculnya penyakit kuning kesejahteraan pasien memburuk, sejarah epidemiologi (pada Desember 1996 dan awal 1997, telah dirawat oleh seorang dokter gigi) dan tujuan dari data survei: identifikasi sklera ikterik, sakit kuning membran mukosa terlihat dan kulit, telangiectasias terisolasi di dada, eritema palmar, dilapisi dengan bercak putih lidah, bradikardia, nyeri pada palpasi hipokondrium kanan, meningkatkan ukuran hati sebesar 3 cm, morbiditasnya ketika patsii, dicurigai pasien virus hepatitis, dan periode karakter predzheltushnogo campuran, negara pertumbuhan gravitasi setelah munculnya penyakit kuning dan pengobatan sebelumnya memungkinkan dokter gigi untuk berpikir hepatitis virus dengan mekanisme transmisi parenteral (B, C, atau G).
1. Analisis klinis darah. Menentukan untuk mengidentifikasi gejala karakteristik lesi virus, yaitu leukopenia, mungkin ada peningkatan monosit, percepatan ESR.
2. Analisis biokimia darah. Di dalamnya kita tertarik pada indikator jumlah protein total, fraksi protein, indikator sampel sedimen protein, aktivitas aminotransferase (harus ditingkatkan). Diperlukan indikator bilirubin. Karena fungsi hati terganggu, kita pasti melihat tingkat protrombin.
3. Analisis urin. Karena kami menduga patologi hati dalam urin dapat berupa pigmen empedu dan urobilin.
4. Analisis feses pada telur cacing.
5. Penelitian virologi. ELISA untuk mendeteksi HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
HASIL PENELITIAN LABORATORIUM-ALAT
Hasil laboratorium:
1. Analisis klinis darah.
Warna indikator - 0,98
Di dalam darah, leukopenia terdeteksi, disebabkan oleh kerusakan virus pada tubuh, dan monositosis sedang, yang dapat diamati pada virus hepatitis, terutama B.
2. Analisis biokimia darah.
Total protein 66,3 g / l
Globulin: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Tes timol 11,6 SEMUA
Sublimasi 1.5
Total bilirubin. 202 μmol / l
80% indeks protrombin
Fibrinogen 2,9 g / l
Virus hepatitis menginfeksi hepatosit, oleh karena itu indeks biokimiawi akan menjadi karakteristik dari sindrom sitolitik, kolestatik dan inflamasi-mesenkim, yang melanggar banyak fungsi hati. Hipodisproteinemia dengan prevalensi gamma globulin, peningkatan aktivitas AlAT, pengurangan sampel sublimat dan peningkatan uji timol, hiperbilirubinemia, indeks prothrombin yang berkurang terdeteksi.
Warna Protein kuning jenuh 0
Transparansi Gula Transparan 0
Reaksi asam Urobilinoid 2
Ud Berat 1.026 Bilirubin 2
3-4 leukosit yang terlihat
Epitel rata 0-1 di depan mata
Perubahan urin karena hiperbilirubinemia dan kerusakan hati. Kami menemukan urobilin dan pigmen empedu, yang memberi warna urine gelap.
4. Studi tentang tinja.
Tidak ditemukan telur cacing
5. Pemeriksaan serologis.
Ya A - HAV IgM (-) negatif
Ya Kisaran C - HCV (-) negatif
Ya B - HBsAg (+) positif
Menemukan HBsAg menegaskan diagnosis virus hepatitis B dan mengatakan bahwa pasien berada pada fase awal penyakit.
Keluhan berat di hipokondrium kanan, mulut kering, mual, lemah. Kondisi sedang dan berat. Kesadaran jelas. Kulitnya kuning. Sklera dingin. Terlihat kuning lendir, lembab, bersih. Lidah dilapisi dengan mekar putih. Telangiectasia tunggal di dada. Eritema palmar. Denyut nadi 58 denyut / mnt. Suara jantung jelas, nyaring, berirama. Pernafasan vesicular. Ada rasa sakit di hipokondrium kanan selama palpasi. Di daerah lain, perut lunak, tidak sakit. Tepi hati adalah konsistensi padat elastis, akut, memanjang dari bawah tepi lengkungan kosta 3 cm, dan permukaan hati halus. Kursi ringan, lembek - 1 kali per hari.
Mode 1-2 # Nomor diet 5 # Minuman alkali # Tab. Ascorutini 1 tablet 3 kali sehari # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 infus 1 kali per hari.
Keluhan berat di hypochondrium kanan, kelemahan, mulut kering. Keadaan keparahan sedang. Kesadaran jelas. Kulit dan terlihat lendir berwarna kuning. Sklera dingin. Eritema palmar dan telangiectasias terisolasi di dada terdeteksi. Denyut 60 denyut / mnt. Suara jantung jelas, berirama. Pernafasan vesicular. Perut lunak, tidak sakit. Tepi hati memiliki konsistensi yang padat elastis, akut, memanjang dari bawah tepi lengkung kosta sebesar 3 cm. Limpa tidak teraba. Air seni berwarna kuning gelap, tinja didekorasi dengan cerah.
Mode 1-2 # Nomor diet 5 # Minuman alkali # Tab. Ascorutini 1 tablet 3 kali sehari # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 infus 1 kali per hari.
Seluruh kompleks gejala pada pasien ini memungkinkan kita untuk membuat diagnosis virus hepatitis dengan mekanisme penularan parenteral. Tetapi untuk diagnosis akhir diperlukan diagnosis banding antara penyakit yang serupa, baik infeksius (bentuk ikterik leptospirosis, pseudotuberkulosis) dan tidak menular (hepatitis alkoholik akut, hepatitis toksik, ikterus mekanik).
Kami akan membedakan antara hepatitis virus dan bentuk ikterik leptospirosis, karena penyakit kuning, pembesaran hati yang menyakitkan, dan bilirubinemia tinggi terdeteksi pada penyakit ini. Tetapi untuk leptospirosis, data sejarah epidemiologis penting: berenang di badan air yang tercemar, kontak dengan hewan sekitar 30 hari sebelum penyakit, yang dibantah oleh pasien. Dia memiliki riwayat epidimiologis dari perawatan dokter gigi. Periode preicteric juga berbeda. Ketika leptospirosis, manifestasi toksik lebih jelas dan memiliki fitur: pasien mengeluh suhu tubuh tinggi, sakit kepala parah, kelemahan besar; sangat khas - mialgia, terutama otot betis; suhunya berlangsung sepanjang periode preicteric, sementara herpes, ruam polimorfik, dan limfadenopati dapat dideteksi. Dengan hepatitis B atau C (dan pasien), demam parah mungkin tidak ada, gejala asthenic lebih terdeteksi (keengganan untuk merokok, kehilangan nafsu makan, gangguan akomodasi), arthralgia - nyeri pada sendi lutut. Dengan terjadinya penyakit kuning, gejala keracunan dengan leptospirosis berkurang. Pada virus hepatitis B atau C, sebaliknya, mereka meningkat, yang kita lihat pada pasien: penambahan keluhan baru sakit kepala, mulut kering, mual. Tetapi dengan leptospirosis pada periode icteric, kita dapat mendeteksi perdarahan dan kerusakan ginjal (anuria, rasa sakit di daerah pinggang, proteinuria, azotemia), yang tidak kita lihat pada pasien. Pemeriksaan obyektif mengungkapkan telangiectasia dan eritema palmar, yang tidak sering terlihat pada leptospirosis. Untuk yang terakhir, bradikardia, yang ada pada pasien dan bersifat patomonik untuk hepatitis, tidak khas. Metode laboratorium akhirnya akan otdefirintsirovat penyakit ini. Dalam analisis klinis darah dalam hepatitis etiologi virus, kami mendeteksi leukopenia, memperlambat ESR, mungkin ada sedikit monositosis (perubahan yang sama pada pasien). Ketika leptospirosis dalam darah ditentukan oleh leukositosis neutrofilik dan percepatan ESR. Indikator biokimia sangat penting: dengan bilirubin tingkat tinggi dengan leptospirosis, aktivitas AlAT dan AsAT meningkat secara moderat, berbeda dengan hepatitis. Dengan leptospirosis, ada peningkatan aktivitas alkali fosfatase, sedikit penurunan indeks protrombin, dan sampel sedimen protein biasanya tidak berubah. Pasien memiliki aktivitas AlAT yang tinggi dengan bilirubin tingkat tinggi, alkali fosfatase dalam kisaran normal, indeks protrombin berkurang secara signifikan, sampel sedimen protein diubah, yang memberikan "plus" lain yang mendukung hepatitis virus. Dan akhirnya, tes laboratorium yang bertujuan mengidentifikasi agen penyebab (bakteriologis, serologis) mengungkapkan HBsAg pada pasien, yang memungkinkan untuk akhirnya membuat diagnosis virus hepatitis B dan mengecualikan leptospirosis.
Diagnosis banding pada pasien hepatitis virus dan ikterus obstruktif ini sangat sulit, karena timbulnya penyakit ini bertahap, tanpa gejala keracunan, penyakit kuning, pencerahan tinja, penggelapan urin, dan kadar bilirubin total yang tinggi, yang merupakan karakteristik dari kedua penyakit. Ikterus mekanik berkembang sebagai akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau seluruhnya yang melanggar saluran empedu ke usus. Hal ini paling sering disebabkan oleh choledocholithiasis, penyempitan papilla duodenum utama, kepala pankreas dan tumor saluran empedu. Tidak seperti hepatitis, penyakit kuning obstruktif tidak memiliki riwayat epidemiologi spesifik. Penyakit berkembang secara bertahap, tetapi siklus khas untuk hepatitis (periode preicteric, jaundice, periode pemulihan, seperti yang kita lihat pada pasien), untuk jaundice mekanik - peningkatan gejala yang lambat dan progresif. Jadi dengan penyakit kuning subhepatik, kulit menjadi berwarna hijau kekuning-kuningan, dan dengan tumor oklusif, warna khasnya bersahaja. Dengan ikterus mekanis yang sangat panjang, kulit menjadi perunggu kehitaman. Pada virus hepatitis, warna kulitnya kuning dengan naungan saffron, hanya intensitasnya yang berubah. Pada ikterus suprahepatik yang disebabkan oleh kolelitiasis, nyeri paroksismal khas dari tipe kolik bilier muncul pada awal penyakit, kadang-kadang ikterus muncul pada latar belakang kolesistitis akut. Nyeri dengan hepatitis, jika terjadi, bersifat konstan, sifatnya menarik, atau pasien merasa berat di hipokondrium kanan (seperti pasien ini). Tetapi dengan tumor pada zona pankreatoduodenal, ikterus muncul tanpa rasa sakit sebelumnya, yang memperumit diagnosis banding. Tetapi mereka mengungkapkan gejala positif Courvoisier, yang tidak khas untuk hepatitis dan tidak terdeteksi pada pasien. Pruritus dengan ikterus mekanik diucapkan, dengan hepatitis, bisa hanya dengan kolestasis, dan tidak diamati pada pasien. Hati dengan ikterus obstruktif sering tidak membesar, tidak nyeri dan konsistensi elastis. Pada pasien, itu membesar, menyakitkan, elastis, yang merupakan karakteristik hepatitis. Dalam analisis darah, peningkatan ESR, leukositosis (pada kolesistitis akut dalam kombinasi dengan cholelithiasis) dicatat. Dengan hepatitis dan pasien - leukopenia, LED normal atau berkurang. Sebuah studi biokimia tidak pernah mengungkapkan hipo dan disproteinemia pada pasien dengan ikterus mekanik, seperti halnya dengan hepatitis, karena fungsi pembentuk protein hati terganggu dan jelas terdeteksi pada pasien. Transaminase meningkat sangat sedikit dengan ikterus obstruktif, tetapi aktivitas alkali fosfatase meningkat beberapa kali, sampel sedimen protein tidak berubah. Dengan hepatitis dan pada pasien, sebaliknya. Yang menentukan dalam diagnosis banding penyakit-penyakit ini akan menjadi metode instrumental (untuk mengonfirmasi penyakit kuning obstruktif) dan serologis (untuk mengkonfirmasi hepatitis virus dan identifikasinya). Data untuk kerusakan parenkim hati dan menemukan HBsAg memungkinkan Anda untuk menolak ikterus mekanik pada pasien ini.
DIAGNOSIS KLINIS DAN JUSTIFIKASINYA
Mempertimbangkan keluhan pasien: sakit kepala yang terjadi pada malam hari, gangguan akomodasi, mulut kering, berat pada hipokondrium kanan, kelemahan, urin menjadi gelap dan keringanan tinja; dengan mempertimbangkan informasi dari riwayat penyakit, yang mencerminkan sifat siklus penyakit (onset bertahap, adanya periode preikterik, berlanjut sepanjang jenis campuran (astheno-vegetatif dan arthralgic) selama 4 hari dengan gejala intoksikasi ringan, periode penyakit kuning berikutnya dengan memburuknya keadaan kesehatan pasien); Mempertimbangkan sejarah epidemiologis: perawatan pada bulan Desember 1996 dan awal Januari 1997 dengan seorang dokter gigi; Memberi perhatian khusus pada data pemeriksaan objektif: deteksi kulit dan selaput lendir yang terlihat, ikterichnost sclera, telangiectasias tunggal di dada, eritema palmar, dalam studi sistem kardiovaskular, deteksi bradikardia, tekanan darah rendah, dalam studi sistem pencernaan deteksi margin hati yang tajam, halus, padat-elastis, menyakitkan, memanjang dari bawah tepi lengkung kosta 3 cm, permukaan hati yang halus, Ukuran hati Kurlov (13h10h8sm); dan data laboratorium: ESR normal, leukopenia, monositosis sedang dalam darah tepi, deteksi hipodisproteinemia dengan dominasi gamma globulin, kadar bilirubin total yang tinggi, peningkatan aktivitas AlAT, berkurangnya sampel suleoma dan peningkatan tes timol, penurunan indeks protrombin selama penelitian biokimia darah, adanya urobilin dan pigmen empedu dalam urin, dan akhirnya pada deteksi HBsAg selama studi serologis - kita dapat mengatakan dengan pasti bahwa pasien memiliki Hepatitis B. Dan gejala intoksikasi sedang (sakit kepala, mulut kering, kelemahan, gangguan akomodasi), kadar bilirubin di atas 200 μmol / l, pengurangan sampel sublimasi menjadi 1,5 dan pengurangan indeks protrombin di bawah 75% memungkinkan pasien menjadi sedang-berat bentuk penyakit.
Diagnosis klinis: Virus hepatitis B, keparahan sedang.
PERAMALAN DAN PEMBUATANNYA
Prognosis untuk hidup relatif menguntungkan, karena sudah ada perubahan morfologis pada jaringan hati, meskipun bersifat inflamasi. Mempertimbangkan usia pasien (44 tahun), bentuk penyakit sedang-berat, dapat menerima terapi, perilaku pasien yang memadai, kurangnya kecanduan alkohol dan zat-zat narkotika, tidak adanya patologi yang bersamaan, kondisi kehidupan yang memuaskan, kita dapat mengatakan bahwa proses tersebut dapat sepenuhnya mengalami kemunduran, hingga pemulihan klinis lengkap pasien, tunduk pada diet yang tepat. Tetapi pasien memiliki hepatitis B, yang sering dapat berubah menjadi bentuk kronis, dengan perkembangan sirosis hati lebih lanjut, dengan pengaruh faktor-faktor yang merugikan (merokok, kegagalan untuk mengikuti diet, minum bahkan dalam jumlah kecil). Ada kemungkinan bahwa pasien dalam periode pemulihan dapat mengembangkan sindrom pasca-hepatitis dengan keluhan astheno-vegetatif. Setelah pemulihan klinis dan morfologis, pemulihan penuh dimungkinkan.
Pasien dirawat di rumah sakit pada tanggal 31 Januari 1997 pada hari ke 5 sakit, hari ke-2 penyakit kuning dengan keluhan berat pada hipokondrium kanan, kelemahan, gangguan akomodasi, penggelembungan urin, keringanan tinja, kulit menguning pada kulit, dengan diagnosis awal: "Dalam keadaan keparahan sedang. Di rumah sakit, dengan tumbuhnya penyakit kuning, kondisi pasien memburuk. Pasien diperiksa dan tes laboratorium dilakukan (tes darah klinis dan biokimia, urinalisis, tes serologis). Ditemukan bahwa pasien telah dirawat oleh dokter gigi 2 bulan yang lalu - konfirmasi epidemiologi, konfirmasi kulit dan selaput lendir yang terlihat, sel darah putih, dada. 3 cm memanjang dari bawah tepi lengkung kosta, leukopenia, monositosis sedang, hipodisproteremia dengan dominasi gamma globulin, tingkat tinggi total bilirubin-202 μmol / l, peningkatan aktivitas AlAT-1421 U / l, berkurang peningkatan sublimat-1,5 dan timol-11,6, indeks protrombin berkurang menjadi 70%, adanya pigmen urobilin dan empedu dalam urin, HBsAg selama pemeriksaan serologis, yang memungkinkan untuk mengkonfirmasi dan mengklarifikasi diagnosis virus hepatitis B, keparahan sedang. Pasien diberi resep pengobatan: terapi diet, minuman alkali, askorutin, glukosa infus dengan vitamin. Pengobatan meningkatkan kesejahteraan pasien: gejala keracunan dan penyakit kuning menurun. Pasien akan keluar dari rumah sakit dengan normalisasi parameter biokimia. Dianjurkan agar pasien dipantau oleh dokter penyakit menular di poliklinik selama minimal 6 bulan dan mengikuti diet dengan pengecualian alkohol, pedas, berlemak, digoreng.
Riwayat Kasus - Penyakit Menular (virus hepatitis B akut)
KEMENTERIAN KESEHATAN FEDERASI RUSIA
IVADOVO NEGARA AKADEMI MEDIS
DEPARTEMEN PENYAKIT DAN EPIDEMIOLOGI INFEKSI
Kepala Associate Professor V.F. Alis hitam
Pantat guru. S.E. Lebedev
Diagnosis klinis: Virus hepatitis B akut,
selama keparahan sedang.
Kurator: Pelajar Kelompok 8 Grup IV
Bashlachev Andrei Alexandrovich.
Tanggal Pengawasan: 8 / IX 1997
I. BAGIAN PASPOR
Profesi utama: guru TK.
Tempat kerja: TK Lezhnevskiy.
Tempat tinggal: pos. Lezhnevo, st. Hasil, d.28.
Masuk ke klinik: 7 September 1997
Mengarahkan diagnosis: hepatitis virus.
1. Keluhan saat masuk ke klinik.
Keluhan ketidaknyamanan di hipokondrium kanan, daerah epigastrium, nyeri berulang, tidak berhubungan dengan asupan makanan, mual, urine gelap, lemah, kehilangan nafsu makan.
2. Keluhan pada hari supervisi.
Pada hari pengawasan pasien membuat keluhan yang sama.
Iii. ANAMNESIS MORBI
Menurut pasien, gejala pertama penyakit muncul pada pagi hari 5 / IX tahun 1997, ketika suhu naik menjadi 37,5 derajat Celcius, nyeri epigastrik muncul, nafsu makan hilang. Menjelang sore, suhu naik menjadi 38 derajat Celcius. Pasien memperhatikan bahwa urin menjadi gelap. Untuk mengurangi suhunya ia minum aspirin. 6 / IX suhunya meningkat (37,5-38 derajat Celcius), sakitnya tetap ada, mual, kelemahan muncul. Muntah tidak. Keadaan 7 / IX adalah sama. Warna kulit tidak berubah, ruam, gatal tidak. Pasien pergi ke dokter dan dirawat di rumah sakit di bangsal penyakit menular di 1 gunung. rumah sakit yang didiagnosis dengan virus hepatitis.
Iv. ANAMNESIS EPIDEMIOLOGIS
Kontak dengan dua pasien dengan virus hepatitis yang dirawat di rumah sakit di 1 gunung. rumah sakit pada akhir Juli dan 2 September 1997.
Dari manipulasi medis untuk periode sebelum penyakit, catat pemeriksaan medis untuk masuk ke tempat kerja (termasuk pemeriksaan ginekologi, pengambilan sampel darah untuk analisis).
V. VITAE ANAMNESIS
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia. Di masa kecil, dia menderita pilek. Saat ini menandai munculnya herpes labialis dengan hipotermia. TBC, hepatitis, menyangkal penyakit vena.
Tinggal di rumah pribadi.
Kondisi kehidupan material memuaskan. Tidak ada preferensi makanan.
Kehidupan seks tidak hidup.
Keturunan tidak terbebani.
Vi. ANAMNESIS ALLERGOLOGIS
Reaksi terhadap obat-obatan, vaksinasi profilaksis atau alergen lain dalam diri mereka atau saudara tidak dicatat.
VII. PRAESENS STATUS
1. Kondisi umum pasien.
Kondisi umum memuaskan, kondisi kesehatan memuaskan. Kesadaran jelas. Posisi aktif. Tinggi - 170 cm. Berat - 53 kg. Membangun sesuai dengan tipe normostenic, proporsional. Tidak ada perubahan patologis di kepala. Suhu tubuh 36.8.
2. Kondisi kulit.
Kulitnya gelap, bersih, agak lembab. Lemak subkutan diekspresikan secara merata, didistribusikan secara merata. Ketebalan kulit terlipat di permukaan depan perut adalah 2 cm, teksturnya elastis. Turgor jaringan lunak disimpan. Pastoznost dan tidak ada edema.
Tidak ada unsur patologis. Kuku tidak berubah.
Subictericity ditandai selaput lendir dan sklera yang terlihat.
3. Status kelenjar getah bening.
Tidak ada peningkatan yang terlihat pada kelenjar getah bening oksipital, zaushny, submandibular, submental, posterior dan anterior, supra dan subklavia, toraks, aksila, aksila, siku, inguinal, dan kelenjar getah bening poplitea. Pada palpasi, nodus serviks depan, aksila, inguinal membulat, hingga 1 cm, elastis, tidak nyeri, tidak saling melas dan dengan jaringan di sekitarnya.
Grup node yang tersisa tidak teraba.
4. Sistem Muskuloskeletal.
Perkembangan otot-otot tubuh dan tungkai cukup. Kelompok otot dengan nama yang sama dikembangkan secara simetris. Atrofi dan hipertrofi otot di sana. Nada fleksor dan ekstensor tungkai disimpan. Tidak ada paresis dan kelumpuhan. Kekuatan otot diucapkan, tidak ada rasa sakit pada palpasi.
Kerangka tulang proporsional, dikembangkan secara simetris, konstitusi benar. Nyeri pada palpasi sternum, tulang tubular, tidak ada tulang belakang. Konfigurasi sambungan tidak berubah. Tidak ada pembengkakan, tidak ada pembengkakan. Tidak ada rasa sakit pada palpasi sendi. Volume gerakan aktif dan pasif dalam sendi disimpan.
5. Sistem pernapasan.
Bentuk hidung tidak berubah, laring tidak cacat. Bernafas melalui hidung gratis, tidak bisa dilepas. Suara serak, aphonia, tidak ada batuk.
Napasnya berirama, frekuensi gerakan pernapasan - 20 / mnt., Pernafasan dada. Thoraks silindris, simetris.
Palpasi dada elastis, tidak nyeri; suara tremor lemah, di area simetris paru-paru adalah sama. Dengan perkusi komparatif pada bagian simetris paru-paru, terdengar suara paru yang jelas.
Selama auskultasi di vesikel, pernapasan vesikular terdengar; bronkofoni tidak terdengar jelas; tidak ada gangguan pernapasan yang terdeteksi.
6. Sistem kardiovaskular.
Isi pulsa dan tegangan yang cukup, sinkron, berirama. Denyut nadi 80 denyut / menit. Tekanan darah 120/80 mm Hg
Dorongan apikal terlokalisasi dalam ruang interkostal V, lebar - 2 cm, tidak tahan. Impuls jantung tidak ditentukan. Riak epigastrik tidak diamati.
Bunyi jantung berirama, teredam. Tidak ada aksentuasi, noise patologis, nada pecah dan pecah.
7. Sistem organ pencernaan.
Nafsu makan berkurang. Tindakan mengunyah, menelan dan melewati makanan melalui kerongkongan tidak dilanggar. Bersendawa, mulas tidak. Saat suhu naik mual, muntah. Tidak ada kursi.
Zev, amandel, faring tidak berubah. Lidah ditutupi dengan noda putih keabu-abuan. Selaput lendir basah, subictericity dicatat.
Bentuk perutnya bulat. Peristalsis tidak rusak. Perut terlibat dalam pernapasan. Asites tidak.
Pada perkusi dinding perut anterior, suara timpani terdengar, di daerah hati dan limpa - suara femoralis.
Dengan palpasi oriental superfisial, perut lunak, ada rasa sakit di daerah epigastrium. Gejala iritasi peritoneum adalah negatif. Ada sedikit ketegangan pada otot-otot dinding perut anterior. Otot langsung diastasis tidak. Cincin pusar tidak diperpanjang. Tumor superfisial igizhi tidak teraba.
Hasil palpasi geser dalam:
- sigmoid colon - teraba dalam bentuk silinder dengan diameter 2 cm, tanpa rasa sakit, dapat dipindahkan; permukaan halus, halus; konsistensi elastis; tidak hadir
- cecum - dapat diraba sebagai untaian dengan diameter 2,5 cm, tanpa rasa sakit, dapat dipindah-pindahkan; permukaan halus, halus; konsistensi elastis; tidak hadir
- kolon transversal - teraba dalam bentuk diameter silinder 3 cm, tanpa rasa sakit, dapat dipindahkan; permukaan halus, halus; konsistensi elastis; gemuruh
- naik dan turun kolon - teraba ke dalam silinder video dengan diameter 2,5 cm, tanpa rasa sakit, dapat dipindahkan; permukaan, halus; konsistensi elastis; tidak hadir
- lengkungan perut yang lebih besar - teraba seperti rol 3 cm di atas pusar, ada rasa tidak nyaman saat palpasi; permukaan, halus; konsistensi elastis; perasaan tergelincir spons.
Batas atas hati bertepatan dengan batas bawah paru kanan, yang lebih rendah melewati di bawah lengkungan kosta kanan. Dimensi hati menurut Kurlov: 10, 9, 8 cm Tepi bawah hati diraba 2 cm di bawah tulang rusuk, elastis, bulat, menyakitkan. Dangkal, halus.
Kantung empedu tidak teraba. Gejala kandung empedu negatif.
Limpa tidak teraba. Perkusi: ukuran memanjang - 8 cm, melintang -
Kebisingan peristaltik Auskultasi normal.
8. Organ-organ urogenital.
Rasa sakit dan ketidaknyamanan pada organ buang air kecil, punggung bagian bawah, perineum, di atas pubis no. Buang air kecil tidak sulit. Dysuria, kencing malam no. Air seni gelap. Tidak ada edema. Tidak ada rasa sakit ketika menekan punggung bawah. Ginjal tidak teraba. Gejala negatif di kedua sisi. Kandung kemih tidak sakit.
9. Sistem endokrin.
Berkeringat tidak meningkat, tidak ada gemetar anggota badan. Penutup rambut didistribusikan secara merata. Kelenjar tiroid tidak teraba, gejala mata tirotoksikosis tidak diamati. Anomali dalam pengendapan dan pengendapan lemak tidak.
10. Sistem saraf.
Ingatan, tidur tidak terganggu. Kesadaran jelas. Sikap terhadap penyakit ini memadai. Mendengar, merasakan, mencium, tidak.
Refleks pupil normal. Nystagmus tidak. Reaksi siswa terhadap konvergensi dan akomodasi sesuai. Refleks tendon, refleks patologis, clonus no. Gejala meningeal negatif. Sensitivitas yang dangkal dan dalam disimpan.
Viii. DIAGNOSA AWAL
Kehadiran pasien mabuk (demam, lemah) dan izdepepsicheskoe (kehilangan nafsu makan, rasa sakit di daerah epigastrium dan sindrom hypochondrium kanan, mual) memungkinkan untuk mencurigai suatu infeksi. Peningkatan ukuran hati menunjukkan karakter umum.
Gelapnya urin (koluria) dan sklera icteric dan selaput lendir berbicara tentang gangguan pertukaran pigmen empedu, yang mungkin disebabkan oleh cedera hati (hepatitis).
Dalam sejarah epidemiologis, ada bukti kontak dengan virus hepatitis B, serta manipulasi medis.
Dengan demikian, berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan obyektif, adalah mungkin untuk mengasumsikan bahwa pasien memiliki hepatitis virus, tetapi tidak cukup jelas yang mana (A atau B).
Ix. RENCANA SURVEI LABORATORIUM DAN INSTRUMENTAL
Untuk mengonfirmasi diagnosis, perlu dilakukan penelitian berikut:
- urinalisis
- hitung darah lengkap
- tes darah biokimia
- metode serologis (RIA, IMP) untuk mendeteksi penanda spesifik: IgM anti-HAV atau anti-HBs, HBsAg.
X. HASIL-HASIL LABORATORIUM DAN METODE PENELITIAN KHUSUS
1. Tes urine dari 8 / IX 97g.
Warnanya kuning pekat
Gravitasi spesifik - sedikit urin
Aseton - sedikit positif
Pigmen empedu - negatif
Urobilin - sangat positif
Sel epitel rata - banyak
Leukosit - 6-10-12 terlihat
Kesimpulan: perubahan warna (koluria), kekeruhan, proteinuria, asetonuria (?), Urobilinuria, peningkatan kadar sel epitel pipih dan leukosit.
2. Analisis biokimia darah dari 8 / IX 97g.
Total bilirubin - 50,2 µmol / l
garis lurus - 35,9 mikromol / l
Sampel subsidi - 1,88 ml
Tes timol - 5 unit.
Kesimpulan: hiperbilirubinemia, peningkatan aktivitas ALT, tes timol - batas atas normal.
3. Tes darah untuk antigen dari 8 / IX 97g.
Kesimpulan: HBsAg terdeteksi.
4. Darah pada reaksi Wasserman dari 8 / IX 97g.
5. Hitung darah lengkap mulai dari 9 / IX 97g.
Eritrosit - 4,32 T / L
Hemoglobin - 133 g / l
Indikator warna - 0.8
Leukosit - 7,4 G / l
Kesimpulan: penurunan indeks warna, limfositosis.
6. Analisis biokimia darah dari 10 / IX 97g.
Total bilirubin - 64,6 µmol / l
garis lurus - 50,2 µmol / l
Sampel subsidi - 1,68 ml
Tes timol - 18 unit.
Kesimpulan: hiperbilirubinemia, peningkatan aktivitas ALT, peningkatan tes thymol, penurunan sampel sublimat.
Xi. DIAGNOSIS BANDING
Virus hepatitis A dan B harus dibedakan di antara mereka sendiri, serta dengan ikterus mekanik (subhepatik), karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang serupa:
- sklera ikterik, selaput lendir, kulit;
- perubahan warna urin (koluria);
Pada saat yang sama, pasien memiliki tanda-tanda berikut yang tidak khas untuk penyakit kuning obstruktif:
- nyeri lemah tumpul pada epigastrium dan hipokondrium kanan;
- sedikit peningkatan ukuran hati;
- peningkatan aktivitas enzim (ALT) dalam serum (sindrom
- beberapa peningkatan nilai tes thymol (mesenchymal
- hiperbilirubinemia akibat kedua fraksi bilirubin (tidak langsung,
Selain itu, pasien tidak memiliki tanda-tanda karakteristik ikterus obstruktif seperti:
- pruritus yang intens;
- sering mengalami nyeri hebat (di hadapan batu di saluran atau tumor);
- peningkatan yang signifikan di hati;
- hiperbilirubinemia karena fraksi bilirubin tidak langsung.
Dalam riwayat epidemiologis pasien ada indikasi kemungkinan infeksi dengan virus hepatitis A (komunikasi dengan pasien dengan virus hepatitis dan kemungkinan komunikasi sehari-hari) dan hepatitis B (prosedur medis). Namun, dalam darah pasien, HBsAg terdeteksi, yang merupakan tanda virus hepatitis B.
Xii. DIAGNOSA AKHIR DAN JUSTIFIKASINYA
Virus hepatitis B akut, periode ikterik, untuk sedang.
Diagnosis didasarkan pada data berikut:
1. Onset akut penyakit.
2. Adanya pasien keracunan dan sindrom dispepsia.
3. Adanya ketidaknyamanan, kusam, nyeri lemah di epigastrium dan dada kanan.
4. Tanda-tanda metabolisme pigmen yang terganggu - hiperbilirubinemia (dengan mengorbankan kedua fraksi bilirubin), holuria (urobilinuria), ikterichnost sclera dan selaput lendir.
5. Peningkatan aktivitas ALT serum (sindrom sitolisis), peningkatan nilai uji timol dan penurunan nilai uji sublimat (sindrom mesenkim-inflamasi).
6. Deteksi HBsAg dalam darah.
7. Riwayat manipulasi medis yang memerlukan rute infeksi parenteral.
Paragraf 1-5 menunjukkan keberadaan pasien dengan hepatitis virus akut. Paragraf 4 berbicara tentang periode ikterik penyakit, keparahan perubahan biokimiawi adalah keparahan sedang. Dari poin 6 dan 7 dapat disimpulkan bahwa ini adalah hepatitis B.
Tanda diagnostik tambahan adalah limfositosis relatif.
Xiii. PATOGENESIS GEJALA KLINIS
Agen penyebab penyakit ini adalah virus hepatitis B (HBV).
Kerusakan hati ditentukan oleh kekuatan dan sifat respons imun terhadap ekspresi antigen HBV.
Dalam genesis sitolisis, peran penting ditugaskan untuk reaksi imunopatologis yang disebabkan oleh antigen virus dalam membran hepatosit.
Dengan peradangan imun, sindrom sitolitik, inflamasi mesenkim dan kolestatik berkembang di hati.
Ada distrofi hidropik hepatosit, nekrosis bertahap.
Karena obat-obatan etiotropik tidak sepenuhnya dipelajari dan tidak digunakan, bentuk perawatan medis yang paling realistis adalah koreksi rasional dari lesi umum dan pribadi dalam tubuh, yaitu pengobatannya bersifat patogenetik dan simtomatik.
Untuk menurunkan hati, Anda harus menetapkan diet N 5 (protein 80-100 g, lemak 80 g, karbohidrat 450-500 g; 3000-3500 kkal).
Direkomendasikan cairan yang cukup, air mineral alkali dapat digunakan. Jika perlu, tentukan larutan fisiologis intravena, larutan glukosa (dengan anoreksia).
Pada kasus yang parah, terapi detoksifikasi infus harus diresepkan.
Alkohol, semua obat, terutama obat-obatan, analgesik, obat penenang, harus dikeluarkan. Obat penenang juga harus diresepkan, karena ekskresi mereka oleh sel-sel hati terganggu.
1. Solusi glukosa (Sol. Glucosae).
Ini digunakan untuk menormalkan proses metabolisme di hati, meningkatkan fungsi anti-toksik.
Rp. Sol. Glukosa 10% - 400 ml
D.S. Infus IV.
2. Suatu larutan natrium klorida isotonik (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Ini digunakan dalam dehidrasi tubuh, juga digunakan sebagai agen detoksifikasi.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Infus IV.
Ketika suhu naik hingga 38 derajat Celcius, campuran klasik (analgin + dimedrol) diterapkan. Analgin (Analginum) memiliki efek antipiretik yang jelas, mengurangi sensasi nyeri. Dimedrol (Dimedrolum) memiliki efek hipnosis ringan, desensitizing, sedatif dan ringan.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% dan 2 ml
D.S. Intramuskuler ketika suhu naik ke 38 derajat.
Xv. ATURAN EKSTRAK OF RECONSAL DARI RUMAH SAKIT
Pemulangan dari rumah sakit harus dilakukan tidak lebih awal dari 21 hari sejak timbulnya penyakit kuning atau tidak lebih awal dari 28 hari sejak timbulnya penyakit sebelum normalisasi gambaran klinis dan parameter biokimia: hati menonjol dari bawah lengkungan kosta tidak lebih dari 2 cm, tidak ada penyakit kuning, tingkat ALT kurang
Xvi. PERAMALAN PENYAKIT
Prognosis untuk kehidupan, pemulihan kesehatan, kemampuan bekerja, sebagai suatu peraturan, menguntungkan, namun pengembangan hepatitis kronis atau terjadinya berbagai komplikasi mungkin terjadi.
Setelah keluar dari rumah sakit, pengamatan apotik diperlukan setelah 1, 3, 6 dan 12 bulan.
Diperlukan selama 3 bulan untuk mengikuti diet N 5, dan di masa depan untuk menghindari gorengan, masakan pedas, dll. Alkohol tidak dianjurkan.
XVII. DIARY OF OBSERVATIONS
Denyut nadi - 60 / mnt, laju pernapasan - 18 / mnt, suhu di pagi hari 36,6, di malam hari 38,6.
Kondisi keseluruhan memuaskan.
Keluhan ketidaknyamanan terus-menerus di epigastrium, kurang nafsu makan, kelemahan. Dengan peningkatan suhu - mual, muntah, Urin menjadi gelap. Tidak ada kursi.
- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravena.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravena.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% dengan 2 ml secara intramuskuler menaikkan suhu hingga 38 derajat.
Denyut nadi - 60 / mnt, laju pernapasan - 16 / mnt, suhu di pagi hari 36,6, di malam hari 37.
Kondisi keseluruhan memuaskan.
Nyeri epigastrium telah menurun, muncul di malam hari; keluhan kurang nafsu makan, kelemahan. Peningkatan lendir icterus sclera. Hati sedikit meningkat, Nyeri pada palpasi epigastrium dan hati, urin berwarna gelap. Tidak ada kursi.
- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravena.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravena.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% dengan 2 ml secara intramuskuler menaikkan suhu hingga 38 derajat.
Denyut nadi - 72 / menit, laju pernapasan - 16 / mnt, suhu di pagi hari 36,6.
Kondisi keseluruhan memuaskan.
Nyeri epigastrium ringan muncul di malam hari dengan peningkatan suhu; keluhan kelemahan; nafsu makan muncul. Meningkatkan sklera icteric dan selaput lendir. Hati sedikit meningkat, Nyeri pada palpasi epigastrium dan hati, urin berwarna gelap. Kursi itu normal.
- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravena.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravena.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% dengan 2 ml secara intramuskuler menaikkan suhu hingga 38 derajat.
x, 17 tahun, sedang dirawat inap di bangsal penyakit menular rumah sakit kota pertama untuk hepatitis B akut, dalam periode icteric, dengan tingkat keparahan rata-rata.
Pasien dirawat dengan keluhan ketidaknyamanan pada hipokondrium kanan, daerah epigastrium, nyeri intermiten, tidak berhubungan dengan kelenjar adrenal, mual, urin gelap, lemah, kehilangan nafsu makan.
Pemeriksaan obyektif menunjukkan sklera icteric dan selaput lendir, nyeri pada palpasi wilayah epigastrium, peningkatan ukuran dan nyeri pada palpasi hati.
Studi-studi berikut ini dilakukan: analisis biokimia darah (kesimpulan: hiperbilirubinemia, peningkatan aktivitas ALT, tes timol - batas atas norma), urinalisis (kesimpulan: perubahan warna (holuria), kekeruhan, proteinuria, asetonuria (?), Urobilinuria, peningkatan kadar sel epitel dan leukosit), tes darah untuk antigen (kesimpulan: HBsAg terdeteksi), tes darah untuk Wasserman (kesimpulan: negatif) hitung darah lengkap
(kesimpulan: penurunan indeks warna, limfositosis), tes darah biokimia (diulang) (kesimpulan: hiperbilirubinemia, peningkatan aktivitas ALT, peningkatan nilai sampel molar, penurunan sampel sublimat).
Perawatan berikut ini diresepkan: larutan glukosa 10% dan larutan natrium klorida 0,9% masing-masing 400 ml intravena; ketika suhu naik hingga 38 derajat Celcius, solusi untuk analgin adalah 50% dan solusi untuk dimedrol adalah 1% 2 ml secara intramuskuler. Pengobatan ditoleransi tanpa komplikasi.
Selama periode pengamatan, perubahan keadaan dicatat: nyeri epigastria berkurang, mual lebih jarang dikhawatirkan. Peningkatan suhu malam terus berlanjut. Peningkatan lendir sklera icteric. Hati sedikit meningkat.
1. Lanjutkan pengobatan yang ditentukan.
2. Setelah keluar dari rumah sakit - observasi apotik setelah 1,3, 6 dan 12 bulan.
3. 3 bulan mengikuti diet N 5, dan di masa depan hindari gorengan, masakan pedas, dll. Alkohol tidak dianjurkan.
XIX. SASTRA DIGUNAKAN
* Blyuger A.F., Novitsky I.N. Hepatitis virus - Riga: Zvaigzne,
* Dunaevsky O.A. Diagnosis banding penyakit hati.
Ed. 2, Pererab. dan tambahan - L.: Kedokteran, 1985.-264 hal.
* Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Viral Hepatitis / AMS
USSR.- M.: Kedokteran, 1986.-256 hal.
* Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. dan lain-lain. Penyakit internal.
Tutorial Ed. 2, Pererab. dan tambahan - M.: Kedokteran, 1991.-688 hal.
* Mashkovsky MD Obat-obatan. Ed. 8, Pererab. dan
tambahan.- M.: Kedokteran, 1977, t. I, II.
* Podymova S.D. Penyakit hati. Panduan untuk dokter. Ed. 2,
reklamasi dan tambahan - M.: Kedokteran, 1993.-544 hal.
* Sorinson S.N. Hepatitis virus - L.: Kedokteran. Leningrad.otd,
* Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Pemeriksaan klinis dan
manajemen kasus di rumah sakit penyakit menular. Metodis
petunjuk untuk siswa, magang, warga klinis dan
dokter penyakit menular. Ivanovo, 1994.- 16 hal.
* Shuvalov E.P. Penyakit menular. Tutorial Ed. 3, Pererab. dan
Riwayat penyakit menular, diagnosis - Hepatitis B
Nama lengkap Zhuk Vladimir Mikhailovich
Tempat tinggal: Ave. Moscow, d.195, ap. 1
Tempat kerja: tidak bekerja
Tanggal penerimaan: 31 Januari 1997
Diagnosis saat masuk: Hepatitis virus.
Diagnosis klinis: Virus hepatitis B, keparahan sedang.
SUBYEKTIF STATUS STATUS
Keluhan: berat di hipokondrium kanan, sakit kepala yang terjadi di malam hari, gangguan akomodasi, mulut kering, mual, kelemahan, urin menjadi gelap dan keringanan tinja, kulit menguning.
Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak 27 Januari 1997, ketika ada keengganan untuk merokok, kehilangan nafsu makan, akomodasi terganggu, sakit sendi lutut, dan urin gelap. 30 Januari menarik perhatian pada menguningnya kulit. Pada tanggal 31 Januari, warna kuning pada kulit meningkat, urin menjadi lebih gelap, tinja menjadi terang dan lembek. Dalam hal ini, ia beralih ke poliklinik lokal. Setelah pemeriksaan, pasien dengan diagnosis awal: "Hepatitis virus" dikirim ke rumah sakit. Botkin. Selama dirawat di rumah sakit, kondisi pasien memburuk: penyakit kuning meningkat, ada keluhan sakit kepala, mulut kering, mual, lemah, berat di hipokondrium kanan.
Menyangkal penyakit menular seksual, malaria, tipus, dan TBC. Selama enam bulan terakhir, tidak ada darah yang ditransfusikan, tidak ada suntikan, dan ia melakukan perjalanan ke Belarus. Pada Desember 1996 dan awal Januari 1997, ia dirawat oleh seorang dokter gigi. Di lingkungan pasien infeksi tidak memperhatikan. Dia tidak memiliki kontak dengan binatang. Pekerjaan ini dikaitkan dengan lama tinggal dalam transportasi.
Dilahirkan pada tahun 1952 di kota Kosovo, Wilayah Brest, dalam keluarga kelas pekerja dengan anak pertama. Secara fisik dan intelektual berkembang secara normal, tidak ketinggalan dari teman-temannya. Sejak usia 7 tahun saya bersekolah. Dia belajar dengan baik. Setelah meninggalkan sekolah, ia belajar di sekolah teknik. Setelah itu dia bertugas di ketentaraan. Setelah layanan ia bekerja di spesialisasinya - sebagai pembangun. Sekarang pekerjaan dikaitkan dengan lama tinggal dalam transportasi. Diamankan secara finansial, tinggal di apartemen dua kamar sendirian. Makanan teratur, 3 kali sehari, penuh, bervariasi.
SARS, sakit tenggorokan. Dalam 15 tahun adalah fraktur lengan bawah.
Lajang, tanpa anak.
Merokok sejak 18 tahun. Alkohol tidak dikonsumsi. Obat tidak digunakan.
Reaksi alergi terhadap obat-obatan dan produk makanan tidak dicatat.
Cuti sakit terakhir sejak 31 Januari 1996.
TUJUAN PRAESENS STATUS
8 hari sakit. Menginap 4 hari di rumah sakit. Suhu tubuh 36,8 ° C.
Keadaan keparahan sedang. Kesadaran jelas. Posisi aktif. Tipe tubuh normostenic, nutrisi sedang. Penampilan sesuai dengan usia. Kulit berwarna kuning, kelembaban normal. Kulit elastis, turgor jaringan terjaga. Dermagrofizm putih tidak stabil. Telangiectasias tunggal yang terletak di dada terdeteksi; eritema palmar. Jaringan lemak subkutan diekspresikan dengan memuaskan, ketebalan lipatan di tingkat pusar adalah 1,5 cm, mantelnya seragam, simetris, sesuai dengan lantai. Kukunya berbentuk oval, berwarna merah muda, bersih.
Mata lendir berwarna kuning, lembab, bersih. Sklera dingin. Selaput lendir pipi, langit-langit lunak dan keras, dinding faring posterior dan lengkungan palatina, berwarna kuning, lembab, dan bersih. Amandel tidak melampaui lorong lengkung palatina. Gusi tidak berubah. Gigi tidak berubah. Lidah berukuran normal, lembab, dilapisi dengan mekar putih, putingnya diekspresikan.
Kelenjar getah bening submandibular dan submental berbentuk oval, berukuran 1 kali 0,5 cm, konsistensi elastis, tidak disolder ke jaringan di bawahnya, dan tidak nyeri.
Posturnya benar, kiprah tanpa fitur. Sendi dari konfigurasi biasa, simetris, gerakan di dalamnya secara penuh, tanpa rasa sakit. Otot dikembangkan dengan memuaskan, simetris, tonus otot dipertahankan. Tinggi 172 cm, berat 70 kg.
Impuls apikal tidak terdeteksi secara visual.
Denyut nadi simetris, dengan frekuensi 54 denyut per menit, berirama, tegangan dan pengisian memuaskan. Impuls apikal tidak teraba.
Perbatasan kebodohan jantung relatif:
Kanan - di ruang intercostal 4, 1 cm ke luar dari tepi kanan sternum
Tingkat atas tepi ke-3 antara l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Kiri, dalam ruang interkostal ke-5, 1,5 cm dari medial garis medikular
Batas-batas kantuk jantung absolut:
Sternum kanan-kiri
Tulang ke-4 tingkat atas
Tertinggal 1 cm ke dalam dari batas kekenyalan jantung relatif
Bundel vaskular tidak melampaui sternum di ruang interkostal 1 dan 2
Bunyi jantung berirama, jelas, nyaring.
Tekanan darah 110/70 mm RT. Seni
Bernafas melalui hidung, bebas, berirama, dangkal. Jenis pernapasannya adalah perut. Frekuensi gerakan pernapasan 16 per menit. Bentuk dada teratur, simetris, kedua bagian dada sama-sama terlibat dalam tindakan pernapasan. Klavikula dan skapula simetris. Bahunya menempel erat di dinding belakang dada. Jalannya tulang rusuk miring. Fossa supraklavikula dan subklavia diekspresikan dengan baik. Ruang interkostal dapat dilacak.
Dada elastis, tidak sakit. Getaran suara simetris, tidak berubah.
Batas bawah paru kanan:
oleh l. parasternalis - tepi atas tulang iga ke-6
oleh l. medioclavicularis - tepi bawah tulang iga ke-6
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 8 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11
Batas bawah paru kiri:
oleh l. parasternalis- -------
oleh l. medioclavicularis- -------
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 9 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11
Batas atas paru-paru:
Depan 3 cm di atas klavikula.
Di belakang pada tingkat proses spinosus 7 dari vertebra serviks.
Mobilitas aktif tepi paru bagian bawah paru kanan di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm
Mobilitas aktif dari tepi paru bawah paru kiri di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm
Di atas area simetris jaringan paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jernih.
Di atas semua titik auskultasi, pernapasan vesikular terdengar. Tidak mengi.
Perut dalam bentuk yang benar, simetris, berpartisipasi dalam tindakan bernafas, pusar ditarik.
Superfisial: Perut lunak, tidak nyeri. Ada rasa sakit pada palpasi hipokondrium kanan.
Deep: Usus sigmoid teraba di daerah ileum kiri dalam bentuk silinder elastis, dengan permukaan datar 1,5 cm lebar, mudah bergerak, tidak gemuruh, tidak nyeri. Caecum diraba-raba di tempat yang khas dalam bentuk silinder konsistensi elastis, dengan permukaan halus, lebar 2 cm, mudah bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Usus transversal tidak teraba. Perut tidak teraba.
Tepi bawah hati tajam, rata, padat elastis, nyeri, memanjang dari bawah tepi lengkung kosta 3 cm; Permukaan hati halus. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Murphy, Ortner, frenicus - negatif. Limpa tidak teraba.
Ukuran hati menurut Kurlov: di sepanjang garis Sedneclavicular kanan 13 cm, di sepanjang garis tengah anterior 10 cm, di sepanjang lengkungan kosta kiri 8 cm. Batas atas limpa sepanjang garis tengah aksial kiri di rusuk ke-9, lebih rendah di rusuk ke-11.
Tidak ada perubahan yang terlihat di daerah lumbar. Ginjal tidak teraba. Gejala sementara lakrimasi pada regio lumbar negatif.
Kesadaran jelas, ucapan tidak berubah. Sensitivitas tidak rusak. Kiprah tanpa fitur. Refleks faring, abdomen, dan tendon-periosteal disimpan. Gejala selubung negatif. Bola mata, keadaan pupil dan refleks pupil adalah normal.
DIAGNOSA AWAL DAN JUSTIFIKASINYA
Berdasarkan keluhan pasien (sakit kepala yang terjadi pada malam hari, akomodasi terganggu, mulut kering, lemah, mual, urin gelap dan kotoran kering, kulit kuning, berat pada hipokondrium kanan), riwayat penyakit, yang mencerminkan perkembangan khas penyakit dengan siklus: onset bertahap, adanya periode preicteric, yang berlangsung di sepanjang campuran (astheno-vegetatif - keengganan untuk merokok, kehilangan nafsu makan, gangguan akomodasi, dan nyeri arthralgic pada sendi lutut) selama 4 ada gejala periode jaundice berikutnya keracunan, dengan munculnya penyakit kuning kesejahteraan pasien memburuk, sejarah epidemiologi (pada Desember 1996 dan awal 1997, telah dirawat oleh seorang dokter gigi) dan tujuan dari data survei: identifikasi sklera ikterik, sakit kuning membran mukosa terlihat dan kulit, telangiectasias terisolasi di dada, eritema palmar, dilapisi dengan bercak putih lidah, bradikardia, nyeri pada palpasi hipokondrium kanan, peningkatan ukuran hati sebesar 3 cm, nyeri pada n lpatsii, ditengarai hepatitis pasien virus, dan periode karakter predzheltushnogo campuran, negara pertumbuhan gravitasi setelah munculnya penyakit kuning dan pengobatan sebelumnya memungkinkan dokter gigi untuk berpikir hepatitis virus dengan mekanisme transmisi parenteral (B, C, atau G).
Abstrak diterbitkan: 04/15/2005 (23102 baca)