Kerusakan hati toksik (K71)

Termasuk: Obat:

• penyakit hati idiosinkratik (tidak dapat diprediksi)
• penyakit hati toksik (dapat diprediksi)

Jika perlu, identifikasi bahan beracun menggunakan kode tambahan penyebab eksternal (kelas XX).

Dikecualikan:

• penyakit hati alkoholik (K70.-)
• Sindrom Budd-Chiari (I82.0)

Di Rusia, Klasifikasi Penyakit Internasional dari revisi ke-10 (ICD-10) diadopsi sebagai dokumen peraturan tunggal untuk menjelaskan kejadian penyakit, penyebab panggilan publik ke lembaga medis dari semua departemen, dan penyebab kematian.

ICD-10 diperkenalkan ke dalam praktik perawatan kesehatan di seluruh wilayah Federasi Rusia pada tahun 1999 atas perintah Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 27.05.97. №170

Rilis revisi baru (ICD-11) direncanakan oleh WHO pada tahun 2022.

Sindrom kolestasis

Apa itu Sindrom Kolestasis -

Stagnasi komponen empedu di jaringan hati disebut kolestasis.

Ada kolestasis di dalam dan ekstrahepatik. Ketika kolestasis intrahepatik mengeluarkan bentuk intraseluler, intratubular dan campuran:

• Kolestasis fungsional berarti pengurangan aliran empedu kanalikuli, ekskresi air dan anion organik hati (bilirubin, asam empedu).
• Kolestasis morfologis adalah akumulasi komponen empedu pada hepatosit, saluran empedu.
• Kolestasis klinis berarti keterlambatan dalam darah komponen yang biasanya diekskresikan dalam empedu Tanda-tanda klinis kolestasis sering pruritus, penyakit kuning, peningkatan aktivitas alkali fosfatase, akupunktur, bilirubin serum dan asam empedu.

• Mekanisme pembentukan dan sekresi empedu

Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi ekstrahepatik dari saluran empedu.

Kolestasis intahepatik muncul tanpa adanya sumbatan saluran empedu utama. Ini dapat berkembang pada tingkat hepatosit atau saluran empedu intrahepatik. Dengan demikian, kolestasis karena kekalahan hepatosit, kanalikuli, duktula atau campuran terisolasi. Selain itu, ada kolestasis akut dan kronis, serta bentuk ikterik dan anikterik.

Ada beberapa bentuk kolestasis: kerusakan sebagian dari penurunan volume empedu yang disekresikan; terdisosiasi terkait dengan retensi komponen empedu individu saja (pada tahap awal kolangitis non-destruktif primer, serum hanya meningkatkan kandungan asam empedu dan aktivitas alkali fosfatase, sedangkan tingkat bilirubin, kolesterol, fosfolipid tetap normal); total terkait dengan gangguan aliran empedu ke duodenum.

• Sorotan pembentukan empedu normal

Empedu adalah cairan, plasma isosymcular, terdiri dari air, elektrolit, zat organik (asam empedu dan garam, kolesterol, bilirubin terkonjugasi, sitokin, eikosanoid, dan zat lain) dan logam berat.

Sekitar 600 ml empedu disintesis dan dikeringkan dari hati dalam waktu 24 jam. Hepatosit bertanggung jawab atas sekresi dua fraksi empedu tergantung pada asam empedu (sekitar 225 ml / hari) dan tidak tergantung pada asam empedu (sekitar 225 ml / hari). Sel-sel saluran empedu dikeluarkan 150 ml / hari) hari empedu.

Empedu diproduksi oleh hepatosit dan dikeringkan melalui sistem kompleks saluran empedu yang terletak di dalam hati. Sistem ini meliputi saluran empedu, saluran empedu dan saluran interlobular. Saluran empedu terletak di antara hepatosit yang membentuk dinding mereka. Diameter tubulus adalah 12 μm (lebih kecil di ketiga dan secara bertahap meningkat menuju zona pertama asinus) dari ruang ekstraseluler yang berdekatan dari canaliculi dipisahkan dengan menghubungkan kompleks hepatosit yang berdekatan. Dari canaliculi empedu, empedu memasuki saluran empedu (cholangiol atau canaliculi menengah Hering), yang memiliki membran basement. Kanalikuli Hering dilapisi dengan epitel dan hepatosit. Cholangiol membentuk awal saluran empedu. Melalui lempeng perbatasan, kolangiol memasuki saluran portal, tempat mereka memperoleh struktur saluran interlobular, cabang terkecil yang memiliki diameter 15-20 mikron. Saluran interlobular dilapisi dengan epitel kubik yang terletak di membran basement. Saluran anastomose antara satu sama lain, meningkatkan ukuran, dan menjadi besar (septal atau trabecular) dengan diameter hingga 100 mikron, dilapisi dengan sel epitel prismatik tinggi dengan inti yang terletak pada dasarnya.

Dua saluran hati utama keluar dari lobus kanan dan kiri di daerah gerbang hati.

Hepatosit adalah sel epitel sekretori kutub yang memiliki membran basolateral (sinusoidal dan lateral) dan apikal (tubular). Membran tubular mengandung protein transpor untuk asam empedu, bilirubin, kation dan anion, mikrovili. Organel diwakili oleh aparatus Golgi dan lisosom. Dengan bantuan vesikel, pengangkutan protein (IgA) dari sinusoidal ke membran kanalikuli, pengiriman protein transpor yang disintesis dalam sel untuk kolesterol, fosfolipid, asam empedu, dilakukan. Sitoplasma hepatosit di sekitar tubulus mengandung struktur sitoskeleton: mikrotubulus, mikrofilamen, filamen menengah.

Pembentukan empedu meliputi penangkapan asam empedu, ion organik dan anorganik lainnya dan transpornya melalui membran sinusoidal. Proses ini disertai dengan penyaringan osmotik air yang terkandung dalam hepatosit dan ruang paraseluler. Peran kekuatan pendorong sekresi dilakukan oleh membran sinusoidal Na +, K + ATOa3a, memberikan gradien kimia dan perbedaan potensial antara hepatosit dan ruang di sekitarnya. Sebagai hasil dari gradien konsentrasi natrium (tinggi luar, dalam rendah) dan kalium (rendah luar, dalam tinggi), isi sel memiliki muatan negatif dibandingkan dengan ruang ekstraseluler, yang memfasilitasi penangkapan ion bermuatan positif dan ekskresi ion bermuatan negatif. Protein transpor untuk anion organik adalah natrium-independen, membawa molekul sejumlah senyawa, termasuk asam empedu, bromsulfalein dan, mungkin, bilirubin. Pada permukaan membran sinusoidal, penangkapan sulfat, asam lemak non-esterifikasi, dan kation organik juga terjadi. Pengangkutan asam empedu dalam hepatosit dilakukan dengan menggunakan protein sitosol, di antaranya peran utama Zagidroksisteroiddehydrogenase. Protein pengikat asam lemak glutathione transferase kurang penting. Retikulum endoplasma dan peralatan Golgi terlibat dalam transfer asam empedu. Pengangkutan protein dari fase cair dan ligan (IgA, lipoprotein densitas rendah) dilakukan dengan transportasi vesikuler. Waktu transfer dari basolateral ke membran tubular adalah sekitar 10 menit.

Membran tubular adalah bagian khusus dari membran plasma hepatosit, yang mengandung protein transpor yang bertanggung jawab untuk transfer molekul ke empedu terhadap gradien konsentrasi. Enzim dilokalisasi dalam membran kanalikuli: alkaline phosphatase, carbonitamyl transpentidase. Transfer asam empedu dengan menggunakan transportasi tubular protein untuk asam empedu. Arus empedu, yang tidak tergantung pada asam empedu, ditentukan, tampaknya, oleh pengangkutan glugasi, serta oleh sekresi kanalikuli bikarbonat, mungkin dengan partisipasi protein. Air dan ion anorganik (terutama Na4) diekskresikan ke dalam kapiler empedu sepanjang gradien osmotik melalui difusi melalui kontak ketat semipermeable bermuatan negatif. Sekresi empedu diatur oleh banyak hormon dan kurir sekunder, termasuk cAMP dan protein kinase. Sel-sel epitel dari saluran distal menghasilkan rahasia yang diperkaya yang mengubah komposisi empedu tubular, yang disebut aliran empedu duktular. Tekanan dalam saluran empedu, di mana sekresi empedu terjadi adalah 15-25 cm air. Seni Tingkatkan tekanan hingga 35 cm air. Seni mengarah ke penindasan sekresi empedu, pengembangan penyakit kuning.

Apa yang menyebabkan Sindrom Kolestasis:

Etiologi kolestasis intrahepatik cukup beragam.

Dalam pengembangan kolestasis, peran penting diberikan pada asam empedu, yang memiliki sifat aktif permukaan: Asam empedu menyebabkan kerusakan sel-sel hati dan memperkuat kolestasis. Toksisitasnya tergantung pada tingkat lipofilisitas (dan, karenanya, hidrofobik). Untuk asam empedu hepatotoksik termasuk chenodeoxycholic (asam empedu primer), serta asam lithocholic dan deoxycholic (asam sekunder yang terbentuk di usus dari primer di bawah aksi bakteri). Di bawah pengaruh asam empedu, kerusakan pada membran mitokondria diamati, yang mengarah pada penurunan sintesis ATP, peningkatan konsentrasi Ca2 + intraseluler, stimulasi hidrolase tergantung kalsium yang merusak sitoskeleton hepatosit. saluran empedu, yang dapat menjadi faktor dalam pengembangan reaksi autoimun terhadap hepatosit dan saluran empedu.

Sindrom kolestasis terjadi dalam berbagai kondisi yang dapat digabungkan menjadi 2 kelompok besar:

Pelanggaran empedu:

• Lesi virus pada hati.
• Kerusakan hati alkoholik.
• Lesi obat hati.
• Kerusakan hati toksik.
• Kolestasis berulang jinak.
• Pelanggaran mikroekologi usus.
• Cholestasis hamil.
• Endotoksemia.
• Sirosis hati.
• Infeksi bakteri.

Gangguan aliran empedu:

• Sirosis bilier primer.
• Kolangitis sclerosing primer.
• Penyakit Caroli.
• Sarkoidosis.
• TBC.
• Limfogranulomatosis.
• Atresia bilier.
• Ductopenia idiopatik. Reaksi penolakan graft. Penyakit graft versus host.

Kolestasis hepatoselular dan kanalikuli dapat disebabkan oleh virus, alkohol, obat, kerusakan hati toksik, gagal jantung kongestif, gangguan endogen (kolestasis hamil). Kolestasis ekstralobular (duktular) adalah karakteristik penyakit seperti sitrosis.

Pada kolestasis hepatoseluler dan kanalikuli, sistem transpor membran dipengaruhi secara dominan, dan pada ekstralobular, epitel saluran empedu dipengaruhi. Kolestasis intahepatik ditandai dengan masuknya darah dan, akibatnya, ke dalam jaringan berbagai komponen empedu, terutama asam empedu, dan kekurangan atau ketidakhadiran mereka dalam lumen duodenum dan bagian usus lainnya.

Gejala sindrom kolestasis:

Manifestasi klinis. Pada kolestasis, konsentrasi komponen empedu yang berlebihan di hati dan jaringan tubuh menyebabkan proses patologis hati dan sistemik yang menyebabkan manifestasi klinis dan laboratorium yang sesuai dari penyakit tersebut.

Dasar pembentukan gejala klinis adalah 3 faktor:

• aliran empedu yang berlebihan ke dalam darah dan jaringan;
• penurunan jumlah atau tidak adanya empedu di usus;
• efek komponen empedu dan metabolit toksiknya pada sel hati dan tubulus.

Tingkat keparahan gejala klinis kolestasis intrahepatik tergantung pada penyakit yang mendasarinya, gangguan fungsi ekskresi hepatosit, dan insufisiensi hepatoseluler. Manifestasi klinis utama kolestasis (akut dan kronis) adalah pruritus, suatu pelanggaran pencernaan dan penyerapan. Pada kolestasis kronis, terdapat lesi tulang (osteodistrofi hepatik), deposit kolesterol (xanthoma dan xanthelasma), pigmentasi kulit akibat akumulasi melanin.

Tidak seperti kerusakan hepatoseluler, gejala seperti kelemahan dan kelelahan bukan tipikal kolestasis. Hati diperbesar dengan batas halus, padat, tidak nyeri. Splenomegali dengan tidak adanya sirosis bilier, hipertensi portal jarang terjadi. Kotoran berubah warna, diyakini bahwa pruritus kolestasis menyebabkan senyawa disintesis di hati dan biasanya diekskresikan ke dalam empedu. Ada pendapat tentang peran penting peptida opioid dalam perkembangan pruritus.

Steatorrhea disebabkan oleh kandungan garam empedu yang tidak mencukupi dalam lumen usus, yang diperlukan untuk penyerapan lemak dan vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak, dan sesuai dengan keparahan penyakit kuning. Pada saat yang sama, tidak ada pembubaran lipid misel yang memadai. Kotoran menjadi cair, sedikit berwarna, tebal, dan kekar. Warna tinja dapat dinilai dari dinamika obstruksi saluran empedu (komplit, intermiten, resolving). Untuk kolestasis pendek, terjadi defisiensi vitamin K, yang mengarah pada peningkatan waktu protrombin.Kolestasis jangka panjang membantu mengurangi tingkat vitamin A, yang dimanifestasikan sebagai pelanggaran adaptasi mata terhadap kegelapan - "kebutaan malam". Kekurangan vitamin D dan E terjadi pada pasien.Kekurangan vitamin D adalah salah satu hubungan osteodistrofi hepatik (osteoporosis, osteomalacia) dan memanifestasikan dirinya dalam rasa sakit yang parah pada tulang dada atau lumbar, fraktur spontan dengan cedera minimal. Perubahan jaringan tulang diperburuk oleh gangguan penyerapan kalsium (pengikatan kalsium pada lemak di lumen usus, pembentukan sabun kalsium). Selain defisiensi vitamin D, kalsitonin, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, hormon seks, faktor eksternal (imobilitas, gizi buruk, penurunan massa otot), penurunan proliferasi osteoblas di bawah pengaruh bilirubin juga terlibat dalam terjadinya osteoporosis pada kolestasis intrahepatik.

Penanda kolestasis kronis adalah xantoma yang mencerminkan retensi lipid dalam tubuh (paling sering terletak di sekitar mata, pada lipatan palmar, di bawah kelenjar susu, di leher, dada, atau punggung). Hiperkolesterolemia mendahului pembentukan xantoma selama 3 bulan atau lebih, Xanthoma dapat dibalik dengan penurunan tingkat kolesterol. Jenis xanthoma adalah xanthelasma.

Dengan kolestasis, ada pelanggaran metabolisme tembaga, berkontribusi pada proses kolagenogenesis. Pada orang yang sehat, sekitar 80% tembaga yang terserap di usus diekskresikan dalam empedu dan dibuang bersama tinja.

Ketika kolestasis tembaga terakumulasi dalam empedu dalam konsentrasi dekat dengan yang diamati pada penyakit Wilson. Dalam beberapa kasus, cincin pigmen kornea Kaiser-Fleet dapat dideteksi. Tembaga dalam jaringan hati terakumulasi dalam hepatosit, kolangiosit, sel-sel dari sistem fagosit mononuklear. Lokalisasi deposisi kandungan tembaga berlebih di sel zona III atau I adalah karena faktor etiologi. Selain itu, kami menemukan bahwa deposisi tembaga yang berlebihan dalam sel Kupffer, tidak seperti akumulasi dalam sel parenkim, adalah faktor prognostik yang tidak menguntungkan dalam pengembangan fibrosis berlebihan pada jaringan hati, organ dan jaringan lain.

Pada pasien dengan kolestasis kronis, terjadi dehidrasi dan perubahan aktivitas sistem kardiovaskular. Reaksi vaskular sebagai respons terhadap hipotensi arteri (vasokonstriksi) terganggu, peningkatan perdarahan, gangguan regenerasi jaringan, dan risiko tinggi sepsis diamati. Gagal hati bergabung dengan durasi kolestasis lebih dari 35 tahun. Pada tahap akhir, ensefalopati hepatik berkembang. Kolestasis panjang dapat menjadi rumit dengan pembentukan batu pigmen dalam sistem empedu, diperumit oleh bakteri kolangitis. Ketika membentuk sirosis bilier, tanda-tanda hipertensi portal dan insufisiensi hepatoseluler ditemukan.

Diagnosis Sindrom Kolestasis:

Dalam darah tepi, eritrosit target, anemia, dan leukositosis neutrofilik terdeteksi. Dalam 3 minggu dalam serum meningkatkan kandungan bilirubin terikat. Penanda biokimia kolestasis adalah alkaline phosphatase dan carbonate glutamyl transpeptidase, leucine amino peptidase dan 5 nucleotidease. Pada kolestasis kronis, tingkat kolesterol lipid, fosfolipid, trigliserida, lipoprotein meningkat, terutama karena fraksi lipoprotein densitas rendah. Pada saat yang sama, konsentrasi lipoprotein densitas tinggi berkurang. Peningkatan kadar asam empedu chodeodeoxycholic, lithocholic dan deoxycholic. Tingkat albumin dan globulin dalam kolestasis akut tidak berubah. Aktivitas AST, ALT sedikit meningkat. Dalam urin terdeteksi pigmen empedu, urobilin.

Secara morfologis, hati dengan kolestasis membesar, kehijauan, dengan ujung membulat. Pada tahap selanjutnya, node terlihat di permukaannya. Dengan mikroskop cahaya, 6ilirubinostasis diamati pada hepatosit, sel sinusoid, tubulus zona lobulus ketiga. Degenerasi hati hepatosit, sel-sel berbusa yang dikelilingi oleh sel mononuklear terdeteksi. Nekrosis hepatosit, regenerasi, dan hiperplasia nodular minimal terjadi pada tahap awal kolestasis. Pada traktat port (zona pertama), proliferasi duktul diamati, adanya trombi empedu, hepatosit ditransformasikan menjadi sel-sel saluran empedu dan membentuk membran 6asal. Obstruksi saluran empedu berkontribusi pada perkembangan fibrosis. Dengan kolestasis, badan Mallory dapat terbentuk. Lapisan mikrosirkulasi hati dan elemen selulernya mengalami perubahan reaktif. Mengamati pembengkakan sel-sel pada lapisan sinusoid, perubahan distrofiknya, adanya vakuola yang mengandung komponen empedu atau metabolitnya. Dengan mikroskop elektron, perubahan dalam saluran empedu tidak spesifik dan termasuk dilatasi, edema, penebalan dan kerutan, hilangnya mikrovili, vakuolisasi aparatus Golgi, hipertrofi retikulum endoplasma. Di hati (hepatosit, sel Kupffer, epitel saluran empedu) terdapat endapan tembaga dan metaloprotein, lipofuscin, kolesterol, dan lipid lain yang berlebihan. Perubahan biopsi hati pada tahap awal kolestasis mungkin tidak ada.

Pada tahap awal kolestasis, hati tidak berubah secara mikroskopis, dalam periode kemudian, ukurannya meningkat dan memiliki warna kehijauan. Tanda-tanda mikroskopis kolestasis di hati - benjolan bilirubin dalam sitoplasma hepatosit dan benjolan empedu (gumpalan empedu) di lumen duktus empedu yang melebar. Pecahnya saluran empedu menyebabkan pelepasan empedu ke ruang interselular dengan pembentukan "danau empedu". Tanda-tanda morfologis kolestasis biasanya lebih jelas di zona sentral lobulus hati. Dengan gangguan ekskresi bilier jangka panjang, perubahan ini terlihat di zona periportal perantara dan lebih lanjut. Seperti yang telah dicatat, ada tiga bentuk kolestasis: intraseluler, intratubular, dan campuran. Pada tahap awal, satu bentuk kolestasis jarang diekspresikan. Kolestasis intraseluler diamati dengan lesi medis (aminosin), intratubular - dengan ikterus subhepatik, bercampur - dengan lesi virus hati. Koagulasi empedu dalam duktus empedu interlobular hanya ditemukan pada preparasi sectional.

Distrosphy hidropik dan acidophilus di hati diamati pada hari ke-7. Dalam kasus yang jarang terjadi, sitoplasma hepatosit, yang terletak di sekitar saluran empedu trombosis, pewarna yang kurang peka, terlihat retikuler, mengandung butiran pigmen - degenerasi hepatosit "berbulu". Distrofi progresif menyebabkan perubahan nekrotik pada parenkim.

Ada beberapa jenis nekrosis berikut dengan kolestasis:

• nekrosis fokal hepatosit (berkurangnya kerentanan terhadap pewarnaan, nukleus menghilang, hepatosit digantikan oleh leukosit);
• nekrobiosis dari sekelompok hepatosit dalam keadaan degenerasi "berbulu", berakhir dengan nekrosis empedu atau retikular (reticular);
• nekrosis zonal sentrolobular dari hepatosit (biasanya pada preparat sectional).

Perubahan parenkim disebabkan oleh efek toksik dari komponen empedu, serta tekanan mekanik dari saluran empedu thrombosed melebar. Stasis empedu dan nekrobiosis hepatosit disertai dengan reaksi sel mesenkim inflamasi (bergabung tidak lebih awal dari hari ke 10 stagnasi), kemudian hiperplasia serat retikulin terjadi di lobulus dan proliferasi jaringan ikat di bidang portal - awal pembentukan sirosis bilier. Stasis empedu juga disertai dengan proliferasi kolangiol. Kandungan glikogen dan RNA berkurang di jaringan hati, jumlah lipid meningkat, ada aksi Schick positif glikoprotein, protein dan kelompok aktifnya, oksidoreduktase berkurang, dan KF dan ALF meningkat. Lumen tubulus membesar dari 1 hingga 8 μm, vili tidak ada di kutub bilier hepatosit, atau mereka memendek dan berbentuk balon atau kandung kemih. Ektoplasma zona pra-kanal hepatosit diperbesar, aparatus Golgi diperbesar, dan hiperplasia EPS halus dicatat. Jumlah lisosom meningkat, mereka secara acak terletak di hepatosit (tidak hanya di zona peribiliary, tetapi juga di kutub pembuluh darah), dan juga meluas ke ruang Disse. Mitokondria memiliki tanda-tanda perubahan distrofik. Persimpangan sel di daerah tubulus empedu terlihat utuh. Ultrastruktur hati yang dimodifikasi identik dengan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Perbedaannya adalah kuantitatif: dengan kolestasis ekstrahepatik, mereka lebih jelas.

Trombus empedu terdiri dari komponen granular (sebenarnya empedu) dan formasi lamelar berbentuk cincin dari bilirubin bebas dan memiliki struktur berbutir kasar yang terlokalisasi di mesosom.

Ada perbedaan dalam sifat lesi saluran empedu intrahepatik pada berbagai penyakit. Untuk CG, pembentukan kolangitis katarak dan oklusif adalah khas, untuk PBC adalah kolangitis destruktif, untuk penyakit kuning subhepatik - periholangitis.

Stagnasi empedu di hati secara alami disertai dengan proliferasi kolangiol (proliferasi duktular). Saluran empedu yang berkembang biak mungkin tidak berbeda dari saluran empedu biasa. Kadang-kadang saluran empedu yang berproliferasi tidak memiliki lumen yang jelas, mereka dibentuk oleh dua baris sel oval dengan nukleus yang diperluas dan sitoplasma basofilik. Sejumlah besar saluran di bidang portal menunjukkan proliferasi mereka.

Proliferasi saluran empedu memiliki nilai kompensasi adaptif dan ditujukan untuk mengoreksi ekskresi empedu. Dengan dihilangkannya penyebab stagnasi empedu, reaksi duktular berkurang, triad portal sepenuhnya pulih.

Hasil studi klinis dan biokimia tidak selalu memungkinkan untuk membedakan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Yang paling penting adalah algoritma pemeriksaan diagnostik. Nyeri perut (diamati dengan lokalisasi batu pada saluran, tumor), kandung empedu teraba. Demam dan kedinginan mungkin merupakan gejala kolangitis yang menunjukkan obstruksi mekanik ekstrahepatik dengan perkembangan hipertensi empedu. Kepadatan dan tuberositas hati selama palpasi mencerminkan perubahan yang jauh lanjut atau kerusakan tumor pada hati. Algoritma pemeriksaan diagnostik melibatkan pertama-tama melakukan pemeriksaan USG pada organ rongga perut, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi tanda karakteristik dari blokade mekanik saluran empedu - pelebaran suprastenotik pada saluran empedu (diameter saluran empedu umum lebih dari 6 mm). Prosedur pemilihannya adalah endangioskopik retrograde kolangiografi (ERHG). Ketika mustahil untuk memperbaiki pengisian saluran empedu, kolangiografi transhepatik perkutan (CCHHG) digunakan. Jika tidak ada tanda-tanda obstruksi ekstrahepatik dari saluran empedu, biopsi hati dilakukan.Prosedur ini dapat dilakukan hanya setelah pengecualian kolestasis ekstrahepatik obstruktif (untuk menghindari perkembangan peritonitis bilier). Cholescintigraphy dengan asam iminodiacetic berlabel technetium juga membantu mengidentifikasi tingkat lesi (intrahepatik atau ekstrahepatik). Menjanjikan adalah penggunaan kolangiografi resonansi magnetik.

Pengobatan Sindrom Kolestasis:

Fitur dari diet dengan kolestasis adalah pembatasan jumlah lemak netral hingga 40 g / hari, dimasukkan dalam diet bergizi lemak nabati, margarin yang mengandung trigliserida dengan panjang rantai rata-rata (penyerapannya terjadi tanpa partisipasi asam empedu).

Perawatan etiotropik diindikasikan dalam menentukan faktor penyebabnya, tergantung pada tingkat perkembangan kolestasis intrahepatik, terapi patogenetik diindikasikan. Dengan penurunan permeabilitas membran basolateral dan / atau kanalikuli, serta penghambatan No. +, K + ATPase dan pembawa membran lainnya, penggunaan Heptral ditunjukkan - obat yang zat aktifnya (Sademethionin) adalah bagian dari jaringan dan cairan tubuh dan berperan serta dalam reaksi transmetilasi. Heptral memiliki aktivitas antidepresan dan hepatoprotektif, digunakan selama 2 minggu dalam 5-10 ml (400-800 mg) intramuskular atau in / in, dan kemudian 400 mg 2-4 kali sehari selama 1,5-2 bulan. Dengan tujuan antioksidan yang sama, metadox, ditunjukkan.

Penghancuran sitoskeleton hepatosit, gangguan transportasi vesikular membutuhkan penggunaan heptral, antioksidan, rifampicia (300-400 mg / hari selama 12 minggu), berdasarkan pada induksi enzim mikrosom hati atau penghambatan asam captive. Rifampicin juga mempengaruhi komposisi mikroflora asam yang terlibat dalam metabolisme asam empedu, yang juga merupakan penginduksi fermentasi mikrosomal hati, yang digunakan dengan dosis 50-150 mg / hari selama 12 minggu.

Perubahan dalam komposisi asam empedu, gangguan formasi empedu sel, memerlukan penggunaan asam ursodeoksikhikolat, yang membantu untuk mengurangi asam empedu hidrofobik, dengan demikian mencegah efek toksik pada sel-sel hepatosit, epitelium dari saluran biliaris, normalisasi antigen selaput lutura, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit, sirkuit,,,,,,. - membran basolateral hepatosit. Obat ini digunakan pada 10-15 mg / hari sampai resolusi choletase, dan pada penyakit yang melibatkan metabolisme asam empedu bawaan yang terganggu, dengan PBC, PSC - untuk waktu yang lama. Dalam pelanggaran integritas canaliculi (membran, mikrofilamen, senyawa seluler), penggunaan pukat, kortikosteroid ditunjukkan. Pelanggaran integritas epitel lumens dan patennya dinormalisasi saat mengonsumsi Heptral, Asam Ursodeoxycholic, Methotrexate dengan dosis 15 mg per oral sekali seminggu.

Dalam pengobatan pruritus, efektivitas reseptor opiat-blocker SSP telah terbukti: nalmefene 580 mg / hari, naloxoc 20 mg / hari i.v. blocker reseptor serotonin (ondansetron 8 mg i.v.). Untuk mengikat pruritogen di usus, cholestyramine digunakan 4 g sebelum dan sesudah sarapan, 4 g setelah makan siang dan setelah makan malam (12-16 g) dari 1 bulan hingga beberapa tahun.

Dengan gejala osteoporosis, disarankan untuk mengonsumsi vitamin D3 50 000 ME 3 kali seminggu atau 100 000 ME intramuskuler sebulan sekali dalam kombinasi dengan suplemen kalsium hingga 1,5 g / hari (kalsium glukonat, berkarbonasi D3 nyambut). Untuk nyeri tulang yang parah, kalsium glukonat diresepkan dalam / ke tetes 15 mg / kg dalam 500 ml larutan glukosa atau dekstrosa 5% setiap hari selama seminggu. Vitamin A ditunjukkan kepada pasien dengan dosis 100.000 ME sebulan sekali, vitamin E (tokoferol) 30 mg / hari selama 10-20 hari. Dengan manifestasi hemoragik, vitamin K (vikasol) diresepkan dalam 10 mg sekali sehari, pengobatannya 5-10 hari, sampai perdarahan dihilangkan, diikuti dengan satu injeksi. Dalam beberapa kasus, pasien diperlihatkan metode hemocorrection ekstrasorporal: plasmapheresis, leukocytapheresis, sorpsi cryoplasma, iradiasi darah ultraviolet.

Prognosis. Fungsi hati pada sindrom kolestasis tetap utuh untuk waktu yang lama. Insufisiensi hepatoseluler berkembang agak lambat (sebagai aturan, dengan durasi ikterus lebih dari 3 tahun). Pada tahap akhir, ensefalopati hepatik berkembang.

Kami merawat hati

Pengobatan, gejala, obat-obatan

Mb 10 kolestasis

• penyakit hati idiosinkratik (tidak dapat diprediksi)
• penyakit hati toksik (dapat diprediksi)

Jika perlu, identifikasi bahan beracun menggunakan kode tambahan penyebab eksternal (kelas XX).

• penyakit hati alkoholik (K70.-)
• Sindrom Budd-Chiari (I82.0)

Kerusakan hati toksik dengan kolestasis

Kolestasis dengan kekalahan kolestasis "Murni" hepatosit

Kerusakan hati toksik dengan nekrosis hati

Insufisiensi hati (akut) (kronis) akibat obat

Kerusakan hati toksik yang terjadi oleh jenis hepatitis akut

Kerusakan hati toksik, terjadi oleh jenis hepatitis persisten kronis

Kerusakan toksik pada hati, berlanjut sebagai jenis hepatitis lobular kronis

Kerusakan hati toksik terjadi sebagai hepatitis aktif kronis

Kerusakan toksik pada hati, berlanjut sebagai hepatitis lupoid

Kerusakan hati toksik dengan gambaran hepatitis, tidak diklasifikasikan di tempat lain

Kerusakan hati toksik dengan fibrosis dan sirosis

Kerusakan hati toksik dengan gambaran gangguan hati lainnya

Kerusakan hati toksik dengan:. hiperplasia nodular fokal. granuloma hati. peliosis hati. penyakit hati veno-oklusif

Kerusakan hati toksik, tidak spesifik

Kerusakan hati toksik dengan kolestasis

Tajuk ICD-10: K71.0

Konten

Definisi dan Informasi Umum [sunting]

Etiologi dan patogenesis [sunting]

Alasan utama untuk pengembangan kolestasis tubular, sebagai varian kerusakan obat pada hati, dikaitkan dengan asupan persiapan hormonal yang mengandung cincin cyclopentan-perhydrophenanthrene - androgen dan estrogen. Ini mungkin terkait dengan asupan steroid androgenik dan anabolik (metiltestosteron, nandrolon), serta siklosporin A.

Patofisiologi proses ini direduksi menjadi beberapa komponen, termasuk: penurunan aliran empedu, tidak tergantung pada asam empedu, penekanan Na +, K + - ATPases, penurunan fluiditas membran sinusoid, pelanggaran kepadatan kontak antar sel, penurunan kemampuan kontraktil mikrofilamen filamen.

Manifestasi klinis [sunting]

Manifestasi klinis utama kolestasis tubular adalah pruritus dengan sedikit kadar bilirubinemia, peningkatan sementara transaminase; sementara peningkatan alkaline phosphatase tidak selalu dicatat, seringkali tetap dalam batas normal.

Dari sudut pandang morfologis, kolestasis tubular ditandai oleh arsitektonik hati yang diawetkan; Komponen kolestatik terutama mempengaruhi zona III dengan perkembangan respon sel inflamasi yang tidak diekspresikan.

Kerusakan hati toksik dengan kolestasis: Diagnosis [sunting]

Diagnosis banding [sunting]

Kerusakan hati toksik dengan kolestasis: Pengobatan [sunting]

Pencegahan [sunting]

Lainnya

1. Obat Dasar agen hipoglikemik - turunan sulfonylurea (gliclazide, glibenclamide).

Jenis kerusakan obat pada hati, bersama dengan perkembangan kolestasis, ditandai dengan kerusakan yang lebih signifikan pada hepatosit, yang berhubungan dengan prevalensi mekanisme kekalahan kekebalan dalam pengembangan proses ini.

Tanda dan gejala klinis

Ciri khas dari varian kerusakan obat pada hati ini adalah durasi relatif dari sindrom kolestatik, yang mungkin ada dalam gambaran klinis penyakit selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun, meskipun obat tersebut dihapuskan.

Gambaran morfologis kolestasis kanalikuli parenkim direpresentasikan oleh komponen kolestatik pada zona III dan I asinus yang lebih besar dengan respons seluler yang jelas, terlokalisasi terutama dalam saluran portal, dengan sejumlah besar eosinofil dalam infiltrat. Mungkin juga pembentukan granuloma.

2. Obat-obatan utama, yang penggunaannya dikaitkan dengan perkembangan sindrom lumpur, diwakili oleh antibiotik dari kelompok sefalosporin (terutama ceftriaxone dan ceftazidime). Varian kerusakan obat ini dikarakteristikkan dengan pelanggaran yang lebih besar dari lewatnya empedu, terutama melalui saluran ekstrahepatik. Fenomena ini disebabkan oleh pelanggaran, di satu sisi, pengangkutan asam empedu di hati, dan di sisi lain, ekskresi lipid dengan empedu. Pada saat yang sama, perubahan sifat fisikokimia empedu dikombinasikan dengan kandungan garam kalsium obat yang tinggi.

Tanda dan gejala klinis

Secara klinis, sindrom penebalan empedu sering tidak menunjukkan gejala, tetapi pada beberapa pasien serangan kolik bilier yang khas dapat terjadi.

3. Penyebab utama pengembangan kolangitis sklerosis obat: masuknya agen kemoterapi langsung ke arteri hepatik (5-fluorourasil, cisplatin, tiabendazole), pengenalan etanol pekat ke dalam kista dalam pengobatan echinococcosis; radioterapi dengan radiasi perut bagian bawah, misalnya, untuk limfogranulomatosis.

Tanda dan gejala klinis

Gambaran klinis dari komplikasi terapi obat ini dalam banyak hal serupa dengan yang ada pada kolangitis sklerosis primer dan dimanifestasikan oleh kolestasis persisten dan persisten.

K71.0 Kerusakan hati toksik dengan kolestasis

Situs resmi Grup perusahaan RLS ®. Ensiklopedia utama obat-obatan dan berbagai macam farmasi dari Internet Rusia. Buku referensi obat-obatan Rlsnet.ru memberi pengguna akses ke instruksi, harga, dan deskripsi obat, suplemen makanan, perangkat medis, perangkat medis, dan barang-barang lainnya. Buku referensi farmakologis mencakup informasi tentang komposisi dan bentuk pelepasan, aksi farmakologis, indikasi untuk digunakan, kontraindikasi, efek samping, interaksi obat, metode penggunaan obat, perusahaan farmasi. Buku referensi obat berisi harga untuk obat-obatan dan produk-produk pasar farmasi di Moskow dan kota-kota lain di Rusia.

Transfer, penyalinan, distribusi informasi dilarang tanpa izin dari RLS-Patent LLC.
Ketika mengutip bahan informasi yang diterbitkan di situs www.rlsnet.ru, referensi ke sumber informasi diperlukan.

Kami berada di jejaring sosial:

© 2000-2018. REGISTRI MEDIA RUSSIA ® RLS ®

Hak cipta dilindungi undang-undang.

Penggunaan materi secara komersial tidak diizinkan.

Informasi yang ditujukan untuk para profesional kesehatan.

Kolestasis hamil - 6 penyebab penyakit

Kolestasis kehamilan - penyebab dan gejala. Efek kolestasis gestasional pada ibu dan anak. Metode untuk pengobatan kolestasis yang benar pada wanita hamil.

Kolestasis intahepatik ibu hamil mempengaruhi 2% ibu hamil di Rusia. Proporsi wanita yang menderita kolestasis selama kehamilan jauh lebih tinggi di Amerika Selatan dan mencapai 25%.

Stagnasi empedu dipahami sebagai kesulitan sekresi empedu dalam saluran empedu dan akumulasi empedu dalam sel-sel hati. Dalam artikel-artikel situs Anda akan menemukan jawaban untuk pertanyaan: Apakah stasis empedu muncul jika tidak ada kantong empedu?.

Wanita hamil menderita kolestasis intrahepatik (HCB). Ini terjadi sebagai akibat dari pelanggaran aliran empedu pada tingkat sel hati - hepatosit. Penyakit ini mengancam bayi yang belum lahir.

Kolestasis hamil ICB 10 - K.83.1.

Kolestasis selama kehamilan - pendapat dokter

Penyebab kehamilan kolestasis

1. Stasis empedu pada hepatosit
2. Postpartum melebihi konsentrasi normal asam empedu dalam serum
3. Hipersensitivitas terhadap pertumbuhan hormon seks pada minggu ke-30 kehamilan - estrogen dan progesteron
4. Overaktifitas transaminase (AST dan ALAT) - enzim yang terlibat dalam metabolisme protein metabolik
5. Peningkatan konsentrasi bilirubin serum dan alkali fosfatase
6. Gangguan sekretori dalam saluran empedu sebagai akibat dari diet atau kecenderungan genetik

Gejala kolestasis hamil

Gejala kolestasis tidak berbahaya, hanya tidak menyenangkan. Terwujud pada trimester ketiga kehamilan. Gejala kolestasis intrahepatik pada wanita hamil meliputi:

• gatal-gatal hebat pada kulit kaki dan lengan
• kesulitan tidur dan insomnia yang disebabkan oleh rasa gatal yang konstan
• perubahan kulit yang disebabkan oleh goresan bintik-bintik gatal
• penyakit kuning yang terjadi dalam 1-4 minggu setelah tubuh gatal
• mual, muntah, kehilangan nafsu makan
• pembesaran hati

Gatal pada kulit meningkat dengan berkembangnya kehamilan dan diperburuk segera sebelum melahirkan. Perasaan gatal pertama kali muncul di lengan dan kaki, dan lama-kelamaan menutupi tubuh, perut, leher, dan wajah. Gejala kolestasis menghilang dalam waktu tiga minggu setelah kelahiran anak.

Diskusi internet

Pengobatan kolestasis pada wanita hamil. 8 Cara Teratas

1. Menghilangkan penyebab kulit menguning: hepatitis dan efek obat-obatan tertentu
2. Mulai bantuan farmakologis dari gejala penyakit di departemen patologi kehamilan
3. Gunakan cholestyramine dan antihistamin jika gatal terus-menerus
4. Minumlah vitamin K untuk meminimalkan risiko perdarahan. Kolestasis kehamilan menyebabkan disfungsi hati dan menyebabkan gangguan pembekuan - oleh karena itu, kecenderungan perdarahan meningkat
5. Ambil paralel dengan diet, jika ada stagnasi empedu, kolagog
6. Jangan makan banyak makanan berlemak, karena hati lemah.
7. Menolak soda, permen, dan makanan tinggi karbohidrat
8. Memilih hidangan, buah, sayuran, dan kolak yang dipanggang

Efek kolestasis gestasional pada ibu dan anak

Kolestasis tidak mengganggu ibu hamil dan segera dilupakan setelah melahirkan. Tetapi masalah hati mencegah kehamilan normal.

Risiko untuk ibu yang menderita kolestasis gestasional:

• perdarahan yang disebabkan oleh hilangnya vitamin k
• persalinan prematur dengan gejala dan ikterus yang parah

Seorang wanita hamil dengan kolestasis harus:

• pantau janin. Risiko pematangan cepat plasenta meningkat, oleh karena itu NST, CTG, tes Manning dan amnioscopy sangat penting.
• untuk mengevaluasi mobilitas janin dengan gerakan intrauterinnya. Kolestasis mengancam kematian janin
• membuat keputusan untuk mempercepat persalinan jika kolestasis berat pada minggu ke 25 kehamilan
• putuskan stimulasi buatan pada persalinan dan bedah sesar dengan kolestasis intrahepatik
• jangan lupa bahwa persentase komplikasi meningkat sebanding dengan durasi kehamilan
• ingat bahwa kolestasis parah menyebabkan penghentian kehamilan sebelum minggu ke-36
• Jangan gunakan kontrasepsi hormonal oral dengan kolestasis intrapeptik. Penyakit ini sering muncul kembali dengan kehamilan berulang dan terjadi pada 40% wanita yang melahirkan anak keduanya.

Wanita hamil perlu diskrining. Diagnosis dini dan pengobatan kolestasis yang tepat berakhir dengan persalinan alami tanpa membahayakan ibu dan anak.

NEONATAL CHOLESTASTAS DISEBABKAN OLEH PATOLOGI PERINATAL PANAS PANAS

Kolestasis sementara pada bayi baru lahir.

Kolestasis neonatal akibat patologi perinatal ekstrahepatik merupakan pelanggaran fungsi ekskresi sistem hepatobiliari, yang disebabkan oleh kombinasi faktor patologis dan iatrogenik pada periode perinatal, serta ketidakmatangan hati morfofungsional.

Р59.1 - sindrom penebalan empedu.

K83.9 - Penyakit pada saluran empedu.

Struktur penyebab ekstrahepatik dari pembentukan kolestasis neonatal didominasi oleh kondisi disertai dengan perkembangan hipoksia atau iskemia pada sistem hepatobilier, hipoperfusi

Asidosis metabolik gastrointestinal, hipoglikemia persisten, dan insufisiensi kardiovaskular kongestif. Gangguan fungsi ekskresi dari sistem hepatobilier mungkin disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin dalam HDN, karena perubahan signifikan dalam sifat koloid dari empedu, peningkatan viskositasnya, dan dalam beberapa kasus karena efek toksik langsung bilirubin pada membran hepatosit dan mitokondria sel. Tempat penting ditempati oleh infeksi bakteri sistemik dan lokal yang memicu sintesis dan ekskresi kaskade mediator inflamasi kompleks dengan sel Kupffer, dan juga dengan hepatosit dan sel endotel sinusoid, yang memiliki dampak langsung pada pembentukan dan ekskresi empedu. Langkah-langkah terapi yang dilakukan oleh bayi baru lahir dalam kondisi RITN termasuk obat-obatan yang berpotensi hepatotoksik, dana untuk PP. Mereka juga berkontribusi terhadap pelanggaran status fungsional sistem hepatobilier. Perkembangan kolestasis lebih sering dicatat pada bayi prematur dengan aksi simultan dari beberapa faktor patologis dan iatrogenik pada fungsi hati dan kondisi saluran empedu.

Perubahan ini didasarkan pada berbagai perubahan destruktif pada saluran empedu, gangguan permeabilitas membran hepatosit dan senyawa antar sel (dalam banyak kasus reversibel).

Pembentukan kolestasis neonatal dengan latar belakang patologi perinatal ekstrahepatik merupakan karakteristik dari periode neonatal, karena pada usia ini terdapat imaturitas morfofungsional sistem hepatobiliari - hasil aksi gabungan dari faktor patologis dan iatrogenik.

Manifestasi klinis termasuk penyakit kuning dengan semburat kehijauan, peningkatan ukuran hati, warna urin kuning yang kaya, episode tinja Acholia.

Ketika mengumpulkan anamnesis, kondisi patologis periode perinatal dan efek terapeutik yang berkontribusi terhadap pelanggaran fungsi ekskresi hati terdeteksi.

Pada pemeriksaan, pasien mengevaluasi warna kulit dan sklera, ukuran hati dan limpa, warna tinja dan urin.

Tes laboratorium Analisis biokimia darah:

• Peningkatan penanda kolestasis: bilirubin langsung lebih dari 20% dibandingkan dengan tingkat alkali fosfatase total, GGT, kolesterol, B-lipoprotein, dan asam empedu.

• Seringkali, peningkatan enzim sitolisis yang tertunda (sehubungan dengan kolestasis) tercatat kurang dari 6-8 kali. Rasio ALT / AST kurang dari 1.

• Indikator yang mencerminkan fungsi sintetis hati (albumin, choline esterase), sebagai aturan, tidak berubah.

• Fibrinogen, yang mencerminkan fungsi sintetis hati, biasanya tidak berubah.

• Seringkali tingkat indeks protrombin dan PV yang rendah terdeteksi, yang dikaitkan dengan gangguan penyerapan vitamin K dalam usus.

• Perlu dicatat bahwa tingkat fibrinogen, kolesterol, dan aktivitas enzim cholinesterase adalah kriteria paling objektif untuk fungsi sintetik hati pada usia ini. Sementara penurunan indeks albumin dan protrombin pada periode neonatal mungkin karena alasan lain. Perubahan dalam indeks protrombin yang mungkin

konsekuensi dari defisiensi vitamin K sering diamati pada periode neonatal sebagai akibat defisiensi sementara vitamin ini dan penyebab lainnya. Perkembangan kolestasis adalah faktor tambahan, karena penyerapan vitamin K dalam usus dilakukan dengan partisipasi empedu. Dalam kebanyakan kasus, tingkat indikator ini dipulihkan ketika mengambil vitamin K (vikasol). Penyebab hipoalbuminemia dapat berupa defisiensi protein nutrisi, yang sering terlihat pada bayi prematur dan bayi baru lahir dengan hipotropi intrauterin.

Ketika ultrasound, perubahan nonspesifik dicatat dalam bentuk tingkat keparahan yang bervariasi dari peningkatan ukuran hati, peningkatan lemah dalam echogenisitas parenkimnya.

Tujuan pengobatan: pemulihan patensi saluran empedu.

Untuk memperbaiki sindrom sekunder malabsorpsi lemak, yang berkembang sebagai akibat dari kekurangan empedu di usus, nutrisi terapeutik dengan peningkatan kandungan trigliserida rantai menengah diindikasikan. Penyerapan trigliserida rantai sedang dilakukan di usus tanpa partisipasi empedu, yang menentukan efektivitas diet ini dalam kondisi aliran empedu yang tidak mencukupi ke dalam usus. Perkembangan kolestasis, yang disebabkan oleh patologi perinatal ekstrahepatik, lebih sering diamati pada bayi prematur, termasuk bayi yang sangat prematur, dan oleh karena itu komponen berikut harus diperhitungkan ketika memilih diet terapeutik:

• keparahan dan durasi kolestasis;

• usia kehamilan dan pascakelahiran anak;

• pelanggaran pemisahan dan penyerapan komponen lain, termasuk protein dan karbohidrat.

Pada anak-anak dengan patologi perinatal yang parah, pelanggaran protein dan proses penyerapan karbohidrat dapat diamati, yang, bersama dengan sindrom malabsorpsi lemak, karena kolestasis, berfungsi sebagai indikasi untuk penggunaan nutrisi terapi yang tepat (Gbr. 33-1). Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan campuran berdasarkan protein hidrolisat, yang tidak mengandung laktosa, yang mengandung 50% trigliserida rantai sedang.

Pada bayi prematur, dan terutama pada prematuritas, 2-3 minggu pertama kehidupan, pilihan nutrisi terapeutik ditentukan oleh derajat kolestasis. Kehadiran tinja yang diputihkan, bersama dengan peningkatan yang signifikan dalam ekskresi lipid dengan tinja, adalah dasar untuk pengangkatan campuran berdasarkan protein hidrolisat. Dengan manifestasi kolestasis yang kurang jelas dan durasinya kurang dari 10 hari, disarankan untuk menetapkan campuran yang dimaksudkan untuk memberi makan prematur dengan peningkatan (hingga 30%) konten trigliserida rantai sedang.

Pada anak-anak yang lebih tua dari 2-3 minggu kehidupan dengan durasi kolestasis lebih dari 10 hari, resep nutrisi terapeutik dengan kandungan tinggi (hingga 50%) trigliserida rantai menengah diindikasikan.

Perlu dicatat tidak adanya kontraindikasi untuk penggunaan ASI. Pada saat yang sama, hanya menyusui yang tidak dapat memenuhi kebutuhan anak untuk bahan utama dan, terutama, untuk komponen lemak, dan karena itu disarankan untuk menggabungkan ASI dengan campuran terapeutik di bawah kendali dinamika berat dan komposisi lemak tinja. Selain itu, untuk meningkatkan persentase ASI dalam komposisi gizi, dimungkinkan untuk menggunakan preparat enzim yang memecah lemak (Pancreatin (CREON) dengan dosis 1000 U lipase / kg x hari)).

Etiotropik: pengobatan yang memadai terhadap penyakit yang mendasarinya, eliminasi atau pembatasan obat dan produk darah yang berpotensi hepatotoksik, awal EP.

Patogenetik: ketika memilih terapi koleretik, perlu untuk mempertimbangkan fitur morfofungsional dari sistem hepatobiliary pada bayi baru lahir, termasuk tingkat tinggi sintesis asam empedu primer dan ketidakmatangan mekanisme ekskresi. Pada usia ini, penggunaan sediaan asam ursodeoksikolat dalam bentuk suspensi dalam dosis 20-30 mg / kg x hari) dalam 2-3 dosis adalah yang paling patogenetika dibenarkan.

Dengan durasi kolestasis, penggunaan vitamin yang larut dalam lemak ditunjukkan (Tabel 33-1).

Tabel 33-1. Dosis vitamin yang larut dalam lemak yang direkomendasikan untuk bayi baru lahir dengan durasi kolestasis lebih dari 10 hari (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

PENYAKIT DARI HATI DAN CARA BILIAR DI NEWBORNS

Manifestasi paling awal dari sebagian besar penyakit pada hati dan saluran empedu adalah sindrom kolestasis.

Tergantung pada tingkat kerusakan pada sistem hepatobilier, sudah lazim untuk mengisolasi penyakit yang dimanifestasikan oleh kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik.

Penyakit pada sistem hepatobilier, dimanifestasikan oleh kolestasis ekstrahepatik

Penyebab kolestasis ekstrahepatik pada bayi baru lahir dapat:

• Atresia saluran empedu ekstrahepatik (AVZHP).

• Kista saluran empedu yang umum.

• Tabung Empedu atau batu saluran empedu.

• Kompresi saluran empedu bersama.

Untuk penyakit pada sistem hepatobilier, dimanifestasikan oleh kolestasis ekstrahepatik, ditandai dengan kombinasi acholium konstan dari feses, peningkatan aktivitas enzim GGT dan kurangnya visualisasi kandung empedu selama USG puasa.

Atresia dari sinonim saluran hati inferior

Atresia bilier, obstruksi saluran empedu ekstrahepatik.

AVZHP - penghapusan progresif dari saluran empedu ekstrahepatik, dimulai pada periode perkembangan intrauterin, dengan keterlibatan bertahap sistem empedu intrahepatik dan pembentukan sirosis bilier.

44.2 Atresia saluran empedu.

AVP adalah penyebab paling umum dari kolestasis ekstrahepatik dan kolestasis neonatal secara umum. Kejadian AVZHP bervariasi di berbagai negara mulai 1: 3500 d: 1:20 LLC kelahiran hidup. Mereka mencatat frekuensi tinggi kejadian di bagian Prancis Polinesia, di Jepang, Australia, Inggris, Prancis dan Belanda. Pada anak perempuan, penyakit ini lebih umum daripada pada anak laki-laki.

Tingkat rendah enzim GGT dalam cairan ketuban pada minggu ke 18 kehamilan dapat mengindikasikan AVZHP. Ultrasonografi janin pada minggu ke 19-20 kehamilan memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi patologi gabungan - atresia saluran empedu dengan kista saluran empedu umum.

Ada dua bentuk AVZHP:

• Bentuk sindrom di mana AVZhP dikombinasikan dengan berbagai anomali perkembangan kongenital dalam bentuk polislenia, tuberkulosis kental, lokasi preodenal vena portal, tidak adanya atau penempatan retrohepatik cabang internal vena cava, malrotasi usus.

• Bentuk nonsyndromic, di mana tidak ada kelainan lain :: malformasi.

Ada empat jenis penyakit:

• Tipe I (3%) - atresia dari saluran empedu biasa saja;

• Tipe II (6%) - kista di gerbang hati, terhubung ke saluran empedu intrahepatik;

• Tipe III (19%) - atresia dari saluran hati kiri dan kanan, kandung empedu, kistik dan saluran empedu umum dapat dilewati;

• Tipe IV (72%) - atresia dari seluruh sistem ekstrahepatik;

Saat ini, etiologinya tidak jelas. Mereka membahas teori malformasi, virus, genetik, dan lainnya. Menurut teori malformasi menyarankan tidak adanya pembuangan bookmark epitel primer pada tahap embrionik. Kemungkinan menggabungkan beberapa malformasi dapat berbicara

mendukung teori ini. Namun, malformasi sistem empedu dapat disebabkan oleh infeksi, keracunan, atau disebabkan oleh faktor patologis lain yang mempengaruhi morfogenesis pada tahap awal perkembangan intrauterin. Sebagian besar anak-anak dengan AVZHP memiliki meconium yang diwarnai dengan empedu. Ini menunjukkan penanda awal normal dari saluran empedu dan secara virtual menghilangkan teori malformasi.

Teori virus didasarkan pada hubungan antara persistensi CMV, virus syncytial pernapasan, virus Epstein-Barr, virus human papilloma, serta reovirus tipe III dan pembentukan AVHP.

Kecenderungan teori genetik untuk pengembangan AVHP dikonfirmasi oleh fakta bahwa sebagian besar pasien mengungkapkan antigen leukosit manusia: B12, A9-B5 dan A28-B35.

Pembentukan AVZhP dapat merupakan hasil dari morfogenesis abnormal atau kerusakan pada saluran empedu yang terbentuk secara normal.

Sistem empedu ekstrahepatik berkembang dari bagian ekor dari embrio hati sekitar minggu ke-4 kehamilan.

Peran pasti dalam patogenesis AVHD dimainkan oleh sistem kekebalan tubuh. Ketika melakukan studi sitokimia biopsi hati, penanda peradangan sel, termasuk CB14, adalah makrofag positif yang memicu produksi kaskade reaksi imunologis. Ekspresi molekul perekat intraseluler tipe I mempromosikan pembentukan leukosit Ag di sekitar saluran empedu, yang pada gilirannya memicu "serangan limfositik sitotoksik." Proses peradangan sel-sel epitel saluran empedu disertai dengan produksi aktif faktor pertumbuhan yang merangsang transkripsi kolagen tipe I, yang mendasari fibrosis periductal.

Dalam kebanyakan kasus, anak-anak dengan AVZHP lahir penuh dengan indikator antropometrik yang sesuai dengan norma fisiologis. Penyakit kuning muncul pada hari ke-2 kehidupan, yaitu dalam hal normal untuk ikterus fisiologis. Sekitar 2/3 dari pasien mencatat adanya penurunan "celah terang" dalam intensitas penyakit kuning pada akhir 1-2 minggu kehidupan, diikuti oleh peningkatan bertahap dan penampilan warna kulit kehijauan pada akhir bulan ke-1. Tinja Acholia - penyakit klinis paling awal dan paling persisten. Penampilannya sering didahului dengan keluarnya meconium. Ketika menilai warna tinja, harus juga diingat bahwa ketika menggunakan beberapa campuran terapeutik (Humana dengan penambahan lipoprotein dan trigliserida rantai menengah, Alphare), warna abu-abu yang berbeda mungkin setara dengan tinja yang diputihkan. Karakteristik untuk AVZHP tidak adanya hepatomegali saat lahir, diikuti oleh peningkatan ukuran hati dan perubahan konsistensi dari elastis menjadi padat selama dua bulan pertama kehidupan. Pada usia 1 bulan, sindrom hemoragik dapat terjadi (perdarahan pada selaput lendir saluran pencernaan, luka umbilikal, perdarahan intrakranial). Pada usia 12 bulan kehidupan, sebagai aturan, defisit berat terbentuk, keparahannya tergantung pada jenis pemberian makan anak. Kekurangan yang paling menonjol dicatat selama menyusui atau penggunaan campuran buatan yang dimaksudkan untuk memberi makan bayi baru lahir yang sehat. Saat menggunakan makanan terapeutik, berkalori tinggi, dengan pemisahan sebagian dari berbagai komponen, kekurangan berat mungkin tidak ada atau minimal diucapkan. Tanda-tanda hipertensi portal, splenomegali, serta pruritus dan xantoma muncul tanpa perawatan bedah pada usia 5-6 bulan. yang semakin meningkat dan menunjukkan pembentukan sirosis bilier.

DIAGNOSTIK Penelitian fisik

Ketika mengumpulkan anamnesis, perlu untuk mengklarifikasi fitur dari perjalanan kehamilan, periode kelahiran, kondisi anak saat lahir dan indikator antropometriknya. Waktu terjadinya penyakit kuning, warna tinja dan ukuran hati saat lahir.

Pemeriksaan fisik pasien menilai warna kulit dan sklera, ukuran hati dan limpa, warna tinja dan urin, serta perkembangan fisik. Ketika menggunakan beberapa campuran terapeutik (Humana dengan penambahan lipoprotein dan trigliserida rantai menengah, Alfar), setara dengan feses yang diputihkan dapat memiliki warna abu-abu yang berbeda dari terang ke gelap.

Dimungkinkan untuk mengidentifikasi hematoma di berbagai area tubuh dan perdarahan luka umbilikal, yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K karena gangguan penyerapan vitamin K dalam usus.

Tes darah biokimia:

• peningkatan bilirubin karena fraksi langsung lebih dari 20% dibandingkan dengan tingkat total bilirubin (tanda awal);

• ditandai dengan munculnya penanda biokimia kolestasis (GGT) lainnya, (3-lipoprotein, kolesterol, peningkatan aktivitas alkali fosfatase, asam empedu), keparahan yang dalam dinamika meningkat dari peningkatan minimum dalam 2-3 minggu pertama kehidupan hingga peningkatan signifikan menjadi 2-3 bulan;

• aktivitas enzim sitolisis (ALT, AST) meningkat secara moderat, dan, biasanya, tertunda. Dalam kebanyakan kasus, selama 2-3 minggu pertama setelah kelahiran, indikator-indikator ini tetap dalam kisaran normal dan kemudian secara bertahap meningkat;

• Tingkat albumin, cholinesterase, yang mencerminkan fungsi sintetis hati, pada tahap awal penyakit (selama 3-4 bulan pertama kehidupan) tidak berubah.

• fibrinogen, yang mencerminkan fungsi sintetis hati, tidak berubah selama 4-5 bulan pertama. Dengan perkembangan sindrom hemoragik terungkap tingkat indeks protrombin dan PTV yang rendah, yang dikaitkan dengan gangguan penyerapan vitamin K dalam usus.

Dengan ultrasonografi sistem hepatobilier, kandung empedu pada perut kosong tidak dapat divisualisasikan atau dapat didefinisikan sebagai “regangan hyperechoic” (Gbr. 33-2, lihat penyisipan warna).

Dalam beberapa kasus, atresia saluran empedu mengungkapkan perluasan saluran empedu intrahepatik, lebih jarang - kista di gerbang hati dan polysplenie. Ketika mendapatkan hasil USG yang meragukan dan kurangnya informasi yang akurat tentang warna pasien, disarankan untuk melakukan tes menggunakan asam ursodeoxycholic, yang tujuannya dengan dosis 20 mg / kghsut) selama 1,5-2 minggu sementara AVZHP tidak mengubah ultrasound kandung empedu, dan kursi tetap ada. berubah warna.

Skintigrafi epatobiliary: memiliki sensitivitas yang agak tinggi pada pasien dengan AVHP. Dimungkinkan untuk mengamati tidak adanya zat radioisotop yang memasuki usus bersama dengan penyerapan yang memuaskan dan fungsi akumulatif hati.

Kolesistocholangiografi retrograde memiliki sejumlah keterbatasan teknis pada anak-anak selama bulan-bulan pertama kehidupan. Pada periode neonatal, penelitian ini tidak dilakukan.

MRI Penelitian ini memiliki sensitivitas tinggi (100%), spesifisitas (96%) dan keandalan (98%). MRI adalah yang paling akurat di antara metode penelitian non-invasif, yang memungkinkan diagnosis yang jelas.

Biopsi hati. Perubahan mikro-makroskopis tergantung pada stadium penyakit, yang berhubungan langsung dengan usia anak. Gambaran histologis khas AVZHP termasuk kolestasis, proliferasi duktula periportal, adanya trombi bilier dalam saluran empedu intrahepatik. Transformasi sel raksasa hepatosit diamati pada 15% kasus. Fibrosis berkembang dari periportal, perilobular ke sirosis mikronodular pada usia 4-5 bulan.

AVZHP membedakan dengan penyakit lain pada hati dan saluran empedu, manifested cholestasis syndrome.Kesulitan terbesar adalah diagnosis banding sindrom Alagille, yang didasarkan pada hipoplasia kongenital dari saluran empedu intrahepatik, dikombinasikan dengan defek atau kelainan pada organ lain.

Identifikasi AVZHP - indikasi untuk konsultasi ahli bedah.

Tujuan pengobatan: pemulihan patensi saluran empedu. Anak-anak dengan AVZHP dirawat di rumah sakit untuk perawatan bedah.

Nutrisi medis digunakan baik pada periode pra dan pasca operasi untuk mengembalikan defisit berat badan. Penyerapan trigliserida rantai menengah tidak tergantung pada isi empedu dalam usus, karena, memiliki kelarutan yang lebih besar dalam air, mereka diserap dalam perut dan usus kecil tanpa partisipasi asam empedu. Setelah koreksi bedah AVZhP yang tepat waktu, pemulihan kondisi fungsional saluran gastrointestinal membutuhkan waktu yang lama. Dalam kebanyakan kasus, malabsorpsi lemak sekunder diamati dari beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah perawatan bedah, yang menentukan kebutuhan untuk penggunaan nutrisi terapeutik.

Pada periode pra operasi, penunjukan dosis tinggi vitamin yang larut dalam lemak secara oral ditunjukkan: vitamin D pada dosis 5000-8000 IU / hari, vitamin A dengan dosis 5000-20000 IU / hari, vitamin E - 20-25 IU / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Pengenalan vitamin K disarankan untuk dilakukan di bawah kendali indeks protrombin. Dalam kasus penurunan indeks protrombin di bawah 40%, pemberian vitamin K parenteral (intramuskuler) dengan dosis 1 mg / kghsut ditunjukkan selama 3 hari, diikuti dengan beralih ke pemberian oral. Juga resep makro-dan mikronutrien: kalsium - 50mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), seng (seng sulfat) - 1 mg / kghsut). Durasi terapi tergantung pada keefektifan perawatan bedah AVZHP dan defisiensi vitamin, makro dan mikronutrien sebelumnya.

Setelah portoenterostomi hepatik (menurut Kasai): terapi antiinflamasi dan koleretik harus dilakukan pada periode pasca operasi.

Skema terapi pasca operasi:

• hari pertama - 10 mg / kghsut);

• hari kedua - 8 mg / kghsut);

• hari ketiga - 6 mg / kghsut);

• hari ke 4 - 5 mg / kghsut);

• Hari ke 5 - 4 mg / kghsut);

• hari ke 6 - 3 mg / kghsut);

• hari ke 7 - 2 mg / (kgshut).

Kemudian 0,5 mg / kghsut) secara oral ke tingkat bilirubin di bawah 40 μmol / l. Pengecualiannya adalah pasien dengan derajat inflamasi yang signifikan dalam pemeriksaan histologis spesimen biopsi hati dan tanda-tanda klinis dan laboratorium dari infeksi akut dan menyeluruh (virus, bakteri atau etiologi campuran) pada periode pasca operasi. Dalam hal ini, penggunaan prednison harus dihentikan.

Obat antibakteri spektrum luas. Skema awal: sefalosporin generasi III + metronidazole dalam dosis terapi standar, kemudian antibiotik diresepkan dengan mempertimbangkan penelitian mikrobiologis.

Dengan hasil positif, PCR pada CMV dalam biopsi hati dan dalam darah menghubungkan terapi tertentu: pemberian imunoglobulin intravena terhadap CMV (Neocytotect) sesuai dengan skema. Dalam hal deteksi DNA CMV dalam darah setelah perawatan, ulangi terapi dengan obat ini.

Untuk hasil terbaik, diagnosis dini AVZhP dan rujukan tepat waktu ke ahli bedah diperlukan.

Pengoperasian portoenterostomi hati (oleh Kasai). Periode optimal untuk operasi ini adalah dua bulan pertama kehidupan. Ketika melakukan operasi pada usia 3 bulan atau lebih, efektivitasnya berkurang secara signifikan. Anak-anak yang lebih tua dari 4 bulan operasi tidak praktis. Prinsip intervensi bedah menurut Kasai (hepatoportoenterostomy) terdiri dalam mengisolasi struktur yang terletak di wilayah fisura portal hati, dan membuat pada tingkat ini sayatan melintang dari "residu berserat" dari saluran empedu. Sayatan ini membuka lumen saluran empedu intrahepatik yang masih bisa dilewati.

Setelah operasi, komplikasi dapat terjadi dalam bentuk kolangitis, hipertensi portal, sindrom hepato-paru atau hipertensi paru, kista dan tumor intrahepatik. Untuk pencegahan dan pengobatan kolangitis setelah keluarnya anak dari rumah sakit, lanjutkan terapi antiinflamasi dengan sulfametosol trimethoprim (baktrim) dengan dosis 30 mg / kgxut) untuk sulfamethoxazole atau 6 mg / kg / hari untuk trimethoprim selama 3 bulan pasca operasi dengan transisi untuk menerima obat ini 2 seminggu sekali untuk tahun pertama. Dengan perkembangan kolangitis ditunjukkan pengangkatan obat antibakteri spektrum luas.

Mereka juga merekomendasikan asupan asam ursodeoksikolat terus menerus dalam bentuk suspensi dalam dosis 20 mg / kg / hari) dalam 2 dosis terbagi.

Transplantasi hati adalah tahap kedua dari intervensi bedah. Tanpa operasi Kasai, kebutuhan untuk transplantasi hati sudah muncul pada usia 6-10 bulan, dan, sebagai aturan, berat pasien tidak melebihi 6-7 kg.

Kelangsungan hidup pasien setelah operasi portoenterostomi hati: 5 tahun hingga 40-60%, 10 tahun - hingga 2533%, 20 tahun - 10-20%. Tingkat kelangsungan hidup pasien dengan AVZHP setelah transplantasi hati saat ini melebihi 90%.