Diagnosis banding ikterus obstruktif

Ikterus mekanik harus dibedakan terutama dari ikterus suprahepatik (hemolitik) dan intrahepatik (parenkim).

Diagnosis banding jaundice obstruktif dengan jaundice hemolitik - yang terakhir terjadi sebagai akibat dari kehancuran intens sel darah merah atau prekursor mereka yang belum matang dengan peningkatan pembentukan bilirubin tak terkonjugasi. Perkembangannya dipromosikan oleh racun hemolitik, racun bakteri, obat-obatan, transfusi yang tidak sesuai dengan kelompok dan darah Rh, gangguan autoimun, hiperfungsi sel-sel sistem retikuloendotelial, terutama limpa, pada hiperplenisme primer dan sekunder. Tanda-tanda paling khas dari penyakit kuning hemolitik adalah warna kuning-lemon pada kulit, hati yang normal atau sedikit membesar, splenomegali. Urin gelap dan feses gelap (peningkatan konsentrasi urobilin dan stercobilinogen), anemia dengan retikulositosis, dan leukositosis; peningkatan kadar bilirubin bebas dan besi serum dengan alkali fosfatase dan aktivitas transaminase yang normal.

Diagnosis banding ikterus obstruktif dengan ikterus intrahepatik - yang terakhir disebabkan oleh gangguan fungsi hepatosit dan, sebagai akibatnya, peningkatan konsentrasi bilirubin terkonjugasi dalam serum. Kulit pasien dengan warna kuning kunyit awalnya dengan ruby, dan kemudian - dengan warna hijau kekuningan. Hati membesar, padat, nyeri saat palpasi (hepatitis virus) atau berkurang dan tidak menyakitkan (sirosis hati). Limpa diperbesar. Peningkatan ESR, konten bilirubin langsung dan tidak langsung, aktivitas transaminase ditemukan dalam darah (terutama pada virus hepatitis). Konsentrasi besi serum normal atau sedikit meningkat, dan protrombin berkurang. Dalam urin secara signifikan meningkatkan kandungan urobilin dan urobilinogen. Bilirubinuria bersifat intermiten.

Ikterus mekanik, diagnosis banding dan perawatannya

Masalah diagnostik dan pengobatan penyakit yang menyebabkan ikterus mekanik sangat menarik bagi ahli bedah dan dokter dari semua spesialisasi lainnya. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa frekuensi penyakit yang disertai penyakit kuning pada umumnya, dan mekanis pada khususnya, tidak berkurang. Hasil yang tidak memuaskan dari perawatan pasien dengan penyakit kuning disebabkan oleh:
kurangnya pengetahuan tentang gejala klinis oleh praktisi,
secara signifikan meningkatkan kemampuan diagnostik dalam pengobatan modern,
pilihan program diagnostik yang salah atau
interpretasi hasil yang salah.
Seperti yang Anda ketahui, semua ikterus dibagi menjadi mekanis, parenkim, dan hemolitik. Sindrom ikterus obstruktif adalah salah satu tanda utama obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dari berbagai etiologi. Ini mungkin termasuk:
tumor (kanker pankreas, kanker FS, kanker koledochus atau duodenum, tumor Klakkine, metastasis di ligamentum hepatoduodenal),
cholelithiasis (choledocholithiasis, Bouveret and Mirizz syndrome, sindrom postcholecystectomy),

penyakit yang jarang terjadi seperti penyempitan saluran empedu, sclerosing cholangitis, pankreatitis kapiler induratif, papillitis, stenosis puting susu atau cedera iatrogenik pada saluran empedu umum, penyebab eksotis seperti opisthorchiasis atau ascoridiasis, dll.

Ikterus obstruktif adalah kondisi yang sangat berbahaya, karena dapat menyebabkan:
untuk gagal hati atau ginjal;
kolangitis purulen atau abses kolangitis hati;
sepsis;
sirosis bilier.
Itulah sebabnya mereka membutuhkan tindakan diagnostik dan terapeutik yang mendesak.

Komplikasi klinik secara singkat:
PN atau PPN. Istilah ini kolektif. Sampai saat ini, lebih dari 500 fungsi hati telah dijelaskan oleh para ahli fisiologi. Tidak ada definisi pasti tentang PN, diterima oleh semua. Menurut definisi E.I. Halperin adalah ketidakcocokan antara kebutuhan tubuh dan kemampuan hati. Sindrom PN terjadi, sebagai suatu peraturan, karena iskemia parenkim ginjal dan hati. Dalam patogenesis peran pentingnya tidak hanya dimiliki oleh sifat kerusakan hepatosit (degenerasi, nekrobiosis, nekrosis), tetapi juga pada faktor kerusakan otak, yang sebagian besar menentukan keparahan penyakit. Kerusakan otak dikaitkan dengan akumulasi dalam darah berbagai zat serebrotoxic: terutama amonia, asam amino yang mengandung belerang, asam laktat, dll. Alokasikan:
perjalanan hiperakut pada gagal ginjal akut (0-7 hari sejak timbulnya ikterus); akut (8-28 hari); subacute (29 hari - 12 minggu).
Hasil PN mungkin koma hati.
PPN secara klinis ditandai dengan kelemahan, kelemahan, kantuk, peningkatan penyakit kuning, penurunan diuresis, bahkan anuria. Tingkat keparahan PN berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit kuning.
Kolangitis purulen adalah teman konstan lesi oklusif dan stenotik pada saluran empedu ekstrahepatik. Tingkat keparahan gejala kolangitis tergantung pada tingkat keparahan perubahan morfologis saluran. Kolangitis katarak dan fibrinosa biasanya bermanifestasi sebagai demam, ikterik, nyeri sedang pada hipokondrium kanan. Kolangitis obstruktif purulen akut dapat memperoleh arus petir dengan perkembangan syok, gagal ginjal akut, pada hari pertama.
Abses kolangitis dengan pembentukan berbagai abses kecil (berdiameter 1-2 mm) atau terpisah besar di hati menunjukkan sedikit rasa sakit pada hipokondrium kanan, menggigil dengan berbagai macam kurva suhu (pada pagi hari 37 ° C, pada malam hari 39-40 ° C), pembesaran hati, nyeri pada palpasi, hiperleukositosis.

Diagnosis dan diagnosis banding penyebab ikterus obstruktif.
Berdasarkan studi klinis umum (palpasi, perkusi dan auskultasi) dan anamnesis, sangat sulit untuk mendiagnosis tumor yang benar. Tanda-tanda klinis seperti nyeri epigastrium, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan mungkin membantu untuk mencurigai tumor pada tahap zhelku, tetapi mereka tidak spesifik, dan bahkan dalam kombinasi dengan perubahan pada beberapa indikator laboratorium (anemia, penurunan albumin, peningkatan ESR) tidak memungkinkan diagnosis yang benar.
DIAGNOSTIK
Diagnosis organ pankreatoduodenal telah meningkat pesat dalam beberapa dekade terakhir. Hal ini terutama disebabkan oleh pengenalan luas metode pemeriksaan intrasoskopik: ultrasonografi, fibrogastroduodenoscopy, penghitungan dan pencitraan resonansi magnetik, meskipun tidak ada kepuasan lengkap dengan metode diagnostik yang ada. Oleh karena itu, pencarian berlanjut untuk metode penelitian baru, kombinasi rasional dari metode yang diketahui sebelumnya, algoritma diagnostik baru, peningkatan metode diagnostik lama: dari non-invasif ke invasif, dari metode skrining ke metode yang sangat khusus.
Pertama-tama dalam diagnosis kanker pankreatoduodenal adalah metode penyaringan Ultrasonik, yang nilainya sulit ditaksir terlalu tinggi. Selama 15-20 tahun terakhir, penelitian ini telah menjadi titik awal dari setiap algoritma diagnostik. Itu mengesankan dengan kesederhanaannya, non-invasif, kemungkinan mendapatkan beberapa bagian, keamanan penuh untuk pasien. Perangkat modern berdasarkan prinsip skala abu-abu memungkinkan untuk mendiagnosis tumor pankreas pada 95% kasus. Tetapi ultrasonografi memiliki kelemahan: semakin kecil tumornya, semakin tidak sensitif metode diagnostik ini. Tumor berdiameter kurang dari 2 cm dan metastasis kurang dari 1 cm kurang divisualisasikan. Kemampuannya juga terbatas untuk mengevaluasi hasil perawatan bedah dan diagnosis kekambuhan.
Diagnosis ultrasonografi tumor ditegakkan saat mengidentifikasi tanda-tanda echografi utama dan tidak langsung dari patologi ini. Paling sering ada peningkatan lokal di kepala pankreas dengan adanya neoplasma terbatas kabur struktur heterogen dan echogenicity rendah. Dari tanda-tanda tambahan, hipertensi empedu paling sering terdeteksi, lebih jarang - perluasan saluran Wirsung, dan bahkan duodenostasis yang lebih jarang. Berdasarkan peningkatan diameter saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, seseorang dapat secara tidak langsung menilai penyebab dan lokasi blok. Jika pada ultrasonografi koledocholithiasis tidak dikonfirmasi, maka pada pasien usia lanjut hampir pasti menunjukkan tumor di daerah pancreatoduodenal.
Dalam beberapa tahun terakhir, generasi baru perangkat yang dirancang untuk ultrasonografi endoskopi telah muncul, memungkinkan untuk dilakukan dengan memasukkan sensor ke dalam lumen duodenum dan bahkan ke dalam lumen koledoch dan duktus Wirsung selama fibrogastroduodenoscopy, atau ke dalam rongga perut selama laparoskopi atau selama laparotomi ke dalam lumen otak atas. dan vena portal.
Ultrasonografi endoskopi dilakukan dengan satu perangkat yang menggabungkan sensor ultrasonik dan optik serat optik; jaringan organ di sekitarnya, pembuluh dan kelenjar getah bening diperiksa dari lumen lambung, duodenum, koledokus, dan saluran Wirsung dalam radius 80 mm. Ultrasonografi endoskopi secara memadai menunjukkan jenis, lokalisasi, dan beratnya obstruksi bilier. Ini adalah metode paling akurat untuk mendeteksi tumor kecil; metode memungkinkan untuk menentukan pertumbuhan tumor di vena portal dan menentukan resectability nya. Intraductal echography memungkinkan diagnosis "kanker in situ" harus dibuat, untuk membedakan antara tumor dan virsungolithiasis, untuk menentukan posisi batu dalam saluran dan ukurannya. Ultrasonografi intraoperatif memberikan peluang untuk menilai tumor segera setelah pankreas terpapar, untuk melakukan tusukan atau biopsi yang ditargetkan.
Tetapi studi ultrasonografi memiliki satu kelemahan umum - informativitas rendah dengan pneumatisasi usus atau emfisema jaringan dinding perut anterior.
METODE DIAGNOSTIK LABORATORIUM
Harus segera ditekankan bahwa diagnosis laboratorium adalah wajib, tetapi tidak menentukan dalam pengakuan kanker pankreatoduodenal. Itu datang ke diferensial diagnosis penyakit kuning, identifikasi keadaan fungsional hati, tetapi tidak memungkinkan untuk membuat diagnosis topikal.
Dalam kompleks sampel biokimia, yang paling penting adalah studi tentang metabolisme pigmen berdasarkan pada penentuan bilirubin darah. Untuk penyakit kuning obstruktif dari kedua tumor dan genesis lainnya, hiperbilirubinemia hingga 150-200-300 μmol / l (dan kadang-kadang lebih tinggi) adalah karakteristik, terutama karena fraksi langsung bilirubin, yaitu. terkait dengan asam glukuronat. Tetapi dengan perpanjangan - lebih dari 1-1,5 bulan - dan ikterus yang intens karena perubahan degeneratif dalam sel hati, bilirubin tidak langsung juga dapat meningkat. Definisi bilirubin (urobilin) dalam urin dan tinja (stercobilin) tidak begitu penting untuk diagnosis.
Metode yang cukup akurat untuk menentukan keadaan parenkim hepatik adalah penentuan aktivitas transferase serum (ACT, ALT), alkaline phosphatase, gammaglutamine transpeptidase dan lactate dehydrogenase. Untuk diagnosis diferensial hepatitis akut, koefisien De Rytis (rasio AST / ALT) dihitung, yang penurunannya di bawah 1,0 adalah karakteristik dari virus hepatitis. Dengan ikterus obstruktif, tercatat bahwa aktivitas GGTP meningkatkan hampir semua - sebesar 20 kali, paling sedikit dari semua - aktivitas LDH - sebesar 1,5 kali, dan aktivitas AP meningkat secara signifikan.
Diagnosis laboratorium wajib adalah penentuan gula darah. Ini mungkin secara tidak langsung mengindikasikan ketidakcukupan pankreas endokrin, kadang-kadang menyertai proses tumor, di mana mungkin ada kecenderungan untuk mengembangkan anemia sedang dan peningkatan ESR.

DIAGNOSTIK SERologis didasarkan pada studi penanda tumor, yang menurut data literatur paling sering menggunakan antigen karbohidrat CA 19-9, sensitivitas metode ini pada kanker pankreas mencapai 95%, spesifisitas 87%. Dalam diagnosis dan pengamatan dinamis juga digunakan antigen CA 242 dan antigen embrionik kanker - CEA. Tingkat dan CA 19-9 dan C 242 sama-sama tergantung pada stadium penyakit (pada ukuran tumor). Oncomarkers dapat digunakan pada semua tahap proses perawatan: dalam skrining, diagnosis, penentuan prognosis, dan pemantauan. Di sisi lain! Efek signifikan pada tingkat, misalnya, CA 19-9 diberikan oleh ikterus adheren karena penurunan metabolisme di hati.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA adalah metode diagnostik yang sangat diperlukan, terutama dalam kasus kanker yang diduga dari puting dan ulkus duodenum. Pemeriksaan usus melalui duodonoskop memungkinkan Anda untuk segera menegakkan diagnosis kanker puting atau ulkus duodenum yang akurat, menanam biopsi tumor, dan pemeriksaan morfologis. Pada kanker pankreas, tanda-tanda tumor tidak langsung dapat diidentifikasi - tidak adanya empedu di lumen usus, deformitas dan / atau infiltrasi dinding usus; dan tanda-tanda langsung tumor - tumbuh dari dinding usus dan borok. Dalam beberapa kasus dengan FGD. penghapusan ikterus obstruktif dengan segera dapat dilakukan baik dengan menginferensikan tumor atau dengan koledochoduodenostomi suprapapillary endoskopi. Namun, untuk tumor pankreas kecil dan tumor koledokus, FGDS paling sering tidak membawa informasi yang signifikan.

PENELITIAN CYTOLOGIS isi duodenum, empedu dan jus pankreas kadang-kadang dapat memverifikasi diagnosis, tetapi pengumpulan empedu dan jus lebih pankreas terkait dengan kesulitan teknis yang signifikan.

TOMOGRAFI KOMPUTER adalah metode yang sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis kanker pankreatoduodenal. Tetapi metode penelitian ini disarankan untuk dilakukan hanya setelah USG dan FGS untuk indikasi yang ketat.
Persiapan untuk CT scan dilengkapi dengan kontras saluran pencernaan dan pada saat yang sama dengan pemberian intravena urografin 40,0-76%. CT scan utama - tanda-tanda proses tumor di pankreas adalah:
peningkatan ukuran kelenjar; perubahan fokus dalam kepadatan jaringannya; kekasaran garis besar, atrofi bagian distal kelenjar; tanda-tanda obstruksi koledochus dan saluran Wirsung; tidak adanya lapisan lemak parapancreatic dan intraorganik; peningkatan kelenjar getah bening regional.
Computed tomography sinar-X memungkinkan memvisualisasikan tumor dengan diameter 2 cm atau lebih, dan ukuran metastasis yang sama di hati. Dalam hal diagnosis diferensial pertumbuhan tumor dan pankreatitis kronis, harus dicatat bahwa pankreatitis ditandai oleh struktur tidak homogen dari seluruh (atau hampir semua) kelenjar, yang kepadatannya dapat mencapai 30-50 unit Hounsfield, peningkatan seragam dalam volume kelenjar, lebih jarang - atrofi jaringannya. Gejala spesifik pankreatitis kronis adalah deteksi banyak kalsifikasi kecil di parenkim dan saluran pankreas utama, serta adanya pseudosit kecil.
CT dapat dilakukan sebagai metode untuk memantau keadaan pankreas setelah intervensi bedah untuk drainase berdiri di saluran Wirsum: Aspek positif signifikan dari CG adalah kemampuan untuk memeriksa kelenjar dan ruang retroperitoneal, bahkan dengan pneumatisasi usus besar, dan negatif untuk studi berat pasien, Ini mengurangi resolusi metode.

TOMOGRAPHY RESONANCE MAGNETIC didasarkan pada perolehan informasi berdasarkan efek resonansi magnetik nuklir dengan perubahan gradien medan magnet dengan pemrosesan komputer lebih lanjut dari hasilnya. MRI memungkinkan untuk mengevaluasi tidak hanya keadaan pankreas, tetapi juga organ dan jaringan lunak yang mengelilinginya, yang biasanya sulit diakses: jaringan retroperitoneal, kelenjar getah bening, pembuluh darah, elemen ligamentum hepatoduodenal. Perlu dicatat secara khusus bahwa menurut gambaran demsitometrik (telehistologis) dimungkinkan untuk membuat diagnosis morfologis tumor yang akurat, misalnya, adenokarsinoma. Metode ini sangat baik dan menjanjikan dalam hal diagnosis banding antara tumor, kista pankreas dan pankreatitis kronis. Dengan MRI, Anda bisa mendapatkan gambar sepotong pankreas, baik di bidang horizontal maupun frontal dan vertikal serta berbagai proyeksi aksial. Pada saat yang sama, kehadiran beberapa benda asing di daerah yang diteliti, misalnya, jahitan jahitan setelah menerapkan mesin jahit tisu, menciptakan gangguan signifikan dan ini mengganggu visualisasi badan uji.

METODE KONTRAS X-RAY diagnosis meliputi seluruh rangkaian penelitian yang bertujuan untuk mengklarifikasi sifat proses patologis dan lokalisasi.Hal ini diketahui bahwa selama ikterus obstruktif dan beberapa waktu setelah dikeluarkan, fungsi ekskresi hati menderita. Oleh karena itu, metode seperti infusional dan kolegrafi oral (yaitu, metode penelitian ekskretoris) pada periode ini tidak informatif.
Duodenografi relaksasi melibatkan studi tentang usus setelah mengambil atropin atau aeron, ketika perincian relief selaput lendir dan kontur usus menunjukkan adanya tumor kepala kelenjar, puting Vater dan usus itu sendiri. Tanda-tanda X-ray tumor adalah:
penyempitan atau pelebaran duodenum tapal kuda;
mengubah lumennya; perpindahan lambung;
kompresi usus melintang.
Tidak adanya perubahan dalam duodenografi menunjukkan perlunya pencarian lebih lanjut. Indikasi duodenografi saat ini cukup sempit - adanya klinik stenosis duodenum.
Metode diagnostik yang sangat penting dan informatif adalah retrograde cholangiopancreatography, yang penggunaannya dalam praktik klinis telah sangat memperluas kemungkinan mendiagnosis kanker duodenum pankreas. Dalam hal ini, disarankan untuk kontras secara selektif dengan saluran yang diperlukan untuk mendapatkan informasi. Dengan RPGH, dimungkinkan untuk mengidentifikasi batas distal dari kerusakan saluran Wirsung dan choledochus; tetapi manipulasi ini mungkin rumit oleh pankreatitis akut dan harus dilakukan sesuai dengan indikasi yang ketat.
Transkutaneus transhepatic cholecysto (cholangio) graphy memiliki tujuan yang sama; RPHG itu, tetapi pada saat yang sama kontras "bagian proksimal dari pohon bilier. Pada apa hCGH seseorang dapat menilai keadaan saluran empedu intrahepatik, dan dengan ikterus mekanis penelitian ini dapat diselesaikan dengan mengeringkan saluran. Dua titik hCGH - drainase dari pohon bilier dan kontrasnya - dapat dilakukan pada waktu yang berbeda dan studi kontras (fistulografi) dapat dilakukan setelah eliminasi ikterus atau, misalnya, setelah kolesistostomi laparoskopi.
Bentuk tunggul Choledoch; tingkat "kerusakan", panjangnya, serta perubahan pada saluran intrahepatik dalam kombinasi dengan metode diagnostik lainnya, memungkinkan untuk menentukan secara akurat penyebab obstruksi bagian terminal koledochus. Setelah fistulografi dapat berkembang atau menguatkan kolangitis, maka disarankan untuk dilakukan langsung pada malam sebelum intervensi bedah.

PENELITIAN MASALAH RADIO (SCENTIGRAPHY) dikaitkan dengan pemberian radiofarmasi secara intravena untuk mendapatkan gambaran pankreas untuk diagnosis banding antara penyakit inflamasi, jinak dan ganas, serta isotop hati dari indium, emas, techne, dan heptamethyroid digunakan untuk diagnosa, dan juga digunakan untuk diagnosis, baik sebagai terapi, maupun terapi. baik pemindaian hati dan pankreas dengan dua isotop dan "pengurangan" gambar hati, atau skintigrafi Se-metionin, atau skintigrafi pada kamera gamma dilakukan. Metode diagnostik ini dicirikan secara umum oleh beban radiasi yang sangat besar pada tubuh, sebanding dengan tingkat maksimum semi tahunan atau tahunan yang diijinkan, dan pankreas pada khususnya. Mengingat kesulitan yang signifikan dalam menafsirkan pemindaian dan skintigram, metode ini. Diagnostik tidak bisa menjadi referensi. Selain itu, S - metionin saat ini tidak diproduksi oleh industri. Berdasarkan keadaan di atas, itu tidak tersebar luas dan hanya menarik dari perspektif sejarah.

ANGIOGRAFI melengkapi kompleks investigasi untuk mengidentifikasi arsitektonik pembuluh arteri, khususnya, lokasi abnormal mereka, untuk menentukan hubungan tumor dengan vena besar, khususnya, mesenterika superior dan portal. Untuk tujuan ini, celiac dan meenerikografi, splenoportografi langsung dan tidak langsung dapat dilakukan. Nilai diagnostik angiografi secara langsung tergantung pada ukuran tumor. Jadi, dengan ukuran tumor dengan diameter hingga 5 cm, kandungan informasinya adalah 55% dan diameternya kurang dari 2 cm - hanya 14%. Ini adalah metode diagnostik yang kompleks.

BIOPSI di bawah kendali ultrasound dan CT memungkinkan Anda untuk memverifikasi penyakit dan menyelaraskan taktik bedah dengan akurat. Tetapi karena volume kecil bahan yang diambil dari tumor, kesulitan timbul dalam studi bahan biopsi. Penggunaan jarum superthin Chiba untuk biopsi perkutan agak memperbaiki situasi. Mungkin biopsi tumor pankreas dan melalui saluran bedah fiboduodenoscope. Komplikasi tusukan mungkin pankreatitis akut.

LAPAROSKOPI dapat mengejar tujuan diagnostik dan terapeutik. Pemeriksaan hati, kandung empedu, ligamentum hepatoduodenal, pemeriksaan langsung pankreas, pengambilan cairan asites, bahan untuk pemeriksaan histologis - ini adalah daftar tindakan diagnostik yang tidak lengkap untuk menetapkan diagnosis topikal dan morfologis. Dan kemungkinan teknis memaksakan kolesistostomi laparoskopi memungkinkan untuk menghilangkan hipertensi empedu dan dengan demikian mencegah komplikasi yang mengerikan seperti gagal hati. Tetapi metode diagnostik invasif ini terbatas setelah intervensi bedah sebelumnya pada organ perut, dan beberapa pasien tidak dapat mentolerir penerapan pneumoperitoneum.

Kolodokosis intraoperatif adalah studi yang sangat diperlukan pada kanker koledoch, ini memainkan peran penting dalam diagnosis banding antara tumor koledoch jinak dan ganas, karena memungkinkan biopsi, dan koledocholitiasis. Meskipun tahan dan memperpanjang waktu operasi, itu terbayar dengan diagnosis yang jelas dan pilihan yang jelas dari taktik bedah.
Pilihan studi diagnostik yang kompleks tergantung pada peralatan lembaga medis. Pada saat yang sama, harus ditekankan bahwa meskipun semua metode diagnostik harus dinilai dengan kriteria "efektivitas biaya", kita harus selalu berusaha untuk mendapatkan informasi paling lengkap tentang sifat dari proses patologis. Kami percaya bahwa algoritma berikut berkontribusi untuk ini.

Persiapan pra operasi
Persiapan sebelum operasi harus dimulai segera setelah diagnosis dan penyebab ikterus obstruktif. Metode, ruang lingkup, dan waktu persiapan ditentukan oleh sifat penyakit. Tujuan utamanya adalah untuk menghilangkan sebanyak mungkin ikterus, kelelahan, penurunan keracunan, normalisasi berbagai perubahan dalam homeostasis, dan pada akhirnya, pencegahan komplikasi pasca operasi.
Bahkan intervensi bedah paliatif pada pasien dengan kanker lankreatoduodenal dikaitkan dengan tingkat risiko operasional yang tinggi, dan penyakit kuning obstruktif sering mengambil karakter penyakit independen utama. Dan oleh karena itu, eliminasi harus dipertimbangkan dalam kisaran tindakan mendesak yang sama seperti operasi untuk kebutuhan usus akut atau penangkapan kolik ginjal.
Prinsip-prinsip terapi infus dan perawatan obat cukup standar dan terkenal, namun demikian harus ditekankan bahwa manfaatnya hanya pada latar belakang pembongkaran sistem bilier - mata rantai utama persiapan pra operasi. Perawatan dasar meliputi:
pemberian intravena larutan glukosa 5-10% hingga 1,5 liter per hari, sebagai substrat energi, untuk memulihkan cadangan glikogen di hati, untuk meningkatkan fungsi detoksifikasi hati;
pemberian intravena campuran protein dan asam amino, larutan garam dan polion, plasma, albumin, protein, hepatosteril, vamin, reopoliglukina untuk mengembalikan fungsi hati yang terganggu;
pengangkatan vitamin kelompok "B", vitamin yang larut dalam lemak - A, K, D, E, yang tidak diserap dari lumen usus karena kurangnya empedu di dalamnya;
resep obat "perlindungan hati" - metionin, lipokain, vitohepat, dll., yang meningkatkan sirkulasi darah di hati dan regenerasi jaringan hati;
pengangkatan trental, pentoxofelin dan actovegin untuk meningkatkan prosesor redoks dan hepatosit;
penunjukan Essentiale sebagai sumber asam amino esensial dan fosfolipid;
penunjukan Vicasol - provitamin "K" untuk meningkatkan sintesis protrombin dan pencegahan perdarahan kolemik;
pemberian asam glutamat, yang mengikat amoniak dan menghilangkannya melalui ginjal, untuk mencegah gagal hati, L-arginin;
antibiotik untuk kolangitis purulen (rifaximin, vancamycin, erythromycin, metronidozone);
aminoglikosida (neomisin, monomitsi) dikontraindikasikan karena tindakan nefrotoksik.

Dekompresi sistem empedu. Metode dua tahap pengobatan sindrom penyakit kuning obstruktif, yang memperumit perjalanan tumor di daerah pankreatoduodenal, saat ini diakui secara luas di antara sebagian besar ahli bedah. Tugas utama dari tahap pertama adalah penghapusan penyakit kuning. Pengenalan metode invasif minimal untuk menghilangkan hipertensi empedu dalam praktek klinis memungkinkan untuk mempersiapkan pasien untuk intervensi bedah dengan trauma minimal. Metode “pembongkaran” sistem empedu tersebut termasuk kolesistostomi laparoskopi dan perkutan, hepatocholangiostoma perkutan, papillosphincterotomy endoskopi, dan stenting koledochus.
Pilihan salah satu dari metode ini ditentukan terutama oleh tingkat obstruksi saluran empedu, peralatan lembaga medis, ketersediaan personel yang memenuhi syarat, kondisi pasien, dan ada tidaknya tanda-tanda generalisasi proses dan asites. Cukup memadai untuk secara akurat menentukan tingkat blok pohon empedu dalam banyak kasus memungkinkan USG. Datanya adalah titik awal untuk menentukan metode dekompresi sistem empedu yang memungkinkan.
Di hadapan obstruksi pada tingkat puting Vateri untuk memeriksanya, mereka menggunakan fibroduodenoscopy.Ketika lesi tumor dikonfirmasi, koledochoduodenostomi suprapapillary dilakukan. Paling sering setelah manipulasi ini, empedu mulai mengalir ke usus di bawah tekanan. Jika tumor menyebar ke bagian intraduodenal dari saluran empedu, aliran empedu tidak dikembalikan. Dalam kasus tersebut, setelah melakukan ERCP, disarankan untuk menggunakan stenting choledoch. Metode endoskopi dekompresi dalam bentuk stenting dari zona obstruksi tumor juga dapat dicoba pada level blok yang lebih proksimal. Sebagai cara untuk mengembalikan saluran empedu secara alami, jika dapat dilakukan, stenting retrograde adalah alternatif untuk operasi pada pasien dengan risiko operasional yang tinggi dan / atau tanda-tanda generalisasi dari proses tumor.
Dengan tanda-tanda USG dari blok di tingkat kepala pankreas dan adanya kandung empedu yang membesar, paling mungkin untuk melakukan kolesistostomi transhepatic laparoskopi atau perkutan di bawah kontrol ultrasound. Jika kita membandingkan metode ini sehubungan dengan potensi mereka, kedalaman anestesi, kemampuan untuk mengeringkan kantong empedu ketika tidak menonjol dari tepi lengkungan kosta, ketika ada perlengketan setelah operasi sebelumnya pada organ rongga perut bagian atas, maka lebih disukai. Kesulitan dalam penerapan PCE di bawah USG - dipandu dapat terjadi ketika ukuran "tempat tidur" kecil; kantong empedu atau visualisasi yang buruk.
Hepatocholangiostomi perkutan dilakukan pada blok proksimal saluran empedu, ketika tumor menyebar ke hepaticocholedochus atau ke bifurkasi atau saluran lobar, serta pada tingkat distal lesi dalam kasus-kasus di mana kantong empedu "terputus" atau setelah kolesistektomi sebelumnya. Manipulasi ini dilakukan di bawah kendali ultrasound atau x-ray televisi, dan dapat dilakukan dalam bentuk drainase eksternal atau eksternal - internal. Dalam kasus terakhir, drainase, jika berhasil, dilakukan melalui zona obstruksi ke saluran empedu atau duodenum distal, dan dengan demikian saluran empedu alami dipulihkan. Mengikuti drainase internal eksternal pada pasien dengan tanda-tanda generalisasi tumor, prosthetics endobiliary antegrade dapat dilakukan, yang akan membebaskan pasien dari efek yang serupa, tetapi intervensi terbuka yang jauh lebih traumatis.
Tentu saja, kolesistostomi bedah dan pembentukan anastomosis biliodigestif tidak dikecualikan dari gudang eliminasi hipertensi bilier. Tetapi bagaimanapun juga, perlu untuk berusaha untuk intervensi yang paling tidak traumatis, mengingat bahwa itu harus aman, tidak meningkatkan risiko operasi mendatang, tidak mengarah pada proses perekat, dan yang paling penting - dengan cepat menghilangkan endotoksemia.
Reinfusi empedu sebaiknya dilakukan di lumen duodenum melalui probe tipis. Untuk pertama kalinya, dua atau tiga hari setelah pembongkaran, empedu bersifat toksik karena kandungan amonia yang tinggi, dan belakangan ini kembalinya ke saluran pencernaan tidak tepat. Laju aliran empedu per hari biasanya dari 0,5 hingga 1,5 liter, tetapi seringkali setelah dekompresi dapat mencapai 2-3 liter. Semua empedu yang diekskresikan harus dikembalikan ke usus untuk pencegahan Acholia! Hanya dengan penolakan kategoris untuk melakukan probe tipis ke dalam duodenum Anda dapat diizinkan untuk minum empedu, melindungi mukosa lambung dengan persiapan menyelimuti.
Terapi eferen adalah salah satu elemen dari persiapan pra operasi, "menurut data literatur, penggunaannya dianggap ditunjukkan pada 30-40% dari pasien yang sudah dengan insufisiensi hepatocerebral derajat kedua dalam kondisi stabilisasi hemodinamik dan pelestarian fungsi ekskresi ginjal di:
hiperbilirubinemia, 150 μmol / l dan lebih banyak;
indikator laboratorium - peningkatan ACT dan ALT 4 kali atau lebih, peningkatan alkali fosfatase sebanyak 5 kali atau lebih, peningkatan molekul dengan berat rata-rata 2 kali atau lebih.
Sebagai persiapan pra operasi, plasmapheresis dilakukan - 2-4 sesi dengan interval 2-3 hari dan volume eliminasi plasma dalam satu sesi tidak lebih dari 500-800 ml. Dengan kolestasis yang diucapkan, metode pertukaran plasma digunakan:
untuk 1 sesi - 40% dari volume plasma yang bersirkulasi;
untuk 2 sesi - hingga 70% dari volume plasma yang bersirkulasi;
untuk 3 sesi - lebih dari 70% volume plasma yang beredar;
untuk 4 sesi -100% dari volume plasma yang bersirkulasi dalam kombinasi dengan penyerapan plasma pada fibrosa sorben.
Dalam kasus darurat yang lebih parah, misalnya, pada kolangitis akut, ketika persiapan mendesak diperlukan, perawatan dilakukan langsung pada malam operasi. Dalam kasus ini, satu sesi hemosorpsi lebih disukai, yang lebih efisien menghilangkan metabolit. Hemosorpsi berulang menyebabkan cedera sel darah dan penghancuran substrat protein, menjadi ancaman perdarahan selama operasi.
Metode detoksifikasi ini dapat dilakukan pada periode pasca operasi dengan perkembangan gagal hati, kolangitis purulen, pankreatitis berat dan nanah yang luas pada luka pasca operasi.
Kontraindikasi umum untuk terapi eferen adalah sindrom hemoragik dan kondisi agonal pasien.

Enterosorpsi Metode detoksifikasi ekstracorporeal tubuh dibatasi oleh kerugian yang diketahui dan biaya tinggi dari peralatan yang digunakan untuk ini. Hampir tidak ada kontraindikasi untuk enterosorpsi, kecuali untuk paresis saluran pencernaan. Ini menyuap kesederhanaan dan pembersihan metabolit beracun yang tinggi. Menurut literatur, enterosorpsi 2-3 hari sama dengan 1 sesi hemosorpsi. Digunakan untuk obat enterosorpsi yang murah dan tersedia. Ini termasuk senyawa karbon - karbol, waulen, polyphepan, senyawa silikon-organik - aerosil, senyawa berdasarkan polyvinylpyrrolidone - enterosorb, enterodez; Polisorb dalam dosis harian 80-100 sentimeter kubik. Enterosorpsi secara signifikan mengurangi tingkat bilirubin, kreatinin, peptida dengan berat molekul sedang.

Pilihan durasi perawatan bedah ditentukan oleh kriteria klinis dan laboratorium, stabilisasi terutama indikator metabolisme pigmen, penurunan efek endotoksemia, serta peningkatan nafsu makan dan tidur. Perkiraan periode persiapan pra operasi adalah 2-3 minggu dari saat dimulainya pengobatan. Penurunan, serta pemendekan periode ini, dapat mempengaruhi hasil perawatan bedah.

Perawatan bedah.
Akses yang cepat harus memberikan trauma minimal, gambaran yang optimal dari saluran empedu dan kemungkinan manipulasi organ di sekitarnya. Menurut pendapat kami, persyaratan ini dipenuhi oleh median laparotomi dari proses xiphoid dan 5-6 cm di bawah pusar.
Dengan cholelithiasis yang diperumit oleh choledocholithiasis, menghilangkan batu dari choledochus bisa sangat sulit, seperti halnya kolesistektomi itu sendiri. Opsi untuk menyelesaikan operasi dapat sebagai berikut:
anastomosis holktsistodistavnye;
koledochopitomi supraduodenal;
choledochoduodenostomy;
papilusfineterotomy transduodenal;
drainase eksternal dari saluran empedu.

Paling disukai, pengenaan anastomosis pada loop usus yang dinonaktifkan rute:
operasi rekonstruktif pada saluran empedu;
drainase transhepatik pass-through (interchangeable);
Drainase Volcker.

Penyelesaian operasi - hanya dengan tidak adanya kebocoran empedu dan darah.

Dalam pengobatan kanker organ-organ zona pancreatoduodenal, perlu untuk menyelesaikan masalah onkologis murni dan khusus yang terkait dengan lokalisasi tumor ini. Sampai saat ini, pengobatan utama untuk kanker pada situs-situs ini adalah bedah, dan pilihan metode bedah tergantung pada banyak faktor:
lokalisasi utama tumor;
prevalensi proses tumor;
struktur histologis, bentuk pertumbuhan dan derajat diferensiasi tumor;
tingkat risiko operasional, tergantung pada disfungsi berbagai organ dan sistem, yang disebabkan oleh proses tumor, ikterus, komorbiditas, usia dan faktor lainnya;
tingkat disfungsi pankreas setelah operasi;
harapan hidup setelah operasi.

1. Lokalisasi tumor pada kanker organ-organ zona pancreatoduodenal sangat penting, sebagian besar menentukan frekuensi resectability (dari 45% pada kanker papilla duodenum utama hingga 8-13% di lokasi kanker lainnya).
2. Penyebaran tumor, serta lokalisasi proses, mempengaruhi tidak hanya frekuensi resectability, tetapi juga pilihan metode manual paliatif. Penyebaran lokal tumor di luar pankreas (kecuali untuk perkecambahan di duodenum dan departemen distal koledochus) dapat dianggap sebagai kontraindikasi untuk pembedahan radikal. Lesi dari proses kelenjar berbentuk kait, biasanya, tidak termasuk reseksi. Metastasis atau metastasis jauh di kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenal proksimal, portal atau vena cava inferior, mesenterium kolon transversa atau aorta merupakan kontraindikasi untuk pembedahan radikal. Pilihan jenis operasi dipengaruhi oleh kondisi umum pasien. Usia pasien lanjut usia, penyakit kuning yang berkepanjangan, komorbiditas yang parah, terutama kardiovaskular, paru, diabetes, dan obesitas dikontraindikasikan untuk pembedahan radikal. Dari semua kontraindikasi umum yang terdaftar untuk operasi radikal, penyakit kuning menempati tempat terdepan. Tingkat keparahan kondisi pasien meningkat sebanding dengan derajat dan tingkat keparahan penyakit kuning, yang harus diperhitungkan ketika memilih metode operasi.
3. Operasi radikal untuk kanker kepala pankreas, papilla duodenum mayor dan saluran empedu distal harus dipertimbangkan sebagai reseksi gastropancreatoduodenal, dan untuk kanker tubuh pankreas - pancreatektomi total. yaitu operasi selalu dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi intra dan pasca operasi, serta pelanggaran fungsi sekresi dan endokrin kelenjar. Masalah-masalah kompensasi fungsi pankreas sangat kompleks, oleh karena itu faktor-faktor ini juga harus diperhitungkan ketika memilih metode operasi, baik dalam hal volumenya dan dalam kaitannya dengan dimasukkannya sisa pankreas dalam proses pencernaan. Pilihan metode operasi untuk kanker kandung empedu juga tergantung pada prevalensi proses tumor dan kondisi umum pasien, yaitu dari adanya kontraindikasi umum.
4. Kolesiektomi biasa dapat dianggap sangat radikal hanya dalam kasus kanker, yang secara tidak sengaja terdeteksi setelah operasi selama pemeriksaan histologis kandung empedu terpencil. Jika operasi dapat secara makroskopis mendiagnosis tumor kantong empedu, maka itu harus sudah dilengkapi dengan pengangkatan kantong empedu. Ketika tumor tumbuh menjadi penutup serous kandung kemih, operasi harus dilengkapi dengan reseksi irisan jaringan hati yang berdekatan. Ketika kanker proksimal dari saluran empedu ekstrahepatik terlokalisasi, reseksi saluran dapat menjadi satu-satunya operasi radikal (beberapa jarak tidak kurang dari 1 cm dari tepi tumor) dengan pengangkatan aparatus limfatik di daerah ligamentum hepatoduodenal dan pembentukan anastomosis antara saluran hepatik dan saluran pencernaan.
5. Menurut beberapa penulis, dalam kasus kanker papilla duodenum mayor, jika tumor belum melampaui batas organ, papilektomi transduodenal dapat dilakukan atau salah satu varian dari papilektomi yang diperluas. Dan adanya kanker duodenum sudah merupakan indikasi untuk duodenektomi.

Persentase rendah reseksi, kesulitan teknis yang besar dan risiko tinggi melakukan operasi radikal adalah alasan bahwa sebagian besar ahli bedah lebih suka melakukan intervensi paliatif untuk kanker organ-organ dari zona pankreatoduodenal, bahkan jika tumor dapat diangkat. Selain itu, operasi paliatif pada tahap tertentu, bentuk pertumbuhan dan usia pasien sering merupakan satu-satunya jenis bantuan bedah yang mungkin.
Operasi paliatif memiliki tujuan sebagai berikut:
penghapusan penyakit kuning;
meningkatkan perjalanan isi usus;
dimasukkan dalam pencernaan empedu dan jus pankreas;
penghilang rasa sakit.
Peran yang paling penting di sini adalah penciptaan membedakan antara jenis anastomosis biliodigastrik. Namun, ketika tumor terletak di saluran empedu proksimal, bahkan operasi seperti itu tidak selalu layak dan dalam situasi seperti itu perlu untuk menggunakan penghapusan eksternal empedu, atau rekanalisasi saluran empedu utama dalam saluran berbagai jenis.
Perkembangan pesat dalam beberapa tahun terakhir dari kemajuan teknologi dalam kedokteran telah mengarah pada pengembangan jenis baru operasi paliatif untuk kanker organ-organ zona pancreatoduodenal: papillosphincterotomy endoskopi untuk kanker papilla duodenum utama, saluran empedu umum dan saluran empedu; Intervensi endobiliar sinar-X pada kanker saluran empedu ekstrahepatik proksimal. Dalam beberapa tahun terakhir, metode cryodestruction tumor pankreas telah dikembangkan dalam percobaan dan telah diterapkan dalam pengobatan praktis. Cryodestruction tumor dapat mengurangi rasa sakit, dan juga menyebabkan devitalisasi sel tumor. Mungkin seiring waktu, cryodestruction tumor pankreas mungkin menjadi metode pilihan untuk tumor terlokalisasi pada pasien dengan komorbiditas berat, ketika risiko reseksi gastropankreatoduodenal atau total ektomi pankreas tampaknya sangat tinggi.
Namun, perluasan lebih lanjut dari ruang lingkup operasi, pencarian untuk jenis operasi baru tidak dapat secara signifikan mempengaruhi harapan hidup pasien, bahkan nampaknya setelah operasi radikal. Oleh karena itu, upaya efek obat dan radiasi pada tumor zona pankreatoduodenal cukup alami.

Saat ini, pengobatan kemoterapi kanker pankreatoduodenal sedang dikembangkan dan untuk aplikasi praktis tidak ada rejimen pengobatan yang dapat direkomendasikan, meskipun, menurut beberapa penulis, kombinasi mitomycin C, streptozotocin dan 5-fluorouracil paling efektif untuk kanker pankreas.

Metode dan perawatan radiasi juga sedang dikembangkan. Radioterapi kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi mengurangi rasa sakit dan 2,5 kali memperpanjang usia pasien dibandingkan dengan operasi paliatif. Tetapi optimal untuk radioterapi adalah kombinasi dari operasi yang dilakukan sebelumnya dengan pembentukan anastomosis biliodigastrik dengan iradiasi berikutnya menjadi SOD 50-70 g. Menurut beberapa penulis asing, pengobatan gabungan (operasi radikal + terapi radiasi ajuvan pasca operasi) harus lebih banyak digunakan dalam pengobatan bentuk kanker pankreas yang dapat dioperasi dan papilla duodenum mayor.

Untuk mengevaluasi hasil perawatan kanker organ-organ dari zona pancreatoduodenal harus didasarkan pada banyak faktor: ukuran tumor, struktur histologisnya, derajat anaplasia, kedalaman invasi. Dengan demikian, dalam kasus kanker kantong empedu, hasil terburuk diamati selama perkecambahan penutup serous kandung kemih oleh tumor, terutama pada kanker dengan diferensiasi buruk. Pertumbuhan tumor infiltrasi, struktur difus rendah, serta metastasis di kelenjar getah bening regional, secara signifikan memperburuk prognosis untuk kanker pankreas.

Oleh karena itu, salah satu cara untuk meningkatkan hasil pengobatan kanker pankreatoduodenal adalah waktu yang tepat: keterlambatan perawatan pasien untuk perawatan medis, pengamatan yang lama terhadap mereka sebelum dirawat di rumah sakit karena tidak adanya gejala patognomonik pada tahap awal penyakit, dengan perkembangan jaundice, pemeriksaan pasien yang terlalu lama di rumah sakit infeksi.

Pada saat ini, kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi yang tampaknya radikal, menurut berbagai penulis, berkisar dari 0 hingga 14% pada kanker pankreas dan dari 24 hingga 50% pada kanker papilla duodenum utama. Harapan hidup rata-rata untuk kanker kandung empedu dan saluran empedu ekstrahepatik hanya beberapa bulan.

38. Ikterus mekanik. Alasannya Diagnosis banding. Pengobatan penyakit kuning obstruktif. Cholangits Klinik, diagnosis, perawatan.

Penyakit kuning disebut pewarnaan kulit, selaput lendir dan sklera dalam warna kuning karena akumulasi bilirubin dalam jaringan, tingkat yang dalam darah meningkat. Tiga jenis penyakit kuning: hemolitik, mekanis, parenkim. Ikterus mekanik atau obstruktif berkembang sebagai akibat obstruksi parsial atau komplit dari saluran empedu, pelanggaran saluran empedu ke usus. Ikterus obstruktif sering disebabkan oleh choledocholithiasis, striktur duktus, stenosis papilla duodenum utama, tumor kepala pankreas dan saluran empedu.

Hemolisis intravaskular dan intraseluler, infark organ (paru), hematoma besar

Hepatitis, sirosis, sindrom Gilbert, dll.

Penyakit batu empedu, tumor dan penyempitan di gerbang hati, tumor pankreas atau Vater papilla.

Sedang pada beberapa pasien

Tes darah biokimia: • bilirubin

Meningkat karena tidak terkonjugasi (tidak langsung)

Meningkat karena tidak terkonjugasi (tidak langsung) dan konjugat (langsung)

Meningkat karena terkonjugasi (langsung)

Normal atau meningkat

Normal atau cukup tinggi

Perawatan. Ikterus obstruktif merupakan indikasi mutlak untuk pembedahan.

Operasi yang digunakan dalam ikterus obstruktif:

1. Holedochotomy dengan drainase saluran diindikasikan untuk penyakit kuning yang disebabkan oleh choledocholithiasis.

2. Ketika kalkulus yang dilupakan di dalam koledochus lebih sering menggunakan pengangkatan retrograde endoskopik mereka. Ekstraksi kalkulus melalui drainase berbentuk T menggunakan loop Dormia, mencuci saluran melalui drainase dengan larutan asam empedu, heparin, dll. Juga digunakan.

3. Papillosphincterotomy transduodenal diindikasikan pada kasus-kasus papillitis stenotik, kalkulus yang diikatkan pada bagian terminal dari saluran empedu yang umum. Saat ini, papillosphincterotomy endoskopi biasanya dilakukan untuk mengekstraksi batu dan mengembalikan patensi duktus.

Biliodigestive anastomoses terbentuk untuk pembuangan empedu dari saluran empedu ke usus kecil dengan penyakit jinak. Cholecystoenterostomy dilakukan dalam kasus patensi duktus kistik dengan tumor yang tidak dapat dioperasi yang menutupi lumen bagian distal duktus empedu.

CHOLANGITIS - peradangan bakteri akut atau kronis pada saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Paling sering terjadi dengan choledocholithiasis, serta dengan penyakit lain yang melibatkan ikterus mekanik. Kolestasis berkontribusi pada perkembangan infeksi pada empedu, dinding saluran empedu menjadi meradang.

Klasifikasi. Menurut sifat perubahan morfologis pada dinding saluran empedu, catarrhal dan kolangitis purulen terisolasi, dan perjalanan klinisnya akut dan kronis. Ada bentuk kolangitis kronis laten, rekuren, jangka panjang, abses, dan sklerosis.

Klinik kolangitis akut berkembang tiba-tiba dan ditandai oleh triad Charcot: suhu tubuh tinggi, nyeri pada hipokondrium kanan, dan ikterus Pada kolangitis akut, keracunan meningkat dengan cepat, kelemahan berkembang, nafsu makan memburuk, sakit kepala, mual dengan muntah, diare. Pada latar belakang penyakit kuning, gatal berkembang.

Manifestasi klinis kolangitis kronis dihilangkan, tetapi progresif. Penyakit ini ditandai dengan nyeri tumpul di sisi kanan intensitas rendah, perasaan tidak nyaman dan distensi pada epigastrium. Penyakit kuning pada kolangitis kronis berkembang terlambat dan menunjukkan perubahan yang telah datang. Gangguan umum pada kolangitis kronis termasuk subfebrile, kelelahan, kelemahan.

Tes biokimia secara tidak langsung mengindikasikan kolestasis; dengan kolangitis terjadi peningkatan kadar bilirubin, alkaline phosphatase, transaminase, a-amylase. Untuk mengidentifikasi agen penyebab kolangitis dilakukan fraksional terdengar duodenal dengan pembibitan bakteriologis empedu. Untuk mengecualikan invasi parasit, studi tinja telur cacing dan yang paling sederhana.

Metode visualisasi untuk mendiagnosis kolangitis termasuk Ultrasonografi perut dan hati, ultrasonografi saluran empedu, CT. Dengan bantuan mereka, adalah mungkin untuk mendapatkan gambar dari saluran empedu, untuk mengidentifikasi ekspansi mereka, untuk menentukan adanya perubahan struktural dan fokus dalam hati.

Di antara metode instrumental untuk mendiagnosis kolangitis, peran utama dimainkan oleh kolangiopancreatografi retrograde endoskopi, kolangiografi resonansi magnetik (MRPHG), kolangiografi transhepatik perkutan.

Diagnosis banding kolangitis diperlukan dengan GIB, kolesistitis tidak terukur, hepatitis virus, sirosis bilier primer, empyema pleura, sisi kanan pneumonia.

Manajemen konservatif pasien dengan kolangitis adalah untuk memastikan istirahat fungsional (tirah baring, kelaparan), pengangkatan antispasmodik, antiinflamasi, antibakteri, agen antiparasit, terapi infus, hepatoprotektor. Sefalosporin dalam kombinasi dengan aminoglikazid dan metronidazol umumnya digunakan dalam flora bakteri; dalam mengidentifikasi cacing atau agen antiparasit yang paling sederhana. Pada keracunan parah, plasmapheresis diindikasikan. Selama remisi kolangitis, perawatan fisioterapi digunakan secara luas: inductothermy, UHF, terapi gelombang mikro, elektroforesis, diathermy, mandi lumpur, ozoceritotherapy, terapi parafin, mandi natrium klorida.

Perawatan bedah: papilosphincterotomy endoskopi, ekstraksi batu saluran empedu, stenting choledoch endoskopi, drainase saluran empedu transhepatik perkutan, drainase eksternal dari saluran empedu dan intervensi lainnya. Perawatan yang paling efektif untuk sclerosing cholangitis adalah transplantasi hati.

Diagnosis dan pengobatan penyakit kuning obstruktif

Penyakit kuning adalah kompleks gejala yang ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Fitur utamanya adalah perubahan warna kulit dan selaput lendir. Mereka bisa oranye atau warna lemon cerah. Penyakit kuning diamati pada orang dewasa dan bayi baru lahir. Pada bayi di minggu pertama kehidupan, ia memiliki asal fisiologis, karena berkembang karena kehancuran besar-besaran hemoglobin janin.

Salah satu varietas penyakit kuning dianggap sebagai bentuk mekanis. Terhadap latar belakang penyakit batu empedu, itu terdaftar di 40% kasus, dan pada tumor hati dan pankreas - dalam 95%.

Penyebab ictericity (warna oranye) dari integumen adalah akumulasi bilirubin dalam jaringan. Ini disintesis dari hemoglobin, yang dilepaskan dari sel-sel darah merah yang hancur (yang terakhir hidup selama sekitar 120 hari).

Bilirubin, bergabung dengan protein, diangkut oleh darah ke hepatosit (sel hati). Pada tahap ini, ia memiliki bentuk tidak terikat (gratis atau tidak langsung). Di sini ia bersentuhan dengan asam glukuronat, yang memungkinkannya disiapkan untuk pemanfaatan, setelah itu ia masuk ke dalam bentuk langsung dan dengan empedu dikeluarkan ke usus. Dengan tinja, bilirubin diekskresikan dalam bentuk sterilogenogen. Karena penyerapan ke dalam aliran darah, sebagian diekskresikan dalam urin, memberikan warna kuning gelap.

Apa itu penyakit kuning obstruktif?

Ikterus obstruktif atau mekanik adalah konsekuensi dari pelanggaran aliran empedu melalui saluran empedu. Alasan untuk ini mungkin karena pembentukan tumor, kista, kalkulus dan adhesi, yang terbentuk pada periode pasca operasi. Mengingat mekanisme perkembangan patologi, itu juga disebut kolestasis ekstrahepatik.

Tingkat keparahan penyakit kuning tergantung pada tingkat keparahan hiperbilirubinemia, tingkat kenaikan yang disebabkan oleh penyebab penyakit. Dengan demikian, dengan obstruksi lengkap pada saluran empedu, peningkatan harian dapat mencapai 40 μmol / L. Ada beberapa tingkat keparahan berikut:

ringan ketika tingkat bilirubin berada di kisaran 50-85 μmol / l;
peningkatan moderat menjadi 170 µmol / l;
skor lebih tinggi berat.

Tingkat keparahan pewarnaan ikterik pada kulit tergantung pada konsentrasi bilirubin, serta suplai darah ke jaringan. Pertama-tama, warna sklera berubah - inilah mengapa dokter pertama-tama memeriksa mata lendir.

Penyebab penyakit kuning obstruktif

Semua penyebab bentuk ikterus mekanis dapat dibagi menjadi jinak, yang dengan perawatan tepat waktu tidak menyebabkan perubahan ireversibel pada saluran hepatobilier, serta ganas, memprovokasi proses patologi yang rumit. Kelompok pertama meliputi:

bekas luka (adhesi) terbentuk pada periode pasca operasi, yang mempersempit lumen saluran empedu;
sclerosing cholangitis;
infiltrasi inflamasi, meremas saluran;
kista parasit (echinococcosis);
anomali perkembangan saluran empedu;
penyakit batu empedu ketika kalkulus besar memblokir lumen saluran.

Adapun penyebab ganas, mereka termasuk:

tumor primer;
metastasis, yang terbentuk sebagai akibat dari penyebaran sel kanker dari pusat kanker utama.

Dengan tidak adanya perawatan medis dan pelestarian obturasi (penyumbatan) saluran empedu, kulit secara bertahap memperoleh warna kehijauan karena transformasi bilirubin menjadi biliverdin. Kemudian warnanya berubah menjadi perunggu, yang menunjukkan pengabaian proses patologis.

Apa jenis penyakit kuning yang ada?

Diagnosis membantu menentukan penyebab dan bentuk penyakit. Ada beberapa jenis penyakit kuning, dasar pemisahan yang merupakan faktor pemicu:

mekanis (subhepatik). Nama formulir ini menunjukkan "lokalisasi" penyebabnya. Patologi berkembang karena tumpang tindih lengkap atau parsial dari saluran empedu. Ini dapat diamati dengan adanya kista atau tumor pankreas, penyakit batu empedu, kolangitis sklerosis, serta perlengketan, di mana penyempitan saluran terjadi. Kehadiran blok menyebabkan meluapnya kandung kemih dengan empedu dan penyerapannya ke dalam aliran darah;
tipe parenkim (hati) adalah konsekuensi dari hepatitis atau sirosis. Dalam kebanyakan kasus, penyebab patologi menjadi infeksi virus atau kerusakan toksik pada kelenjar. Di antara faktor-faktor provokatif, alkoholisme, mononukleosis, leptospirosis, keadaan septik, keracunan dengan racun jamur atau bahan kimia patut disorot. Selain itu, hepatitis dapat berkembang karena penggunaan obat toksik jangka panjang dalam dosis besar. Ini berlaku untuk sitostatik, nitrofuran, antikonvulsan, obat antibakteri, dan antidepresan. Dasar perkembangan penyakit ini adalah kelainan metabolisme dan transportasi pigmen, yang menyebabkan kematian hepatosit dan penumpukan empedu (kolestasis). Sebagai akibat dari kerusakan sel-sel hati, bilirubin dilepaskan ke dalam aliran darah, yang disertai dengan kekuningan kulit.
bentuk suprahepatik. Dasar terjadinya adalah hemolisis sel darah merah. Peningkatan kadar hemoglobin terjadi sebagai akibat kehancuran besar sel darah merah dengan latar belakang penyakit limpa (hipersplenisme asal primer atau sekunder). Selain itu, penyebabnya bisa anemia hemolitik, autoimun atau penyakit keturunan. Munculnya kulit berwarna cerah lemon karena kurangnya kemungkinan memproses seluruh jumlah bilirubin tidak langsung oleh hati.

Gejala penyakit kuning obstruktif

Untuk mencurigai patologi tidak begitu sulit. Mendiagnosis penyakit kuning tidak menyebabkan kesulitan khusus, karena penyakit ini memiliki gejala yang khas. Pertama-tama, dokter memperhatikan warna selaput lendir dan kulit pasien. Mereka memperoleh warna kuning atau oranye terang. Bahkan pada tahap pemeriksaan fisik, Anda dapat membuat asumsi tentang bentuk penyakit.

Klinik penyakit kuning juga termasuk tanda-tanda disfungsi hati:

gangguan dispepsia yang diekspresikan oleh mual, muntah dan gangguan usus (diare);
rasa sakit di hati, menjalar ke daerah epigastrium;
pruritus;
nafsu makan yang buruk;
penurunan berat badan;
hipertermia;
pemutihan tinja;
rasa tidak enak;
menggigil;
sakit tubuh;
urin gelap.

Selama pemeriksaan fisik terungkap hepatomegali (peningkatan hati), serta plak kolesterol pada kelopak mata.