Ikterus mekanik

Ikterus mekanik - sindrom ikterus terkait dengan gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi ke lumen usus. Diwujudkan oleh kulit ikterik, selaput lendir, sklera, nyeri di daerah subkostal kanan dan nyeri epigastrium, gejala dispepsia, tinja berair dan urin coklat, pruritus kolemik. Didiagnosis menggunakan analisis biokimia darah, ultrasonografi sistem hepatobilier, MSCT abdomen, rhPG. Untuk pengobatan, terapi obat yang kompleks, metode bedah restorasi aliran empedu sementara dan permanen (lithotripsy, stenting, drainase, ostomy, dll) digunakan.

Ikterus mekanik

Sindrom ikterus mekanik (subhepatik, obstruktif, kompresi, kongestif) adalah kondisi patologis sekunder yang memperumit perjalanan penyakit lain dari rongga perut. Pada 20% pasien, gangguan ini dikaitkan dengan adanya cholelithiasis, pada 67% dengan kanker, pada 3% dengan penyebab lain. Hingga 30 tahun sindrom ikterus biasanya disebabkan oleh kolesistolitiasis, dari 30 hingga 40 tahun, rasio kasus ikterus non-tumor dan tumor obstruktif tumor adalah 1: 1, setelah 40 tahun, faktor etiologi onkologis yang berlaku. Hingga 82% adalah wanita, di mana kolestasis terjadi terutama pada latar belakang JCB. Pada pria, oklusi tumor lebih sering terdeteksi (hingga 54% kasus).

Penyebab penyakit kuning obstruktif

Kolestasis subhepatik adalah keadaan sindrom polietologis yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu dari hati. Pada kebanyakan pasien, stasis empedu disebabkan oleh obstruksi mekanis, lebih jarang obstruksi saluran empedu memiliki dinamik (asal fungsional). Spesialis di bidang gastroenterologi, hepatologi, pembedahan mengidentifikasi kelompok penyebab ikterus subhepatik berikut ini:

  • Anomali perkembangan. Ekskresi empedu yang normal menjadi tidak mungkin dengan atresia kongenital pada saluran empedu. Rintangan ekskresi empedu dapat berupa kista dari saluran empedu yang umum, duodenal diverticula, yang terletak di dekat puting Vater. Aliran empedu secara signifikan diperlambat oleh hipoplasia saluran empedu.
  • Patologi noninflamasi pada saluran empedu. Kolestasis subhepatik terjadi ketika kolangiolithiasis memperumit kandung empedu. Pelanggaran patensi saluran empedu diamati dengan obstruksi papilla duodenum utama dengan batu yang terkena, stenosisnya, strikosis cicatricial pada saluran empedu, dan meremas koledochus dengan kista pankreas.
  • Proses inflamasi. Cholangitis, kolesistitis akut, rumit oleh periproses perekat, pankreatitis, papilitis akut menyebabkan penyempitan yang signifikan atau tumpang tindih jalur keluarnya empedu. Dalam semua kasus ini, aliran fisiologis empedu melambat karena edema dinding saluran, parenkim organ, tekanan mekanik oleh adhesi.
  • Pendidikan volumetrik. Dalam kasus kanker kepala pankreas, Villa papilla, saluran hati dan choledochus, saluran empedu papillomatosis, kondisi diciptakan untuk obstruksi mekanis yang stabil pada saluran empedu. Situasi serupa muncul ketika limfoma, kelenjar getah bening metastasis terletak di gerbang hati.

Pada beberapa pasien, penyakit parasit menjadi penyebab ikterus subhepatik - saluran empedu dapat dikompresi dari luar dengan kista echinococcal dan alveococcal, dan masuknya cacing ke dalam lumen saluran menyebabkan obstruksi mekanis. Sangat jarang kolestasis berkembang karena kompresi puting duodenum besar dengan edema pankreas atau penyumbatan dengan sumbat mukosa, "dempul" empedu.

Patogenesis

Titik awal untuk pengembangan penyakit kuning obstruktif adalah stagnasi empedu yang terkait dengan tidak adanya, keterbelakangan saluran empedu, penyempitan, perolehan dari dalam atau diperas dari luar. Pada kolestasis, terjadi penyerapan balik bilirubin terikat ke dalam sistem limfatik, dan kemudian ke dalam aliran darah melalui dinding saluran empedu, komunikasi antara kapiler empedu dan ruang perisinusoidal. Akibatnya, darah meningkatkan kandungan bilirubin langsung, kolesterol, ada kolemia, kulit dan selaput lendir menjadi kuning, diwarnai dengan pigmen empedu.

Karena ekskresi bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air oleh ginjal, urin memperoleh warna gelap yang khas ("warna bir"), asam empedu muncul di dalamnya. Kemacetan diperburuk oleh hipertensi empedu intrahepatik. Setelah mencapai level 270 mm air. Seni kapiler empedu melebar, dindingnya rusak, yang berkontribusi terhadap masuknya komponen empedu langsung ke aliran darah. Lesi sekunder hepatosit disertai dengan pelanggaran penangkapan dan konjugasi bilirubin tidak langsung, yang mengarah pada peningkatan kadar dalam plasma. Karena empedu tidak memasuki usus selama obstruksi mekanis lengkap dan tidak mengalami transformasi lebih lanjut, urobilin tidak terdeteksi dalam tinja dan urin. Karena kurangnya sterkobilina, kursi menjadi berubah warna.

Gejala penyakit kuning obstruktif

Gejala utama penyakit ini adalah pewarnaan kulit kuning yang intens, selaput lendir dan sklera, kusam, secara bertahap meningkatkan nyeri pada hipokondrium kanan dan daerah epigastrium, dispepsia (mual, muntah, kehilangan nafsu makan). Gejala patognomonik obstruksi mekanik saluran empedu - perubahan warna tinja, dikombinasikan dengan urin gelap. Sebagian besar pasien mengalami pruritus parah, yang tidak sesuai dengan terapi obat. Pada ikterus yang berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran empedu, hipertermia dapat dideteksi. Ketika sifat tumor dari penyakit pada pasien ada penurunan berat badan yang tajam hingga ke kondisi cachectic.

Komplikasi

Penghambatan fungsi detoksifikasi hati pada penyakit kuning menyebabkan akumulasi amonia dan asetaldehida dalam darah, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk sindrom endotoksemia. Akibatnya, sirkulasi mikro terganggu, perubahan distrofik terjadi pada organ, pada kasus yang parah DIC terjadi. Komplikasi yang paling berbahaya dari penyakit kuning obstruktif adalah pembentukan gagal ginjal dan hati, yang merupakan penyebab umum kematian pada pasien. Karena penetrasi racun ke otak melalui sawar darah-otak, ensefalopati hepatik terbentuk, yang dimanifestasikan dalam kemunduran fungsi kognitif, gangguan kesadaran, dan diskoordinasi gerakan. Akumulasi asam empedu yang berlebihan juga dapat menyebabkan perubahan sifat surfaktan dan gangguan pertukaran gas paru.

Diagnostik

Diagnosis ikterus obstruktif tidak sulit dengan adanya gambaran klinis yang khas. Pencarian diagnostik ditujukan untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien dan mengidentifikasi penyakit yang mendasari yang menyebabkan penyumbatan ekskresi empedu. Rencana survei meliputi laboratorium dan metode instrumental berikut:

  • Analisis biokimia darah. Gejala utama adalah peningkatan yang signifikan (beberapa kali) dalam tingkat bilirubin langsung. Juga, dengan penyakit kuning, peningkatan alkali fosfatase dan kadar kolesterol diamati, yang menunjukkan sindrom kolestasis. Terkadang ada peningkatan transaminase hati, aldolase, lesitin, lipoprotein.
  • Ultrasonografi hati dan kantong empedu. Ultrasonografi dapat mendeteksi perubahan struktural pada parenkim hepatik (peningkatan atau penurunan echogenisitas jaringan), penebalan dinding kandung empedu, dilatasi duktus. Dalam sonografi, kerutan yang menyebabkan blok mekanis ekskresi empedu di usus ditentukan.
  • MSCT dari rongga perut. Dengan bantuan studi lapis demi lapis dengan bagian tipis (0,625 mm) diikuti oleh peningkatan kontras tiga fase, posisi relatif dan ukuran hati, pankreas, kandung empedu divisualisasikan. Computed tomography memungkinkan untuk mengidentifikasi batu dan tumor yang menyebabkan perkembangan penyakit kuning.
  • Kolangiopancreatografi retrograde. Kontraskan saluran empedu secara intravena dilakukan untuk mendeteksi batu, yang disajikan dalam bentuk bayangan pada kolangiogram. Jika ada kontraindikasi, dimungkinkan untuk melakukan kolangiografi perkutan, yang sangat berharga jika dicurigai sifat tumor dari penyakit kuning.

Dalam tes darah klinis, peningkatan ESR hingga 20 mm / jam dan leukositosis sedang sering ditemukan, dan penurunan sel darah merah dan hemoglobin dapat diamati. Selain itu, tes darah dilakukan untuk alfa-fetoprotein, yang konsentrasinya meningkat dengan adanya neoplasma ganas. Dalam analisis laboratorium urin dengan penyumbatan mekanik pada saluran empedu tidak ada urobilin. Ketika kesulitan dalam diagnosis menghasilkan laparoskopi.

Diagnosis banding dilakukan dengan ikterus hati dan hemolitik, fermentopati bawaan, disertai dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah (sindrom Gilbert, Dabin-Johnson), kekuningan kulit selama penggunaan jangka panjang dari acrycin. Selain mengamati ahli gastroenterologi atau hepatologis, seorang pasien disarankan untuk menemui ahli bedah perut, spesialis penyakit menular, ahli saraf, ahli hematologi, ahli onkologi, dan ahli anestesi-resusitasi.

Pengobatan penyakit kuning obstruktif

Pada tahap pertama, terapi kompleks diresepkan dengan kolestasis subhepatik, yang memungkinkan untuk menghilangkan stagnasi empedu, menghentikan endotoksikasi dan menstabilkan kondisi pasien. Skema pengobatan obat termasuk hepatoprotektor, asam amino, reparant, obat anabolik, persiapan vitamin. Dalam kasus yang lebih parah dari penyakit kuning obstruktif, disarankan untuk menggunakan kortikosteroid, terapi infus dengan infus masif larutan koloid dan kristaloid, pengganti darah. Pada intoksikasi berat, hemosorpsi, plasmaferesis, hemodialisis direkomendasikan.

Untuk pencegahan tukak gastrointestinal akut, obat penghambat pompa proton, antasid dan agen pembungkus diresepkan. Beresiko mengembangkan kolangitis akut, pemberian karbapenem, sefalosporin 3-4 generasi dan agen antibakteri lain dari spektrum aksi luas yang mampu menembus ke dalam empedu ditunjukkan. Untuk dekompresi darurat saluran empedu menggunakan pendekatan bedah:

  • Intervensi instrumental minimal invasif. Cara yang efektif untuk menghilangkan inklusi yang menghalangi ekskresi empedu adalah lithotripsy dari batu saluran empedu, penghilangan batu endoskopi dalam kombinasi dengan pankreatocholangiografi retrograde dan diseksi mulut puting Vater, drainase nasobiliary selama RPGH. Di hadapan penyempitan dan stenosis, teknik endoskopi digunakan - stent koledoch, bougienage saluran empedu, dilatasi balon sphincter Oddi. Drainase transhepatik perkutan dari saluran empedu memungkinkan dekompresi ketika tidak mungkin untuk melakukan manipulasi melalui endoskop.
  • Operasi pada sistem empedu. Indikasi untuk intervensi bedah langsung pada ketinggian ikterus adalah kombinasi sindrom ikterik dengan pankreatitis akut, kasus obstruksi mekanik dengan lesi pada saluran empedu yang umum. Dengan patensi yang dipertahankan dari saluran kistik, kolesistostomi tusukan terbuka, laparoskopi, dilakukan untuk keluarnya empedu. Implementasi choledochotomy memberikan pemulihan patensi saluran empedu. Dengan patologi yang kompleks dengan lesi pada beberapa organ, drainase eksternal saluran empedu di sepanjang Halstead dan Kerr dapat menjadi metode dekompresi sistem empedu yang lebih efektif.

Setelah kondisi pasien stabil, metode bedah akhirnya digunakan untuk menghilangkan prasyarat untuk obstruksi mekanik pada saluran empedu pada tahap kedua perawatan patologi yang dipersulit oleh ikterus subhepatik. Ketika obstruksi batu saluran umum menghasilkan choledocholithotomy - intervensi radikal yang memungkinkan untuk mengembalikan ekskresi empedu. Ekstraksi batu dapat didahului dengan kolesistektomi, dilakukan dengan cara yang paling tepat untuk pasien tertentu (laparoskopi, terbuka, operasi SILS, intervensi akses-mini). Dengan neoplasia ganas lokal, kolesistektomi dengan reseksi kandung empedu dan diseksi kelenjar getah bening diindikasikan.

Mengenakan anastomosis biliodigestive (choledochoduodenostomy, choledochoenterostomy, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomy, cholecystoenterostomy) digunakan untuk proses tumor dan deformitas cicatricial bruto dari saluran empedu. Jumlah perawatan bedah untuk hepatobilier obstruktif, gastrointestinal, dan jenis patologi bedah lainnya dipilih dengan mempertimbangkan protokol medis yang relevan.

Prognosis dan pencegahan

Kemungkinan pemulihan total tergantung pada tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya dan adanya patologi yang saling berhubungan. Dengan perawatan yang tepat waktu, mortalitas tidak melebihi 5%, prognosisnya relatif menguntungkan. Dengan pembedahan paksa, pada puncak ikterus obstruktif, angka kematian mencapai 10-30%. Ukuran profilaksis spesifik tidak dikembangkan. Untuk mencegah perkembangan penyakit kuning, perlu untuk melakukan diagnosa dini dan perawatan yang memadai terhadap kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan mekanis pada saluran empedu, Vater nipple, melakukan sanitasi rutin dengan adanya batu kecil di rongga kantong empedu.

Ikterus mekanik

Ikterus mekanik adalah sindrom klinis yang berkembang sebagai akibat dari pelanggaran aliran empedu sepanjang saluran empedu ke dalam duodenum dan dimanifestasikan dengan pewarnaan ikterik pada kulit dan selaput lendir, nyeri pada hipokondrium kanan, urin gelap, feses acholochic, dan peningkatan konsentrasi bilirubin dalam serum darah.

Paling sering, penyakit kuning obstruktif berkembang sebagai komplikasi penyakit batu empedu, tetapi mungkin disebabkan oleh patologi lain dari saluran pencernaan. Jika perawatan medis diberikan sebelum waktunya, kondisi ini dapat memicu perkembangan gagal hati dan berakibat fatal.

Penyebab penyakit kuning obstruktif

Penyebab langsung dari ikterus obstruktif adalah obstruksi (penyumbatan) saluran empedu. Ini bisa parsial atau lengkap, yang menentukan keparahan manifestasi klinis sindrom ini.

Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh penyakit berikut:

  • kolesistitis;
  • kolangitis;
  • kista pada saluran empedu;
  • penyakit batu empedu;
  • penyempitan atau bekas luka saluran empedu;
  • hepatitis, sirosis hati;
  • pankreatitis;
  • tumor hati, duodenum, lambung atau pankreas;
  • invasi parasit;
  • sindrom mirizzi;
  • pembesaran kelenjar getah bening yang terletak di celah portal;
  • operasi pada saluran empedu.

Mekanisme patologis perkembangan ikterus obstruktif adalah rumit. Ini didasarkan pada kebanyakan kasus proses inflamasi yang mempengaruhi saluran empedu. Terhadap latar belakang peradangan, edema dan penebalan selaput lendir saluran terjadi, yang menyebabkan penurunan lumen mereka. Dengan sendirinya, proses ini melanggar jalannya empedu. Jika pada saat ini bahkan kalkulus kecil masuk ke dalam saluran, keluarnya empedu sepanjang itu bahkan mungkin benar-benar berhenti. Dengan menumpuk dan mandek di saluran empedu, empedu berkontribusi terhadap ekspansi mereka, penghancuran hepatosit, masuknya bilirubin dan asam empedu ke dalam sirkulasi sistemik. Bilirubin dari saluran empedu yang menembus ke dalam darah tidak berhubungan dengan protein - ini menjelaskan toksisitasnya yang tinggi pada sel-sel dan jaringan tubuh.

Penghentian asam empedu di usus melanggar penyerapan lemak dan vitamin yang larut dalam lemak (K, D, A, E). Akibatnya, proses pembekuan darah terganggu, hipoprothrombinemia berkembang.

Stagnasi empedu yang berkepanjangan di saluran intrahepatik berkontribusi terhadap kerusakan hepatosit yang nyata, yang secara bertahap mengarah pada pembentukan gagal hati.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko penyakit kuning obstruktif adalah:

  • penurunan berat badan yang tajam atau, sebaliknya, obesitas;
  • infeksi pada hati dan pankreas;
  • operasi pada hati dan saluran empedu;
  • cedera di kuadran kanan atas perut.

Gejala penyakit kuning obstruktif

Onset akut jarang terjadi, paling sering gambaran klinis berkembang secara bertahap. Gejala penyakit kuning obstruktif biasanya didahului oleh radang saluran empedu, gejalanya adalah:

Kemudian muncul pewarnaan icteric pada kulit dan selaput lendir, yang meningkat seiring waktu. Akibatnya, kulit pasien memperoleh warna kekuningan-kehijauan. Tanda-tanda lain dari penyakit kuning obstruktif adalah pewarnaan urin yang gelap, perubahan warna tinja, kulit gatal.

Jika pasien tidak diberi bantuan medis, maka dengan latar belakang kematian masif hepatosit, fungsi hati terganggu, dan gagal hati berkembang. Secara klinis, ia hadir dengan gejala-gejala berikut:

  • peningkatan kelelahan;
  • mengantuk;
  • perdarahan koagulopati.

Ketika gagal hati berkembang, otak, ginjal, jantung, dan paru-paru pasien terganggu, yaitu, kegagalan beberapa organ berkembang, yang merupakan tanda prognostik yang merugikan.

Paling sering, penyakit kuning obstruktif berkembang sebagai komplikasi penyakit batu empedu, tetapi mungkin disebabkan oleh patologi lain dari saluran pencernaan. Lihat juga:

Diagnostik

Seorang pasien dengan penyakit kuning mekanik dirawat di rumah sakit di Departemen Gastroenterologi atau Bedah. Ultrasonografi saluran empedu dan pankreas dilakukan sebagai bagian dari diagnosis awal. Jika perpanjangan saluran empedu intrahepatik dan choledochus (saluran empedu) terdeteksi, kehadiran konkursi tambahan dapat ditugaskan menghitung tomografi saluran empedu dan pancreatoholangiografi resonansi magnetik.

Skintigrafi dinamis dari sistem hepatobilier dan kolangiografi transhepatik perkutan dilakukan untuk mengidentifikasi tingkat obstruksi saluran empedu, karakteristik lokasi kalkulus dan aliran empedu.

Metode diagnostik yang paling informatif untuk penyakit kuning obstruktif adalah retrograde cholangiopancreatography. Metode ini menggabungkan X-ray dan studi endoskopi saluran empedu. Jika dalam perjalanan penelitian, keretakan yang terletak di lumen choledoch terdeteksi, mereka dikeluarkan (diekstraksi), yaitu, prosedur dipindahkan dari diagnostik ke yang medis. Ketika tumor yang menyebabkan ikterus obstruktif terdeteksi, biopsi dilakukan diikuti oleh analisis histologis biopsi.

Studi laboratorium untuk penyakit kuning obstruktif meliputi studi berikut:

  • koagulogram (perpanjangan waktu protrombin terdeteksi);
  • tes darah biokimia (peningkatan transaminase, lipase, amilase, alkaline phosphatase, kadar bilirubin langsung);
  • hitung darah lengkap (peningkatan jumlah leukosit, pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR, dimungkinkan untuk mengurangi jumlah trombosit dan sel darah merah);
  • coprogram (tidak ada asam empedu dalam tinja, sejumlah besar lemak hadir).
Ketika gagal hati berlangsung, otak, ginjal, jantung, dan paru-paru pasien terganggu, yaitu, kegagalan beberapa organ.

Pengobatan penyakit kuning obstruktif

Metode utama pengobatan penyakit kuning obstruktif adalah pembedahan, yang tujuannya adalah mengembalikan aliran empedu ke dalam duodenum. Untuk menstabilkan kondisi pasien, detoksifikasi, infus dan terapi antibakteri dilakukan. Untuk sementara meningkatkan aliran empedu, metode berikut digunakan:

  • choledochostomy - pembuatan drainase dengan memaksakan fistula eksternal pada saluran empedu;
  • cholecystostomy - pembentukan fistula eksternal dari kantong empedu;
  • tusukan perkutan dari kantong empedu;
  • drainase nasobiliari (memasang kateter di saluran empedu selama kolangiopankreatografi retrograde).

Jika, terlepas dari upaya pengobatan penyakit kuning obstruktif, kondisi pasien tidak membaik, drainase transhepatik perkutan dari saluran empedu diindikasikan.

Setelah stabilisasi kondisi pasien, tahap selanjutnya dari perawatan penyakit kuning obstruktif diselesaikan. Endoskopi lebih disukai karena mereka kurang traumatis. Dalam kasus penyempitan tumor dan stenosis cicatricial, dilakukan penggabungan saluran empedu, diikuti dengan pemasangan stent ke dalam lumennya, yaitu dilakukan stenting endoskopi pada choledochus. Ketika memblokir sfingter Oddi dengan batu, mereka menggunakan dilatasi balon endoskopi.

Dalam kasus di mana metode endoskopi gagal menghilangkan hambatan pada aliran empedu, lakukan operasi bedah perut terbuka tradisional. Pada periode pasca operasi, untuk mencegah saluran empedu ke dalam rongga perut melalui jahitan, drainase eksternal dari saluran empedu di sepanjang Halstead dilakukan (pemasangan kateter polivinil klorida di tungkai saluran kistik) atau drainase eksternal dari saluran empedu di sepanjang Keru (pemasangan tabung khusus T di dalamnya).

Diet untuk penyakit kuning obstruktif

Dalam pengobatan kompleks ikterus obstruktif, kepentingan penting diberikan pada nutrisi klinis. Pada periode pra operasi, diet harus memberikan pengurangan pada sel-sel hati, dan setelah operasi - untuk mempercepat pemulihan tubuh.

Pasien dianjurkan untuk minum setidaknya dua liter cairan per hari, ini berkontribusi pada penghapusan bilirubin dengan cepat, sehingga mengurangi dampak negatifnya pada sistem saraf pusat, ginjal, dan paru-paru.

Menu pasien sebelum operasi harus termasuk minuman kaya karbohidrat (larutan glukosa, kolak, manis, teh lemah). Ini memungkinkan Anda untuk memenuhi kebutuhan energi tubuh dan pada saat yang sama tidak menyebabkan kelebihan hati, membantu meningkatkan proses metabolisme.

Setelah melakukan operasi dan memperbaiki kondisi pasien, diet perlahan diperluas, secara bertahap memasukkan jus buah, sereal susu, sup sayuran ke dalam makanan. Makanan harus diambil dalam bentuk lusuh, dan memiliki suhu kamar. Di bawah toleransi makanan normal, hidangan ikan atau daging (dikukus atau direbus) termasuk dalam makanan.

Lemak dalam makanan sangat terbatas. Dengan toleransi yang baik pasien dapat diberikan mentega dan minyak sayur dalam jumlah yang sangat kecil. Lemak hewani dikontraindikasikan.

Setelah kondisi pasien stabil stabil, diizinkan untuk memasukkan roti putih kemarin atau kering, produk susu rendah lemak dalam diet.

Pencegahan

Pencegahan penyakit kuning obstruktif meliputi bidang-bidang berikut:

  • deteksi tepat waktu dan pengobatan aktif kolelitiasis, infeksi kronis sistem hepatobilier;
  • nutrisi yang tepat (pembatasan gorengan, berlemak dan kaya akan zat-zat ekstraktif makanan, kepatuhan terhadap diet);
  • penolakan untuk menyalahgunakan alkohol;
  • memimpin gaya hidup aktif;
  • normalisasi berat badan.
Tanda-tanda lain dari penyakit kuning obstruktif adalah pewarnaan urin yang gelap, perubahan warna tinja, kulit gatal.

Kemungkinan komplikasi

Dengan dimulainya terapi tepat waktu, prognosisnya menguntungkan. Ini memburuk jika kompresi saluran empedu oleh tumor ganas. Jika pasien tidak segera diobati dengan perawatan bedah, komplikasi serius terjadi:

  • sirosis hati;
  • ensefalopati bilirubin;
  • sepsis;
  • gagal hati akut (dengan obstruksi total saluran empedu) atau kronis (disertai obstruksi parsial).

Tanda dan pengobatan ikterus obstruktif pada orang dewasa

Ikterus mekanik adalah salah satu sindrom patologis, menunjukkan kegagalan hati karena gangguan patensi saluran empedu. Jika pasien telah menandai kekuningan kulit dan selaput lendir, kita tidak selalu dapat berbicara tentang ikterus mekanik, tetapi patologi ini cukup sering terjadi.

Jenis penyakit kuning ini paling berbahaya bagi pasien kanker (pada sekitar 35% kasus gejala ini disebabkan oleh peningkatan tumor ganas). Pertimbangkan apa yang merupakan penyakit kuning obstruktif, bagaimana ia muncul dan memanifestasikan dirinya, metode terapi apa yang paling efektif.

Informasi dasar tentang penyakit ini

Ada tiga bentuk penyakit kuning. Semuanya memiliki penyebab tunggal - kelebihan bilirubin dalam darah. Tetapi pada saat yang sama mereka berbeda dalam mekanisme pembangunan:

  • bentuk hati - jenis ikterus ini ditandai oleh perubahan patologis pada parenkim hati, gangguan fungsi sel hati;
  • bentuk adhepatik (hemolitik) - ditandai dengan peningkatan kerusakan sel darah merah dalam darah manusia;
  • bentuk subhepatik (mekanis) - karena gangguan paten dari saluran empedu.

Menurut revisi International Classification of Diseases 10, bentuk mekanis penyakit kuning diklasifikasikan sebagai obstruksi patologis dari saluran empedu. Sampai saat ini, itu dianggap sebagai penyakit independen. Namun, belum lama ini, dokter berhasil membuktikan bahwa penyakit tersebut muncul dengan latar belakang penyakit serius lainnya (tumor, batu empedu, dll.) Dan merupakan komplikasinya. Artinya, penyakit kuning obstruktif adalah penyakit yang menyertai.

Penyebab, faktor dan kelompok risiko

Spesialis juga menyebut bentuk mekanis ikterus subhepatik, atau obstruktif. Ini adalah semacam sinyal bahwa penyakit yang mendasarinya berkembang dan disertai dengan komplikasi. Seringkali terjadi pada pasien yang pengobatannya tidak memiliki hasil positif.

Menentukan penyakit kuning terutama melalui analisis biokimia darah. Seorang spesialis, setelah menentukan tingkat bilirubin dalam darah, dapat mengambil risiko terjadinya atau segera adanya ikterus. Bahaya adalah pasien yang nilai bilirubinnya melebihi 27 mmol / l ke atas.

Tes penyakit kuning

Selain itu, penyimpangan dari norma ditentukan oleh indikator lain - bilirubin juga terdeteksi dalam urin, tetapi urobilinogen sama sekali tidak ada atau berkurang secara signifikan. Analisis feses menunjukkan tidak adanya stercobilin atau indikatornya yang sangat rendah.

Penyebab utama bentuk ikterus subhepatik adalah tumor tumor di daerah pankreatoduodenal, atau penyakit batu empedu.

Menurut statistik, pada lebih dari 40% pasien dengan penyakit batu empedu, bentuk penyakit kuning obstruktif dicatat sebagai komplikasi.

Pada pasien kanker, angka-angka ini lebih dari 2 kali lebih tinggi - dalam 96% kasus mereka kemudian menjadi korban penyakit kuning. Pada pasien tersebut, deteksi penyakit kuning obstruktif dapat mengindikasikan stadium lanjut kanker dengan adanya metastasis. Dokter menegaskan bahwa dalam kebanyakan kasus sudah tidak mungkin untuk memberikan bantuan yang memadai kepada pasien tersebut. Akibatnya - probabilitas kematian yang tinggi.

Ada sejumlah gangguan dan patologi lain yang dapat menyebabkan munculnya penyakit kuning subhepatik:

  • penyakit radang saluran pencernaan (pankreatitis, kolesistitis, kolangitis);
  • kehadiran parasit dalam tubuh manusia;
  • kelainan perkembangan (sering faktor ini dicatat pada bayi baru lahir, yang menyebabkan penyakit kuning pada bayi).

Anomali yang dapat menyebabkan penyakit meliputi:

  1. Atresia saluran empedu.
  2. Hipoplasia saluran empedu.
  3. Kista saluran empedu.
  4. Divertikula duodenum.

Gambaran klinis

Dengan ikterus obstruktif, ada pelanggaran kritis terhadap aliran empedu ke usus. Ini dapat terjadi pada segmen mana pun dari saluran empedu. Saluran dikompresi, akibatnya empedu tidak dapat masuk ke duodenum. Ini adalah proses yang panjang, dan semakin banyak penyakit dipicu, semakin sulit untuk diobati.

Tanda yang paling khas dari penyakit kuning adalah warna kuning pada kulit, selaput lendir dan sklera mata. Gejala yang tersisa dari penyakit ini meliputi:

  • kolik bilious;
  • nyeri akut pada hipokondrium kanan;
  • peningkatan ukuran hati yang signifikan;
  • suhu tubuh tinggi;

Gejala penyakit kuning obstruktif dengan kanker

rasa pahit di mulut;

  • mual;
  • muntah dengan campuran empedu;
  • pruritus parah;
  • urin gelap;
  • kotoran tidak berwarna;
  • kehilangan nafsu makan;
  • penurunan berat badan;
  • berat di perut;
  • kelemahan umum, kelelahan;
  • menggigil;
  • sakit kepala;
  • pusing.
  • Pisahkan perhatian yang layak mendapat kolik bilier. Pasien merasakan nyeri yang tajam dan tajam di area hipokondrium kanan, yang memberikan ke bahu kanan (semacam "sakit pinggang"). Dalam kasus yang jarang terjadi, rasa sakit dapat menembus seseorang melalui sisi bahu atau tulang selangka. Kolik bilier dapat terjadi secara spontan, tetapi paling sering dipicu oleh makanan berlemak atau digoreng, minuman beralkohol atau aktivitas fisik aktif.

    Klasifikasi

    Jenis patologi dialokasikan tergantung pada tingkat keparahannya, yang ditentukan dengan menentukan tingkat bilirubin dalam darah:

    1. Bentuk ringan - dengan indikator bilirubin hingga 85 μmol / l.
    2. Bentuk rata-rata adalah 86 hingga 169 μmol / l.
    3. Bentuk berat - mulai 170 µmol / l dan di atasnya.

    Jika intervensi bedah diperlukan, klasifikasi penyakit diterapkan sesuai dengan poin:

    • nilai bilirubin hingga 60 µmol / l - 1 poin;
    • kadar bilirubin dari 60 hingga 200 μmol / l - 2 poin;
    • hiperbalance kadar bilirubin lebih dari 200 μmol / l - 3 poin.

    Ada beberapa komplikasi yang dapat meningkatkan keparahan penyakit kuning obstruktif:

    • sepsis;
    • gagal ginjal;
    • gagal hati;
    • pendarahan internal;
    • kolangitis;
    • tumor dan metastasis (adalah komplikasi yang paling parah, secara signifikan mempengaruhi keparahan penyakit).

    Resep pengobatan

    Jika ikterus mekanik diduga, pasien dirujuk untuk diagnosis. Berdasarkan hasil diagnosa diferensial, laboratorium dan instrumental, dokter membuat diagnosis akhir dan meresepkan terapi medis.

    Diagnostik

    Tes laboratorium sangat penting untuk menentukan diagnosis ikterus obstruktif. Setelah menerima data laboratorium dan klinis, dokter sudah dapat menyarankan diagnosis penyakit kuning hingga 75% atau membantahnya. Dibutuhkan studi berikut:

      Hitung darah lengkap - dilakukan untuk menentukan anemia, dikenali dengan penurunan hemoglobin dan sel darah merah. Juga analisis informatif untuk mengidentifikasi proses inflamasi, ini menunjukkan adanya leukositosis dan penurunan tingkat sedimentasi eritrosit.

    Tes darah dan urin biokimia memungkinkan Anda untuk menentukan:

    • bilirubin berlebih;
    • kualitas pembekuan darah;
    • kehadiran urobilinogen.

    Dari metode instrumental ditunjukkan:

    1. Ultrasonografi. Menggunakan spesialis ultrasound menentukan ukuran dan struktur hati, kantong empedu. Hasil penelitian dapat menentukan keberadaan batu di saluran empedu, serta menilai tingkat kolestasis.
    2. Pencitraan resonansi magnetik. Selama MRI, agen kontras disuntikkan secara intravena ke pasien, yang memungkinkan visualisasi maksimum dari saluran empedu.
    3. Biopsi. Ditunjuk jika ada kecurigaan tumor. Sepotong jaringan hati diambil dengan jarum medis khusus dan dikirim untuk analisis imunologis.

    Metode terapi

    Hanya ketika menyusun gambaran lengkap penyakit berdasarkan hasil pemeriksaan, dokter membuat diagnosis akhir untuk pasien dan meresepkan perawatan, yang dilakukan dengan bantuan obat-obatan, operasi dan drainase.

    Sebagai terapi konservatif digunakan:

    • hepatoprotektor - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, vitamin B;
    • obat untuk meningkatkan suplai darah ke hati - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
    • obat untuk merangsang proses metabolisme dalam tubuh pasien - Pentoxyl;
    • asam amino - asam glutamat, metionin;
    • antibiotik - Imipenem, Ampisilin;
    • terapi hormon dengan Rabeprazole dan Prednisolone.

    Terapi obat digunakan pada tahap awal dan dimaksudkan terutama untuk menghilangkan kolestasis. Selanjutnya, pasien dipersiapkan untuk operasi dengan metode endoskopi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada saluran empedu dan dilakukan dengan menggunakan dekompresi. Jika perlu, lithotripsy dilakukan (dengan bantuan gelombang akustik, kalkulus digiling).

    Selanjutnya adalah operasi itu sendiri. Ada dua opsi untuk implementasinya:

    • jalan terbuka;
    • dengan metode laparoskopi (semua manipulasi dilakukan melalui sayatan kecil di rongga perut).

    Inti dari pembedahan adalah memasang stent dan anastomosis. Stent adalah struktur mini plastik dan logam, sejenis kerangka kerja yang memungkinkan Anda mempertahankan diameter yang dibutuhkan lumen saluran empedu. Anastomosis adalah kompresor kopling tambahan yang memungkinkan pengeluaran empedu.

    Tujuan utama operasi:

    1. Penghapusan lengkap hambatan mekanik yang ada.
    2. Mengurangi tekanan pada saluran empedu.
    3. Pemulihan aliran empedu yang benar.

    Salah satu tahapan terpenting dari operasi adalah drainase. Sistem drainase dipasang di saluran empedu dengan kemungkinan mengeluarkan empedu keluar melalui saluran hidung. Metode drainase ini disebut nasobiliary.

    Diet

    Tahap penting lain dari terapi terapi adalah diet. Aturan dasar nutrisi klinis:

    1. Makanan harus diambil dalam porsi kecil, 4-6 kali sehari. Penting untuk mematuhi rezim dan mengonsumsi makanan sehari-hari pada saat yang bersamaan.
    2. Di bawah larangan kategoris - minuman beralkohol, merokok, obat-obatan narkotika.
    3. Dari diet perlu untuk sepenuhnya menghilangkan makanan berlemak, pedas, asin.
    4. Penting bagi pasien untuk makan tidak hanya resmi, tetapi juga makanan yang disiapkan dengan benar. Memasak piring dengan menggoreng tidak bisa diterima! Penting untuk membuat produk menjadi siap dengan memanggangnya di dalam oven, direbus atau direbus. Dimungkinkan untuk menggunakan slow cooker untuk memasak.

    Pasien harus menghindari aktivitas fisik aktif. Aturan ini berlaku terutama untuk pasien yang telah menjalani operasi.

    Komplikasi dan prediksi

    Ikterus obstruktif berbahaya dengan komplikasi parah:

      Konsekuensi paling umum dari penyakit kuning adalah sirosis hati. Di dalam jaringan tubuh mulai terbentuk simpul berserat. Selanjutnya, hepatosit berhenti kapasitas mereka, yang mengarah pada kematian mereka. Ketika fungsi hati berkurang ke minimum, diagnosis baru dibuat - gagal hati.

    Komplikasi lain yang mungkin adalah gagal ginjal dan hati. Ini terjadi karena fakta bahwa gangguan metabolisme kritis terjadi. Produk pembusukan tidak dikeluarkan dengan benar dari tubuh pasien, itulah sebabnya keracunan toksik terjadi. Dengan keracunan seperti itu, ginjal dan hati terutama terpengaruh. Jika racun masuk ke otak, seluruh sistem saraf pusat akan terpengaruh.

    Komplikasi yang paling berbahaya adalah proliferasi metastasis. Ini adalah tumor kepala pankreas. Ikterus mekanik pada kanker berbahaya karena metastasis menembus langsung ke hati. Namun, penting untuk diingat bahwa situasi serupa dapat terjadi tidak hanya pada tumor kepala pankreas.

    Faktanya adalah bahwa hati adalah penghalang paling kuat terhadap racun dan komponen berbahaya. Ketika sel-sel kanker memasuki hati (dengan membersihkan tumor, jatuh terlebih dahulu ke dalam cairan jaringan, kemudian ke getah bening, darah, titik akhir - hati), mereka mengendap di dalam organ. Nodul metastasis mulai terbentuk, yang masuk ke tumor ganas sekunder. Dalam hal ini, kematian tidak bisa dihindari.

    Adapun prediksi, para ahli mengatakan bahwa sangat mungkin untuk benar-benar menyingkirkan penyakit kuning obstruktif, tetapi hanya dengan diagnosis awal penyakit, terapi obat berkualitas tinggi dan kepatuhan ketat terhadap diet. Operasi juga harus dilakukan tepat waktu. Dalam hal ini, peluang pemulihan sangat meningkat.

    Namun, pemulihan total tidak selalu terjadi. Karena ikterus obstruktif bukan penyakit independen, tetapi bersamaan, penyakit yang mendasarinya dapat secara langsung mempersulit proses terapeutik. Prognosis terburuk adalah untuk pasien kanker, terutama untuk bentuk ganas dan adanya metastasis. Untuk mengatasi patologi ini sama sekali tidak mungkin.

    Harapan hidup seorang pasien dengan diagnosis ikterus obstruktif tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Dengan sendirinya, ikterus mekanik tidak fatal, tetapi dapat menyebabkan komplikasi serius. Menurut statistik, masa hidup minimum adalah pada pasien yang penyakit kuning obstruktif akibat kanker.

    Ulasan spesialis

    Ikterus mekanik adalah penyakit yang sangat umum yang menyebabkan banyak kontroversi dan diskusi. Pertimbangkan apa yang para ahli pikirkan tentangnya:

    GL Parfenov, dokter: “Dalam praktik saya, penyakit kuning obstruktif ditemukan pada 30% kasus semua gangguan saluran empedu. Cukup tinggi. Dan tidak semua pasien berhasil mengatasi penyakit berbahaya ini. Perlu untuk melakukan perawatan yang berkembang dengan baik. Dan itu harus rumit - minum obat, diet, dan melakukan operasi.

    Selain itu, pasien perlu meninjau kebiasaan mereka secara keseluruhan - benar-benar berhenti merokok dan alkohol, memantau tingkat stres pada tubuh. Penting untuk menyadari bahwa tidak mungkin membebani tubuh yang lemah dengan biaya tambahan untuk melawan faktor-faktor eksternal yang negatif! ”

    Popova KV, dokter: “Kematian dengan penyakit kuning obstruktif tinggi, tetapi dalam kebanyakan kasus itu disebabkan oleh adanya tumor neoplasma di tubuh pasien. Seperti diketahui, onkologi adalah salah satu dari sedikit bidang kedokteran yang belum memungkinkan untuk menemukan metode terapi yang sangat efektif. Keadaan pasien kanker memburuk berkali-kali ketika penyakit komorbiditas seperti penyakit kuning obstruktif muncul. Terapi yang kompeten akan memperpanjang usia pasien, tetapi jangan berharap untuk pemulihan penuh.

    Dalam kasus lain, ketika penyakit kuning disebabkan oleh penyakit kronis lainnya, pengobatan memiliki hasil yang lebih baik. Banyak pasien yang berhasil sepenuhnya menyingkirkan patologi tanpa risiko kekambuhannya. Tetapi penting untuk memulai perawatan tepat waktu! Momen positif dari bentuk ikterus mekanis adalah bahwa ia diekspresikan oleh gejala yang sangat cerah. Ini membuat diagnosis lebih mudah. ​​"

    Ikterus obstruktif adalah fenomena berbahaya, menyebabkan komplikasi parah dan memerlukan intervensi bedah wajib. Pemulihan penuh dimungkinkan, tetapi hasil positif tergantung pada banyak faktor, terutama pada penyakit kronis yang ada. Sangat penting bagi pasien untuk menjalani diagnosis komprehensif untuk menentukan penyebab ikterus obstruktif. Ini akan memungkinkan spesialis untuk memilih terapi terapeutik tidak hanya untuk penyakit sekunder bersamaan, (jaundice), tetapi juga untuk membersihkan pasien dari patologi yang mendasarinya.

    Pengobatan penyakit kuning obstruktif

    Penyebab penyakit kuning pada penyakit kuning obstruktif adalah penyumbatan atau stagnasi pada saluran empedu.

    Akibatnya, arus empedu melambat atau berhenti total, mengubah empedu yang stagnan menjadi batu. Pada gilirannya, konkret yang dihasilkan tidak memungkinkan kumpulan empedu berikutnya memasuki usus, yang merupakan penyebab kolestasis atau penyakit kuning obstruktif kolangitis. Dalam kondisi seperti itu, radang saluran empedu, kantong empedu dan hati berkembang. Ada pelepasan empedu ke dalam aliran darah, yang memicu kulit dan sklera menguning.

    Selain penyakit kuning, gejala utama penyakit kuning obstruktif adalah:

    • Kolik hati akut periodik;
    • Sedikit mual (kemungkinan muntah);
    • Manifestasi kulit kuning dan putih mata setelah kolik;
    • Limpa dan hati membesar.

    Pilihan untuk pengembangan ikterus obstruktif

    Menurut statistik medis dari pembedahan modern, penyakit kuning obstruktif dapat terdiri dari dua jenis: jinak dan ganas. Kasus pertama diamati pada diagnosis 55% dari semua pasien dengan obstruksi saluran empedu.

    Penyebab penyakit kuning jinak dapat:

    1. Choledocholithiasis;
    2. Striktur catatricial pada saluran empedu ekstrahepatik;
    3. Pankreatitis;
    4. Adanya parasit di hati dan saluran empedu;
    5. Lesi jinak pada papilla predudenal yang besar.

    Sayangnya, dalam 45% kasus yang tersisa, ikterus obstruktif bersifat ganas.

    • Kanker kepala pankreas;
    • Kanker kandung empedu;
    • Kanker papila duodenum;
    • lokalisasi sel kanker dan tumor dari organ lain ke hati.

    Dalam kedua kasus, hanya pengobatan bedah penyakit kuning obstruktif yang ditunjukkan, yang bertujuan menghilangkan penyebab obstruksi saluran empedu dan diet. Harus diingat bahwa operasi darurat memiliki konsekuensi yang lebih serius (komplikasi) bagi pasien, berbeda dengan operasi yang direncanakan.

    Jadi, ketika gejala tidak menyenangkan yang tercantum di atas muncul, jangan meregangkan dengan banding ke spesialis. Itu bisa menyelamatkan hidup!

    Prinsip pengobatan ikterus obstruktif

    Algoritma dan taktik tindakan dalam pengobatan penyakit kuning obstruktif dapat dibagi menjadi lima tahap:

    1. Diagnosis banding bertujuan untuk mengetahui penyebab payudara dan mengambil tindakan paliatif (sementara);
    2. Persiapan pra operasi dengan mengambil persiapan mikroskopis;
    3. Eliminasi gejala ikterus obstruktif dengan intervensi invasif minimal dengan ikterus obstruktif.
    4. Operasi dan penghapusan penyebab obstruksi saluran empedu;
    5. Terapi regeneratif dan diet ketat.

    Pertimbangkan secara lebih rinci prinsip tindakan dokter modern dalam pengobatan penyakit kuning obstruktif.

    Persiapan pra operasi dalam pengobatan penyakit kuning obstruktif akan mencakup beberapa tahap dan dibangun sesuai dengan taktik berikut:

    • Normalisasi keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh pasien dengan metode injeksi intravena dan dropper;
    • Meningkatkan koagulabilitas darah dengan metode injeksi mikromikroba Vikasol;
    • Membersihkan tubuh dari zat beracun dengan metode diuresis paksa;
    • Pengenalan obat antimikroba untuk meringankan gejala infeksi;
    • Terapi terapi yang ditujukan untuk meningkatkan mikrosirkulasi parenkim hati;
    • Dekompresi sementara sebagian atau lengkap dari saluran kemih, sebagai salah satu tindakan paliatif dalam pengobatan kanker payudara. Untuk ini metode endoskopi yang paling sering digunakan atau metode perkutan / empedu transhepatik. Taktik seperti itu menggunakan peralatan modern memungkinkan untuk menghilangkan manifestasi dari penyakit kuning obstruktif untuk sementara meringankan kondisi pasien.
    • Tindakan selanjutnya dalam pengobatan kanker payudara adalah pembedahan. Teknik, durasi dan kompleksitasnya akan tergantung pada penyebab stasis empedu di saluran empedu.
    • Jadi, jika ada concretions di saluran, maka mereka dapat sepenuhnya dihapus, atau dihancurkan dan dipaksa untuk melanjutkan gerakan mereka secara alami. Tumor ganas cenderung diangkat dan dilakukan kemoterapi menyeluruh. Dalam beberapa kasus, transplantasi hati akan direkomendasikan.

    Nutrisi pasien dengan kanker payudara

    Perlu diketahui bahwa ketika seorang pasien memiliki penyakit kuning obstruktif, pasien dipindahkan ke diet khusus 5. Diet ini terutama terdiri dari sereal dengan susu atau air, produk susu rendah lemak, sayuran dan buah-buahan rebus atau dipanggang.

    Selain itu, nutrisi pasien dengan payudara harus sering (setidaknya 4-5 kali sehari) dan dalam porsi kecil.

    Perlu diingat bahwa diet adalah cara utama untuk menjaga tubuh pasien selama periode pra dan pasca operasi. Pengobatan penyakit kuning obstruktif dengan obat tradisional dapat sangat memperumit kondisi pasien.

    Kemungkinan komplikasi setelah perawatan ikterus obstruktif

    Penjamin utama pemulihan pasien dengan payudara adalah operasi bedah yang kompeten dan dilakukan dengan benar. Namun, menurut statistik, kesalahan dilakukan oleh ahli bedah muda selama kolesistektomi yang agak sederhana. Sementara operasi yang lebih kompleks biasanya dilakukan oleh ahli bedah yang lebih berpengalaman dan terampil. Oleh karena itu pertumbuhan statistik negatif dalam hal pengobatan penyakit kuning obstruktif dan terjadinya berbagai komplikasi.

    Komplikasi yang paling sering adalah kerusakan iatrogenik pada saluran empedu. Efek samping ini adalah karena pengalaman yang kurang dari ahli bedah, terburu-buru selama operasi, kurang memberikan pendekatan ke saluran empedu atau kompleksitas teknis operasi.

    1. Meninggalkan dan batu yang belum terselesaikan di saluran empedu;
    2. Kelalaian dan pengawasan tumor dan struktur lainnya, serta pankreatitis induratif;
    3. Trauma ke saluran empedu atau pembuluh;
    4. Drainase saluran empedu yang tidak tepat;
    5. Pemrosesan saluran kistik yang tidak memadai;
    6. Drainase tidak terampil dan tidak memadai di area peritoneum;
    7. Hemostasis lemah.

    Semua komplikasi ini dapat terjadi akibat operasi yang salah. Namun, perlu diingat bahwa intervensi bedah yang dilakukan secara tidak tepat mungkin bukan hanya konsekuensi dari kurangnya pengalaman ahli bedah.

    Peran yang menentukan dimainkan oleh alasan-alasan seperti:

    • proses inflamasi dan perubahan ligamentum hepatoduodenal,
    • struktur non-standar dari saluran empedu pada pasien.

    Ada sejumlah komplikasi lain setelah perawatan penyakit kuning obstruktif, yang tidak berhubungan dengan kualitas operasi bedah.

    • Peritonitis;
    • Kegagalan hati;
    • Pneumonia atau radang selaput dada;
    • Tromboemboli;
    • Berbagai nanah, dll.

    Tetapi, terlepas dari sejumlah kemungkinan komplikasi, operasi pada saluran empedu dan diet ketat adalah satu-satunya pilihan untuk meningkatkan kondisi pasien.

    Karena itu, jangan menunda kunjungan ke dokter. Lebih baik untuk memeriksa kesehatan Anda tepat waktu dan melakukan segala yang mungkin untuk menyelamatkan diri dari sukacita hidup dan umur panjang! Patuhi gaya hidup sehat dan diet yang tepat, dan penyakit akan memintas Anda! Ingat, mengobati penyakit kuning mekanis dengan obat tradisional tidak dianjurkan!

    Ikterus mekanik

    RCHD (Pusat Pengembangan Kesehatan Republik, Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan)
    Versi: Protokol Klinis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan - 2016

    Informasi umum

    Deskripsi singkat

    Sekelompok penyakit pada sistem empedu dan pankreas disertai dengan perkembangan obstruksi mekanik pada saluran empedu, dimanifestasikan oleh munculnya noda icteric pada kulit dan sklera.

    Rasio kode ICD-10 dan ICD-9: lihat Lampiran.

    Tanggal pengembangan / revisi protokol: 2016.

    Pengguna protokol: dokter, ahli bedah, ahli endoskopi, ahli onkologi, dokter umum, ahli gastroenterologi, ahli anestesi, dokter darurat.

    Kategori pasien: dewasa.

    Skala tingkat bukti

    Klasifikasi

    Ikterus mekanik atau obstruktif adalah komplikasi dari proses patologis yang mengganggu aliran empedu pada berbagai tingkat saluran empedu.

    Dengan prinsip etiologis, mereka dapat digabungkan menjadi beberapa kelompok utama:

    Malformasi:
    • atresia saluran empedu;
    • hipoplasia saluran empedu;
    • kista koledochus;
    • divertikula duodenum yang terletak di dekat MDP.

    Penyakit empedu jinak:
    • kolelitiasis rumit oleh kolangiolitiasis;
    • batu berdampak BDS;
    • penyempitan saluran empedu;
    • stenosis MDP.

    Penyakit radang:
    • kolesistitis akut dengan periproses;
    • kolangitis;
    • pankreatitis (induratif akut atau kronis);
    • kista kepala pankreas dengan koledochus;
    • papilitis akut.

    Tumor:
    • kanker hati dan kanker saluran empedu;
    • kanker BDS;
    • kanker kepala pankreas;
    • metastasis dan limfoma di gerbang hati;
    • papillomatosis pada saluran empedu.

    Penyakit parasit pada hati dan saluran empedu.
    • Echinococcosis atau alveococcosis di daerah gerbang hati.
    E.I. Halperin (2012) mengusulkan klasifikasi keparahan penyakit kuning obstruktif. Tanda-tanda laboratorium (bilirubin total dan protein serum total), komplikasi penyakit kuning obstruktif (kolangitis, gagal ginjal akut, tanda-tanda ensefalopati (gagal hati), GCC, sepsis), menunjukkan keparahan, dan keganasan tumor - faktor etiologis. Fitur yang dipilih menetapkan poin skor:

    Penilaian gagal hati dengan ikterus obstruktif (EI Halperin, 2012)

    Diagnostik (rawat jalan)

    DIAGNOSTIK TINGKAT AMBULATOR

    Kriteria diagnostik

    Keluhan dan sejarah:
    Gejala karakteristik pada gambaran klinis ikterus obstruktif: nyeri, ikterus, pruritus, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, demam.
    Nyeri adalah gejala yang paling umum diamati pada 70-85% pasien. Rasa sakit paling sering terjadi sebagai akibat dari pertumbuhan atau kompresi batang saraf oleh tumor, lebih jarang disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu atau saluran Wirsung atau oleh fenomena peritoneum karena eksaserbasi pankreatitis yang terjadi bersamaan. Pada kanker kepala, nyeri dirasakan di hipokondrium kanan atau epigastrium, kanker tubuh dan ekor ditandai dengan nyeri di hipokondrium kiri dan epigastrium, tetapi juga dapat memanifestasikan sensasi pertempuran di hipokondrium kanan. Kekalahan difus ditandai dengan nyeri difus di perut bagian atas. Pada beberapa pasien, rasa sakit tetap terlokalisasi di satu tempat. Bagi yang lain, ia menyebar ke tulang belakang atau ke daerah interskapula, lebih jarang ke skapula kanan. Dengan tumor yang menyumbat saluran virsung dan disertai dengan pankreatitis, nyeri paroxysmal girdle terjadi.

    Perlu dicatat bahwa rasa sakit sering muncul atau meningkat di malam hari atau di malam hari, dalam posisi pasien di punggungnya. Setelah kaya dan terutama makanan berlemak, juga setelah minum alkohol. Rasa sakit lebih kuat pada kanker tubuh kelenjar, terutama selama perkecambahan atau kompresi solar plexus oleh tumor. Pada saat yang sama, itu menjadi sangat kuat, tak tertahankan, dan dapat memperoleh karakter herpes zoster. Pasien mengambil posisi paksa, memiringkan tulang belakang ke depan. Bersandar di belakang kursi atau membungkuk di atas bantal yang ditekan ke perut. Pose ini dalam bentuk "kail" cukup khas untuk pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut.

    Penyakit kuning disebabkan oleh perkecambahan saluran empedu oleh tumor dan stagnasi empedu dalam sistem empedu. Kadang-kadang terjadi pada kanker tubuh dan ekor, dalam kasus-kasus seperti itu disebabkan oleh kompresi saluran empedu oleh metastasis ke kelenjar getah bening. Gejala pertama penyakit kuning jarang terjadi, lebih sering didahului dengan rasa sakit atau kehilangan berat badan. Penyakit kuning bersifat mekanis. Berkembang secara bertahap. Intensitasnya terus meningkat. Penyakit kuning disertai dengan perubahan warna urin dan feses. Massa tinja menjadi tidak berwarna. Air seni berwarna coklat, menyerupai bir berwarna. Terkadang perubahan dalam urin dan feses terjadi sebelum munculnya penyakit kuning.
    Pruritus disebabkan oleh iritasi pada reseptor kulit dengan asam empedu. Ketika penyakit kuning disebabkan oleh kanker pankreas, gatal-gatal terjadi pada sebagian besar kasus. Biasanya terjadi setelah munculnya penyakit kuning, lebih sering dengan kandungan bilirubin yang tinggi dalam darah, tetapi kadang-kadang pasien melihat kulit gatal bahkan sebelum periode penyakit kuning. Gatal kulit secara signifikan memperburuk kesehatan pasien, tidak memberi mereka ketenangan, menyebabkan insomnia dan peningkatan iritabilitas, sering menyebabkan banyak goresan, bekas-bekasnya terlihat pada kulit.

    Penurunan berat badan adalah salah satu gejala terpenting. Ini disebabkan oleh keracunan karena tumor yang berkembang dan gangguan pencernaan usus sebagai akibat dari penyumbatan saluran empedu dan pankreas. Penurunan berat badan diamati pada sebagian besar pasien, kadang-kadang merupakan gejala pertama penyakit, sebelum munculnya rasa sakit dan penyakit kuning.
    Nafsu makan berkurang terjadi pada lebih dari setengah pasien. Seringkali ada keengganan terhadap makanan berlemak atau daging. Penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan dikombinasikan dengan meningkatnya kelemahan, kelelahan, dan kadang-kadang mual dan muntah. Terkadang ada perasaan berat setelah makan, mulas, fungsi usus sering terganggu, meteorisme, sembelit, dan terkadang diare muncul. Kursi yang berlimpah, warna tanah liat abu-abu dengan bau busuk yang tidak menyenangkan, mengandung banyak lemak.

    Pemeriksaan fisik;
    -pemeriksaan umum - kulit (selaput lendir, sklera) memperoleh warna hijau kekuning-kuningan (verdinicterus), dan dengan tumor oklusif, ciri warna bersahaja. Dalam kasus ikterus obstruktif jangka panjang, kulit menjadi berwarna perunggu. Dengan batu-batu katup (yang bergerak bebas), ia memiliki karakter yang mengirim.
    -tumor kepala pankreas atau duodenum papilla mayor menunjukkan gejala Courvosier Terrier (kandung empedu yang membesar dan tidak nyeri teraba di hipokondrium kanan).
    -kulit gatal diucapkan.
    - nyeri palpasi dan ketegangan otot di hipokondrium kanan, di epigastrium. Gejala-gejala positif Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (gejala frenicus).

    Tugas utama laboratorium dan metode instrumental untuk memeriksa pasien pada tingkat rawat jalan selama perawatan awal pasien dengan "sindroma penyakit kuning" adalah pengecualian atau konfirmasi adanya blok mekanik saluran empedu. Jika kondisi pasien memungkinkan jumlah pemeriksaan minimum untuk dilakukan sebagai hal yang mendesak, lakukan metode penelitian yang ditunjukkan di bawah ini.

    Tes laboratorium pasien:
    - urinalisis - warna gelap (warna bir), tidak ada urobilin, banyak pigmen empedu;
    - tes darah biokimia - meningkatkan kadar bilirubin karena fraksi langsung, meningkatkan alkaline phosphatase, GGTP, kolesterol; dengan ikterus yang berkepanjangan, peningkatan transaminase dan disproteinemia;

    Studi instrumental;
    Ultrasonografi transabdominal klasik.
    Pada basis rawat jalan, USG memainkan peran metode skrining (faktor skrining) dalam diagnosis diferensial penyakit hati hepatik dan subhepatik dan harus dilakukan oleh metode penelitian instrumental pertama (UD - IIb. CP - B.) [1)].

    Keuntungan terpenting dari metode ini:
    · Skrining sifat, non-invasif, tidak ada komplikasi;
    · Kemampuan untuk digunakan dengan tingkat keparahan pasien dan selama kehamilan;
    · Penilaian simultan dari kondisi saluran empedu dan struktur anatomi lainnya (hati, pankreas, ruang retroperitoneal);
    · Kemungkinan bimbingan USG selama metode tusukan dekompresi dan biopsi;
    · Pilihan obyektif dari metode dekompresi saluran empedu.
    Kriteria ultrasonik sifat obstruktif ikterus adalah:
    · Peningkatan diameter saluran empedu lebih dari 8 mm, dan saluran intrahepatik lebih dari 4 mm;
    · Penebalan dinding choledoch dan suspensi di lumennya (kolangitis);
    · Peningkatan dan deformasi kandung empedu, konten heterogen, batu kecil, visualisasi batu di saluran;
    · Visualisasi patologi kepala pankreas;
    · Visualisasi patologi MDP sulit.
    Ultrasonografi tradisional memungkinkan untuk mengidentifikasi penyebab ikterus obstruktif pada tidak lebih dari 75% kasus.

    Daftar tindakan diagnostik tambahan (tingkat rawat jalan):
    · Fibrogastroscopy dengan biopsi tumor dan pemeriksaan morfologi bahan biopsi;
    · MRI dengan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) (jika ditunjukkan);
    · Multislice computed tomography (MSCT) pada organ perut dengan kontras bolus (sesuai indikasi).

    Algoritma diagnostik rawat jalan:

    Diagnostik (rumah sakit)

    DIAGNOSTIK DI TINGKAT STATIONARY

    Kriteria diagnostik di tingkat stasioner:
    Keluhan:
    · Nyeri di hipokondrium kanan atau di daerah epigastrium;
    · Kekuningan sklera dan kulit;
    · Pruritus;
    · Peningkatan suhu tubuh dengan adanya proses inflamasi;
    · Kelemahan umum;
    · Urin gelap;
    · Cal cahaya;
    · Rasa logam di mulut.

    Anamnesis:
    · Adanya cholelithiasis dalam sejarah Operasi pada zona hepatopancreatoduodenal;
    · Kesalahan dalam diet (alkohol, lemak, makanan yang digoreng, obat-obatan).

    Pemeriksaan fisik;
    · Ikterichnost sclera dan kulit;
    · Jejak goresan pada tubuh;
    · Nyeri dan berat di hipokondrium kanan;
    · Demam di hadapan proses inflamasi;
    · Urin gelap;
    · Kotoran yang diputihkan;
    · Hepatosplenomegali.

    Tes laboratorium: sesuai indikasi.
    Mayor:
    · Hitung darah lengkap - peningkatan ESR, leukositosis, dengan kemungkinan anemia intoksikasi (UD - III. CP - B) [27];
    · Urinalisis - bilirubin yang ditentukan, urobilinogen berkurang atau tidak ada (UD - IIb. CP - B) [27];
    · Penentuan glukosa darah, microreaction - ketika memutuskan pertanyaan tentang perawatan bedah adalah wajib (harus dalam kisaran normal) (UD - III. CP - B) [27];
    · Penentuan golongan darah dan afiliasi rhesus - sesuai dengan urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tertanggal 6 November 2009 No. 666 “Setelah masuk ke rumah sakit, golongan darah dalam sistem ABO dan afiliasi rhesus ditentukan dan dikonfirmasi ke semua calon penerima”;
    · Penentuan bilirubin dan fraksi - peningkatan konsentrasi bilirubin langsung dan tidak langsung (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Penentuan AST - peningkatan moderat dalam aktivitas (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Penentuan ALT - peningkatan aktivitas moderat (UD - IIb. CP - B) [1];
    · Penentuan kreatinin adalah normal, dengan perkembangan gagal ginjal, peningkatan aktivitas (UD - III. CP - B) [27];
    · Penentuan urea adalah normal, dengan perkembangan gagal ginjal, peningkatan aktivitas;
    · Penentuan alkaline phosphatase - peningkatan aktivitas;
    · Penentuan total protein (fraksi protein sesuai indikasi) - hipoproteinemia;
    · Penentuan gamma-glutamyltransferase - peningkatan aktivitas;
    · Koagulogram (indeks protrombin, waktu pembekuan, waktu perdarahan, fibrinogen, APTT, INR) - konsentrasi protrobin dalam darah berkurang, hipokagulasi dengan sindrom DIC;
    · Pemeriksaan histologis obat operasional;

    Tambahan (sesuai indikasi):
    · Penentuan protein C-reaktif - peningkatan aktivitas pankreatitis akut yang jelas;
    · Lipase darah - peningkatan aktivitas pankreatitis akut yang nyata;
    · KHS - pelanggaran KSHS tergantung pada tingkat gagal hati;
    · Elektrolit darah - perubahan parameter tergantung pada derajat kegagalan organ hati dan multipel;
    · Penanda hepatitis: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - positif untuk hepatitis;
    · Oncomarkers: AFP - meningkat pada kanker hati primer, metastasis tumor ke hati; Ca 19-9 - penanda tumor meningkat pada kanker pankreas, usus besar dan rektum, hati, lambung, kandung empedu, saluran empedu;
    · Darah untuk HIV;
    · Cairan biologis Bakposev;
    · Sensitivitas antibiotik.

    Studi instrumental:
    · EKG - di hadapan patologi jantung, perubahan karakteristik terdeteksi;
    · EFGDS - dengan tidak adanya alasan signifikan menjelaskan penyakit kuning, atau ketika saluran empedu melebar, USG diikuti oleh fibroesophagogastroduodenoscopy. Dengan itu, patologi saluran pencernaan bagian atas ditentukan: varises kerongkongan, tumor lambung, patologi papilla duodenum besar (BDS), kelainan bentuk perut, duodenum akibat kompresi dari luar. Pada saat yang sama, dimungkinkan untuk melakukan biopsi pada daerah yang dicurigai. Selain itu, kelayakan teknis ERCP sedang dievaluasi.

    Algoritma diagnostik untuk penyakit kuning obstruktif:

    Daftar tindakan diagnostik utama:
    · Ultrasonografi perut - diagnosis studi untuk penyakit batu empedu menunjukkan bahwa ultrasonografi sangat informatif untuk mendeteksi batu empedu di kantong empedu (sensitivitas tinggi), tetapi tidak terlalu informatif untuk mendeteksi koledocholitiasis (spesifisitas rendah) [1] 2)].
    Tes fungsional hati dan USG zona hepatoduodenal harus direkomendasikan sebagai garis diagnosis pertama untuk pasien yang diduga batu dalam OZhP (UD - III. CP - B). [2)]. Tes diagnostik ini tidak hanya informatif, tetapi juga relatif murah, tersedia secara luas dan aman bagi pasien.

    · MRI - sebagai baris kedua diagnosis koledocholithiasis, magnetic resonance tomography pada saluran empedu (MRTPD) tanpa kontras direkomendasikan. MRTZHP kurang informatif dibandingkan dengan USG endoskopi (EndoUZI) dan ERCP, namun, metode ini dianggap kurang berbahaya, dapat dilakukan secara rawat jalan dan tidak memerlukan sedasi pasien. Sensitivitas dan spesifisitas MRTZh untuk diagnosis kolesterol kongestif lebih dari 90% dibandingkan dengan ERCP, namun, untuk batu berukuran 5 mm, sensitivitas menurun menjadi 71% [1) 1]].

    · EndoUS dan MRI adalah metode yang efektif untuk mengkonfirmasi keberadaan kalkulus di PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

    · CT scan - tanpa MRI, peralatan sebagai alternatif digunakan CT scan rongga perut, namun sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih rendah dari MRI. Keinformatifan CT tanpa kontras dengan batu OZhP adalah 84% [1) 3)], dan dengan CT kolangiografi - 100% [1) 4)].
    ·
    Saat ini dikembangkan ultrasonografi endoskopi, salah satu metode endoskopi paling informatif dalam studi zona pankreatobiliary. Penelitian ini adalah metode yang paling akurat untuk memvisualisasikan saluran empedu distal dan kepala pankreas. Karena mahalnya peralatan ultrasonografi endoskopi di Republik Kazakhstan, tidak semua klinik dilengkapi dengan peralatan ini. Namun, jika ada, perlu digunakan untuk diagnosis patologi hepatoduodenal (GDZ). Terutama dengan dugaan koledocholithiasis, dengan dilatasi koledoch normal atau sedang, EndoUS dibandingkan dengan MRI dianggap sebagai metode diagnostik yang lebih informatif. Sensitivitas dan spesifisitas EndoUSI masing-masing adalah 84-100% dan 96-100%, termasuk yang memiliki batu OZHP dengan diameter kurang dari 1 cm [1) 5), 1) 6)]. Di klinik, di mana ada peralatan ini dan spesialis terlatih, perlu menggunakannya sebagai garis ketiga diagnosa batu.
    Jika dicurigai batu OZHP, penilaian awal harus didasarkan pada hasil uji fungsional hati dan EndoUSI (UD - III. CP - B) [1) 1)].
    Endo-ultrasound dan MRTZhP untuk diagnosis batu OZHP dianggap metode yang sangat informatif, prioritas penerapan satu atau metode lain tergantung pada ketersediaannya dan ketersediaan spesialis terlatih (UD - IIb. СР - B.) [1) 1)]

    · Kolangiopancreatografi retrograde endoskopik:
    ERCP diagnostik memungkinkan untuk menentukan tingkat obturasi, tetapi tidak memungkinkan untuk menilai sifat dan luasnya proses patologis pada organ dan jaringan di sekitarnya, yang sangat penting pada pasien dengan dugaan tumor yang didapat.
    ERCP diagnostik untuk dugaan choledocholithiasis tidak direkomendasikan sebagai tes diagnostik (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
    Penggunaan diagnostik ERPHG terbatas setelah operasi sebelumnya pada perut, ketika BDS tidak tersedia untuk manipulasi endoskopi, lokasinya di rongga divertikula besar, secara teknis merupakan hambatan yang tidak dapat diatasi di bagian keluaran dari saluran empedu umum (striktur, kalkulus, tumor). Secara umum, tidak mungkin untuk mendapatkan informasi tentang kondisi saluran empedu dengan ERCP pada 10-15% pasien dengan choledocholithiasis, yang memerlukan penggunaan metode diagnostik lainnya.

    · CHCG:
    Sebuah metode yang lebih aman dari penusukan saluran empedu di bawah kendali USG, terutama dalam kondisi rekonstruksi tiga dimensi secara real time (USG-4D).
    CHCGG dilakukan untuk diagnosis diferensial kolestasis dengan saluran empedu melebar dan ketidakefektifan ERCP (paling sering dengan blok koledoch "rendah"), kolestasis ekstrahepatik dengan anastomosis biliodigestive.

    Kolesistografi transhepatik perkutan di bawah USG / kontrol CT dilakukan untuk tumor kepala pankreas, blok terminal saluran empedu umum dengan ketidakefektifan ERCP.

    Daftar tindakan diagnostik tambahan:
    · Tinjau radiografi organ perut (sesuai indikasi)
    · Tinjau radiografi dada (jika ada indikasi)
    · Laparoskopi diagnostik (jika ada)
    · CT scan dada dengan kontras (di hadapan metastasis di paru-paru);
    · Ekokardiografi (jika ada);
    · UDSG (untuk lesi vaskular).

    Diagnosis banding

    Diagnosis banding dan justifikasi penelitian tambahan *:

    · Hepatitis virus dan infeksi akut. Sindrom penyakit kuning merupakan bagian integral dari gambaran klinis brucellosis, pneumonia lobar, leptospirosis, amebiasis, demam kambuh, herpes, mononucleosis menular, opisthorchiasis (cacing kucing), malaria, sepsis, tuberkulosis, sifilis, aktinomikosis. Penyebab ikterus adalah nekrosis dan autolisis hepatosit Nekrosis hati masif pada semua penyakit ini disertai dengan pelepasan sejumlah besar enzim hepatospecific ke dalam darah;
    · Hepatitis toksik dan obat, (eter, kloroform, arsenik, emas, fosfor, sulfonamid, toluena, benzena, racun ular, racun jamur, mengambil levomycetin, aminazine, diuretik thiazide, asam para-aminosalisilat, asam sitotoksik, androgen, steroid anabolik
    · Hepatitis kronis, sirosis, hemochromatosis;
    · Kolestasis intahepatik - empedu tidak memasuki duodenum, meskipun tidak ada obstruksi mekanik. Bentuk virus hepatitis kolestatik yang paling umum. Penyakit kuning diucapkan, Urin gelap (bilirubin langsung), tidak ada urobilinogen dalam urin, stercobilin tidak ada dalam tinja, kulit gatal, peningkatan alkali fosfatase, kolesterol, transferase meningkat. Penyebabnya adalah kompresi kapiler empedu dengan infiltrat periportal, penebalan empedu di saluran. Banyak penyakit dapat menjadi rumit oleh hepatitis kolestatik: sarkoidosis, eksaserbasi xr. hepatitis, pengobatan. Trimester terakhir kehamilan, alkoholisme;
    · Sirosis bilier primer: penyakit autoimun, progresif. Peningkatan imunoglobulin dalam darah, gatal-gatal pada kulit, wanita sakit, diagnosis dibuat hanya secara histologis;
    · Sindrom Dubin-Johnson. Penyakit kuning konstitusional, dimulai saat pubertas, peningkatan bilirubin langsung, tes fungsi hati tidak berubah. Diagnosis ditegakkan dengan pigmentasi coklat histologis hati dan adanya pigmen gelap pada hepatosit. Fungsi ekskresi hati terganggu - aliran empedu ke saluran empedu terganggu;
    · Sindrom rotor - ikterus familial konstitusional, kemampuan hepatosit untuk merebut bilirubin berkurang, tidak ada pigmen hijau-coklat pada hepatosit selama pemeriksaan histologis bahan biopsi;
    · Kanker hati primer.

    Perawatan

    Obat-obatan (bahan aktif) yang digunakan dalam pengobatan

    Pengobatan (klinik rawat jalan)

    PENGOBATAN DI TINGKAT AMBULATORIUM

    Taktik pengobatan pada periode pasca operasi (tingkat rawat jalan):
    Pemeriksaan pasien yang menjalani operasi pada saluran empedu dilakukan oleh ahli bedah poliklinik selama 1-3 hari setelah keluar dari rumah sakit, dan kemudian setiap minggu selama 1 bulan setelah operasi. Tindak lanjut lebih lanjut dilakukan seperti yang ditunjukkan "dalam kartu observasi pasien individu". Dalam hal penyimpangan parameter laboratorium yang diperoleh di departemen dari nilai normal, disarankan untuk mengulanginya dan, jika perlu, untuk melakukan studi instrumen tambahan dari zona hepatoduodenal.

    Perawatan non-obat:
    · Tabel diet No. 5A, No. 5B, No. 5, nutrisi fraksional dengan interval yang sama antara waktu makan (UD-III. CP-B) [27];

    Perawatan obat-obatan
    Daftar obat esensial: berdasarkan indikasi.
    · Terapi enzim - Pancreatin (UD - III. CP - B) [27].
    · Terapi antibakteri dengan antibiogram (UD - III. CP - B) [1)];
    · Antispasmodik - Drotaverinum, papaverine (UD - IV. CP - C) [27].
    · Terapi simtomatik;

    Daftar obat-obatan tambahan:
    · Asam azelaic - melalui mulut, 1 tablet (tablet dengan lapisan enteric-soluble) 3 kali sehari selama atau segera setelah makan. 4) Pancreatin di dalam, selama atau setelah makan. Dosis rata-rata untuk orang dewasa - 150 ribu Unit / hari; dengan ketidakcukupan lengkap fungsi ekskresi pankreas - 400 ribu U / hari (UD - IV. CP - B) [27].

    Tabel perbandingan obat:

    Indikasi untuk saran ahli: berdasarkan indikasi.
    · Konsultasi ahli gastroenterologi - untuk menentukan program perawatan dan diagnostik;
    · Konsultasi dengan spesialis sempit lainnya - sesuai indikasi.

    Tindakan pencegahan:
    · Deteksi dini pada pasien dengan cholelithiasis, terutama untuk batu-batu kecil di kantong empedu dan rehabilitasi yang direncanakan (operasi) (UD - Ib. CP - A) [1].
    · Di hadapan batu kandung empedu asimptomatik “D”, akun seorang ahli bedah, pemeriksaan pencegahan setahun sekali (UD - Ib. CP - A) [1];

    Memantau kondisi pasien pada periode pasca operasi (tingkat rawat jalan):
    Kartu pemantauan pasien individu

    Istilah cacat sementara pasien setelah operasi pada saluran empedu mengenai payudara sesuai dengan Perintah Kementerian Kesehatan tanggal 28 Desember 2015 No. 1033 "Atas persetujuan daftar penyakit yang cacat sementara terjadi selama lebih dari dua bulan."

    Indikator efektivitas pengobatan pada periode pasca operasi (tingkat rawat jalan):
    · Indikator UAC dalam batas normal;
    · Tes fungsi hati normal;
    · Hasil USG dari zona hepatoduodenal dalam batas normal.

    Perawatan (ambulans)

    DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN DENGAN TAHAP BANTUAN DARURAT

    Langkah-langkah diagnostik:
    · Pengumpulan keluhan, anamnesis penyakit dan kehidupan;
    · Pemeriksaan fisik (pemeriksaan, palpasi, perkusi, auskultasi, penentuan parameter hemodinamik - detak jantung, tekanan darah).
    · EKG sesuai indikasi.

    Perawatan obat:
    · Antispasmodik - turunan dari isoquinoline (drotaverine) (UD - III. CP - B).
    · Obat penghilang rasa sakit - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

    Perawatan (rumah sakit)

    PENGOBATAN DI TINGKAT STATIONARY

    Taktik perawatan

    Perawatan non-obat:

    · Mode - tidur di hari pertama;
    · Hari pertama setelah operasi - tabel 0;
    · Pada periode pasca operasi - pemberian makan enteral probe awal;
    · Aktivasi awal pasien (sehari setelah operasi;
    · Kompleks terapi fisik dan latihan pernapasan yang mungkin dilakukan lebih awal setelah intervensi;

    Perawatan obat:
    Daftar obat esensial;
    Kompleks dasar perawatan intensif:
    · Penghilang rasa sakit dengan analgesik non-narkotika;
    · Pemberian antispasmodik intramuskular atau intravena (Drotaverin dan lainnya), antispasmodik (Metamizol natrium dan analognya) dan antikolinergik;
    · Terapi infus yang bertujuan menghentikan gangguan air-elektrolit dalam volume 40 ml per 1 kg berat badan pasien;
    · Koreksi koagulopati - etamzilat, menadione;
    · Diuresis paksa, sesi dengan pencapaian tingkat diuresis tidak kurang dari 2 ml / kg berat badan pasien / jam selama 24-48 jam pertama sesi;
    · Terapi antibakteri dengan adanya kolangitis;
    · Pemblokir sekresi lambung (quamel, omeprazole, pariet).

    Daftar obat-obatan tambahan:
    · FFP sesuai indikasi;
    · Komponen darah (jika ditunjukkan).

    Tabel perbandingan obat:

    Intervensi bedah, dengan indikasi indikasi untuk intervensi bedah, sesuai dengan lampiran 1 pada KP ini.

    PENGOBATAN rahang MEKANIK
    Perawatan bedah kanker payudara tergantung pada keparahan ikterus obstruktif dan adanya komorbiditas [7]].

    Tujuan utama dari pengobatan penyakit kuning obstruktif:
    - Penghapusan kolestasis;
    - Pencegahan dan pengobatan gagal ginjal dan hati.
    Mengingat tingginya mortalitas pada puncak ikterus, disarankan untuk melakukan perawatan bedah dalam dua tahap (Gambar 3).

    Taktik bedah untuk choledocholithiasis, tergantung pada derajat kegagalan hati.

    Tahap pertama: metode invasif minimal yang bertujuan menghilangkan kolestasis, dalam kombinasi dengan terapi konservatif kompleks. Jika tidak ada efek dan pertumbuhan ikterus, intervensi dekompresi segera harus dilakukan dalam 2-3 hari dari saat rawat inap.

    Tahap kedua: saat ikterus sembuh dalam keadaan yang lebih menguntungkan, operasi bedah radikal dilakukan, jika intervensi invasif minimal bukan metode pengobatan terakhir.

    Skema optimal (opsi untuk taktik bedah) untuk pengobatan penyakit kuning obstruktif dalam berbagai penyakit [27].

    Diketahui bahwa pada pasien yang lebih tua dari 70-80 tahun, angka kematian untuk operasi terbuka dan revisi OZhP adalah sekitar 4-10%, dan dapat mencapai 20% [1) 21) -1 (23)]. Oleh karena itu, seperti halnya intervensi bedah, penilaian risiko operasional harus dievaluasi. Di mana risiko ini tinggi, terapi endoskopi harus dipertimbangkan sebagai alternatif.
    Mengingat angka kematian yang tinggi selama operasi pada ketinggian ikterus, di hadapan patologi bersamaan yang parah, pasien dengan tingkat keparahan kanker payudara yang ringan, sedang, dan terutama parah, disarankan untuk memulai dengan EPST, ekstraksi kalkulus, sebagai tahap pertama operasi. Jika ada kontraindikasi untuk pembedahan radikal (tahap kedua), metode endoskopi drainase saluran empedu pada pasien ini dapat digunakan sebagai metode alternatif untuk mengobati payudara (2), 17) -20)].

    Papillosphincterotomy (EPST) endoskopi dan ekstraksi lito
    ERCP dengan EPST selama bertahun-tahun tetap menjadi metode utama pengobatan endoskopi koledocholithiasis. Metode ini memungkinkan pada 85-90% kasus untuk menghilangkan batu dari saluran empedu dan mengembalikan aliran empedu.
    EPST adalah metode pilihan untuk menghilangkan penyakit kuning obstruktif yang disebabkan oleh choledocholithiasis, penyempitan BDS (stenotic papillitis), terutama dengan kolangitis purulen. Prosedur ini dimungkinkan bahkan pada pasien dari kelompok usia yang lebih tua dengan penyakit penyerta yang parah.
    Indikasi untuk penerapan metode dan prediksi keefektifannya didasarkan pada pemahaman yang akurat tentang sifat hambatan untuk aliran empedu (ukuran batu, lokasi, jumlah, kondisi mulut saluran empedu bersama). Jika ukuran batu tidak melebihi diameter saluran hati umum, mereka dapat dihilangkan dengan bantuan manipulasi endoskopik ini dan dengan demikian mengembalikan saluran empedu ke dalam duodenum.

    Lithotripsy lokal dengan lithoectraction
    Dalam kasus keberadaan batu besar di koledochus (lebih dari 10 mm), sebelum mengeluarkannya, perlu untuk memecahnya. Efisiensi lithotripsy mekanik (penghancuran batu di saluran empedu) mencapai 80-90%. Keranjang keras lebih disukai dalam kasus di mana diameter batu sebanding dengan diameter bagian terminal dari saluran empedu yang umum. Kateter balon dan keranjang lunak harus digunakan dengan batu kecil, terutama dengan batu apung. Ekstraksi Lito diindikasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit, ketika studi kontrol berulang tidak diinginkan, dengan bahaya memotong batu di bagian terminal dari choledoch dengan debit spontan mereka, dengan kombinasi choledocholithiasis dan kolangitis, dengan beberapa batu kecil.

    Endoprostetik dari saluran empedu (bougienage dan stenting)
    Kebutuhan akan endoprostetik sementara dari hepaticocholedochus disebabkan oleh adanya penyakit kuning dan kolangitis yang parah pada pasien dalam kondisi ketika rehabilitasi hepaticocholedochus tidak lengkap dan aliran empedu tidak sepenuhnya pulih.
    Jika tidak mungkin untuk menghapus kalkulus dari OZH secara endoskopi, stent bilier harus digunakan sebagai tindakan sementara [2)].

    Drainase nasobiliary
    Pada pasien dengan risiko tinggi kolestasis, setelah pengangkatan batu, atau ketika tidak mungkin untuk menghilangkannya secara endoskopi, drainase nasobiliar dilakukan untuk dekompresi dan sanitasi saluran empedu [2)].
    Drainase nasobiliary dalam kasus-kasus ini, selain koleotomi, juga memungkinkan pembilasan saluran empedu dengan larutan antibiotik, yang berkontribusi pada penghapusan kolangitis secara cepat dan memungkinkan dilakukannya penelitian kontras sinar-X untuk mengontrol pelepasan fragmen batu dan batu kecil yang hancur.
    EPST dan ekstraksi kalkulus endoskopi direkomendasikan sebagai bentuk utama pengobatan untuk pasien dengan choledocholithiasis setelah kolesistektomi. (UD - IV, CP - C) [1)].

    Namun, ketika menggunakan EPST dengan arus frekuensi tinggi, ada bahaya mengembangkan komplikasi pasca-manipulasi parah, yang frekuensinya, menurut sejumlah penulis, hingga 10,5% kasus, kematian - hingga 2,3% [1,1 24]]. Penggunaan arus frekuensi tinggi dalam mode monopolar dengan EPST pada 0,8-6,5% kasus menyebabkan perdarahan dan pada 9% kasus menjadi pankreatitis akut [1) 25]]. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa dengan metode ini, arus tidak hanya melewati zona koagulasi-potong, tetapi di sekelilingnya, merusak jaringan di sekitarnya berbanding terbalik dengan hambatan listriknya [1) 26]]. Untuk mengurangi komplikasi setelah EPST, sebagian besar penulis menerapkan arus campuran dengan dominasi pemotongan (koagulasi 30W dan arus pemotongan 30W dalam rasio 1 /3 sampai 2 /3).

    Pankreatitis bilier moderat setelah intervensi endoskopi tidak memerlukan terapi apa pun, hanya pengobatan pankreatitis akut yang memerlukan pengobatan. (Tingkat bukti Ib. CP - A) [1) 1)].
    Setelah mengalami kemunduran tanda-tanda pankreatitis akut, kolesistektomi dapat dilakukan dalam 2-6 minggu. Dalam hal ini, tidak perlu melakukan ERCP berulang, bersama dengan itu, perlu memiliki CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
    Pasien dengan kolangitis akut, yang terapi antibiotiknya tidak efektif, atau memiliki tanda-tanda syok septik membutuhkan dekompresi segera pada saluran empedu - EPST, dilengkapi dengan stenting atau pengangkatan batu. Drainase perkutan dapat dianggap sebagai alternatif untuk ERCP, tetapi operasi terbuka harus ditahan kembali (UD - Ib. CP - A) [2)].
    Jika tidak mungkin untuk menghilangkan batu besar melalui BDS atau striktur TOX yang diperpanjang, intervensi bedah terbuka tetap menjadi satu-satunya metode pengobatan (UD - III, CP - B) [1)].
    Drainase perkutan, pengangkatan batu saluran empedu telah diusulkan sebagai alternatif atau tambahan metode yang ada. Dengan ketidakefektifan atau ketidakmampuan untuk melakukan akses endoskopi atau bedah ke saluran empedu, direkomendasikan akses perkutan (UD - III. CP - B). [1) 1)].
    Pasien dengan blok TOX, inefisiensi (ketidakmungkinan) akses endoskopi, akses transfusi untuk dekompresi saluran empedu di bawah kontrol ultrasound (CT) adalah metode terbaik untuk pasien yang parah, yang akan memungkinkan persiapan yang lebih teliti untuk operasi radikal [1] 1) 1) 2)].

    Operasi radikal untuk mengembalikan paten saluran empedu
    Minilaparotomy, cholecystectomy, choledocholithotomy, fibrocholangioscopy / IOC (revisi tradisional dari choledochus) dengan drainase eksternal IDW.
    Potongan melintang (longitudinal) di hipokondrium kanan hingga 6-7 cm, secara transrectal tanpa menyilangkan otot, membuka rongga perut. Teknik kolesistektomi, choledochotomy, revisi instrumen saluran empedu dilakukan secara tradisional. Namun, revisi dan pemindahan batu dari OZhP diinginkan menggunakan fibrocholangioscope, yang secara signifikan mengurangi kemungkinan cedera koledoch dan striktur pasca-trauma [1,2]. Operasi ini diselesaikan dengan drainase OZhP, salah satu metode drainase eksternal. Jika terjadi "kesulitan teknis," bagian ini dapat diperluas ke ukuran yang optimal.
    Dengan tingkat keparahan kanker payudara ringan dan tidak adanya komorbiditas berat, perawatan bedah pasien dengan batu OG terverifikasi dapat dilakukan dalam satu langkah [2), 10)]. Beberapa tahun terakhir di Kazakhstan, akses minilaparotomic (MLT) telah dikembangkan dan berhasil digunakan untuk penyakit kuning obstruktif [8), 9)] (Skema 3).
    Sebagai metode alternatif, akses minilaparotomy dapat digunakan sebagai tahap kedua operasi, setelah ekstraksi kalkulus berhasil dilakukan dengan metode endoskopi dengan kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopi. Selain itu, akses minilaparotomic pada pasien dengan choledocholithiasis dapat digunakan bersama dengan laparotomi tradisional dengan ketidakefektifan teknologi dekompresi saluran empedu minimal invasif.

    Choledochotomy laparoskopi, fibrocholangioscopy, drainase eksternal dari choledochus.
    Kolesistektomi laparoskopi, sebagai tahap kedua operasi setelah rehabilitasi endoskopi koledochus, tetap menjadi intervensi bedah utama.
    Menurut berbagai penulis, choledochotomy laparoskopi dan pengangkatan batu choledoch fibrocholangioscopic telah banyak digunakan dalam praktek klinis [11), 12)]. Setelah penghilangan konkret dari OZhP, choledoch dikeringkan melalui akses choledochotomy atau melalui saluran kistik dengan jahitan yang melukai koledoch dengan bahan jahitan yang dapat diserap (vicryl / PSD) [1,2]. Setelah pengangkatan semua batu di bawah kendali fibrocholangioscope, bagian yang baik dari sfingter Oddi, operasi dapat diselesaikan dengan jahitan "buta" dari saluran empedu umum [13].
    Koledochotomi laparoskopi dengan revisi dan pengangkatan batu OZhP memungkinkan kolesistektomi dilakukan dalam satu prosedur tunggal. Hal ini dapat menyebabkan pengurangan durasi perawatan pasien dibandingkan dengan pendekatan dua langkah: ERCP dan kolesistektomi laparoskopi (11), 12) komplikasi seperti pankreatitis jarang terjadi [13]]. Mengingat kompleksitas teknis operasi laparoskopi pada saluran empedu, intervensi ini harus dipertimbangkan sebagai alternatif untuk operasi terbuka.
    Pasien-pasien dengan choledocholithiasis menunjukkan kolesistektomi laparoskopi dengan fibrohoangioscopy intraoperatif atau pengangkatan batu secara pre-endoskopi pasca operasi. Kedua metode perawatan ini dianggap setara, dan pelatihan ahli bedah dalam teknik laparoskopi harus didorong. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

    Akses laparotomik masih tetap menjadi akses utama ketika tidak mungkin untuk menghilangkan batu dengan metode endoskopi. Akses ini sangat relevan ketika kesulitan teknis timbul dari MLT dan selama operasi laparoskopi.

    Overlay bypass anastomosis biliodigestive.
    Biasanya digunakan untuk lesi tumor pada zona pancreatoduodenal atau untuk penyempitan cicatricial yang diperpanjang pada saluran.
    Dengan penyempitan cicatricial yang tinggi pada saluran-saluran empedu melakukan operasi-operasi rekonstruksi kompleks yang bertujuan memulihkan aliran keluar empedu. Di antara mereka, fistula biliodigestive di berbagai tingkat saluran empedu dengan loop usus kecil, yang dimatikan menurut Roux (choledochojejunostomy), adalah yang paling umum.
    Choledochoduodenal anastomosis (CDA) terbentuk dalam kasus megaholedochus (lebih dari 2 cm) dan multiple choledocholithiasis.
    Drainase internal ganda dari koledochus digunakan untuk indikasi yang sama dengan CDA dan kalkulus TOX yang dimasukkan.

    Perawatan lain;
    · Pertukaran plasma;
    · Filtrasi hemodia;
    · Hemosorpsi;
    · Fisioterapi.

    Indikasi untuk saran ahli:
    · Konsultasi dengan ahli onkologi untuk mengklarifikasi taktik (skema) merawat pasien dengan tumor;
    · Konsultasi dengan ahli anestesi dalam persiapan untuk operasi;
    · Konsultasi resusitasi, terapis dan spesialis sempit lainnya - sesuai indikasi.

    Indikasi untuk dipindahkan ke unit perawatan intensif dan perawatan intensif:
    · MZH parah dalam kombinasi dengan komorbiditas parah;
    · Cholangitis;
    · Kegagalan organ multipel;
    · Pelanggaran fungsi vital;

    Indikator efikasi pengobatan;
    · Penghapusan (regresi) gejala ikterus obstruktif;
    · Penyembuhan luka bedah dengan niat utama, tidak ada tanda-tanda peradangan luka pasca operasi pada periode awal pasca operasi;
    · Dengan nanahnya luka pasca operasi - luka granulasi dengan dinamika positif.
    · Dinamika positif, penurunan tes UAC dan fungsi hati atau tidak adanya ikterus, demam, nyeri, dan gejala lain yang menunjukkan periode pasca operasi yang rumit.

    Manajemen lebih lanjut - dengan teknologi invasif minimal yang efektif (metode endoskopi atau pendekatan transhepatik) dan periode pasca operasi normal, keluar dari rumah sakit dengan rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut di tempat tinggal di bawah pengawasan ahli bedah, ahli gastroenterologi dan spesialis lainnya (jika ada penyakit terkait). Kolesistektomi terencana dilakukan 4-6 minggu setelah ekstraksi kalkulus endoskopi dari koledochus [1,2]. Setelah keberhasilan dekompresi saluran empedu, seorang pasien dengan neoplasma ganas mengirimkannya ke ahli onkologi untuk lebih lanjut.

    Rawat inap

    INDIKASI UNTUK RUMAH SAKIT DENGAN INDIKASI JENIS RUMAH SAKIT

    Indikasi untuk rawat inap yang direncanakan: no

    Indikasi untuk rawat inap darurat: kehadiran sindrom "ikterus mekanik" pada pasien merupakan indikasi untuk rawat inap darurat di departemen bedah.

    Informasi

    Sumber dan literatur

    1. Risalah rapat Komisi Bersama tentang kualitas layanan medis dari MHSD RK, 2016
      1. 1) Pedoman untuk pengelolaan batu empedu saluran empedu (CBDS). E J Williams, J Hijau, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Diterbitkan Online Pertama: 5 Maret 2008. 2) Tim Pedoman Klinis Internal. Versi lengkap. Penyakit batu empedu. Diagnosis dan penatalaksanaan cholelithiasis, cholecystitis dan choledocholithiasis. Pedoman Klinis 188. Metode, bukti, dan rekomendasi. Oktober 2014. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Unggulan 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis dengan kolangiografi CT kontras-oral yang ditingkatkan. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, dkk. Mendiagnosis batu saluran empedu: perbandingan kontras CT heliks yang tidak ditingkatkan, kolangiografi CT yang ditingkatkan kontras oral, dan kolangiografi MR. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis choledocholithiasis dengan ultrasonografi endoskopi. Gastroenterologi 1994; 106: 1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Ultrasonografi endoskopi untuk mendiagnosis choledocholithiasis: studi banding prospektif dengan ultrasonografi dan computed tomography. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klasifikasi ikterus mekanik. / Bedah 2014; 1: p. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Efektivitas intervensi bedah invasif minimal dalam pengobatan kolelitiasis dan komplikasinya. Abstrak disertasi untuk gelar Doktor Ilmu Kedokteran. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Mari kita mulai tekhnolasy zhaңa surgirovaniyal. Oқu құrali. Karagandy 2013. 192 b. 10) Kolesistitis akut pada orang dewasa. Protokol Klinis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Saluran empedu acak dibandingkan kolangiografi retrograde endoskopik endoskopi pasca operasi Lancet 1998; 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, dkk. EA.E.S. prospektif multicenter untuk pasien dengan penyakit batu empedu dan kalkulus duktus. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Penutupan utama eksplorasi batu saluran bengkok. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Bedah versus perawatan endoskopi batu. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Hasil jangka panjang dari eksplorasi saluran empedu laparoskopi umum. Surg Endosc 2003; 17: 1181–5. Epub 2003 13 Mei. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Efektivitas dan hasil jangka panjang dari eksplorasi saluran empedu laparoskopi umum. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002 29 Oktober. 17) Lygidakis NJ. Faktor risiko operatif kolesistektomi-choledochotomy pada orang tua. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Penyakit saluran empedu pada orang tua: manajemen dan hasil. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Kematian dan kematian karena lithiasis bilier. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565–8. 20) Peretas KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy untuk penyakit terhitung pada orang tua. Am J Surg 1990; 160: 610–2; diskusi 3. 21) Lygidakis NJ. Faktor risiko operatif kolesistektomi-choledochotomy pada orang tua. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Penyakit saluran empedu pada orang tua: manajemen dan hasil. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Bahan dari Simposium Rusia "Komplikasi Bedah Endoskopi", Moskow 1996, 22-23 Mei, hal. 192-230, Kongres Internasional Moskow ke-5 tentang Bedah Endoskopi, Moskow, 18-20 April 2001, hlm. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Bedah perut endoskopi. 1996, hal. 361. 26) Fastenmeier K. Teknologi frekuensi tinggi dalam reseksi transurethral. Simposium Endourologis ke-18 di Munich. 1990-an. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Penyakit batu empedu. Penerbit: GEOTAR-Media. 2009 - hal.176.

    Informasi

    Singkatan yang digunakan dalam protokol