Penyakit hati pada anak-anak (bagian 2)

Jenis kerusakan hati
Manifestasi laboratorium kerusakan hati dapat dibagi menjadi 2 jenis:
1) lesi kolestatik atau obstruktif pada saluran empedu dan
2) kerusakan hepatoseluler atau kerusakan sel-sel hati.
Namun, sering ada tumpang tindih yang signifikan antara jenis kerusakan pada pasien dengan penyakit hati.

Kolestasis ditandai oleh akumulasi senyawa yang tidak dapat diekskresikan karena oklusi atau obstruksi pohon bilier. Karenanya, konsentrasi zat dalam serum (pigmen empedu, enzim, garam empedu) yang biasanya ada dalam empedu atau dikeluarkan melalui empedu biasanya meningkat dengan kondisi kolestatik. Alkaline phosphatase (AP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) dan bilirubin terkonjugasi (semua membutuhkan pohon bilier yang bersih untuk eliminasi) biasanya meningkat.

Sebaliknya, nekrosis hepatosit setelah stroke hati akibat virus atau toksik (misalnya overdosis asetaminofen atau hepatitis virus) biasanya menyebabkan peningkatan enzim yang terkandung dalam hepatosit, seperti aminotransferase (ALT dan AST). Pada penyakit hepatoseluler, kadar serum GGT dan AP tidak meningkat sampai tingkat yang sama dengan aminotransferase. Perbedaan antara dua tipe utama kerusakan hati ini tidak selalu jelas. Sebagai contoh, kolestasis selalu mengarah ke tingkat tertentu disfungsi hepatoseluler karena akumulasi racun empedu dalam hepatosit dan pohon empedu. Pada penyakit hepatoseluler, berkurangnya aliran darah bilier (sludge), yang terjadi sebagai akibat nekrosis hepatosit, juga menyebabkan sedikit peningkatan penanda obstruksi serum (AP, GGT).

Dua jenis utama penyakit hati dapat dibedakan pada tahap awal proses penyakit, tetapi paling sering, jenis penyakit hati yang mendasarinya didiagnosis dengan menafsirkan kombinasi kriteria klinis dan laboratorium, termasuk biopsi hati. Hal ini terutama berlaku untuk bayi baru lahir dan bayi yang memiliki persetujuan tertinggi antara jenis kerusakan hati. Yang paling penting adalah mengenali adanya kolestasis pada pasien dalam kelompok usia ini, bahkan pada bayi prematur yang memiliki penyakit kuning setelah 14 hari kehidupan membutuhkan penilaian. Tabel 7 menunjukkan tujuan penilaian bertahap dari penyakit kuning bayi.

Tabel 7.
Tujuan untuk penilaian bertahap bayi kuning
Kenali kolestasis (hiperbilirubinemia fisiologis atau tak terkonjugasi)
Kaji tingkat keparahan kerusakan hati
Pisahkan unit nosologis tertentu (misalnya, metabolik versus virus versus anatomi)
Bedakan atresia bilier dari hepatitis neonatal idiopatik
Membedakan hepatitis neonatal idiopatik dari kolestasis intrahepatik keluarga progresif dan insufisiensi saluran empedu.

Tabel 8 mencantumkan rekomendasi kami untuk pengumpulan data dalam mengevaluasi bayi yang diduga kolestasis. Penilaian cepat diusulkan untuk bayi yang tiba pada usia 2 bulan dengan kolestasis untuk dengan cepat mengeluarkan atresia bilier.

Tabel 8.
Penilaian bertahap bayi dengan dugaan penyakit hati kolestatik

Konfirmasikan Cholestasis
- Penilaian klinis (riwayat keluarga, riwayat makan, pemeriksaan fisik)
- Fraksinasi bilirubin serum dan penentuan kadar asam empedu serum
- Perkirakan warna kursi
- Indeks fungsi sintetis hati (waktu protrombin dan albumin)

Kenali unit nosologis tertentu.
- Kultur virus dan bakteri (darah, urin, cairan serebrospinal)
- Antigen permukaan hepatitis B dan titer virus dan sifilis (VDRL) lainnya pada pasien tertentu yang berisiko
- Skrining metabolik (zat pereduksi urin, asam amino urin dan serum.)
-Thyroxine dan hormon perangsang tiroid
- Fenotip anti-trispin Alpha 1
- Keringat klorida
- Analisis kualitatif profil asam empedu urin
- Ultrasonografi

Bedakan atresia bilier dari hepatitis neonatal
- Skintigrafi hepatobilier atau intubasi duodenum untuk konten bilirubin
- Biopsi hati

Tes fungsi hati
Karena hati memiliki cadangan fungsional yang besar, temuan laboratorium yang abnormal sering kali merupakan satu-satunya manifestasi penyakit hati yang jelas dan dapat terjadi jauh sebelum manifestasi klinis yang jelas. Dalam skenario yang biasa, dokter yang mencurigai penyakit hati biasanya meresepkan "tes fungsi hati (tes fungsi spesifik LFT)" untuk mengevaluasi fungsi hati. Secara konsisten mengamati indikator-indikator ini Anda dapat memberikan informasi tentang prognosis, respons terhadap terapi, dan tingkat disfungsi.

Namun, istilah LFT tidak sepenuhnya akurat, karena hanya dua dari parameter yang biasanya diperoleh adalah indikator sebenarnya dari fungsi hati - waktu protrombin (PT) dan kadar albumin serum - keduanya mengukur kemampuan sintetis. Semua parameter lainnya pada dasarnya adalah indikator tidak langsung dari fungsi hati, dan banyak dari indikator ini berubah dalam situasi selain penyakit hati. Sebagai contoh, peningkatan aspartate aminotransferase (AST) disertai dengan hemolisis sel darah merah, kerusakan otot dan penyakit pankreas.

Kelainan biokimia yang terkait dengan penyakit hati tidak terbatas pada kelainan LFT. Sebagai contoh, hipoglikemia nonketotik menunjukkan cacat beta-oksidasi asam lemak dan produksi keton. Ketosis parah - penemuan yang jarang terjadi pada bayi - dapat mengindikasikan asidemia organik, penyakit akumulasi glikogen, atau defisiensi neurogenesis. Peningkatan pergeseran anion dalam asidosis metabolik juga menunjukkan asidemia organik. Hipo- dan hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan penyakit kuning. Penentuan keringat klorida mungkin diperlukan untuk menyingkirkan fibrosis kistik. Studi besi dan ferritin bermanfaat dalam diagnosis penyakit akumulasi besi neonatal. Menentukan kadar asam empedu dalam urin dan serum biasanya membantu menghilangkan kemungkinan kelainan metabolisme asam empedu. Kadar suksinil aseton urin dapat mengindikasikan adanya tirosinemia. Analisis dan kultur urin harus selalu diperoleh dari setiap anak dengan penyakit kuning, karena urosepsis biasanya dikaitkan dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi (misalnya, infeksi saluran kemih E coli). Anemia dan hemolisis dapat mengindikasikan adanya keadaan hemolitik yang bertanggung jawab atas penyakit kuning (biasanya tidak terkonjugasi) dan mungkin tidak berhubungan dengan penyakit hati.

Dari semua penelitian laboratorium, fraksinasi bilirubin adalah yang paling penting.
Hati dewasa yang sehat menghilangkan bilirubin tak terkonjugasi dari darah dan memediasi konjugasi bilirubin tak terkonjugasi dengan dua molekul asam glukuronat. Konjugasi bilirubin mengubah substansi yang larut dalam lemak (bilirubin tak terkonjugasi) menjadi substansi yang larut dalam air (terkonjugasi bilirubin), yang dapat dilepaskan ke dalam lingkungan empedu dan akuatik. Ini adalah sifat yang larut dalam lemak dari bilirubin tak terkonjugasi yang memungkinkannya untuk menembus sawar darah-otak dan berpotensi menyebabkan penyakit kuning nuklir.

Ikterus fisiologis bayi baru lahir (di mana kadar bilirubin tidak terkonjugasi meningkat) dihasilkan dari ketidakdewasaan sistem transferase glukuronil yang bertanggung jawab untuk konjugasi bilirubin. Penyakit kuning yang berhubungan dengan menyusui (sedikit memperlambat kemampuan konjugasi) biasanya merupakan hasil dari komponen yang terkandung dalam ASI.

Dengan bilirubinemia tak terkonjugasi, penyakit hati yang serius tidak mungkin terjadi, tetapi anak mungkin perlu dievaluasi untuk kemungkinan hemolisis, kelainan bawaan dari metabolisme bilirubin (misalnya, Crigler-Najar tipe 1 dan II) dan disfungsi tiroid. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dengan derajat ekstrem dapat dikaitkan dengan ikterus nukleus pada bayi baru lahir.
Di hadapan bilirubin terkonjugasi (langsung, terikat), penilaian harus agresif. Bilirubin terkonjugasi serum di atas 17 mcmol / L (1 mg / dL) atau di atas 15% dari total bilirubin harus dianggap abnormal dan penilaian segera harus dilakukan! Tingkat bilirubin tak terkonjugasi mencerminkan produksi bilirubin yang berlebihan (misalnya, sebagai akibat dari hemolisis) atau kemampuan hati yang tertunda untuk mengikat bilirubin. Fraksi terkonjugasi dikaitkan dengan penyakit hati yang serius dan menunjukkan kolestasis.

Analisis urin
Urobilinogen terbentuk sebagai hasil dari degradasi bilirubin terkonjugasi oleh bakteri yang ada di lumen usus, dan juga ditemukan dalam urin. Sebagian besar urobilinogen menonjol dengan tinja seperti coprobilinogen; 20% mengalami resirkulasi enterohepatik. Hanya sebagian kecil yang masuk ke urin, tetapi meningkat dengan adanya kerusakan hepatoselular karena berkurangnya penyerapan dan resirkulasi hati. Tidak diragukan lagi, urobilinogen urin hampir tidak ada di hadapan proses obstruktif, karena lebih sedikit bilirubin yang menembus usus dan lebih sedikit diubah menjadi urobilinogen. Menariknya, delta bilirubin, karena ikatan kovalennya dengan albumin, tidak diekskresikan dalam urin, dan oleh karena itu cenderung tetap meningkat dalam serum untuk beberapa waktu setelah stroke kolestatik awal, karena menghilangnya tergantung pada pemecahan albumin kompleks -bilubin.

Aktivitas aminotransferase
Tingkat alanine aminotransferase (ALT) (sebelumnya dikenal sebagai serum glutamic piruvat transferase - SGPT) dan AST (sebelumnya dikenal sebagai serum glutamic oxaloacetic transamine-SGOT) adalah studi yang paling sensitif pada nekrolisis hepatosit. Peningkatan signifikan pada enzim-enzim ini yang dilepaskan dari hepatosit yang rusak mengindikasikan kerusakan hepatoseluler. Kadar yang sedikit terganggu juga dapat dikaitkan dengan proses kolestatik, karena aliran balik atau stasis empedu adalah racun bagi hepatosit. Enzim-enzim ini mengkatalisasi transisi reversibel dari gugus alfa amino asam amino alanin dan asam aspartat ke gugus alfa keto asam ketoglutarat, yang mengarah pada pembentukan asam piro-anggur (ALT) dan asam asetat oksalo (AST).

ALT lebih spesifik untuk keberadaan penyakit hati, karena hanya ditemukan dalam konsentrasi rendah di jaringan lain (misalnya, di otot). Sebaliknya, AST ditemukan dalam konsentrasi tinggi di banyak jaringan, termasuk otot jantung dan tulang, ginjal, pankreas, dan sel darah merah. Koenzim dari kedua enzim adalah vitamin B6, sehingga nilai AST dan ALT yang rendah dan abnormal secara terus-menerus menunjukkan kekurangan vitamin B6 yang mendasarinya.

Secara umum, tingkat aminotransferase masih tidak memberikan informasi mengenai diagnosis spesifik, tetapi terutama tingkat yang tinggi menunjukkan hepatotoksisitas obat (misalnya, overdosis asetaminofen), hipoksia / syok, dan hepatitis virus. Level-level ini masih belum memiliki nilai prediksi; pasien dengan angka abnormal yang sangat tinggi mungkin merasa baik, terutama dalam kasus toksisitas asetaminofen. Namun, mereka berguna dalam memantau kemajuan klinis pasien, misalnya, semakin menurunnya tingkat AST / ALT pada pasien muda yang memiliki infeksi HAV dan merasa baik untuk sisanya adalah tanda yang menghibur bahwa penyakit hati menghilang. Sebaliknya, penurunan nilai AST / ALT dengan adanya hati yang menyusut, peningkatan waktu PT parsial tromboplastin (PTT) dan tanpa adanya perbaikan klinis merupakan gejala yang tidak menyenangkan. Ini menunjukkan berkurangnya massa hepatosit yang berfungsi karena nekrosis, yang mengurangi jumlah enzim yang tersedia untuk dilepaskan ke dalam sirkulasi.

Tingkat alkaline phosphatase (AP)
AP terlokalisasi terutama pada membran kanalikuli sel hati, oleh karena itu, peningkatan kadar AR serum biasanya menunjukkan penyakit hati obstruktif (misalnya, obstruksi saluran empedu). Namun, AR ditemukan di jaringan lain, termasuk tulang, ginjal, dan usus kecil. Tingkat AR yang tinggi biasanya ditemukan pada anak-anak selama periode pertumbuhan yang dipercepat, seperti lonjakan pertumbuhan pubertas. Terutama tingkat tinggi harus mengarah ke mata pada kemungkinan patologi tulang (misalnya, rakhitis), terutama jika peningkatan AR tidak terkait dengan peningkatan GGT. Jika kadar enzim terakhir juga meningkat, penyakit tulang tidak mungkin. Pengamatan sederhana ini mengurangi perlunya fraksinasi nilai AR menjadi isoenzim individu untuk menentukan sumber pasti kenaikannya. Misalnya, seng-koenzim-AP - kadar AR yang rendah secara konstan dapat berarti kadar seng dalam serum yang rendah.

Serum dan asam empedu urin
Proses produksi dan transportasi yang terjadi di hati (sintesis asam empedu, konjugasi dan sekresi) mempertahankan kadar kolesterol, memfasilitasi aliran empedu dan menyediakan molekul deterjen aktif permukaan yang mendorong penyerapan lemak di usus. Fungsi yang tepat dari sistem ini mempromosikan keseimbangan antara penyerapan asam empedu dari usus dan penyerapannya oleh hepatosit. Dengan tidak adanya perubahan ileum (misalnya, usus pendek, penyakit Crohn), kadar serum asam empedu adalah indikator yang dapat diandalkan dari integritas sirkulasi enterohepatik.

Meskipun asam empedu serum masih belum memberikan informasi spesifik tentang jenis penyakit hati yang hadir, asam empedu meningkat pada pasien dengan penyakit hati akut atau kronis, di mana kadar bilirubin mungkin masih normal. Perubahan kadar serum asam empedu bisa tidak hanya kuantitatif, tetapi juga kualitatif. Pada penyakit tertentu, asam empedu "atipikal", seperti asam lithocholic, terakumulasi sebagai ganti asam cholic dan chenodeoxycholic normal. Interpretasi peningkatan kadar asam empedu serum pada bayi baru lahir dan bayi dipersulit oleh adanya "kolestasis fisiologis" relatif, yang dapat menyebabkan peningkatan kadar asam empedu serum bahkan pada bayi sehat. Namun, cacat spesifik dalam metabolisme asam empedu berhubungan dengan kolestasis atau karena produksi asam empedu trofik dan koleretik yang tidak mencukupi, atau produksi asam empedu hepatotoksik yang berlebihan. Identifikasi akurat dari prekursor metabolit memungkinkan untuk mengidentifikasi gangguan bawaan spesifik dari metabolisme asam empedu. Dengan kemajuan teknologi baru-baru ini seperti spektrometri massa bombardmnet-atom cepat (spektrometri massa pemboman atom cepat), dimungkinkan untuk melakukan analisis cepat sampel urin dari individu-individu dengan dugaan gangguan spesifik asam empedu dan untuk mengidentifikasi gangguan bawaan spesifik dari metabolisme asam empedu, seperti kegagalan 3 -beta-hydroxysteroid dehydrogenase / isomerase dan defisiensi reduktase delta-4-3-oxosteriod-5-beta, yang bermanifestasi sebagai penyakit hati yang parah.

Gamma-glutamyl transferase (GGT)
GGT - ditemukan di epitel saluran empedu kecil, serta di dalam hepatosit; di pankreas, limpa, otak, kelenjar susu, usus kecil dan terutama di ginjal. Oleh karena itu, peningkatan serum GGT tidak secara spesifik mengindikasikan penyakit hati.

Karena kadar GGT masih belum meningkat pada individu dengan kelainan tulang atau usus, penemuan semacam itu sangat berguna untuk mengidentifikasi asal tingkat AR yang meningkat. Nilai GGT (seperti AR) berubah seiring usia, laboratorium harus menggunakan nilai referensi sesuai usia. Misalnya, tingkat GGT yang tampaknya tinggi pada bayi baru lahir mungkin tidak abnormal; indikator serupa pada kelompok umur ini biasanya hingga 8 kali lebih tinggi daripada yang diamati pada orang dewasa. Akhirnya, indikator GGT dapat ditingkatkan dalam menanggapi berbagai metode farmakologis, seperti antikonvulsan, sehingga dokter perlu tahu tentang paparan pasien terhadap obat di masa lalu.

Albumin
Mengurangi kadar serum albumin, yang disintesis dalam retikulum endoplasma hepatosit sehat yang tidak merata, dapat menyarankan berkurangnya produksi karena penurunan fungsi hati setelah penyakit hepatoseluler. Namun, konsentrasi albumin yang rendah adalah manifestasi kemudian pada penyakit hati. Ketika tersedia, itu menyebabkan kecurigaan penyakit kronis. Tidak ada keraguan penurunan tajam albumin pada pasien dengan penyakit jangka panjang sangat mengkhawatirkan, meskipun penurunan pada pasien dengan asites mungkin hanya mencerminkan perubahan dalam distribusi total.

Amonia
Produksi amoniak terjadi sebagai akibat dari aksi bakteri usus pada protein dalam makanan, dan hati memainkan peran utama dalam eliminasi. Tidak diragukan lagi, hati yang berfungsi buruk masih tidak mengkatalisasi amonia. Hiperammonemia dan ensefalopati adalah manifestasi klasik dari gagal hati, ada korelasi labil antara ensefalopati dan kadar amonia serum (kecuali sampel diperoleh dalam keadaan kelaparan dan cepat diangkut ke laboratorium dengan kadar amonia yang meningkat es dapat diperoleh).

Waktu protrombin (PT)
Perkembangan faktor koagulasi II, VII, IX dan X tergantung pada asupan vitamin K yang memadai (orang dengan gizi buruk berisiko). Karena merupakan vitamin yang larut dalam lemak, kekurangan vitamin K adalah umum di antara orang dengan penyakit hati obstruktif, di mana asam empedu masih belum mencapai usus. Oleh karena itu, PT adalah waktu yang diperlukan untuk protrombin (faktor II) untuk berubah menjadi trombin, biasanya meningkat dengan adanya obstruksi bilier. RT juga dapat ditingkatkan dengan memiliki penyakit hepatoseluler sejati, hati yang berfungsi buruk tidak dapat melakukan gamma-karboksilasi dari faktor-faktor di atas dalam hati dengan tepat, meskipun ada vitamin K. Ini adalah dasar untuk pemberian parenteral vitamin K (non-oral) kepada pasien dengan peningkatan indeks PT.. Jika terapi ini mengoreksi nilai PT, fungsi hati mungkin berada dalam kisaran normal, dan kekurangan ini kemungkinan besar disebabkan oleh obstruksi. Oleh karena itu, berguna untuk mengukur kembali nilai PT setelah pemberian vitamin K.

Salah satu langkah pertama dalam mengevaluasi bayi baru lahir dengan kolestasis adalah mengukur PT / PTT dan pemberian vitamin K. Hipoprothrombinemia yang tidak diobati dapat menyebabkan perdarahan spontan dan perdarahan intrakranial.

Melacak elemen dan gangguan terkait vitamin
Tembaga terakumulasi di hati selama kolestasis, karena disekresikan terutama melalui empedu. Ada kemungkinan bahwa interaksi antara tembaga, prooxidant yang menghasilkan radikal bebas, dan hati yang sudah terkena kolestasis (di hadapan penipisan antioksidan, glutathione dan vitamin E) lebih lanjut berkontribusi terhadap kerusakan hati yang sudah ada.

Mangan juga diekskresikan terutama melalui sistem empedu, dan, oleh karena itu, dapat menumpuk di hati dan menyebabkan hepatotoksisitas. Untuk alasan ini, kami mengurangi atau bahkan menghentikan suplemen mangan dalam solusi untuk nutrisi parenteral lengkap yang digunakan untuk pasien dengan penyakit hati.

Aluminium juga dilepaskan melalui ekskresi bilier dan bersifat hepatotoksik dalam dosis besar. Kolestasis dapat menyebabkan penumpukannya di hati.

Vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K) semuanya diserap karena sekresi asam empedu hati yang cukup ke dalam lumen usus. Ketika asam empedu tidak diekskresikan ke dalam usus, terjadi malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak. Selain itu, ester vitamin A dan E memerlukan hidrolisis sebelum penyerapan, dan, tergantung pada asam empedu, katalisis esterase usus dari reaksi ini. Akibatnya, penyerapan vitamin A dan E semakin berkurang pada pasien dengan kolestasis. Hati juga bertanggung jawab untuk salah satu langkah hidroksilasi yang diperlukan untuk memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Tidak diragukan lagi, gangguan fungsi hati biasanya mengurangi kadar vitamin D, dan rakhitis sering terjadi pada anak-anak dengan kolestasis.

PENCITRAAN DAN HISTOPATOLOGI DARI KEHIDUPAN DAN BILIARY TRACT
Ultrasonografi Perut -
relatif murah, mudah dibawa dan biasanya dapat dilakukan tanpa menenangkan pasien. Hal ini memungkinkan Anda untuk mengukur ukuran hati, untuk mengkonfirmasi perubahan dalam struktur hati dan adanya lesi parechimatous kistik atau non-kistik. Kista dan batu Choledoch dapat dideteksi dengan akurasi 95%. Ultrasonografi juga berguna sebagai metode skrining untuk lesi volume hati dan saluran empedu yang melebar. Akhirnya, itu juga menegaskan tidak adanya kantong empedu, yang mungkin menunjukkan adanya atresia bilier.

Cholescintigraphy -
mengungkapkan kelainan pada penangkapan hepatik, serta kemampuan berkonsentrasi dan mengekskresikan parenkim. Pencitraan dengan atom radiolabel cholefilic dari N-tersubstitusi imino diacetate (IDA), diberi label dengan technetium-99, seperti diisopropyl-IDA (DISIDA) atau para-isopropyl-IDA (PIPIDA), digunakan dalam memeriksa anak-anak dengan penyakit hati. Atom radiolabeled ini terkonsentrasi di dalam empedu, sehingga memberikan gambaran aliran empedu, bahkan di hadapan kolestasis yang diucapkan. Munculnya atom berlabel dalam wilayah usus setelah 24 jam sebenarnya tidak termasuk atresia bilier, tetapi kebalikannya tidak benar. Bahkan, tidak adanya atom berlabel di usus mungkin tidak mewakili cacat obstruktif, melainkan proses menyakitkan parenkim di mana penangkapan atau konsentrasi atom berlabel buruk. Untuk memfasilitasi aliran empedu, pasien sering menerima fenobarbital (5 mg / kg per hari, dibagi menjadi 2 dosis harian) selama 3-5 hari sebelum dipindai. Fenobarbital memfasilitasi aliran empedu dengan menginduksi enzim hati spesifik pada bayi dengan sistem imatur enzim hati yang belum matang, tetapi tanpa adanya anomali lain.

Secara umum, pindaian ekskretoris radionuklida tidak penting untuk penilaian kolestasis neonatal. Proses yang memakan waktu ini berpotensi menunda diagnosis. Selain itu, ia memiliki indikator false-positive (mis. Tanpa ekskresi) tinggi dan false-negative (mis. Ekskresi yang jelas dari atom berlabel) (setidaknya 10%) dan tidak terlalu efektif ketika kadar bilirubin serum meningkat. Biopsi hati perkutan tidak boleh ditunda demi pemindaian radionuklida.

Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)
Kedua metode ini jarang diperlukan sebagai metode tingkat pertama dalam diagnosis penyakit hati pada anak-anak. Namun, mereka dapat berguna dalam situasi tertentu. CT scan hati dapat mengungkapkan endapan glikogen, zat besi, dan lipid dalam parenkim hati dan dapat dengan jelas mengidentifikasi dan mengkarakterisasi pertumbuhan baru di hati. Namun, CT lebih mahal dan secara teknis lebih sulit pada bayi daripada ultrasonografi, dan pasien terpapar radiasi pengion. MRI memiliki sensitivitas yang sebanding dengan CT dalam mengenali perbedaan kimia dalam jaringan dan mendeteksi tumor dan infiltrat tanpa injeksi agen kontras atau paparan pasien terhadap radiasi pengion. Namun, MRI lebih mahal dan tidak dapat digunakan untuk mendeteksi deposit kalsium atau pada pasien dengan perangkat logam implan.

Biopsi hati perkutan -
metode kardinal untuk segera datang ke diagnosis, yang mendasari penyakit hati. Metode yang cepat, aman, dan efektif biasanya tidak mengharuskan pasien berada di ruang operasi atau dirawat di rumah sakit pada malam hari. Gambaran histologis hati dapat diperiksa; glikogen, tembaga, besi dan komponen lain dalam jaringan hati dapat dikuantifikasi. Ahli patologi dapat menentukan apakah ada gangguan akumulasi: mengkonfirmasi keberadaan penyakit Wilson (akumulasi tembaga), penyakit akumulasi glikogen atau penyakit akumulasi besi neonatal, serta banyak kondisi patologis lainnya. Gambaran histologis jaringan memberikan informasi yang berguna tentang derajat fibrosis atau keberadaan sirosis dan memungkinkan Anda untuk mendiagnosis atresia bilier, hepatitis neonatal, fibrosis hati bawaan dan defisiensi alfa-1-antitripsin. Telah dilaporkan bahwa biopsi hati perkutan dapat memberikan diagnosis akurat atresia bilier pada 94-97% dari semua kasus, sehingga menghilangkan risiko mengekspos anak dengan kolestasis yang disebabkan oleh defisiensi saluran empedu intrahepatik pada pembedahan yang tidak perlu.

SINGKATAN
AIH - hepatitis autoimun
ALT - Alanine Aminotransferase
AR - alkaline phosphatase
AST - Aspartate Aminotransferase
GGT - Gamma glutamyl transpeptidase
HAV - virus hepatitis A
HVB - Virus Hepatitis B.
HCV - virus hepatitis C
HDV - virus hepatitis D
HEV - virus hepatitis E
LFT - tes fungsi hati
RT - waktu protrombin
PTT - tromboplastin waktu parsial

Obstruksi saluran empedu

Konten

Informasi umum

Obstruksi saluran empedu adalah penyumbatan saluran empedu, di mana empedu mengalir dari hati ke kantong empedu dan usus halus.

Alasan

Empedu adalah cairan yang terbentuk di hati. Ini mengandung kolesterol, garam empedu dan produk metabolisme seperti bilirubin. Garam empedu membantu tubuh memecah lemak. Dari hati, empedu memasuki kantong empedu melalui saluran empedu, di sini ia menumpuk. Setelah makan, empedu masuk ke usus halus.

Ketika saluran empedu tersumbat, empedu menumpuk di hati, dan penyakit kuning berkembang dalam darah karena peningkatan kadar bilirubin (pewarnaan kulit kuning).

Kemungkinan penyebab obstruksi bilier:

Kista saluran empedu yang umum
Pembengkakan kelenjar getah bening di gerbang hati
Batu empedu
Peradangan pada saluran empedu
Penyempitan saluran empedu karena pembentukan jaringan parut
Kerusakan saluran empedu selama operasi di kantong empedu
Tumor saluran empedu dan pankreas
Metastasis tumor di saluran empedu
Infiltrasi hati dan saluran empedu parasit - lamblia

Faktor risiko penyakit meliputi:

Kehadiran dalam sejarah penyakit batu empedu, pankreatitis kronis atau kanker pankreas
Trauma perut
Operasi terbaru pada saluran empedu
Kanker sistem empedu di masa lalu (misalnya, kanker saluran empedu)

Pada individu dengan sistem kekebalan yang melemah, obstruksi juga dapat disebabkan oleh infeksi.

Gejala

Nyeri di sudut kanan atas perut
Urin berwarna gelap
Demam
Gatal
Penyakit kuning (pewarnaan icteric pada kulit)
Mual dan muntah
Perubahan warna kalsium

Diagnostik

Seorang dokter atau perawat akan memeriksa Anda dan perut Anda.

Hasil tes darah berikut dapat mengindikasikan kemungkinan obstruksi:

Peningkatan bilirubin
Peningkatan alkali fosfatase
Peningkatan enzim hati

Untuk mengidentifikasi kemungkinan penyumbatan saluran empedu, pemeriksaan berikut dapat ditentukan:

Ultrasonografi perut
CT scan organ perut
Endoskopi Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Kolangiografi transhepatic perkutan (CHCG) perkutan
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Obstruksi saluran empedu juga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan berikut:

Kandungan amilase dalam darah
Radionuclide Gallbladder Scan
Lipase darah
Waktu protrombin (PV)
Konten bilirubin kemih

Perawatan

Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan obstruksi. Batu dapat dihilangkan melalui endoskop selama ERCP.

Dalam beberapa kasus, operasi mungkin diperlukan untuk menghilangkan obstruksi. Jika penyumbatan disebabkan oleh batu di kandung empedu, mereka biasanya dihilangkan. Jika Anda mencurigai adanya infeksi, dokter mungkin akan meresepkan antibiotik untuk Anda.

Jika obstruksi disebabkan oleh kanker, saluran dapat diperluas. Prosedur ini disebut pelebaran endoskopi atau perkutan (dilakukan melalui kulit di sebelah hati). Untuk memastikan drainase di saluran dapat ditempatkan tabung khusus.

Ramalan

Jika obstruksi tidak terselesaikan, dapat menyebabkan infeksi yang mengancam jiwa dan akumulasi bilirubin yang berbahaya.

Obstruksi yang berkepanjangan dapat menyebabkan penyakit hati kronis. Sebagian besar penghalang dapat dihilangkan dengan endoskopi atau operasi. Ketika penyumbatan disebabkan oleh kanker, prognosis biasanya lebih buruk.

Kemungkinan komplikasi

Jika tidak diobati, komplikasi seperti infeksi, sepsis dan penyakit hati, seperti sirosis bilier, dapat terjadi.

Ketika Anda perlu ke dokter

Hubungi dokter Anda jika Anda melihat perubahan warna urin dan feses, atau penyakit kuning.

Pencegahan

Waspadai faktor-faktor risiko Anda, sehingga akan lebih mudah bagi Anda untuk menjalani diagnosis dan perawatan yang tepat waktu jika terjadi penyumbatan saluran empedu. Tidak ada metode untuk pencegahan obstruksi saluran empedu.

Penyakit hati berlemak non-alkohol dan penyakit paru obstruktif kronis: adakah dasar untuk komorbiditas? (tinjauan literatur) Teks artikel ilmiah tentang spesialisasi "Kedokteran dan Perawatan Kesehatan"

Abstrak artikel ilmiah tentang kedokteran dan kesehatan masyarakat, penulis karya ilmiah - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

Aspek-aspek utama dari epidemiologi penyakit seperti penyakit hati berlemak non-alkohol (NAFLD) dan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), tersebar luas di populasi, insiden yang terus meningkat dipertimbangkan. Teori perkembangan nosologi ini dari penulis dalam dan luar negeri disajikan. Ketika menganalisis data literatur, kami mengidentifikasi hubungan patogenesis umum dari penyakit yang disajikan, seperti peradangan sistemik dan stres oksidatif, dan dalam studi penulis asing, efek NAFLD pada fungsi pernapasan juga dicatat. Saat ini, kursus gabungan NAFLD dan COPD belum cukup dipelajari, yang membutuhkan penelitian lebih lanjut.

Terkait topik dalam penelitian medis dan kesehatan, penulis karya ilmiah adalah Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

PENYAKIT HEPATIK FATTY NEPAKOHOLIK DAN PENYAKIT PULMONER OBSTRUKTIF KRONIS OBAT: APAKAH ADA DASAR UNTUK KOMORBIDITAS? (ulasan literatur)

Aspek dasar epidemiologi penyakit hati (NAFHD) dan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah epidemiologi yang menyebar luas. Di sinilah pendapat penulis nasional dan asing disajikan. Telah ditunjukkan bahwa telah ditunjukkan bahwa telah ditunjukkan bahwa telah ditunjukkan bahwa telah ditunjukkan. Saat ini, kursus terkait NAFHD dan COPD perlu studi lebih lanjut.

Teks karya ilmiah dengan topik “Penyakit hati berlemak non-alkohol dan penyakit paru obstruktif kronis: apakah ada dasar untuk komorbiditas? (tinjauan literatur) "

PENYAKIT KELEMBABAN NON ALKOHOLIK PENYAKIT DAN PENYAKIT PULMONER OBSTRUKTIF KRONIS: APAKAH ADA DASAR UNTUK KOMORBIDITAS? (TINJAUAN PUSTAKA)

G. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Universitas Kedokteran Negara Bagian Perm. Akademisi E. A. Wagner, Perm, Federasi Rusia

PENYAKIT HEPATIK FATTY NEPAKOHOLIK DAN PENYAKIT PULMONER OBSTRUKTIF KRONIS OBAT: APAKAH ADA DASAR UNTUK KOMORBIDITAS? (TINJAUAN PUSTAKA)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Universitas Kedokteran Negeri Perm dinamai E. A. Wagner, Perm, Federasi Rusia

Kata kunci Penyakit hati berlemak nonalkohol, penyakit paru obstruktif kronik, komorbiditas.

[Bykova G. A. (* contact person) - magang di departemen terapi rumah sakit; O. Khlynova - Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Terapi Rumah Sakit; Tuev A. V. - Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Kepala Departemen Terapi Rumah Sakit].

Semakin jelas bahwa penyakit hati berlemak non-alkohol (NAFLD) dan sagestoheshtit non-alkohol (NASH) adalah penyebab utama penyakit hati di negara-negara Barat. Prevalensi steatosis hati telah dua kali lipat selama 20 tahun terakhir, sementara prevalensi penyakit hati kronis lainnya tetap stabil atau bahkan menurun [22]. Menurut jurnal Dunia gastroenterologi, pada 2013, NAFLD diakui sebagai penyakit hati yang paling umum di dunia [14].

Istilah "penyakit hati berlemak non-alkohol" dan "steatohepta-tit non-alkohol" dianggap sebagai unit nosologis independen hanya pada tahun 1980, ketika J. Ludwig et al. menggambarkan perubahan morfologis di hati, karakteristik kerusakan alkohol, pada individu yang tidak mengkonsumsi alkohol dalam dosis hepatotoksik [6]. Saat ini, dua fenotipe penyakit lemak dipertimbangkan: NAFLD (sebagai steatosis sederhana tanpa merusak hepatosit) dan NASH, yang secara signifikan meningkatkan risiko pengembangan fibrosis, sirosis hati, gagal hati, dan karsinoma hepatoseluler. Kedua fenotipe dapat memiliki program yang progresif - mulai dari steatosis (akumulasi trigliserida pada lebih dari 5% hepatosit) atau NASH (steatosis + peradangan) hingga sirosis hati [6, 7].

Jadi, menurut definisi, NAFLD menyiratkan pengembangan proses patologis tanpa adanya penyalahgunaan alkohol. Namun, definisi pasti dari dosis hepatotoksik masih belum sepenuhnya jelas. Dalam literatur ilmiah tentang masalah degenerasi lemak non-alkoholik hati, nilai dosis hepatotoksik alkohol berkisar dari 1 unit alkohol (sekitar 10 gram etanol per dosis) hingga 40 gram etanol per hari [5, 7]. Saat ini, American Gastroenterological Association (AGA - American gastroenterological associa-

Dalam rekomendasinya, rekomendasi ini menyarankan dalam praktik klinis bahwa minum lebih dari 21 unit alkohol untuk pria dan rata-rata lebih dari 14 unit untuk wanita per minggu adalah penting dan mempertimbangkan kemungkinan kerusakan hati alkoholik. Satu unit alkohol terkandung dalam sekitar 250 ml bir (kekuatan

4,8%), 100 ml anggur kering (12%), 70 ml anggur yang diperkaya (18%) dan 30 ml minuman keras (40%) [7, 10].

Untuk memperkirakan prevalensi NAFLD, beberapa fitur perlu dipertimbangkan. Keakuratan diagnosis tergantung pada metode untuk menilai akumulasi lipid intraseluler, penggunaan alkohol dan kriteria untuk menentukan batas antara penggunaan "normal" dan penyalahgunaan alkohol [5, 7, 19].

Menurut jurnal Dunia gastroenterologi, 2012, kematian akibat NAFLD pada populasi umum adalah 0,2%, dari steatohepatitis - 16-6,8%. Pada pasien dengan steatosis hati, transisi dalam NASH diamati pada 10-20% kasus, pada sirosis - 0–4% dalam 10-20 tahun masa tindak lanjut. Transisi steatohepatitis ke sirosis terjadi pada 5-8% setelah 5 tahun pengamatan, pada 3-15% setelah 10-20 tahun. Karsinoma hepatoseluler berkembang pada 2-5% dari yang diamati per tahun [24]. Prevalensi NAFLD di antara pasien obesitas adalah 40-90%, pada populasi umum di Eropa - 20-30%, di negara-negara Barat - 20-40%, dan di Amerika Serikat - 27-34% [21]. Di Arab Saudi, tanda-tanda obesitas hati terdeteksi pada 10% pasien yang diperiksa selama CT hati [13]. Masalah ini diselidiki oleh para ilmuwan Iran: prevalensi NASH, menurut data mereka, adalah

2,9%, dengan faktor risiko adalah jenis kelamin laki-laki, gaya hidup perkotaan, peningkatan indeks massa tubuh, dan obesitas [21]. Menurut biopsi yang dilakukan pada 437 pasien di Brazil, steatosis terisolasi terdeteksi pada 42% kasus, steatohepatitis pada 58%, dan pada 27% di antaranya fibrosis. Sirosis

15,4%, karsinoma hepatoseluler - 0,7% [13].

Di Federasi Rusia pada 2007, sebuah penelitian prospektif acak multicenter terbuka dilakukan - pengamatan DIREG_L_01903. Studi ini memberikan informasi komprehensif tentang epidemiologi NAFLD di Rusia [4]. Dari 25 Maret hingga 26 November 2007, 30.787 pasien diperiksa di 208 pusat penelitian di Rusia yang mendaftar ke dokter poliklinik. Selama periode ini, semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, terlepas dari alasan mencari bantuan medis, harus menjalani tes ultrasonografi hati, klinis, dan biokimiawi. Indikator demografi dan antropometrik dari subyek (usia, jenis kelamin, status sosial) dikumpulkan dan dianalisis. Ketika mengumpulkan sejarah, kepentingan dikaitkan dengan penyakit dan kondisi yang diidentifikasi sebelum dimasukkan dalam program studi (penyakit kardiovaskular, selain hipertensi arteri, dislipidemia, diabetes mellitus, menopause, penyakit hati). Penggunaan minuman beralkohol patut mendapat perhatian khusus, oleh karena itu, survei ini mengklarifikasi jumlah dan jenis minuman beralkohol, kandungan alkohol kuantitatifnya. Pada pemeriksaan, tanda-tanda kerusakan hati terdeteksi (telangiectasia - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, eritema palmar - 2,2%, tremor tangan berkibar -1,2%). Selanjutnya, selama perkusi dan palpasi, ukuran hati dinilai. Hepatomegali terdeteksi pada 11,9% subyek. Dalam studi laboratorium, indikator berikut diperhitungkan: aktivitas ALaT, ASaT, gamma-glutamyltranspeptidase, glukosa, kolesterol, trigliserida, waktu protrombin, jumlah trombosit, antibodi IB8 dan antibodi ICS. Pemeriksaan USG abdomen untuk parenkim dan ukuran hati serta pankreas

kelenjar, diameter portal dan vena lien [4, 7].

Jadi, berdasarkan anamnesis, tes laboratorium dan USG hati, pasien didiagnosis dengan NAFLD. Mengingat banyaknya jumlah pasien, biopsi hati tidak dilakukan. Akibatnya, NAFLD terdeteksi pada 26,1% pasien, di antaranya sirosis terdeteksi pada 3% pasien, steatosis - 79,9%, steatohepatitis - 17,1%. Pada kelompok usia hingga 48 tahun, diagnosis ini tercatat pada 15% pasien; pada kelompok usia 48 tahun - pada 37,4% pasien. Menurut penelitian, signifikansi dari semua faktor risiko yang dianalisis didirikan, yang paling umum adalah: adanya hipertensi arteri, dislipidemia, kolesterol abnormal dan obesitas perut. Untuk setiap faktor risiko, proporsi pasien dengan penyakit hati berlemak lebih tinggi daripada proporsi pasien dengan faktor risiko yang sama di seluruh populasi pasien yang dimasukkan dalam analisis [4, 7].

Analisis hasil penelitian ini menunjukkan bahwa NAFLD ditandai dengan prevalensi tinggi di antara populasi Federasi Rusia. Pada kebanyakan pasien, tanpa gejala atau tanpa gejala. Deteksi penyakit terjadi secara kebetulan dengan USG dan peningkatan aktivitas transaminase selama pemeriksaan pasien yang, pada saat pengobatan, tidak menunjukkan keluhan terkait dengan patologi hati [4, 5, 7].

Mengingat peningkatan prevalensi, mekanisme NAFLD terus dipelajari secara aktif. Pada garis murine hepatosit III-7 dan Jer3B, data diperoleh tentang beberapa kemungkinan untuk memblokir apoptosis yang disebabkan oleh akumulasi asam lemak bebas jenuh (NSLC). Kelebihan NSLC menyebabkan stres reticular endoplasmic-ski, yang ditandai dengan kerusakan dan kerusakan protein retikulum membran plasma.

Fragmen membran yang hancur memulai apoptosis [9, 16].

Diketahui bahwa peran tertentu dalam patogenesis distrofi hati non-alkohol dikaitkan dengan stres oksidatif [22]. Karena itu, kurangnya sintesis perlindungan antioksidan enzim juga dapat menyebabkan steatosis. Pada pasien dengan NAFLD yang dikonfirmasi dengan biopsi, polimorfisme gen MTP-493 G / T yang mengkode protein pembawa trigliserida menjadi apolipoprotein dengan kerapatan sangat rendah dipelajari. Rendahnya protein ini menyebabkan gangguan penghapusan kelebihan lipid dari sel-sel hati dan hepato-steatosis [20].

Resistensi insulin (IR), stres oksidatif dan proses inflamasi masih dianggap sebagai mekanisme patogenetik kunci NAFLD. Untuk menggambarkan patogenesis penyakit, teori "beberapa hit" (multi-hit) telah diusulkan. Pelanggaran sensitivitas sel terhadap insulin menyebabkan penyerapan berlebihan oleh hepatosit dari asam lemak bebas yang dilepaskan dan pembentukan steato untuk "serangan pertama". Terhadap latar belakang steatosis dan pembentukan oksigen reaktif terbentuk karena interaksi kompleks antara sel-sel sistem kekebalan tubuh, makrofag, hepatosit, ini adalah tahap kedua - "stroke kedua", steatosis diubah menjadi steatohepatitis dan selanjutnya menjadi sirosis hati nonalkohol [6, 7].

Seluruh proses perubahan biokimia berasal dari IR. Hilangnya sensitivitas insulin dari jaringan yang tergantung hormon menyebabkan ketidakseimbangan metabolisme lipid. Enzim yang memecah trigliserida dalam jaringan adiposa diaktifkan, dan asam lemak yang dilepaskan menumpuk di hati. Pada hepatosit, beta-oksidasi tersumbat, oleh karena itu, sistem enzim hati tidak dapat memetabolisme kelebihannya. Vakuola lipid - steatosis hati terbentuk [5, 7].

Penyebab dan mekanisme steatohepatitis tidak sepenuhnya dipahami. Mungkin efek gabungan dari stres oksidatif, kerusakan sel dan peradangan menyebabkan kondisi ini. Yang sama pentingnya adalah keberadaan polimorfisme gen yang mengatur proses kekebalan tubuh [18].

Penanda baru untuk pengembangan NAFLD, faktor pertumbuhan fibroblast 21, juga telah diusulkan, yang meningkatkan penyakit ini dan berkorelasi dengan tingkat trigliserida [3].

Pada gilirannya, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan pembatasan laju aliran udara persisten, yang biasanya berkembang dan dikaitkan dengan respons peradangan kronis paru-paru yang jelas terhadap aksi partikel atau gas patogen. Pada sejumlah pasien, eksaserbasi dan komorbiditas, termasuk sistem kardiovaskular, saluran pencernaan, dapat mempengaruhi tingkat keparahan keseluruhan dari COPD [15].

Saat ini, COPD adalah masalah global. Di beberapa negara di dunia, prevalensinya sangat tinggi (lebih dari 20% di Chili), di negara lain lebih sedikit (sekitar 6% di Meksiko). Alasan untuk variabilitas ini adalah perbedaan dalam cara orang hidup, perilaku dan kontak mereka dengan berbagai agen yang merusak [11, 15].

Salah satu penelitian global (proyek BOLD) memberikan peluang unik untuk memperkirakan prevalensi COPD menggunakan kuesioner standar dan tes fungsi paru pada populasi orang di atas 40 tahun di negara maju dan berkembang. Dengan demikian, prevalensi COPD sejak tahap II di antara orang di atas 40 tahun adalah 10,1 ± 4,8%, termasuk untuk pria - 11,8 ± 7,9% dan untuk wanita - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Menurut epidemi

Dalam penelitian ini, prevalensi COPD di Wilayah Samara (penduduk 30 tahun dan lebih tua) dalam total sampel adalah 14,5% (18,7% di antara pria, 11,2% di antara wanita). Menurut hasil penelitian Rusia lain yang dilakukan di Wilayah Irkutsk, penyakit ini terjadi pada orang berusia di atas 18 tahun di antara populasi perkotaan dalam 3,1% kasus dan di antara populasi pedesaan - 6,6%. Juga dicatat bahwa prevalensi patologi paru obstruktif meningkat dengan bertambahnya usia, yang dikonfirmasi oleh hasil penelitian ini - pada kelompok usia 50-69 tahun, prevalensi di antara pria yang tinggal di kota adalah 10,1%, 22,6% di antara penduduk pedesaan. Selain itu, hampir setiap pria kedua berusia di atas 70 tahun yang tinggal di daerah pedesaan didiagnosis dengan COPD [1, 11].

Menurut WHO, saat ini, COPD adalah penyebab kematian nomor 4 di dunia. Sekitar 2,75 juta orang meninggal setiap tahunnya, yang merupakan 4,8% dari semua penyebab kematian. Di Eropa, kematian sangat bervariasi: dari 0,2 per 100.000 populasi di Yunani, Swedia, Islandia dan Norwegia hingga 80 per 100.000 di Ukraina dan Rumania [11, 15].

Antara tahun 1990 dan 2000, kematian akibat penyakit kardiovaskular secara umum dan dari stroke menurun masing-masing sebesar 19,9 dan 6,9%, sementara kematian akibat COPD meningkat sebesar 25,5%. Peningkatan mortalitas yang sangat menonjol diamati di antara wanita [1, 11]. Pada saat yang sama, prediktor mortalitas pasien dengan patologi ini adalah faktor-faktor seperti tingkat keparahan obstruksi bronkial, status gizi (indeks massa tubuh), daya tahan fisik menurut tes dengan berjalan 6 menit dan keparahan sesak napas, frekuensi dan keparahan eksaserbasi, hipertensi paru [11, 23 ]

Link patogenetik dari COPD juga sedang dipelajari, dan untuk penyakit ini, terjadi peningkatan jumlah

trofil, makrofag, dan limfosit-T (terutama CD8 +) di berbagai bagian saluran pernapasan dan paru-paru. Peningkatan tersebut disebabkan oleh peningkatan rekrutmen, peningkatan kelangsungan hidup dan / atau aktivasi. Makrofag mungkin memainkan peran pengaturan dalam peradangan pada COPD dengan melepaskan mediator seperti tumor necrosis factor, interleukin-8 (IL-8) dan leukotriene B4, yang berkontribusi terhadap inflamasi neutrofilik. Peran T-limfosit masih belum sepenuhnya dipahami. Sel-sel epitel saluran pernapasan dan alveoli adalah sumber penting mediator inflamasi. Efek nitrogen dioksida (NO, ozon (O3), gas buang diesel pada sel epitel, seperti yang ditunjukkan dalam percobaan dengan sukarelawan sehat, mengarah pada sintesis yang kuat dan pelepasan mediator pro-inflamasi, termasuk eikosanoid, sitokin, dan molekul adhesi [1, 15].

Respon inflamasi sistemik adalah konsep yang relatif baru pada pasien dengan COPD, yang dikonfirmasi oleh peningkatan yang sering terjadi pada tingkat penanda inflamasi dalam darah tepi (protein C-reaktif, fibrinogen, leukosit, sitokin proinflamasi: faktor nekrosis tumor, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). Mekanisme pasti peradangan sistemik tidak dipahami dengan baik. Diasumsikan bahwa hubungan antara inflamasi lokal (yaitu bronkopulmonalis) dan sistemik dicapai dalam beberapa cara:

1) pelepasan sitokin yang diinduksi stres dan radikal bebas dari sistem bronkolekul ke sirkulasi sistemik;

2) aktivasi leukosit darah perifer atau sel progenitor di sumsum tulang; 3) sumsum tulang dan stimulasi hati dengan mediator proinflamasi yang dilepaskan oleh sel-sel inflamasi dan struktural [1].

Sumber utama oksidan (radikal bebas) pada pasien dengan COPD adalah

Asap rokok (tembakau) berkemah: dalam sekali napas asap rokok mengandung 1015 radikal bebas, dan 1 g tar tembakau mengandung 1018 radikal bebas. Selain itu, asap tembakau meningkatkan masuknya dan aktivasi neutrofil dan makrofag, yang merupakan sumber utama produksi oksidan endogen. Stres oksidatif, yaitu ekskresi radikal bebas dalam jumlah sangat besar di saluran pernapasan, memiliki efek merusak yang kuat pada semua komponen struktural paru-paru, yang menyebabkan perubahan ireversibel pada parenkim paru, saluran pernapasan, pembuluh paru. Radikal bebas menyebabkan penurunan sintesis elastin dan kolagen, mengganggu struktur komponen lain dari matriks ekstraseluler, seperti hyaluron. Akhirnya, stres oksidatif mengaktifkan produksi faktor transkripsi n-kV, yang bertanggung jawab untuk meningkatkan ekspresi gen yang bertanggung jawab untuk sintesis tumor necrosis factor-a, IL-8 dan protein pro-inflamasi lainnya, yang mengarah pada peningkatan respons inflamasi [1, 11, 15].

Tempat sentral dalam patogenesis COPD adalah ketidakseimbangan "proteinase-antiproteinase". Ketidakseimbangan terjadi sebagai akibat dari peningkatan produksi atau aktivitas proteinase, dan sebagai akibat dari inaktivasi atau penurunan produksi antiproteinase. Seringkali, ketidakseimbangan proteinase-antiproteinase adalah konsekuensi dari peradangan yang disebabkan oleh inhalasi. Jadi, makrofag, neutrofil, dan sel-sel epitel mengeluarkan seluruh kombinasi proteinase. Mereka mampu menghancurkan elastin, serta kolagen, komponen utama lain dari dinding alveolar [1].

Dengan demikian, NAFLD dan COPD cukup sering didiagnosis penyakit, prevalensinya, serta tingkat kematian karena penyebabnya, terus meningkat. Oleh karena itu menarik untuk mempertimbangkan kedua penyakit melalui

prisma komorbiditas. Selain itu, masalah rangkaian gabungan sejumlah patologi terkait dan tidak terkait telah menerima perhatian yang meningkat baru-baru ini [9, 10].

Jadi, dalam COPD dan NAFLD, mungkin untuk mengisolasi patogenesis umum - stres oksidatif dan peradangan sistemik: misalnya, asap tembakau memicu pembentukan radikal bebas, yang memasuki sirkulasi sistemik dan dapat memicu kerusakan hati. Selain itu, mediator neutrofil proinflamasi, disintesis ketika dirusak oleh radikal bebas, merangsang sel-sel hati.

Dalam beberapa tahun terakhir, pasien dengan COPD dengan sindrom metabolik menjadi berbeda, kriteria karakteristiknya adalah: obesitas perut, peningkatan konsentrasi trigliserida dalam darah, dislipidemia berdasarkan tipe aterogenik, peningkatan resistensi glukosa atau insulin, kondisi prothrombotik dan pro-inflamasi, disfungsi endotelial dan kecenderungan penyakit pembuluh darah aterosklerotik, meningkatkan konsentrasi protein C-reaktif. Dislipidemia, resistensi insulin, kondisi pro-inflamasi juga merupakan faktor risiko untuk pengembangan NAFLD. Di antara pasien yang termasuk fenotipe ini, ada insiden penyakit kardiovaskular yang tinggi, terutama hipertensi arteri (bentuk klinis COPD ini lebih umum pada populasi wanita) [12].

Selain itu, menurut S.D Podimova, penyakit kronis yang melemahkan (kanker, dll), serta gagal jantung kongestif, penyakit paru-paru, dan gagal pernapasan kronis sering disertai dengan hepatosis lemak [8].

Kombinasi NAFLD dan patologi paru, termasuk COPD, tidak dipahami dengan baik. Sekelompok penulis pada tahun 2012 melakukan studi tentang studi fungsi

respirasi eksternal pada pasien dengan degenerasi lemak non-alkohol pada hati, dilakukan dengan ultrasound. Penelitian ini melibatkan 2.191 warga Korea berusia 30 hingga 75 tahun. Pada pasien dengan penyakit hati berlemak, tingkat kapasitas vital paru-paru dan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. Indikator fungsi pernapasan secara bertahap menurun sesuai dengan tingkat obesitas hati [17]. Juga dicatat bahwa NAFLD dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan resistensi insulin, dan aktivitas fungsional sistem pernapasan dapat mempotensiasi perkembangan dan kejengkelan perjalanan penyakit kardiovaskular dan sindrom metabolik.

Studi tentang fitur dari kursus patologi gabungan COPD dan NAFLD juga penting karena fakta bahwa pada pasien dengan COPD risiko kematian meningkat dengan peningkatan jumlah penyakit terkait dan tidak tergantung pada nilai FEV1 [11].

Dengan demikian, kami percaya bahwa pertanyaan mempelajari komorbiditas ini relevan, menjanjikan dan akan memiliki arti praktis dan teoritis di klinik penyakit internal.

1. Avdeev S. N. Penyakit paru obstruktif kronis. M.: Suasana 2010; 160

2. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Strategi global untuk diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit paru obstruktif kronis (Revisi 2008); per. dari bahasa inggris oleh ed. A. S. Belevsky. M.: Masyarakat pernapasan Rusia 2008; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Penyakit hati berlemak non-alkoholik - pandangan modern tentang masalahnya. Menghadiri dokter 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Penyakit hati berlemak non-alkohol sebagai komponen dari sindrom metabolik. Berita medis Rusia 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan penyakit hati berlemak non-alkohol. M.: Dewan Ilmiah untuk Terapi Federasi Rusia 2012; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnosis penyakit hati berlemak non-alkohol menggunakan metode skrining non-invasif dari populasi. Dokter 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus tipe 2 dan penyakit hati berlemak non-alkohol. Efek metformin. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), tersedia di http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Penyakit hati: panduan. M.: Kedokteran 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Apa saja penyakit peradaban untuk sistem kardiovaskular yang berbahaya? Buletin Pusat Ilmiah Perm URO RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Masalah komorbiditas hipertensi arteri dan penyakit terkait asam. Arsip Terapi 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., pedoman klinis Shmelev E. I. Federal untuk diagnosis dan pengobatan penyakit obstruktif kronis paru-paru. Russian Respiratory Society 2014; tersedia di http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Penyakit paru obstruktif kronis dan penyakit terkait. Pulmonologi 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologi penyakit hati berlemak non-alkohol. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. American College of Gastroenterology, dan American Gastroenterological Association. Hepatologi 2012; 26: 202-208.

15. Inisiatif global untuk penyakit paru obstruktif, Strategi global untuk penyakit paru obstruktif kronis 2014, inisiatif global untuk penyakit paru obstruktif kronis, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Skor GJ Glycogen synthase kinase-3 (GSK-3) penghambatan lipoapoptosis hepatosit.. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Hubungan antara penyakit hati berlemak nonalkohol dan fungsi paru. Jurnal Kedokteran Internal 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Penyakit hati berlemak non-alkohol: ulasan dan penyakit dan ilmu pencernaan 2010; 55: 560-578.

19. Asosiasi hati berlemak nonalkohol, asosiasi Amerika untuk

studi gastroenterologi, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Patogenesis hati berlemak non-alkohol: Sekarang dan masa depan. Gali. Penyakit hati 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, J Makkonen, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Sintesis kolesterol dan non-alkohol penyakit hati berlemak terlepas dari obesitas. Jurnal Hepatologi 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Asosiasi polimorfisme ligase gluta-mate-sistein dan penyakit hati berlemak non-alkohol. Jurnal Gastroenterologi dan Hepatologi 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Menentukan sindrom metabolik? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.