Sindrom ikterus mekanik merupakan sinyal bahaya "optik", salah satu tanda utama obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dari berbagai etiologi. Paling sering itu menyertai penyakit-penyakit berikut yang memerlukan diagnosis diferensial: choledocholithiasis, seringkali dengan batu "impak" papilla duodenum besar atau papilitis stenotik; kanker saluran empedu ekstrahepatik (tingkat proksimal lokalisasi, hepatocholedochus, saluran empedu umum distal); kanker kantong empedu dengan transisi ke saluran empedu ekstrahepatik; kanker papilla duodenum besar; kanker kepala pankreas; kanker hati primer atau metastasis; penyakit hati parasit; stenotik kolangitis, stenosis papilla duodenum utama.
Ada dua varian ikterus obstruktif: rekuren (biasanya diamati dengan koledocholithiasis, stenosis BDS, kista saluran empedu bersama) dan secara bertahap meningkatkan ikterus intens (lebih karakteristik dari tumor yang didapat dari duktus, striktur cicatricialnya, atresia kongenital). Bisa juga berlanjut tanpa kolangitis dan kolangitis.
Pada choledocholithiasis, pasien dengan jelas menunjukkan riwayat nyeri paroksismal yang intens pada hipokondrium kanan dan epigastrium, dengan iradiasi khas pada bahu kanan, tulang belikat dan penampilan sklera dan kulit ikterichnost.
Gambaran klinis kanker zona biliopancreatoduodenal terdiri dari gejala yang disebabkan oleh proses tumor itu sendiri, dan gejala yang terkait dengan efek sekunder yang disebabkan oleh hubungan anatomi tumor dengan saluran ekskresi hati, pankreas dan duodenum; Dalam gambaran klinis kelompok penyakit ini, dua tahap dibedakan: preikterik dan ikterus. Tanda-tanda fisik paling khas dari tumor adalah pembesaran hati dan kandung empedu, adanya tumor yang teraba, asites; pada tumor hanya pada tingkat lokalisasi distal (mis., di bawah duktus kistik), kandung empedu yang membesar dan tidak nyeri diraba-raba (gejala Courvoisier).
Dalam studi laboratorium, ada kekurangan stercobilin (atau penurunan signifikan dalam penentuan kuantitatif) dalam tinja dan urobilin dalam urin, bilirubinemia tinggi terutama karena fraksi langsung dari bilirubin, hiperkolesterolemia; peningkatan yang signifikan dalam serum alkaline phosphatase, sedangkan tingkat transaminase dan enzim serum lainnya tidak berubah atau meningkat secara moderat, yaitu perubahan dalam sampel sedimen. Namun, tanda-tanda ini, serta tidak adanya atau penurunan tajam dalam pelepasan radiolabel Bengal pink 131.1 ke dalam usus, yang menunjukkan adanya kolestasis, tidak mengungkapkan sifat intra dan ekstrahepatik dan etiologi obturasi.
Metode diagnostik instrumental: pemeriksaan ultrasound (ultrasound); Metode penelitian endoskopi dan sinar-X dan kombinasinya: fibrogastroduodenoscopy (FGDS), laparoskopi, kolangioskopi, kolesistokolangiografi laparoskopi, transdermal transhepatic cholangiography (HCHHG), endoskopi retrograde cholangiopancreatography (RHPG)) duodenografi relaksasi; studi radionuklida; computed tomography (CT); angiografi (AH).
Taktik terapi dan diagnostik untuk ikterus obstruktif yang berasal dari tumor
- Operasi radikal utama pada kanker pankreatoduodenal adalah reseksi pancreatoduodenal (PDR). Dekompresi sistem bilier mengambil tempat utama dalam persiapan pra operasi pasien dengan ikterus obstruktif dari genesis tumor, yang merupakan tahap pertama dalam penghapusan dua tahap ikterus obstruktif;
- semua jenis operasi paliatif yang bertujuan menghilangkan ikterus, tergantung pada tingkat lokalisasi proksimal distal atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dibagi menjadi 2 kelompok:
- dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan tingkat lokalisasi distal (kanker saluran empedu distal umum, papilla duodenum utama dan kepala pankreas), kolesisto-anastomosis dilakukan (operasi ND Monastyrsky);
- pada tingkat proksimal lokalisasi tumor, sambil mempertahankan patensi saluran empedu umum distal, operasi pilihan adalah rekanalisasi salah satu saluran hati lobar dengan pembentukan laten ("hilang") atau melalui drainase transhepatik.
Penggunaan teknik kemoterapi dan radiasi dapat meningkatkan hasil pengobatan pasien dengan tumor pankreatoduodenal yang dipersulit oleh ikterus obstruktif.
Taktik terapi dan diagnostik untuk ikterus obstruktif yang berasal dari non-tumor
- untuk mendapatkan informasi yang tepat waktu dan lengkap tentang sifat penyakit, penyebab dan tingkat penyumbatan saluran empedu, perlu untuk menilai kondisi organ hepatobilier dan organ pankreatoduodenal dengan menggunakan metode penelitian non-invasif (USG, CT), dan menggabungkannya dengan RCPG, dan jika perlu, gunakan metode CHCHHG atau kolesistocholangiografi laparoskopi dan radioisotop;
- taktik pengobatan untuk komplikasi kolesistitis kalkulus dengan ikterus mekanik harus dua langkah dan terdiri dari:
a) pada tahap pertama dalam eliminasi lengkap kolestasis dan kolemia dengan papillosphincterotomy endoskopi dan drainase nasobiliary atau melakukan kolangiostomi transhepatik perkutan, dan dalam beberapa kasus kombinasi metode-metode ini;
b) tahap kedua pengobatan, yang dimulai setelah dekompresi saluran empedu dan penghapusan kolemia, harus terdiri dari melakukan operasi, sejauh mana dalam kasus efektivitas metode terapi endoskopi dan X-ray endobiliary biasanya terbatas pada kolesistektomi;
- dengan ketidakefektifan metode perawatan endoskopi dan x-ray endoskopi atau ketidakmungkinan penggunaannya, pasien dengan penyakit kuning obstruktif progresif harus dioperasi paling lambat 3-5 hari dari saat rawat inap;
- ketika melakukan operasi pada "ketinggian" penyakit kuning, perlu untuk mengkonfirmasi diagnosis pra operasi dengan hasil kolangiografi intraoperatif dan penginderaan saluran empedu ekstrahepatik dan, tergantung pada sifat penyakit yang ada, untuk melakukan pembedahan dalam jumlah patologi yang memadai. Koledokotomi supraduodenal dan papillosfincterotomi transduodenal ini, yang harus lebih disukai dalam kasus batu strangulasi dan stenosis cicatricial papilla duodenum utama, harus diselesaikan dengan mengeringkan saluran empedu melalui tunggul saluran kistik (menurut Holsted, Pikovsky atau Keru, A.V. Supraduodenal choledochoduodenostomy harus digunakan untuk multiple choledocholithiasis dan striktur yang diperpanjang dari saluran empedu umum distal;
- dalam kasus ikterus mekanis yang berkembang dengan latar belakang kolesistitis akut, taktik pengobatan harus ditentukan oleh sifat peradangan kandung empedu, tingkat keparahan keracunan bernanah dan tingkat penyebaran peritonitis. Dengan gambaran klinis kolesistitis gangren dan peritonitis luas, pasien menjadi sasaran pembedahan segera, di mana jumlah intervensi pada saluran empedu ditentukan sesuai dengan hasil kolangiografi intraoperatif. Pada pasien dengan kolesistitis akut catarrhal dan phlegmonous, terjadi tanpa peritonitis, dimungkinkan untuk meredakan proses inflamasi menggunakan kolesistostomi laparoskopi dan setelah 1-2 hari papilotomi endoskopi atau drainase nasobiliary. Dalam bentuk kolesistitis akut ini pada pasien dengan risiko operasional tinggi, tindakan terapeutik endoskopi dapat menjadi alternatif untuk pembedahan;
- Kehadiran divertikula pada daerah papilla utama duodenum, melanggar paten saluran empedu distal umum, menentukan perlunya memaksakan anastomosis koledokompleks supraduodenal;
- adenoma dan polip dari daerah papilla duodenum mayor harus diangkat selama papillosphincterotomy atau dengan papillectomy dengan penjahitan mulut dari saluran empedu dan saluran pankreas ke dinding usus;
- Perawatan bedah kista hepatocholedochus atau ekspansi kistik multipel dari saluran empedu intrahepatik (penyakit Caroli) memerlukan pendekatan individu dalam setiap kasus tertentu dan harus dilakukan di departemen khusus; anastomosis choledococystodigestive dilakukan lebih sering setelah eksisi situs bebas dinding kista dalam kombinasi dengan papillosphincterotomy; dalam kasus eksisi lengkap kista hepatochoidal, lebih baik untuk meninggalkan bagian dindingnya dengan mulut saluran lobar yang masuk untuk menghindari bekas luka selanjutnya dari fistula biliodigestive dengan diameter kecil;
- pada pasien dengan strikrik krikatrik dan fistula eksternal dari saluran empedu, jenis utama dari intervensi korektif adalah operasi rekonstruksi-restoratif, di mana hasil terbaik diperoleh setelah menerapkan anastomosis biliodigestive lebar (2-2,5 cm) dengan dinding saluran empedu yang sedikit diubah; ketika tidak mungkin untuk membuat anastomosis yang luas selama perubahan infiltratif di sekitar saluran fistula proksimal, mereka resor untuk menciptakan anastomosis biliodigestive pada drainase frame. Istilah yang paling disukai untuk koreksi penyempitan dan fistula saluran empedu jatuh pada bulan 3-6 dari saat terjadinya. Waktu drainase rangka di area fistula yang dibuat atau striktur yang direkanalkan harus minimal 2-2,5 tahun;
- Operasi plastik untuk penyempitan hepatocholedochus adalah metode koreksi paling lengkap, namun, kondisi untuk melakukan intervensi seperti itu jarang terjadi; mereka mungkin dengan striktur yang tidak terentang (0,5-1 cm), sesuai dengan diameter saluran empedu atas dan bawah dan tidak adanya perubahan spesifik-bekas luka dan inflamasi di jaringan sekitarnya.
Apa itu ikterus mekanis dan metode untuk menghadapinya
Alasan
Banyak yang bertanya-tanya mengapa ikterus mekanik muncul.
Penyebab paling umum penyakit ini pada bayi baru lahir dan dewasa adalah:
- Tumor kanker. Patogenesis penyakit kuning ditentukan dalam kasus-kasus berikut:
- pada kanker kantong empedu, saluran dan caranya;
- pada kanker hati dengan metastasis;
- kanker pankreas;
- dengan kanker lambung dalam bentuk lokal.
Dalam kasus kanker suatu organ, diagnosis penyakit kuning obstruktif asal tumor dibuat.
- Pembentukan batu di kantong empedu. Mereka mampu membentuk baik di organ itu sendiri maupun di saluran empedu. Akibatnya, batu membentuk hambatan kuat untuk aliran empedu yang normal. Mereka melukai dinding saluran ekskresi, membentuk bekas luka. Alasan ini tidak khas untuk bayi baru lahir.
- Pankreatitis. Ini bisa menjadi penyebab ikterus mekanis yang bentuk pseudotumornya, ketika patogenesis penyakit ini terletak pada peradangan kepala pankreas dan peningkatan volumenya yang kuat. Konsekuensi dari ini adalah penyumbatan kepala organ ke aliran empedu yang normal.
- Perubahan degeneratif dan radang papilla duodenum utama. Patologi ini ditemukan pada orang dewasa dan bayi baru lahir.
- Patologi bawaan dari saluran empedu. Para ahli sering menghadapi masalah ini pada bayi baru lahir.
- Tumor Klatskina.
- Penyakit di gerbang hati.
- Sindrom Mirritzi.
- Pembengkakan pankreas.
- Kolangitis
- Tumor kepala pankreas. Dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan fungsi tubuh baik pada orang dewasa maupun pada bayi baru lahir.
Gejala
Gambaran klinis penyakit ini tergantung pada patogenesis dan penyebab penyakit kuning.
- Pewarnaan kulit, sklera dan selaput lendir berwarna kuning. Gejala ini merupakan karakteristik dari orang dewasa dan bayi baru lahir, dapat muncul secara tiba-tiba atau bertahap. Setelah waktu tertentu, penyakit kuning berkurang dan meningkat lagi, dan kadang-kadang berlangsung lama.
- Pruritus Patogenesisnya adalah akumulasi di kulit pigmen empedu. Seringkali gejala ini meningkat di malam hari.
- Kenaikan suhu tubuh ke unit demam. Gejala ini menunjukkan proses inflamasi yang ada dalam tubuh. Ini mungkin mengindikasikan perubahan degeneratif pada kantong empedu dan kepala pankreas yang membesar.
- Air seni dilukis dengan warna cerah yang kaya, mengingatkan kita pada bir. Kursi menjadi jauh lebih ringan dan hampir berubah warna. Tanda-tanda seperti itu merupakan ciri khas bayi baru lahir dan dewasa.
- Gejala yang sering menyertai adalah nyeri di hipokondrium kanan. Sebagai aturan, ini adalah karakteristik dari cholelithiasis dan diwakili oleh serangan spasmodik yang tajam. Dalam kasus ketika kepala pankreas membesar, sakitnya mungkin herpes zoster.
- Gangguan pencernaan. Mereka dapat menyertai penyakit kuning ketika datang ke pankreatitis, kepala pankreas membesar dan penyakit radang pada sistem pencernaan. Ada gejala yang sama, seperti diare dan kembung, tetapi bukan karena peningkatan pembentukan gas, tetapi karena akumulasi cairan.
- Kelelahan emosional, penurunan kinerja, kelelahan.
- Berat badan berkurang dengan latar belakang nafsu makan menurun.
- Gejala Courvoisier. Ini adalah peningkatan yang signifikan dalam ukuran kantong empedu.
Diagnostik
Diagnosis ditujukan untuk mengidentifikasi penyebab penyakit dan mencakup:
- Inspeksi visual, palpasi dan perkusi dinding perut pada bayi baru lahir dan dewasa. Metode diagnosis ini dilakukan untuk menentukan peningkatan hati, pankreas dan kepalanya, kantong empedu. Ini adalah salah satu metode diagnosis banding. Palpasi bisa menjadi gejala dari Kurvoise. Ini menunjukkan rasa sakit dan radang kandung empedu. Terapkan metode Ortner dan Murphy, yang mengungkapkan kelembutan hati.
- Spesialis konsultasi. Dalam beberapa kasus, untuk mengkonfirmasi diagnosis diferensial, mungkin perlu memeriksa bayi baru lahir dan orang dewasa dengan spesialis berikut:
- ahli bedah;
- ahli endokrinologi;
- ahli urologi;
- nephrogus
Setelah diagnosis diferensial, pasien dikirim ke metode penelitian perangkat keras, instrumen dan laboratorium.
- Tes darah. Ikterus mekanik pada bayi baru lahir ditandai dengan peningkatan bilirubin dan alkali fosfatase dalam tes darah biokimia. Tanda yang sama adalah karakteristik untuk semua kelompok umur.
Tes darah adalah metode diagnostik yang diperlukan, karena dengan itu Anda sudah dapat membuat diagnosis awal dan memilih arah penelitian lebih lanjut. Analisis biokimia darah dapat mengungkapkan tingkat AST dan ALT. Dalam kasus perubahan patologis di hati, enzim ini akan ditingkatkan.
Hitung darah lengkap mengungkapkan adanya proses inflamasi patologis dalam tubuh, serta kemungkinan kehilangan darah. Ini akan ditunjukkan oleh tingkat sel darah merah dan hemoglobin.
Penentuan glukosa darah dapat mengungkapkan perubahan patologis di pankreas dan perkembangan diabetes. Semua tes darah dilakukan dengan perut kosong.
Perawatan
Pilihan terapi untuk penyakit kuning obstruktif tergantung pada penyebabnya, pada perkembangan dan perjalanan penyakit. Biasanya, ini dilakukan oleh beberapa spesialis di rumah sakit. Perawatan ini didasarkan pada diagnosis banding dan penelitian perangkat keras tubuh.
Terapi obat-obatan
Ini ditujukan untuk menghilangkan gejala akut dan termasuk:
- Obat anti-inflamasi. Penggunaannya tepat ketika ikterus disebabkan oleh gangguan pada kantong empedu, pankreas, dalam kasus tumor dan pembengkakan kepala dan organ pencernaan lainnya. Obat dapat diresepkan dalam bentuk tablet, dan dalam bentuk suntikan dan droppers.
- Terapi antibakteri. Ini digunakan ketika bakteri ditemukan di dalam tubuh dan di dalam darah yang menyebabkan perubahan peradangan dan degeneratif.
- Perawatan antihelminthic. Sangat tepat bila obstruksi saluran empedu disebabkan oleh adanya parasit dalam tubuh.
- Enzim dan terapi penggantian. Dilakukan jika terjadi kerusakan pankreas dengan pankreatitis dan patologi kepala organ.
- Penghapusan keracunan. Ini ditunjukkan dalam kasus gejala yang ada. Untuk melakukan ini, gunakan solusi Gemodez diikuti dengan pengenalan diuretik. Terapi dilakukan untuk membersihkan darah.
- Terapi vitamin.
- Untuk mengembalikan fungsi hati, Essentiale digunakan. Ini diberikan secara intravena di bawah pengawasan ketat tenaga medis.
- Obat penghilang rasa sakit dan antispasmodik. Mereka digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan menghilangkan kejang otot polos (No-spa).
- Terapi detoksifikasi. Sesuai dalam kasus di mana penyakit kuning obstruktif disebabkan oleh kolangitis. Obat yang digunakan Vibramitsin.
- Antihistamin. Digunakan dengan pruritus parah.
Intervensi operasi
Perawatan bedah diindikasikan dalam banyak kasus. Ini bertujuan untuk menghilangkan penyebab penyakit kuning dan termasuk:
- Pemulihan paten dari saluran empedu. Di sini kita berbicara tentang pengangkatan batu, polip, kista, kepala pankreas dan berbagai tumor. Untuk patologi saluran empedu pada bayi baru lahir, operasi darurat diindikasikan.
- Mengurangi beban di dinding kantong empedu dan salurannya. Ini dilakukan dengan cara-cara berikut:
- pementasan drainase kandung empedu untuk sekresi;
- drainase dari saluran kantong empedu;
- bougienage dari saluran empedu.
- Pemulihan fungsi kantong empedu yang normal dan salurannya. Ini dapat dilakukan dengan mengatur probe di area saluran empedu.
- Ketika patologi papilla duodenum terungkap, papilfosterterotomi dilakukan. Ini adalah prosedur bedah endoskopi, di mana bagian yang menyempit ini diinsisi.
- Lithotripsy dengan endoskop. Dilakukan dengan tujuan untuk menggiling atau sepenuhnya menghilangkan batu yang ada.
- Prostetik aliran keluar empedu. Perawatan ini diindikasikan untuk pembentukan tumor atau deformitas cicatricial pada saluran empedu.
- Kolesistektomi. Eksisi ini dari seluruh kantong empedu dengan batu.
- Ketika ikterus obstruktif disebabkan oleh neoplasma ganas, reseksi total organ yang terkena dilakukan bersama dengan kelenjar getah bening di sekitarnya. Pada kanker kepala pankreas menghasilkan eksisi.
- Terapi Pendukung Berlaku dalam kasus yang sangat parah tanpa operabilitas pasien. Esensinya adalah menciptakan jalur buatan untuk aliran empedu.
- Nutrisi yang tepat. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan kelebihan beban dari hati. Makanan termasuk konsumsi karbohidrat dalam bentuk kolak atau teh manis, sejumlah besar cairan dan makanan yang kaya serat nabati. Hidangan berlemak, digoreng, dan diasap tidak termasuk. Sayuran dan buah segar bisa dimakan semau Anda. Makanan ditujukan untuk organ pencernaan schazhenie kimia dan mekanik.
Ikterus obstruktif adalah penyakit yang sangat berbahaya dan sering menunjukkan gangguan serius pada fungsi suatu organ atau keseluruhan organisme. Jika suatu penyakit terjadi, konsultasi mendesak dengan spesialis diperlukan. Seringkali, prognosis dan hasil penyakit tergantung pada ketepatan waktu bantuan yang diberikan.
Ikterus mekanik genesis tumor
Komponen penting dari perawatan pasien dengan ikterus obstruktif dari genesis tumor adalah kinerja pengeringan transhepatic endobiliary intervensi (CERV) perkutan di bawah kontrol ultrasound dan fluoroskopi. Kompleks teknik invasif minimal yang digunakan, dibandingkan dengan metode bedah tradisional, memungkinkan untuk menyelesaikan berbagai masalah terapeutik dan diagnostik dengan trauma yang relatif kecil dan sejumlah kecil komplikasi. Keragaman alami dari situasi klinis yang mengarah pada timbulnya dan pengembangan sindrom ikterus obstruktif dalam praktik onkologis menentukan indikasi untuk melakukan CERV dalam varian yang berbeda dan dengan tujuan yang berbeda. Institusi klinis terkemuka telah mengakumulasikan pengalaman luas intervensi endobiliar transhermatic transdermal di bawah kontrol ultrasound dan fluoroskopi, penggunaannya dalam praktik klinis telah berhasil, dan mereka, sampai batas tertentu, telah menjadi rutin [2].
Komplikasi setelah drainase endobiliary perkutan dengan ikterus obstruktif, menurut berbagai penulis, dilaporkan pada 2,4-32,7% pasien, dan dari 0,4 hingga 13,8% meninggal [4, 6, 9]. Perbedaan besar dalam indeks hasil langsung CHEVEV di bawah kontrol ultrasound dan fluoroskopi menunjukkan tidak adanya pendekatan terpadu untuk aspek taktis dan teknis dari intervensi ini dan kebutuhan untuk mengembangkan indikasi standar untuk penggunaan teknik invasif minimal yang spesifik. Hal ini dianggap bijaksana untuk menentukan keuntungan dan kerugian mereka dalam berbagai jenis kolestasis dan lokalisasi obstruksi pada saluran empedu [3].
Bahan dan metode
Operasi empedu transhepatik antutanik perkutan di Rostov Research Institute of Oncology telah dilakukan sejak 2004. Secara praktis, sejak awal penggunaan CERE di bawah USG dan kontrol fluoroskopik selama ikterus obstruktif dari genesis tumor, penelitian telah dilakukan untuk mengoptimalkan teknik CER dan untuk menentukan skema rasional untuk persiapan pra operasi dan manajemen pasien pasca operasi [7]. Pada periode 2008-2016, 1477 operasi pengambilan empedu antegrade dilakukan di departemen onkologi abdominal No. 1 dari Rostov Research Oncological Institute, di mana percutaneous kolangiostomy (CCPD) perkutan eksternal dilakukan pada 1094 dan pemasangan saluran empedu dilakukan pada 383 pasien. Pada 369 pasien, SCF dilakukan sebagai tahap kedua dalam pengobatan sindroma penyakit kuning obstruktif, pada 14 pasien, pemasangan saluran empedu dilakukan bersamaan.
Pada 95,2% kasus (pada 1041 pasien), kolangiostomi perhepatic perkutan eksternal dilakukan untuk tumor ganas yang dipersulit oleh ikterus mekanik. Pada kelompok pasien ini, 742 (71,3%) memiliki tumor pada zona periampular (kepala pankreas, papilla duodenum utama, saluran empedu distal umum, duodenum), 134 (12,9%) kanker hati dan saluran empedu proksimal, 165 (15,9%) - perkembangan neoplasma ganas dari situs lain, terutama kanker lambung, usus besar dan rektum, manifestasi atau infiltrasi tumor pada elemen ligamentum hepatoduodenal, atau lesi metastasis pada kelenjar getah bening di "gerbang" hati. Kolangiostomi transhepatik perkutan untuk tumor ganas adalah tahap pertama perawatan bedah pada 819 (78,7%) kasus dari semua pengamatan.
Selanjutnya, pada tahap kedua pengobatan, 369 pasien menjalani pemasangan stent pada saluran empedu, 242 pasien menjalani reseksi gastropancreatoduodenal dan pada 208 biliodigestive dan (atau) gastroenteroanastomosis dibentuk. Dalam serangkaian pengamatan, bersamaan dengan pembentukan bypass gastroenteroanastomosis, alih-alih membentuk anastomosis biliodigestive, stenting saluran empedu dilakukan secara intraoperatif, atau setelah 7-10 hari. setelah operasi "terbuka". Untuk pasien dengan tumor ganas stadium lanjut dan metastasis, melakukan CCA adalah satu-satunya intervensi bedah dalam 238 (22,9%) kasus.
Pada semua pasien yang menjalani pemasangan saluran empedu, tumor ganas secara morfologis dikonfirmasi pada 100% kasus. Paling sering, dalam 307 kasus, yang merupakan 80,6% dari semua FGM yang dilakukan, tumor ganas pankreas dan formasi anatomi lain dari zona periampular terdeteksi, dalam 25 (6,6%) kasus kanker hati dan saluran empedu proksimal. Perkembangan kanker lokalisasi lainnya merupakan indikasi untuk timbulnya FGM pada 51 (13,4%) pasien (Tabel 1).
Jenis intervensi endobiliar transhepatik terapan yang diterapkan untuk tumor ganas
Proses patologis yang mengarah pada pengembangan sindrom ikterus obstruktif
Kolangiostomi transhepatik perkutan
Stenting bilier
ChCHS adalah tahap pertama perawatan
ChCHS adalah satu-satunya perawatan
Merupakan perawatan tahap kedua
Tumor periampular (kepala pankreas, papilla duodenum besar, saluran empedu distal umum, duodenum)
Kanker hati dan saluran empedu proksimal
Perkembangan tumor ganas dari situs lain (perut, usus besar dan rektum, kelenjar susu, paru-paru)
Hasil
Secara teknis berhasil melakukan kolangiostomi transhepatik perkutan eksternal dengan kontrol ultrasonografi dan fluoroskopi pada semua pasien. Komplikasi CHChs berkembang pada 7 (0,6%) pasien, 4 dari mereka secara langsung berhubungan dengan manipulasi, dalam 3 kasus, "kebocoran" bilier didiagnosis, dalam 1 kasus ada cedera traumatis pada ligamentum hati yang bulat dengan perdarahan intraabdomen. Laparotomi diperlukan pada 2 pasien; dalam satu kasus, perdarahan dihentikan dengan memercikkan ligament hati, di lain, rehabilitasi dan drainase rongga perut dilakukan. Pada 3 pasien dengan lesi erosif pada mukosa lambung, ulkus duodenum dan jejunum proksimal dengan latar belakang pelanggaran berat pada sistem pembekuan darah, perkembangan perdarahan gastrointestinal intensif dicatat. Pada 2 dari mereka, perdarahan dihentikan secara konservatif. Pada 1 pasien, setelah melakukan CCPD, perdarahan yang banyak ke dalam lumen saluran gastrointestinal mengakibatkan kematian dengan latar belakang angiodysplasia vaskular kongenital dari usus kecil.
Komplikasi selama pemasangan stent pada saluran empedu diamati pada 26 pasien, yang berjumlah 6,8%. Yang paling umum adalah pankreatitis akut pasca operasi, yang berkembang pada 15 pasien. Pada 10 pasien dengan tingkat tinggi hiperbilirubinemia, tanda-tanda kegagalan hati diamati pada tingkat koma hepatik tingkat II. Setelah pemasangan saluran empedu, 1 pasien meninggal yang menderita kanker kepala pankreas stadium IV dan beberapa metastasis tulang. Kematian datang dari perdarahan gastrointestinal masif pada latar belakang lesi erosif dan ulseratif akut pada lambung dan koagulopati konsumsi yang sangat jelas, hipokagulasi. Secara total, setelah melakukan intervensi endobiliar transhermatic transdermal di bawah kontrol ultrasound dan fluoroskopi, 2 pasien meninggal (Tabel 2). Total kematian pasca operasi setelah CHEV adalah 0,14%.
Komplikasi setelah intervensi endobiliar transhepatik perkutan invasif minimal
Kolangiostomi transhepatik perkutan (n = 1094)
Stenting saluran empedu (n = 381)
Pendarahan saluran pencernaan akut
Bicara
Saat ini, intervensi endobiliar transhepatik perkutan di bawah USG dan kontrol fluoroskopik telah menjadi salah satu intervensi bedah invasif minimal yang paling luas dalam pengobatan pasien dengan ikterus obstruktif yang berasal dari tumor. Ini difasilitasi oleh pengembangan berkelanjutan dari semua komponen yang memastikan kemampuan, kecukupan, dan keberhasilan penyediaan bantuan diagnostik dan terapeutik bagi pasien dalam kategori ini.
Faktor paling penting dalam mengurangi jumlah komplikasi pada CHEVA adalah aspek teknis dari implementasinya [1, 3, 4]. Kami mengaitkan keberhasilan 100% ChChS dalam materi kami menggunakan akses yang tepat di sepanjang garis tengah-aksila di ruang intercostal VI, VII atau VIII di Seldinger. Dengan akses ini, vektor "angle of attack" selama tusukan diarahkan paralel ("sepanjang jalan") ke saluran empedu lobar kanan. Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi dengan menggunakan teknik semacam itu untuk tusukan perkutan pada saluran empedu adalah kadang-kadang lewatnya jarum tusukan melalui tepi bawah dari sinus pleura kanan, yang penuh dengan perkembangan komplikasi spesifik. Dalam materi kami, kami tidak mengamati cedera paru-paru, hemo-atau biliothorax, dan jarang pneumotoraks minor yang timbul karena manipulasi tidak memerlukan koreksi, dan kami tidak menganggapnya sebagai komplikasi.
Perluasan gudang teknik CHEVA terkait erat dengan penciptaan alat khusus dalam kombinasi dengan penggunaan bahan baru untuk pembuatannya. Dengan demikian, kami mempertimbangkan penggunaan kateter MIT 9 Fr dan 12 Fr LLC sebagai ganti kateter plastik atau poliuretan dalam sistem drainase perkutan pada CPD 8.5 Fr dan 10.2 Fr. Kateter Drainase Dawson-Mueller alih-alih kateter plastik atau poliuretan. Sistem drainase ini memiliki lapisan hidrofilik yang halus dan dilakukan ke saluran empedu umum dengan kerusakan minimal pada kapsul dan parenkim hati, serta dinding saluran empedu. Tabung drainase memiliki lumen internal yang baik dan mendukung aliran empedu dengan baik. Resistensi ketegaran dan perangkat penguncian yang kuat untuk memperbaiki drainase di saluran empedu meningkatkan kenyamanan pasien.
Penggunaan bahan baru telah menyebabkan koreksi pandangan tentang taktik manajemen pasien dengan obstruksi tumor pada saluran empedu. Diperkirakan bahwa jika tidak mungkin untuk melakukan operasi radikal dan umur yang diharapkan kurang dari 3-4 bulan, disarankan untuk melakukan stenting saluran empedu setelah CCAF menggunakan saluran drainase yang terbentuk. Untuk periode harapan hidup yang lebih lama, intervensi bedah terbuka ditunjukkan dengan pembentukan anastomosis biliodigestive, paling sering hepaticoenteroanastomosis pada loop usus, diisolasi menurut Ru [10]. Menurut pendapat kami, pendekatan seperti itu sepenuhnya dibenarkan dalam kasus menggunakan stent plastik (kami menggunakan "Stent Plastik 12 Fr dengan lubang lateral" MIT LLC). Selama periode penggunaan stent seperti itu, rasio jumlah pasien yang mengalami stenting dan pembentukan bypass anastomosis adalah 1.0: 1.6 (130 stent, 204 byast anastomoses). Ketika digunakan dalam self-unpacking nickelide-titanium stent dengan memori termal "Hanarosten", kami mencatat peningkatan kualitas hidup pasien setelah endoprostetik dengan mengurangi jumlah komplikasi, terutama kolangitis, serta mengurangi sindrom nyeri karena tidak adanya struktur ekstrahepatik pada kulit dan di ruang subdiaphragmatik. Diameter internal drainase adalah 8 mm, yang memungkinkan untuk empedu selama seluruh waktu sehingga stent berada di saluran empedu. Dalam kasus tumor padat dan luas (terutama sering di kepala pankreas) dan ekspansi endoprosthesis (kurang dari 50% diameter) tidak mencukupi, menurut kontrol kolangiografi, balled choledoch digunakan. Kami mengamati sejumlah pasien dengan stent nikel-titanium selama 14–18 bulan. tanpa komplikasi dari endoprosthesis. Dalam hal ini, saat ini, satu-satunya indikasi kehadiran stenosis duodenum atau risiko tinggi terjadinya sebagai indikasi absolut untuk pembentukan berbagai anastomosis pintas. Setelah dimulainya penggunaan drainase dengan bentuk memori, rasio jumlah pasien yang mengalami pembentukan bypass biliodigestive anastomoses dan stenting adalah 1: 4,9 (52 kasus bypass anastomoses dan 253 kasus penyakit ulkus obstruktif, masing-masing).
Tidak ada keraguan bahwa pendekatan taktis untuk penggunaan intervensi endobiliar transhepatik perkutan di bawah USG dan kontrol fluoroskopi dalam pengobatan ikterus obstruktif tumor dan genesis non-tumor berbeda [8]. Namun, menurut pendapat kami, perlu untuk membedakan, antara lain, algoritma untuk manajemen pasien, yang kemudian dapat melakukan intervensi bedah radikal dan pasien dengan bentuk tumor yang tidak dapat dioperasi. Jadi, dalam praktik ChChS kami, kami jarang menggunakan drainase terpisah dari saluran empedu lobar (tidak lebih dari 12 kasus dengan tumor Klatskin). Dalam kasus ini, prosedur dilakukan baik secara bersamaan atau dengan interval 4-7 hari. selama satu rawat inap. Drainase terpisah dari saluran empedu (segmental dan subsegmental) yang lebih kecil oleh beberapa kateter (lebih dari 2) dengan blok tumor yang tersebar luas di "gerbang" hati atau beberapa lesi dianggap tidak tepat. Menurut pendapat kami, dalam kasus-kasus ini risiko komplikasi manipulasi meningkat secara dramatis, sedangkan efek drainase dari saluran-saluran karena perkembangan cepat tumor adalah jangka pendek dan tidak mempengaruhi durasi dan kualitas hidup.
Dalam periode waktu yang dianalisis, dalam praktik kami, kami menggunakan tusukan perkutan dari kantong empedu hanya sekali. Ini disebabkan oleh fakta bahwa manipulasi semacam itu, yang lebih sederhana dalam teknik eksekusi, memiliki beberapa kelemahan. Yang utama adalah seringnya edema saluran empedu setelah manipulasi, kemungkinan besar menutup kandung empedu ketika tumor menyebar ke ligamentum hepatoduodenal dan ketidakmampuan untuk memasang saluran empedu menggunakan drainase yang telah ditetapkan sebelumnya. Penting juga bahwa, menurut pengamatan kami sebelumnya, ketika melakukan tusukan perkutan pada kantong empedu, sering ada sindrom nyeri yang ditandai.
Pencegahan komplikasi dalam melakukan CHEVA pada pasien dengan ikterus obstruktif, terutama yang berasal dari tumor, terkait erat dengan kebutuhan untuk memperbaiki toksikosis endogen, insufisiensi hati dan gangguan pada sistem pembekuan darah [3, 5, 6]. Menurut pendapat kami, pasien dengan indikator rasio normalisasi internasional lebih besar dari 2 dan indeks protrombin kurang dari 40% membutuhkan persiapan pra operasi intensif selama 5-7 hari. untuk koreksi hipokagulasi.
Semua pasien dengan hiperbilirubinemia awal lebih dari 300 μmol / l pada hari pertama setelah melakukan kolangiostomi transhepatik perkutan eksternal menjadi sasaran pertukaran terapi plasma gravitasi. Beberapa dari mereka diharuskan melakukan 2 dan 3 prosedur plasmapheresis untuk koreksi gagal hati dengan interval 3-4 hari. Plasmapheresis yang direncanakan juga dilakukan pada semua pasien yang seharusnya melakukan operasi radikal di masa depan. Menurut data kami, ini memungkinkan untuk menormalkan indeks homeostasis selama 2-3 minggu. lebih cepat daripada dengan terapi infus tradisional, mengurangi kemungkinan perkembangan tumor.
Hampir semua pasien yang menjalani pemasangan saluran empedu mengalami hiperamylasemia. Peningkatan kadar α-amilase dalam darah lebih jelas dan telah diamati lebih lama dengan penggunaan stent nikel-titanium yang membongkar sendiri. Hampir semua kasus pankreatitis akut pasca operasi, yang dicatat pada periode pasca operasi, termasuk tahap awal penggunaan endoprosthesa untuk FSC. Selanjutnya, pada semua pasien yang menjalani stenting saluran empedu, sandostatin atau analognya, serta proteinase inhibitor, harus dimasukkan dalam rejimen manajemen pasca operasi. Sandostatin digunakan 0,1 mg secara subkutan 3 kali sehari, dengan peningkatan kadar α-amilase dalam darah lebih dari 300 U / l, serta dalam kasus plastik balon choledoch, dosis tunggal sandostatin meningkat menjadi 0,3 mg. Terapi ini dilakukan selama 3-4 hari, selama pemasangan stent penuh terjadi.
Untuk mencegah penyumbatan lumen stent dengan bekuan kristal empedu dan asam empedu akibat endapan empedu, semua pasien dengan endoprosthes yang mapan diberi resep asam ursodeoksikolat 250 mg sekali sehari seumur hidup.
Kesimpulan
Saat ini, implementasi intervensi endobiliar transhepatik perkutan di bawah kontrol ultrasonografi dan fluoroskopik adalah metode yang efektif dan paling umum untuk merawat pasien dengan ikterus obstruktif.
Peningkatan berkelanjutan dari alat khusus dan penggunaan bahan baru untuk kateter dan stent endobiliary telah menghasilkan penggunaan metode dekompresi bilier transhepatik perkutan, terutama pada tumor ganas, dengan tingkat komplikasi dan mortalitas yang relatif rendah.
Yang paling efektif adalah penggunaan bahan dan alat berteknologi tinggi modern untuk CSE di klinik khusus besar.
Analisis akumulasi pengalaman klinis dalam merawat pasien dengan ikterus obstruktif dari genesis tumor menggunakan metode CCEP memungkinkan untuk melakukan koreksi pendekatan taktis yang diperlukan dan skema manajemen pasien pascaoperasi secara tepat waktu untuk meningkatkan hasil segera dari perawatan mereka.
Ikterus mekanik
Ikterus mekanik adalah sindrom klinis yang berkembang sebagai akibat dari pelanggaran aliran empedu sepanjang saluran empedu ke dalam duodenum dan dimanifestasikan dengan pewarnaan ikterik pada kulit dan selaput lendir, nyeri pada hipokondrium kanan, urin gelap, feses acholochic, dan peningkatan konsentrasi bilirubin dalam serum darah.
Paling sering, penyakit kuning obstruktif berkembang sebagai komplikasi penyakit batu empedu, tetapi mungkin disebabkan oleh patologi lain dari saluran pencernaan. Jika perawatan medis diberikan sebelum waktunya, kondisi ini dapat memicu perkembangan gagal hati dan berakibat fatal.
Penyebab penyakit kuning obstruktif
Penyebab langsung dari ikterus obstruktif adalah obstruksi (penyumbatan) saluran empedu. Ini bisa parsial atau lengkap, yang menentukan keparahan manifestasi klinis sindrom ini.
Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh penyakit berikut:
- kolesistitis;
- kolangitis;
- kista pada saluran empedu;
- penyakit batu empedu;
- penyempitan atau bekas luka saluran empedu;
- hepatitis, sirosis hati;
- pankreatitis;
- tumor hati, duodenum, lambung atau pankreas;
- invasi parasit;
- sindrom mirizzi;
- pembesaran kelenjar getah bening yang terletak di celah portal;
- operasi pada saluran empedu.
Mekanisme patologis perkembangan ikterus obstruktif adalah rumit. Ini didasarkan pada kebanyakan kasus proses inflamasi yang mempengaruhi saluran empedu. Terhadap latar belakang peradangan, edema dan penebalan selaput lendir saluran terjadi, yang menyebabkan penurunan lumen mereka. Dengan sendirinya, proses ini melanggar jalannya empedu. Jika pada saat ini bahkan kalkulus kecil masuk ke dalam saluran, keluarnya empedu sepanjang itu bahkan mungkin benar-benar berhenti. Dengan menumpuk dan mandek di saluran empedu, empedu berkontribusi terhadap ekspansi mereka, penghancuran hepatosit, masuknya bilirubin dan asam empedu ke dalam sirkulasi sistemik. Bilirubin dari saluran empedu yang menembus ke dalam darah tidak berhubungan dengan protein - ini menjelaskan toksisitasnya yang tinggi pada sel-sel dan jaringan tubuh.
Penghentian asam empedu di usus melanggar penyerapan lemak dan vitamin yang larut dalam lemak (K, D, A, E). Akibatnya, proses pembekuan darah terganggu, hipoprothrombinemia berkembang.
Stagnasi empedu yang berkepanjangan di saluran intrahepatik berkontribusi terhadap kerusakan hepatosit yang nyata, yang secara bertahap mengarah pada pembentukan gagal hati.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko penyakit kuning obstruktif adalah:
- penurunan berat badan yang tajam atau, sebaliknya, obesitas;
- infeksi pada hati dan pankreas;
- operasi pada hati dan saluran empedu;
- cedera di kuadran kanan atas perut.
Gejala penyakit kuning obstruktif
Onset akut jarang terjadi, paling sering gambaran klinis berkembang secara bertahap. Gejala penyakit kuning obstruktif biasanya didahului oleh radang saluran empedu, gejalanya adalah:
Kemudian muncul pewarnaan icteric pada kulit dan selaput lendir, yang meningkat seiring waktu. Akibatnya, kulit pasien memperoleh warna kekuningan-kehijauan. Tanda-tanda lain dari penyakit kuning obstruktif adalah pewarnaan urin yang gelap, perubahan warna tinja, kulit gatal.
Jika pasien tidak diberi bantuan medis, maka dengan latar belakang kematian masif hepatosit, fungsi hati terganggu, dan gagal hati berkembang. Secara klinis, ia hadir dengan gejala-gejala berikut:
- peningkatan kelelahan;
- mengantuk;
- perdarahan koagulopati.
Ketika gagal hati berkembang, otak, ginjal, jantung, dan paru-paru pasien terganggu, yaitu, kegagalan beberapa organ berkembang, yang merupakan tanda prognostik yang merugikan.
Paling sering, penyakit kuning obstruktif berkembang sebagai komplikasi penyakit batu empedu, tetapi mungkin disebabkan oleh patologi lain dari saluran pencernaan. Lihat juga:
Diagnostik
Seorang pasien dengan penyakit kuning mekanik dirawat di rumah sakit di Departemen Gastroenterologi atau Bedah. Ultrasonografi saluran empedu dan pankreas dilakukan sebagai bagian dari diagnosis awal. Jika perpanjangan saluran empedu intrahepatik dan choledochus (saluran empedu) terdeteksi, kehadiran konkursi tambahan dapat ditugaskan menghitung tomografi saluran empedu dan pancreatoholangiografi resonansi magnetik.
Skintigrafi dinamis dari sistem hepatobilier dan kolangiografi transhepatik perkutan dilakukan untuk mengidentifikasi tingkat obstruksi saluran empedu, karakteristik lokasi kalkulus dan aliran empedu.
Metode diagnostik yang paling informatif untuk penyakit kuning obstruktif adalah retrograde cholangiopancreatography. Metode ini menggabungkan X-ray dan studi endoskopi saluran empedu. Jika dalam perjalanan penelitian, keretakan yang terletak di lumen choledoch terdeteksi, mereka dikeluarkan (diekstraksi), yaitu, prosedur dipindahkan dari diagnostik ke yang medis. Ketika tumor yang menyebabkan ikterus obstruktif terdeteksi, biopsi dilakukan diikuti oleh analisis histologis biopsi.
Studi laboratorium untuk penyakit kuning obstruktif meliputi studi berikut:
- koagulogram (perpanjangan waktu protrombin terdeteksi);
- tes darah biokimia (peningkatan transaminase, lipase, amilase, alkaline phosphatase, kadar bilirubin langsung);
- hitung darah lengkap (peningkatan jumlah leukosit, pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR, dimungkinkan untuk mengurangi jumlah trombosit dan sel darah merah);
- coprogram (tidak ada asam empedu dalam tinja, sejumlah besar lemak hadir).
Pengobatan penyakit kuning obstruktif
Metode utama pengobatan penyakit kuning obstruktif adalah pembedahan, yang tujuannya adalah mengembalikan aliran empedu ke dalam duodenum. Untuk menstabilkan kondisi pasien, detoksifikasi, infus dan terapi antibakteri dilakukan. Untuk sementara meningkatkan aliran empedu, metode berikut digunakan:
- choledochostomy - pembuatan drainase dengan memaksakan fistula eksternal pada saluran empedu;
- cholecystostomy - pembentukan fistula eksternal dari kantong empedu;
- tusukan perkutan dari kantong empedu;
- drainase nasobiliari (memasang kateter di saluran empedu selama kolangiopankreatografi retrograde).
Jika, terlepas dari upaya pengobatan penyakit kuning obstruktif, kondisi pasien tidak membaik, drainase transhepatik perkutan dari saluran empedu diindikasikan.
Setelah stabilisasi kondisi pasien, tahap selanjutnya dari perawatan penyakit kuning obstruktif diselesaikan. Endoskopi lebih disukai karena mereka kurang traumatis. Dalam kasus penyempitan tumor dan stenosis cicatricial, dilakukan penggabungan saluran empedu, diikuti dengan pemasangan stent ke dalam lumennya, yaitu dilakukan stenting endoskopi pada choledochus. Ketika memblokir sfingter Oddi dengan batu, mereka menggunakan dilatasi balon endoskopi.
Dalam kasus di mana metode endoskopi gagal menghilangkan hambatan pada aliran empedu, lakukan operasi bedah perut terbuka tradisional. Pada periode pasca operasi, untuk mencegah saluran empedu ke dalam rongga perut melalui jahitan, drainase eksternal dari saluran empedu di sepanjang Halstead dilakukan (pemasangan kateter polivinil klorida di tungkai saluran kistik) atau drainase eksternal dari saluran empedu di sepanjang Keru (pemasangan tabung khusus T di dalamnya).
Diet untuk penyakit kuning obstruktif
Dalam pengobatan kompleks ikterus obstruktif, kepentingan penting diberikan pada nutrisi klinis. Pada periode pra operasi, diet harus memberikan pengurangan pada sel-sel hati, dan setelah operasi - untuk mempercepat pemulihan tubuh.
Pasien dianjurkan untuk minum setidaknya dua liter cairan per hari, ini berkontribusi pada penghapusan bilirubin dengan cepat, sehingga mengurangi dampak negatifnya pada sistem saraf pusat, ginjal, dan paru-paru.
Menu pasien sebelum operasi harus termasuk minuman kaya karbohidrat (larutan glukosa, kolak, manis, teh lemah). Ini memungkinkan Anda untuk memenuhi kebutuhan energi tubuh dan pada saat yang sama tidak menyebabkan kelebihan hati, membantu meningkatkan proses metabolisme.
Setelah melakukan operasi dan memperbaiki kondisi pasien, diet perlahan diperluas, secara bertahap memasukkan jus buah, sereal susu, sup sayuran ke dalam makanan. Makanan harus diambil dalam bentuk lusuh, dan memiliki suhu kamar. Di bawah toleransi makanan normal, hidangan ikan atau daging (dikukus atau direbus) termasuk dalam makanan.
Lemak dalam makanan sangat terbatas. Dengan toleransi yang baik pasien dapat diberikan mentega dan minyak sayur dalam jumlah yang sangat kecil. Lemak hewani dikontraindikasikan.
Setelah kondisi pasien stabil stabil, diizinkan untuk memasukkan roti putih kemarin atau kering, produk susu rendah lemak dalam diet.
Pencegahan
Pencegahan penyakit kuning obstruktif meliputi bidang-bidang berikut:
- deteksi tepat waktu dan pengobatan aktif kolelitiasis, infeksi kronis sistem hepatobilier;
- nutrisi yang tepat (pembatasan gorengan, berlemak dan kaya akan zat-zat ekstraktif makanan, kepatuhan terhadap diet);
- penolakan untuk menyalahgunakan alkohol;
- memimpin gaya hidup aktif;
- normalisasi berat badan.
Kemungkinan komplikasi
Dengan dimulainya terapi tepat waktu, prognosisnya menguntungkan. Ini memburuk jika kompresi saluran empedu oleh tumor ganas. Jika pasien tidak segera diobati dengan perawatan bedah, komplikasi serius terjadi:
- sirosis hati;
- ensefalopati bilirubin;
- sepsis;
- gagal hati akut (dengan obstruksi total saluran empedu) atau kronis (disertai obstruksi parsial).