Sindrom kolestasis: gejala, diagnosis, pengobatan

Di bawah kolestasis, seseorang harus memahami stagnasi empedu dan komponen-komponennya dengan akumulasi di hati dan tidak cukupnya sekresi ke dalam duodenum. Sindrom ini sangat umum dan terjadi dengan berbagai masalah dengan hati dan cara keluarnya empedu.

Penyebab dan mekanisme pembangunan

Kolestasis mungkin disebabkan oleh kelainan pada semua tingkat sistem hepatobilier. Dalam praktik klinis, sudah lazim untuk membedakan 2 varian utama dari patologi ini:

Di hadapan patologi sel hati atau saluran empedu intrahepatik, kolestasis intrahepatik berkembang. Dalam kebanyakan kasus, ini dikaitkan dengan gangguan proses pembentukan empedu dan kerusakan pada struktur misel empedu. Selain itu, penyebab kondisi ini dapat berupa peningkatan permeabilitas kapiler empedu, yang merupakan predisposisi hilangnya cairan dan penebalan empedu. Mekanisme lain untuk meningkatkan viskositas empedu adalah kebocoran molekul protein dari darah. Ini mengarah pada pembentukan bekuan empedu dan gangguan sirkulasi empedu yang normal.

Kolestasis intahepatik diamati dalam kondisi patologis berikut:

• virus hepatitis;
• kerusakan hati dengan penyalahgunaan alkohol;
• kerusakan hepatosit oleh obat atau zat beracun;
• sirosis hati dengan sifat yang berbeda;
• sirosis bilier primer;
• stasis empedu selama kehamilan;
• sarkoidosis;
• granulomatosis;
• infeksi bakteri yang parah;
• kolangitis sklerosis sekunder;
• kolestasis berulang jinak, dll.

Di jantung kolestasis ekstrahepatik adalah pelanggaran aliran empedu, terkait dengan adanya penghalang mekanis dalam perjalanannya, yang terletak di dalam saluran empedu yang besar. Penyebab kondisi ini dapat:

• perolehan saluran empedu hati atau umum dengan tumor, batu, parasit;
• kompresi saluran empedu di luar (kanker pankreas atau kandung empedu, kanker papilla duodenum besar, pankreatitis akut, kista hati);
• penyempitan cicatricial pada saluran empedu setelah operasi;
• atresia saluran empedu.

Dalam pengembangan kolestasis, peran penting ditugaskan untuk asam empedu, yang, dalam kondisi stagnasi berkepanjangan, menyebabkan kerusakan hepatosit. Tingkat keparahan tindakan toksik mereka tergantung pada tingkat lipofilisitas. Yang paling beracun di antara mereka adalah:

• chenodeoxycholic;
• deoxycholic;
• asam lithocholic.

Menurut klasifikasi yang diterima secara umum dalam praktik klinis, ada:

1. Stagnasi empedu sebagian (mengurangi jumlah empedu yang dikeluarkan).
2. Kolestasis terdisosiasi (hanya menunda komponen empedu individu).
3. Stagnasi total empedu dengan penghentian penerimaannya di usus.

Gejala

Pada kolestasis, gambaran klinis disebabkan oleh:

• konsentrasi komponen empedu yang berlebihan dalam sel dan jaringan hati;
• kurangnya empedu (atau penurunan kuantitasnya) di saluran pencernaan;
• efek toksik asam empedu dan komponen empedu lainnya pada struktur hati.

Gejala patologis kolestasis mungkin memiliki berbagai tingkat keparahan, yang tergantung pada:

• tentang sifat penyakit yang mendasarinya;
• pelanggaran fungsi ekskresi hepatosit;
• gagal hati.

Di antara mereka adalah yang utama:

• kulit gatal;
• penyakit kuning (beberapa pasien mungkin tidak ada);
• pelanggaran proses pencernaan dan penyerapan;
• tinja yang diputihkan;
• kotoran longgar dengan bau yang tidak sedap;
• urin gelap;
• xanthoma pada kulit (deposit kolesterol);
• hati membesar.

Pembentukan xantoma mencerminkan retensi lipid dalam tubuh. Mereka dapat dilihat di leher dan telapak tangan, punggung dan dada, serta di wajah (sekitar mata). Dengan penurunan konsentrasi kolesterol dalam darah, mereka menghilang.

Penyakit ini mungkin memiliki perjalanan akut dan kronis. Dengan adanya kolestasis jangka panjang, gejala yang terkait dengan kekurangan vitamin dan mikro yang larut dalam lemak terjadi sebagai akibat gangguan pencernaan dan penyerapan.

• Dengan kekurangan vitamin A, penglihatan terganggu (terutama adaptasi mata dalam gelap) dan hiperkeratosis kulit dapat terjadi.
• Kekurangan kalsium dan vitamin D menyebabkan kerusakan tulang - osteodistrofi hati, yang dimanifestasikan oleh rasa sakit pada tulang dan kecenderungan patah tulang spontan.
• Kekurangan vitamin K menyebabkan peningkatan waktu protrombin dan sindrom hemoragik.
• Gangguan metabolisme tembaga menyebabkan akumulasi dalam sel-sel empedu dan hati.

Pada pasien dengan stasis empedu kronis, ada:

• dehidrasi;
• gangguan kardiovaskular;
• peningkatan perdarahan;
• formasi batu di saluran empedu;
• kolangitis bakteri;
• risiko tinggi komplikasi septik.

Setelah beberapa tahun keberadaan penyakit ini, insufisiensi hepatoseluler bergabung dengan manifestasi kolestasis, pada tahap akhir berkembangnya ensefalopati.

Prinsip diagnosis

Diagnosis penyakit yang berhubungan dengan sindrom kolestasis, berdasarkan data klinis, hasil laboratorium dan metode pemeriksaan instrumen.

Rencana survei untuk pasien dengan dugaan kolestasis meliputi:

• analisis klinis darah (anemia, leukositosis);
• tes darah biokimia (peningkatan kadar bilirubin terikat, alkali fosfatase, gammaglutamyltranspeptidases, leucine aminopeptidases, 5-nukleotidase; peningkatan konsentrasi kolesterol, lipoprotein densitas rendah, trigliserida, asam empedu);
• tes darah untuk penanda hepatitis virus;
• urinalisis (perubahan warna, pigmen empedu terdeteksi, urobilin);
• coprogram (steatorrhea, feses yang diputihkan);
• pemeriksaan organ perut menggunakan ultrasonografi (memvisualisasikan struktur hati dan organ lain; mengungkap tanda-tanda blokade mekanik saluran empedu);
• kolangiografi retrograde endoskopik (memungkinkan untuk menilai patensi saluran empedu);
• cholescintigraphy (memungkinkan Anda untuk menentukan tingkat kerusakan);
• kolangiografi resonansi magnetik;
• biopsi hati (hanya digunakan tanpa adanya tanda-tanda kolestasis ekstrahepatik).

Taktik manajemen

Perawatan orang yang menderita sindrom kolestasis bertujuan mengurangi manifestasinya dan meringankan kondisi pasien.

• Pertama-tama, jika mungkin, penyebab proses patologis dihilangkan.
• Ditugaskan untuk diet dengan batasan jumlah lemak netral.
• Perawatan obat dilakukan sesuai dengan perubahan patologis yang diidentifikasi pada pasien.
• Dalam pelanggaran permeabilitas membran sel hati digunakan Heptral, antioksidan, Metadoxil.
• Ketika komposisi sekresi empedu berubah dan pembentukan misel empedu terganggu, pemberian asam ursodeoksikolat dan Rifampisin efektif.
• Kortikosteroid dapat digunakan sebagai stabilisator membran sel.
• Gatal pruritus membantu mengurangi penghambat opiat (Naloxon) atau reseptor serotonin (Ondansetron).
• Dengan gejala osteodistrofi, disarankan mengonsumsi vitamin D dalam kombinasi dengan suplemen kalsium.
• Penyakit kronis membutuhkan pengenalan vitamin (A, E, K).

Selain itu, metode hemocorrection ekstrakorporeal dapat digunakan:

• iradiasi darah ultraviolet;
• pertukaran plasma;
• cryoplasmosis.

Dokter mana yang harus dihubungi

Jika Anda mencurigai adanya stagnasi empedu dan perkembangan kolestasis, Anda harus menghubungi ahli hepatologi atau gastroenterologi. Selain itu, Anda mungkin perlu berkonsultasi dengan ahli bedah, spesialis penyakit menular, dokter spesialis mata, ahli ortopedi, ahli hematologi, ahli saraf, ahli jantung, atau bahkan ahli onkologi.

Ramalan

Prognosis untuk sindrom kolestasis relatif menguntungkan. Hati melanjutkan fungsinya untuk waktu yang lama. Gejala gagal hati muncul setelah beberapa tahun dan tumbuh perlahan. Penting untuk mengidentifikasi penyakit pada waktunya dan melakukan perawatan yang memadai.

Sindrom kolestasis

Definisi
Kolestasis (kolestasis) adalah sindrom klinis yang ditandai oleh gangguan pembentukan, sekresi, dan eliminasi komponen empedu, mulai dari hepatosit dan saluran empedu primer hingga masuknya mereka ke dalam duodenum melalui saluran empedu ekstrahepatik. Kolestasis tidak dapat diidentifikasi dengan ikterus, karena dapat terjadi dengan atau tanpa ikterus.

Informasi anatomi dan fisiologis singkat tentang pembentukan empedu dan ekskresi empedu
Empedu (bilis, fel) terbentuk di hati terus menerus dalam jumlah 600-1200 ml / hari (11 ml / kg berat badan per hari), dan memasuki duodenum terutama hanya selama pencernaan. Di luar pencernaan, empedu disimpan di kantong empedu, di mana ia terkonsentrasi 5-10 kali.

Empedu adalah larutan koloid yang terdiri dari: asam empedu dan garamnya, kolesterol, fosfolipid, bilirubin terikat, protein, elektrolit, dan air.

Asam empedu primer (cholic dan chenodeoxycholic) terbentuk di hepatosit, dan asam empedu sekunder (deoxycholic dan lithocholic) - di usus besar. Selain asam empedu primer dan sekunder, dalam hepatosit dan sebagian di usus, asam empedu tersier disintesis dalam jumlah kecil (0,1-5% dari total asam empedu): ursodeoksikol dan sulfolitokolik, ditandai dengan hidrofilisitas tinggi dan lipofobisitas, dan tidak adanya sifat toksik. Reabsorpsi asam empedu (hingga 80-90%) terjadi di ileum distal, dari mana mereka kembali melalui vena portal ke hati (sirkulasi hepato-intestinal asam empedu), dan 10-20% memasuki usus besar, di mana ia dimetabolisme di bawah pengaruh enzim mikroflora usus.

Dalam hepatosit, asam empedu bergabung dengan asam amino taurin (20%) dan glisin (80%), membentuk konjugat (senyawa berpasangan), atau garam asam empedu.

Bilirubin bebas dengan partisipasi enzim UDP-glucuronyltransferase terhubung dengan satu atau dua molekul asam glukuronat, berubah menjadi bilirubin terkait (terkonjugasi). Cholestasis disintesis dari asetil-KoA dengan partisipasi enzim HMG-CoA reduktase dan hadir dalam empedu dalam bentuk bebas (tidak diesterifikasi). Sintesis fosfolipid terjadi dalam mitokondria dan diatur oleh asam empedu. Protein empedu disintesis dari asam amino bebas; mengandung glikoprotein, protein plasma, dan imunoglobulin. Zat anorganik dalam garam empedu kalsium, natrium, kalium dan klorida hadir.

Pembentukan empedu terjadi dalam 3 tahap:
1) penangkapan komponen empedu dari darah di sinusoid hati dan pemindahannya (translokasi) ke hepatosit;
2) metabolisme dan sintesis bahan-bahan baru empedu (bilirubin terikat, konjugat asam empedu, dll.) Dan transitnya dalam sitoplasma hepatosit dari sinusoidal hepatosit ke kutub bilier;
3) sekresi komponen empedu dari hepatosit ke dalam canaliculi bilier (canaliculus).

Membran sitoplasma hepatosit terdiri dari tiga domain independen: sinusoidal, lateral, dan tubular, yang berbeda satu sama lain dalam komposisi lipid dan protein dari membran sitoplasma dan tujuan fungsional. Enzim dan protein transporter terletak pada membran sinusoidal hepatosit; membran lateral memberikan interaksi antar sel, dan tubular (kanalikuli) mengandung enzim dan sistem transportasi yang mentransfer asam empedu dan anion organik lainnya dan kation dari hepatosit ke empedu canaliculi.

Dinding sinusoid memiliki sitoskeleton seluler; mereka dilapisi dengan sel-sel epitel dan melakukan peran semacam "saringan" di mana makromolekul dari komposisi yang berbeda disaring. Sel-sel bernada melekat pada mikrovili yang melekat pada endotelium dari sinusoid.

Aparat pembentukan empedu dan ekskresi empedu dalam hepatosit meliputi (selain mengangkut protein pembawa) organel: nukleus tetraploid dan 1-2 nukleolus; mitokondria membran ganda; retikulum endoplasma kasar dan halus; Aparatus Golgi dan sitoske-tahun sel hati. Mikrosom, mikroba dan peralatan Golgi, yang terletak di sitoplasma hepatosit, mengakumulasi zat yang dimaksudkan untuk ekskresi atau untuk proses metabolisme.

Sitoskeleton hepatosit terdiri dari sistem mikrotubulus yang mengandung aktin dan mikrofilamen yang bertanggung jawab untuk mempromosikan empedu dan integritas saluran empedu. Membran tubulus hepatosit memiliki banyak mikrovili yang menyediakan sekresi empedu yang aktif ke dalam canaliculi empedu. Retikulum endoplasma kasar (granular) mengandung ribosom - mereka digunakan untuk mensintesis albumin, enzim, faktor pembekuan darah, dan trigliserida (dari asam lemak bebas), yang disekresikan sebagai kompleks lipoprotein ke dalam saluran empedu oleh eksositosis. Dalam retikulum endoplasma halus ada tubulus, vesikel dan mikrosom, di mana kolestasis, bilirubin dan asam empedu primer disintesis, konjugasi asam empedu dengan taurin dan glisin dipastikan, dan juga racun, obat, dll dinetralkan. ferritin, lipofuscin dan tembaga diendapkan ke tubulus empedu, yang mengandung enzim hidrolitik. Aparatus Golgi (kompleks) terdiri dari tangki dan vesikel dan berfungsi sebagai semacam "penyimpanan" untuk zat-zat yang akan diekskresikan ke dalam empedu. Sel bintang (liposom, atau sel Ito) terletak di ruang Disse dan menghasilkan protein kinase; mengandung aktin dan miosin, yang berkurang di bawah pengaruh endotelin-1 dan zat R. Dalam sel Kupffer adalah vakuola dan lisosom; mereka "menyerap" sel-sel tua, bakteri, virus, sel-sel tumor, endotoksin dan sebagai respons menghasilkan interleukin, TNF, dll., dan juga mensekresi prostaglandin.

Protein sitosol, enzim glutathione transferase, retikulum endoplasma, dan peralatan Golgi terlibat dalam pengangkutan asam empedu. Pada tahap tertentu, transportasi vesikular terlibat dalam proses ini, memastikan pergerakan protein dalam fase cair, ligan (IgA) dan lipoprotein densitas rendah.

Sekresi tubular terjadi pada membran endoplasma hepatosit, di mana enzim dan protein yang bergantung pada ATP dari keluarga P-glikoprotein terlokalisasi. Mereka memindahkan molekul zat yang membentuk empedu ke dalam canaliculi empedu melawan gradien konsentrasi. Konjugat bilirubin dan glutathione terikat ditransfer ke tubulus oleh protein transport untuk anion organik, dan asam empedu oleh protein pembawa tubular. Fraksi empedu, terlepas dari asam empedu, diangkut oleh sekresi bikarbonat tubular dengan glutathione.

Dalam regulasi sekresi empedu, cAMP dan protein kinase C terlibat. Bagian empedu melalui tubulus memberikan mikrofilamen, dan sekresi empedu duktular dirangsang oleh sekretin. Tekanan dalam saluran empedu dipertahankan pada kolom air 15-25 mm.

Klasifikasi kolestasis
• Berdasarkan lokalisasi ada:
- kolestasis intrahepatik, yang, pada gilirannya, dibagi menjadi:

• kolestasis intralobular (intralobular) akibat hepatosit (hepatoselular) atau lesi tubular (kanalikuli);
• kolestasis interlobular (ekstralobular, atau duktular), berkembang sehubungan dengan penghancuran atau pengurangan jumlah (hilangnya) saluran empedu interlobular (duktula);
- kolestasis ekstrahepatik akibat obstruksi mekanis (obstruksi) aliran empedu ke duodenum di sepanjang saluran empedu ekstrahepatik besar (utama);
- kolestasis kombinasi (intra - dan ekstrahepatik).

• Menurut emisi patogenesis:
- kolestasis parsial, ketika volume empedu yang disekresikan menurun;
- kolestasis terdisosiasi, di mana ada keterlambatan tidak semua empedu, tetapi terutama komponen individu (terkait bilirubin atau asam empedu).

• Downstream ada:
- kolestasis akut;
- kolestasis kronis.

• Berdasarkan fitur klinis, bedakan:
- kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik dengan ikterus;
- kolestasis intrahepatik anicterik.

Etiologi
Faktor etiologis kolestasis intrahepatik adalah berbagai proses patologis di hati, berkembang dari mikrosep hepatosit menjadi saluran empedu intrahepatik yang besar, yang menyebabkan kerusakan hepatosit dan kolangiosit, organel dan sistem enzim mereka:
• agen infeksius (virus hepatitis B, C, D, dan lainnya; sitomegalovirus; virus Epstein-Barr, dll.);
• alkohol;
• racun (hidrokarbon terklorinasi; benzena; logam dan metaloid, dll.);
• obat hepatotropik (steroid anabolik, parasetamol, halotan, hormon seks, dll.);
• cacat genetik (herediter) (penyakit Byler; kolestasis keluarga intrahepatik jinak yang berulang; fibrosis kistik, dll.);
• proses patologis autoimun.

Dalam etiologi kolestasis ekstrahepatik, peran utama termasuk hambatan mekanik untuk aliran empedu ke dalam duodenum melalui saluran empedu ekstrahepatik (obstruksi mereka):
• pelanggaran batu empedu di saluran empedu atau di ampula papilla duodenum utama;
• penyempitan jinak pada saluran empedu;
• papillostenosis dan kanker papilla duodenum mayor;
• pankuditis kronis pseudotumorous ("kepala") dan kanker kepala pankreas;
• divertikulum duodenum yukstapapiler, dll.

Patogenesis
Dalam patogenesis masalah kolestasis intrahepatik:
• disfungsi membran hepatosit sinusoidal, lateral, dan tubular dengan penurunan fraksi empedu, tergantung pada kandungan asam empedu;
• penghambatan ATPase tubular;
• pelanggaran fraksi empedu saat ini, terlepas dari asam empedu.

Peran utama dalam patogenesis kolestasis intrahepatik adalah gangguan pada komposisi dan fluiditas membran sel yang terjadi ketika rasio berubah, yang mengarah pada penurunan aktivitas enzim, protein pembawa dan alat reseptor. Pada saat yang sama, permeabilitas kontak ketat antar sel meningkat, celahnya muncul; sitoskeleton dan mikrofilamen hepatosit rusak; integritas membran tubulus rusak; mikrovili menghilang di permukaan apikal sel hati. Sebagai akibat dari kerusakan ini, transportasi vesikular dan ekskresi asam empedu terganggu, dan bentuk toksiknya (hidrofobik dan lipofilik) (terutama asam litokolik) menumpuk. Asam empedu toksik (chenodeoxycholic, lithocholic dan deoxycholic) menyebabkan nekrosis hepatosit dan kerusakan membran mitokondria; menghambat sintesis ATP; meningkatkan kandungan kalsium sitosolik dan tembaga di jaringan hati; hancurkan sitoskeleton hepatosit; merangsang pembentukan hidrolase yang bergantung kalsium. Pada akhirnya, ada penghancuran epitel duktus dan akumulasi radikal bebas, "memicu" aktivasi caspases dan peningkatan apoptosis (bunuh diri sel yang diprogram) dari epitel duktus.

Perkembangan dan perkembangan kolestasis menyebabkan peningkatan tekanan dalam sistem saluran empedu intrahepatik dan aliran balik empedu dengan refluks (regurgitasi) empedu ke dalam sinusoid hati dan terjadinya kolemia.

Peran penting dalam patogenesis kola intrahepatik dimainkan oleh mediator inflamasi - sitokin pro-inflamasi, enterotoksin, serta antigen histokompatibilitas sistem HLA (faktor imunogenetik). Asam empedu toksik menyebabkan ekspresi antigen HLA kelas I yang menyimpang (tidak ditemukan dalam normal) pada hepatosit dan antigen HLA kelas II pada kolangiosit. Beberapa obat (cyclosporin A, rifampicin, retabolil, dll.) Bertindak sebagai penghambat protein transpor - BSEP, mengganggu transportasi taurocholate dan mempromosikan pengembangan kolestasis obat intrahepatik.

Manifestasi klinis
Gejala klinis utama kolestasis adalah: pruritus, penyakit kuning, mual dan muntah, sendawa, kehilangan nafsu makan; xanomes dan xanthelasma; sindrom maldigestia dan malabsorpsi zat lemak dengan perkembangan diare dan steatorrhea bilier. Beberapa pasien mengalami nyeri pada hipokondrium kanan; hepatomegali, serta kelemahan umum, kelelahan; penurunan berat badan; tinja yang diputihkan (hipokolik) dan urin berwarna gelap muncul. Seiring waktu, gejala klinis hipovitaminosis (kekurangan vitamin A, E, K dan D yang larut dalam lemak) berkembang.

Penampilan pruritus yang menyakitkan secara tradisional dikaitkan dengan akumulasi berlebihan asam empedu toksik dalam darah dan iritasi ujung saraf sensitif di kulit. Baru-baru ini, bagaimanapun, ditemukan bahwa intensitas pruritus, sebagai suatu peraturan, tidak berkorelasi dengan kandungan asam empedu dalam darah.

Peran dominan dalam pengembangan pruritus sekarang dikaitkan dengan gangguan pada mekanisme sentral, terutama dalam sistem transmisi neurotransioid, yang, pada gilirannya, menyebabkan perubahan dalam sistem pensinyalan serotonergik. Dipercayai bahwa asam empedu hidrofobik dan lipofilik (toksik) menyebabkan pembentukan zat pruritogenik endogen hipotetis di hati, yang, ketika memasuki darah, menstimulasi sistem neurotransmitter opioid sentral, menyebabkan munculnya rasa gatal pada kulit. Itu menunjukkan bahwa pada pasien dengan sindrom kolestasis, pruritus muncul dengan latar belakang peningkatan tonus opioidergik dan aktivasi daerah sensorik dari korteks serebral dan disertai dengan peningkatan konten enkephalin dalam darah.

Pada beberapa pasien dengan kolestasis intrahepatik, pruritus mendahului terjadinya ikterus selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun (kolestasis intrahepatik terdisosiasi). Karena pruritus yang menyakitkan pada pasien dengan kolestasis, banyak goresan dalam dapat ditemukan pada tubuh; kualitas hidup pasien menderita secara signifikan, hingga munculnya pikiran dan niat untuk bunuh diri.

Kekurangan vitamin A (retinol) menyebabkan degenerasi retina dan hemeralopia; defisiensi vitamin E (tokoferol) - terhadap kelemahan otot, kerusakan sistem saraf (ataksia serebelar, polineuropati perifer); defisiensi vitamin K (naftihinona) - terhadap protrombinopenia dan sindrom hemoragik; kekurangan vitamin D3 (cholecalciferol) - untuk osteoporosis dan osteomalacia, patah tulang spontan karena pelanggaran asupan kalsium. Akumulasi dalam usus kecil, kalsium berikatan dengan lemak, membentuk sabun kalsium. Muncul dengan lesi defisiensi kalsium pada vertebra tulang dada dan lumbar disertai dengan rasa sakit yang hebat. Ketika kolestasis intrahepatik dalam beberapa kasus di batu empedu kolesterol terbentuk, kolesterosis kandung empedu berkembang.

Diagnostik
Sangat penting dalam diagnosis kolestasis milik sejarah yang dikumpulkan dengan cermat. Saat mewawancarai pasien, Anda dapat mengidentifikasi kecanduan alkohol; hepatitis virus yang sebelumnya ditransfer; penggunaan jangka panjang obat hepatotropik; adanya keracunan profesional; enzymopathies bawaan yang terjadi dengan penyakit kuning dan pruritus, yang bermanifestasi biasanya pada hari-hari pertama dan tahun-tahun kehidupan, dll.

Debut klinis kolestasis paling sering adalah pruritus, meningkat di malam hari dan di musim dingin. Dengan kolestasis yang terjadi dengan hiperkolesterolemia yang berkepanjangan (> 400 mg / dL), xanthelasma muncul di kelopak mata dan xanthoma pada tubuh pasien. Ikterus dikaitkan terutama dengan akumulasi bilirubin yang terikat dalam darah (> 40-50 μmol / L). Ini dimulai dengan sklera subicteric dan membran mukosa langit-langit lunak. Dengan kursus yang panjang dan progresif, penyakit kuning memperoleh warna kehijauan (karena adanya biliverdin).

Penanda biokimia kolestasis adalah peningkatan enzim kolestatik: alkaline phosphatase, g-glutamyl transpeptidase. 5-nukleotidase dan leusin aminopeptidase. Pada saat yang sama, kandungan bilirubin terikat, asam empedu, kolestasis, folifosfat dan lipoprotein-X meningkat. Kandungan tembaga meningkat pada beberapa pasien (seperti penyakit Wilson), dan karenanya cincin Kaiser-Fleischer kadang-kadang dapat ditemukan pada kornea mata.

Hipoproteinemia dan (terutama) hipoalbuminemia menunjukkan perkembangan insufisiensi hepatoselular; penurunan kadar cholinesterase, faktor koagulasi yang terbentuk di hati (proaccelerin - faktor V; proconvertin - faktor VII, protrombin, dll.), serta transferrin, a1-antitrypsin; peningkatan amonia dalam darah.

Tanda-tanda iritasi pada sistem retikuloendotelial hati adalah hiper-globulinemia, peningkatan isi kelas imunoglobulin utama, dan sebagian perubahan pada sampel timol dan sublimat.

Diagnosis lesi virus hati didasarkan pada deteksi penanda mereka dalam darah: DNA virus dan RNA, serta antigen hepatitis B, C, D, dan lainnya., autoantibodi anti-otot, anti-mitokondria; autoantibodi terhadap mikrosom hati dan ginjal, terhadap DNA, dll.

Peningkatan a-fetoprotein dalam darah (> 100 U / 1) dapat berfungsi sebagai penanda tumor di hati. Tidak mungkin untuk membedakan kolestasis intra dan ekstrahepatik menggunakan metode laboratorium.

Metode yang paling informatif dari diagnostik instrumental kolestasis adalah: USG, terutama EUS, computed tomography, cholescintigraphy dengan technetium iminodiacetic acid (99Tc). Dengan kolestasis ekstrahepatik, informasi yang bernilai diagnostik dapat diperoleh dengan kolangiopankreatografi retrograde endoskopi, dan yang terbaru dengan kolangiopankreatografi resonansi magnetik.

Diagnosis morfologis kolestasis. Pemeriksaan histologis spesimen biopsi hati pada pasien dengan sindrom kolestasis mengungkapkan bilirubinostasis (adanya deposit bilirubin dalam saluran empedu, hepatosit, sel Kupfer yang hipertrofi, makrofag); ekspansi dan fibrosis saluran portal; balon ("menyirip") degenerasi hepatosit (karena vesikel yang mengandung empedu); infiltrasi limfohistiositik; melangkah ("tangga") dan nekrosis fokal hepatosit; pecahnya saluran empedu interlobular dengan fokus akumulasi empedu; proliferasi dan deskuamasi epitel duktus; fibrosis; adanya deposit tembaga. Kami memberikan informasi singkat tentang beberapa penyakit hati yang paling signifikan yang terjadi dengan kolestasis intrahepatik. Sirosis bilier primer

Sirosis bilier primer adalah penyakit hati kolestatik kronik, ditentukan herediter dengan etiologi yang tidak diketahui; ditandai dengan penghancuran autoimun dari saluran empedu intrahepatik kecil, perjalanan progresif, kerusakan lobulus hepatik dan pembentukan sirosis hati. Sirosis bilier primer adalah penyakit yang relatif jarang (3,5-15 kasus per 100.000 populasi); lebih umum di kota-kota besar daripada di daerah pedesaan, terutama pada wanita setelah 40 tahun (90% kasus).

Dalam patogenesis sirosis bilier primer, faktor genetik, imun dan endokrin dibedakan. Kehadiran kasus keluarga sirosis bilier primer (pada anak kembar; orang tua dan anak-anak mereka) menunjukkan peran keturunan; pentingnya faktor imun dikonfirmasi oleh penemuan pada pasien sirosis bilier primer limfosit T4 sitotoksik yang dibatasi oleh antigen histokompatibilitas sistem HLA kelas II sistem (faktor imunogenetik). Faktor pemicu reaksi imunopatologis pada 5-15% kasus adalah antigen virus hepatotropik B, C, D, G, dll., Serta enterobacteria (enteropathogenic Escherichia coli dan lain-lain). Dalam studi jaringan hati pada pasien dengan sirosis bilier primer, keberadaan Chlamydia pneumoniae RNA dan antigen didirikan, yang merupakan dasar untuk menunjukkan bahwa antigennya mampu "memicu" respon imun berdasarkan pada mimikri molekuler. Sebagian besar pasien dengan sirosis bilier primer ditentukan oleh berbagai disregulasi proses imunologis. Efek dari faktor endokrin pada patogenesis sirosis bilier primer dapat dinilai berdasarkan bahwa sirosis bilier primer berkembang terutama pada wanita menopause.

Di antara mekanisme spesifik pengembangan sirosis bilier primer, pembentukan autoantibodi antimitokondria spesifik organ dan spesies AMA-M2 diarahkan terhadap autoantigen yang terletak di sisi dalam membran mitokondria dari epitel duoseluler adalah penting. Mereka mewakili kompleks enzim (E2-subunit dari kompleks piruvat dehidrogenase), yang ditemukan pada 85-95% pasien dengan sirosis bilier primer. Dalam bentuk sirosis bilier primer progresif cepat, AMA-M8 terdeteksi. AMA-M2 terdeteksi pada tahap awal perkembangan: ini adalah penanda diagnostik terpenting sirosis bilier primer. Pada saat yang sama, tingkat enzim kolestatik meningkat.

Gejala klinis sirosis bilier primer biasanya muncul setelah periode laten yang panjang. Penyakit ini memanifestasikan gejala pruritus zonal (telapak kaki, telapak tangan), yang kemudian menjadi difus, disertai dengan insomnia, lekas marah, depresi (80%). Di kulit ada bekas goresan, hiperpigmentasi. Penyakit kuning berkembang setelah berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun, disertai dengan kulit kering dan hiperkeratosis; xantelasma dan xantoma muncul (pada kelopak mata, batang tubuh), hepatomegali dan (jarang) splenomegali.

Diagnosis sirosis bilier primer yang dapat diandalkan ditegakkan dengan pemeriksaan histologis spesimen biopsi hati. Secara morfologis ditemukan: kolangitis non-purulen destruktif; distrofi dan peningkatan proliferasi epitel ulet; fibrosis stenotik periduklear dengan pembentukan septa buta; gejala "menghilangnya saluran empedu".

Pada tahap akhir sirosis bilier primer muncul: tanda-tanda hipertensi portal; varises kerongkongan dan lambung serta perdarahan darinya; sindrom edema-asites; insufisiensi hepatoseluler berkembang. Dalam beberapa kasus, sirosis bilier primer dikombinasikan dengan penyakit autoimun lainnya (sindrom Sjogren; tiroiditis; alveolitis fibrosa, dll.). Tumpang tindih sindrom (overlap syndrome) terjadi: kombinasi sirosis bilier primer dengan hepatitis aitoimun, dll.

Komplikasi sirosis bilier primer: diare, steatorrhea; osteoporosis; kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (A, E, K, D); kemungkinan perkembangan kolangiokarsinoma.

Kolangitis sclerosing primer
Kolangitis sklerosis primer adalah penyakit hati kolestatik kronis progresif lambat dengan etiologi yang tidak diketahui. Hal ini ditandai dengan perkembangan inflamasi destruktif non-purulen, sklerosis yang melenyapkan dan dilatasi segmental dari saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik; kursus progresif dengan hasil pada CPU bilier sekunder, terjadi dengan hipertensi portal dan insufisiensi hepatoseluler. Kolangitis sklerosis primer terutama menyerang pria berusia 25-40 tahun, tetapi beberapa kasus kolangitis sklerosis primer terjadi pada anak-anak dan orang tua. Pada 50-80% kasus, kolangitis sklerosis primer dikombinasikan dengan kolitis ulserativa, pada 1-13% - dengan penyakit Crohn.

Dalam patogenesis kolangitis sklerosis primer terlibat:
• bakteremia portal, serta zat toksik yang memasuki vena portal dari usus yang dipengaruhi oleh proses inflamasi;
• nilai tertentu yang melekat pada aksi asam empedu toksik (hidrofobik dan lipofilik), yang menembus ke hati dari usus karena peningkatan permeabilitas dinding usus;
• beberapa peneliti mengenali peran patogenetik dari infeksi virus (cytomegalovirus, reovirus tipe 3).

Kolangitis sklerosis primer dikaitkan dengan antigen histokompatibilitas tertentu dari sistem HLA: B8, DR2, DR3 (faktor imunogenetik). Dalam darah pasien dengan antibodi kolangitis sklerosis primer terhadap autoantigen hati terdeteksi: antinuklear (ANA), otot anti-halus (SMA), diarahkan melawan kolangiosit. Arteri yang memasok darah ke epitel saluran empedu (faktor iskemik) telah terpengaruh; efek mediator inflamasi yang berasal dari usus; akumulasi tembaga di jaringan hati. Pada 80% pasien dengan kolangitis sklerosis primer, antibodi terhadap antigen dari mikroflora bakteri enterik terdeteksi. Ketika kolangitis sklerosis primer tidak mengesampingkan pentingnya kecenderungan genetik, tetapi hal itu diwujudkan hanya di bawah pengaruh faktor lingkungan, terutama infeksius, yang mampu memulai pengembangan proses inflamasi destruktif pada saluran empedu, untuk menyebabkan reaksi autoimun sekunder. Stenosis fibrosis pada saluran berkembang karena pelanggaran metabolisme kolagen. Pada akhirnya, ada pengurangan bertahap dari saluran empedu kecil karena kemampuan mereka yang terbatas untuk regenerasi.

Gejala klinis pada 10-25% pasien dengan kolangitis sklerosis primer tidak ada untuk waktu yang lama. Pasien mengeluh kelemahan umum dan kelelahan (64%), penurunan berat badan tanpa sebab (42%), gatal-gatal kulit yang menyakitkan (60-75%), penyakit kuning (45-68%), demam (60%), hiperpigmentasi kulit (25%). Hepatomegali ditentukan pada 50-55%, splenomegali - 30-35%, telangiectasia - 10%, xanthoma dan xanthelasma - 5%. Seperti yang telah dicatat, pada 2/3 pasien dengan kolangitis sklerosis primer dikombinasikan dengan penyakit tukak lambung, lebih jarang dengan penyakit Crohn.

Pada tahap akhir dari kolangitis sklerosis primer, suatu CPU bilier sekunder berkembang. Dalam analisis biokimia darah, tingkat tinggi enzim kolestatik terungkap - di 91-98%; hyperbiliru-binemia (karena fraksi terkonjugasi) - 47%; peningkatan kadar enzim sitolisis - dalam 90%; hyper-y-globulinemia - dalam 50%, serta kompleks imun yang beredar dalam darah. Antibodi terhadap autoantigens hati (ANA, SMA, AMA, dll.) Terdeteksi hanya pada 6% pasien dengan kolangitis sklerosis primer.

Studi histologis spesimen biopsi hati pada pasien dengan kolangitis sklerosis primer mengungkapkan: peradangan periductular (infiltrat limfositik dan neutrofil dengan campuran makrofag dan eosinofil); perubahan distrofi dan deskuamasi duktus duktus; fibrosis di lingkar saluran empedu kecil dan di saluran portal; gejala "menghilangnya saluran empedu".

Dengan lesi dominan dari saluran empedu intrahepatik kecil, kehadiran kolangitis fibrosing non-purulen dengan kerusakan saluran empedu intralobular dan septum, sklerotisasi saluran portal, infiltrasi inflamasi portal dan ruang periportal terbentuk. Pada 5-20% kasus kolangitis sklerosis primer dipersulit oleh perkembangan kolangiokarsinoma.

Kolestasis intrapepatik dari wanita hamil
Kolestasis intrahepatik pada wanita hamil adalah salah satu penyebab utama pruritus dan penyakit kuning pada wanita hamil (25-50% kasus).

Dalam patogenesis kolestasis intrahepatik dari wanita hamil (kehamilan idiopatik intrahepatik kolestasis) faktor genetik berperan: kecenderungan untuk pengembangan kolestasis selama kehamilan, yang berkembang di bawah pengaruh estrogen dan progesteron, dan sifat keluarga dari penyakit. Namun, mekanisme yang dapat diandalkan untuk pengembangan kolestasis intrahepatik pada wanita hamil belum ditetapkan.

Kolestasis intahepatik pada wanita hamil biasanya bermanifestasi pada trimester ke-3 kehamilan, jarang - sebelumnya. Penyakit ini dimanifestasikan secara klinis oleh gatal-gatal kulit (pada 100% kasus), meningkat pada malam hari, dan penyakit kuning (pada 20%) dengan pelepasan tinja hipokolik dan urin gelap. Anoreksia, mual, dan muntah kadang-kadang menyusahkan, tetapi kondisi umum tidak terpengaruh secara signifikan. Dalam analisis biokimiawi kadar enzim kolestatik darah, asam empedu, bilirubin terkonjugasi; bilirubinuria dan penurunan kandungan stercobilin dalam tinja ditentukan.Pada hari ke-2-3 setelah lahir, semua gejala yang ditunjukkan dari kolesta-secara bertahap menghilang, tetapi dapat kambuh dengan berulang

kehamilan dan estrogen (pada 60-70% kasus). Namun, dalam beberapa kasus, kolestasis intrahepatik pada wanita hamil mungkin juga memiliki konsekuensi negatif bagi ibu dan janin: kelahiran prematur (36-40%) dan anak lahir mati. Beberapa peneliti percaya bahwa pasien dengan BHB berisiko lebih tinggi terkena penyakit seperti steatohepatitis dan pankreatitis nonalkohol; hepatitis C dan lainnya

Kolestasis intahepatik dalam beberapa kasus memperumit perjalanan virus, alkohol, hepatitis obat, gastritis autoimun, fibrosis kistik dan penyakit lainnya. Penyakit kolestasis yang ditentukan secara herediter yang jarang diketahui, seperti sindrom Aagenes-Summerskill (kolestasis familial intrahepatik jinak yang berulang) dan penyakit Byler (kolestasis intrahepatik familial progresif dengan hasil fatal). Ini adalah sindrom yang ditentukan secara genetik dengan mode pewarisan autosom resesif (gen patologis dilokalisasi pada kromosom 18), yang juga harus diingat.

Perawatan kolestasis
Diet untuk sindrom kolestasis (terutama ketika steatorrhea muncul) mengatur pembatasan lemak hewani (hingga 40 g / hari) dan menggantinya dengan lemak yang mengandung margarin dengan panjang rantai rata-rata (40 g / hari), dan untuk tanda-tanda kekurangan vitamin yang larut dalam lemak, asupannya Dosis berikut: Vitamin K - 10 mg / hari; vitamin A - 25 ribu IU / hari; vitamin E - 10 mg / hari secara intramuskular, vitamin D - 400-4000 IU / hari.

Dalam kasus penyakit hati dari berbagai etiologi yang terjadi dengan sindrom kolestasis, penyakit utama diobati: antivirus (persiapan interferon; analog sintetik nukleosida, glukokortikoid); penolakan alkohol, penghapusan obat hepatotropik; pengangkatan hepatoprotektor, dll., dan dengan efeknya yang tidak mencukupi, pengobatan ini dilengkapi dengan obat Heptral, cara simtomatik.

Dengan kegagalan terapi obat terpaksa transplantasi hati. Dengan kolestasis ekstrahepatik dalam banyak kasus ada kebutuhan untuk perawatan bedah (dekompresi sistem empedu). Meskipun beberapa keberhasilan dalam pengobatan kolestasis intrahepatik, masalah ini masih jauh dari solusi akhir.

Kolestasis

Kolestasis adalah sindrom klinis dan laboratorium yang ditandai dengan peningkatan kadar darah yang diekskresikan dengan zat empedu karena gangguan produksi empedu atau aliran keluarnya. Gejalanya meliputi pruritus, ikterus, konstipasi, rasa pahit di mulut, nyeri pada hipokondrium kanan, warna urin gelap dan perubahan warna tinja. Diagnosis kolestasis adalah menentukan tingkat bilirubin, alkaline phosphatase, kolesterol, asam empedu. Dari metode instrumental, ultrasonografi, radiografi, gastroskopi, duodenoskopi, holeografi, CT, dan lainnya digunakan. Pengobatannya kompleks, resep hepatoprotektor, obat antibakteri, sitostatik dan asam ursodeoksikolat ditentukan.

Kolestasis

Kolestasis - memperlambat atau menghentikan pelepasan empedu, yang disebabkan oleh pelanggaran sintesis oleh sel-sel hati, atau gangguan transportasi empedu di sepanjang saluran empedu. Prevalensi sindrom ini memiliki rata-rata sekitar 10 kasus per 100 ribu populasi per tahun. Patologi ini lebih sering terdeteksi pada pria setelah 40 tahun. Bentuk terpisah dari sindrom ini adalah kolestasis pada kehamilan, yang frekuensinya di antara jumlah total kasus yang terdaftar adalah sekitar 2%. Urgensi masalah adalah karena sulitnya mendiagnosis sindrom patologis ini, mengidentifikasi hubungan utama patogenesis dan memilih skema terapi rasional lebih lanjut. Ahli gastroenterologi terlibat dalam pengobatan konservatif sindrom kolestasis, dan ahli bedah jika perlu untuk melakukan operasi.

Penyebab dan klasifikasi kolestasis

Etiologi dan patogenesis kolestasis ditentukan oleh banyak faktor. Tergantung pada alasannya, ada dua bentuk utama: kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Kolestasis ekstrahepatik dibentuk oleh obstruksi mekanik pada duktus, faktor etiologi yang paling umum adalah batu pada saluran empedu. Kolestasis intahepatik berkembang pada penyakit sistem hepatoselular, sebagai akibat kerusakan pada saluran intrahepatik, atau menggabungkan kedua mata rantai. Dalam bentuk ini, tidak ada halangan dan kerusakan mekanis pada saluran empedu. Sebagai akibatnya, bentuk intrahepatik dibagi lagi menjadi subspesies berikut: kolestasis hepatoselular, di mana terdapat kekalahan hepatosit; canalicular, mengalir dengan kerusakan pada sistem transportasi membran; extralobular, terkait dengan pelanggaran struktur epitel saluran; kolestasis campuran.

Manifestasi sindrom kolestasis didasarkan pada satu atau beberapa mekanisme: aliran komponen empedu ke aliran darah dalam volume berlebih, penurunan atau tidak adanya di usus, efek elemen empedu pada kanalikuli dan sel hati. Akibatnya, empedu memasuki aliran darah, menyebabkan timbulnya gejala dan kerusakan pada organ dan sistem lain.

Tergantung pada sifat tentu saja kolestasis dibagi menjadi akut dan kronis. Juga, sindrom ini dapat terjadi dalam bentuk anicteric dan icteric. Selain itu, ada beberapa jenis: kolestasis parsial - disertai dengan penurunan sekresi empedu, kolestasis terdisosiasi - ditandai dengan keterlambatan komponen empedu, kolestasis total - hasil yang melanggar aliran empedu ke dalam duodenum.

Menurut gastroenterologi modern, dalam terjadinya kolestasis, kerusakan hati karena sifat virus, toksik, alkohol, dan obat-obatan adalah yang terpenting. Juga dalam pembentukan perubahan patologis, peran penting diberikan pada gagal jantung, gangguan metabolisme (kolestasis wanita hamil, fibrosis kistik dan lain-lain) dan kerusakan pada saluran empedu intrahepatik interlobular (sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosing primer).

Gejala kolestasis

Dengan sindrom manifestasi patologis ini dan perubahan patologis disebabkan oleh kelebihan jumlah empedu dalam hepatosit dan tubulus. Tingkat keparahan gejala tergantung pada penyebabnya, yang menyebabkan kolestasis, keparahan kerusakan toksik pada sel hati dan tubulus yang disebabkan oleh pelanggaran transportasi empedu.

Untuk segala bentuk kolestasis, sejumlah gejala umum adalah karakteristik: peningkatan ukuran hati, rasa sakit dan ketidaknyamanan di daerah hipokondrium kanan, pruritus, tinja acholic (dikelantang), warna urin gelap, dan gangguan pencernaan. Ciri khas gatal adalah intensifikasi di malam hari dan setelah kontak dengan air hangat. Gejala ini mempengaruhi kenyamanan psikologis pasien, menyebabkan iritabilitas dan insomnia. Dengan peningkatan keparahan proses patologis dan tingkat obstruksi, feses kehilangan warna sampai perubahan warna sempurna. Kotoran menjadi lebih sering, menjadi kurus dan bau.

Karena kurangnya asam empedu dalam usus, yang digunakan untuk menyerap vitamin yang larut dalam lemak (A, E, K, D), tingkat asam lemak dan lemak netral meningkat dalam tinja. Karena pelanggaran penyerapan vitamin K dengan perjalanan penyakit yang berkepanjangan pada pasien, waktu pembekuan darah meningkat, yang dimanifestasikan oleh peningkatan perdarahan. Kekurangan vitamin D memicu penurunan kepadatan tulang, akibatnya pasien menderita nyeri pada ekstremitas, tulang belakang, dan patah tulang spontan. Dengan absorpsi vitamin A yang cukup lama, ketajaman visual menurun dan terjadi hemeralopia, yang dimanifestasikan oleh gangguan adaptasi mata dalam gelap.

Dalam proses kronis ada pelanggaran pertukaran tembaga, yang terakumulasi dalam empedu. Ini bisa memicu pembentukan jaringan fibrosa di organ, termasuk hati. Dengan meningkatkan kadar lipid, pembentukan xantham dan xanthelasm, yang disebabkan oleh pengendapan kolesterol di bawah kulit, dimulai. Xanthomas memiliki lokasi yang khas di kulit kelopak mata, di bawah kelenjar susu, di leher dan punggung, di permukaan telapak tangan. Formasi-formasi ini terjadi dengan peningkatan kadar kolesterol secara terus-menerus selama tiga bulan atau lebih, dengan normalisasi levelnya, penghilangannya secara mandiri dimungkinkan.

Dalam beberapa kasus, gejalanya ringan, yang memperumit diagnosis sindrom kolestasis dan berkontribusi pada perjalanan panjang kondisi patologis - dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Proporsi tertentu dari pasien mencari perawatan dokter kulit untuk pruritus, mengabaikan gejala lainnya.

Kolestasis dapat menyebabkan komplikasi serius. Ketika durasi penyakit kuning selama lebih dari tiga tahun dalam banyak kasus, gagal hati terbentuk. Dengan perjalanan yang lama dan tanpa kompensasi, ensefalopati hepatik terjadi. Dalam sejumlah kecil pasien tanpa adanya terapi rasional tepat waktu dapat mengembangkan sepsis.

Diagnosis kolestasis

Konsultasi dengan ahli gastroenterologi memungkinkan Anda mengidentifikasi tanda-tanda khas kolestasis. Saat mengumpulkan sejarah, penting untuk menentukan durasi terjadinya gejala, serta tingkat keparahan dan hubungannya dengan faktor-faktor lain. Pada pemeriksaan pasien, kehadiran penyakit kuning pada kulit, selaput lendir dan sklera dengan tingkat keparahan yang bervariasi ditentukan. Ini juga menilai kondisi kulit - adanya goresan, xanthomas dan xanthelasm. Melalui palpasi dan perkusi, spesialis sering menemukan peningkatan ukuran hati, rasa sakitnya.

Anemia, leukositosis, dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit dapat dicatat dalam hasil hitung darah lengkap. Dalam analisis biokimia darah terungkap hiperbilirubinemia, hiperlipidemia, tingkat aktivitas enzim berlebih (AlAT, AcAT dan alkaline phosphatase). Urinalisis memungkinkan Anda menilai keberadaan pigmen empedu. Poin penting adalah penentuan sifat autoimun penyakit dengan mendeteksi tanda lesi autoimun hati: anti-mitokondria, antibodi antinuklear dan antibodi untuk melancarkan sel-sel otot.

Metode instrumental ditujukan untuk mengklarifikasi kondisi dan ukuran hati, kantong empedu, visualisasi saluran dan menentukan ukurannya, mengidentifikasi kemungkinan atau penyempitan. Pemeriksaan ultrasonografi pada hati memungkinkan Anda mengkonfirmasi peningkatan ukurannya, perubahan struktur kantong empedu dan kerusakan pada saluran. Kolangiopankreatografi retrograde endoskopi efektif untuk mendeteksi batu dan kolangitis sklerosis primer. Kolangiografi transhepatik perkutan digunakan ketika tidak mungkin untuk mengisi saluran empedu dengan kontras retrograde; Metode-metode ini juga memungkinkan drainase saluran selama penyumbatan.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRPHG) memiliki sensitivitas tinggi (96%) dan spesifisitas (94%); itu adalah pengganti ERCP non-invasif modern. Dalam situasi yang sulit didiagnosis, positron emission tomography digunakan. Jika hasilnya ambigu, biopsi hati mungkin dilakukan, tetapi metode histologis tidak selalu memungkinkan untuk membedakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik.

Ketika diagnosis banding harus diingat bahwa sindrom kolestasis dapat terjadi dengan perubahan patologis di hati. Proses tersebut termasuk hepatitis virus dan obat, choledocholithiasis, cholangitis dan pericholangitis. Secara terpisah, perlu mengalokasikan kolangiokarsinoma dan tumor pankreas, tumor intrahepatik dan metastasisnya. Jarang ada kebutuhan untuk diagnosis banding dengan penyakit parasit, atresia saluran empedu, kolangitis sklerosis primer.

Perawatan kolestasis

Terapi konservatif dimulai dengan diet dengan pembatasan lemak netral dan penambahan lemak nabati untuk diet. Ini karena penyerapan lemak tersebut terjadi tanpa menggunakan asam empedu. Terapi obat meliputi pengangkatan obat asam ursodeoxycholic, hepatoprotektor (ademetionina), cytostatics (methotrexate). Selain itu, terapi simtomatik digunakan: antihistamin, terapi vitamin, antioksidan.

Dalam kebanyakan kasus, metode bedah digunakan sebagai pengobatan etiotropik. Ini termasuk operasi memaksakan anastomosis kolesistodigestif dan koledokompleks, drainase eksternal dari saluran empedu, pembukaan kandung empedu dan kolesistektomi. Kategori terpisah adalah intervensi bedah untuk penyempitan dan batu saluran empedu, yang bertujuan untuk menghilangkan kalkulus. Pada periode rehabilitasi, fisioterapi dan terapi fisik, pijat dan metode lain untuk merangsang mekanisme pertahanan alami tubuh digunakan.

Diagnosis tepat waktu, langkah-langkah terapeutik yang memadai dan terapi suportif memungkinkan sebagian besar pasien untuk pulih atau mempertahankan remisi. Dengan memperhatikan langkah-langkah pencegahan, prognosisnya menguntungkan. Pencegahan terdiri dari mengikuti diet yang tidak termasuk penggunaan pedas, makanan yang digoreng, lemak hewani, alkohol, serta pengobatan patologi yang tepat waktu yang menyebabkan stasis empedu dan kerusakan hati.

DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN PASIEN DENGAN SINDROM CHOLOSTASIS

Tentang artikel ini

Untuk kutipan: Kan V.K. DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN PASIEN DENGAN SINDROM CHOLASTASIS // BC. 1998. №7. P. 8

Setiap proses patologis di hati dapat disertai dengan kolestasis. Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi mekanik saluran empedu. Jika penyebab utama kolestasis diketahui, pengobatan etiologis dimungkinkan. Koreksi diet ditunjukkan, dengan perkembangan hipovitaminosis, terapi penggantian dilakukan; dalam banyak kasus dengan kolestasis non-obstruktif, asam ursodeoksikol adalah obat pilihan. Perawatan pruritus pruritus, yang secara signifikan mengganggu kualitas hidup pasien (hingga upaya bunuh diri), memerlukan perhatian khusus.

Setiap proses patologis di hati dapat disertai dengan kolestasis. Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi mekanik saluran empedu. Jika penyebab utama kolestasis diketahui, pengobatan etiologis dimungkinkan. Koreksi diet ditunjukkan, dengan perkembangan hipovitaminosis, terapi penggantian dilakukan; dalam banyak kasus dengan kolestasis non-obstruktif, asam ursodeoksikol adalah obat pilihan. Perawatan pruritus pruritus, yang secara signifikan mengganggu kualitas hidup pasien (hingga upaya bunuh diri), memerlukan perhatian khusus.

Dapat disertai dengan kolestasis. Kolestasis ekstrahepatik terjadi akibat obstruksi mekanik saluran empedu. Jika demikian, kolestasis diketahui. Diet harus diperbaiki; terapi substitusi terjadi jika hipovitaminosis terjadi; asam ursodeoxycholic adalah obat pilihan pada kolestasis yang tidak merusak. Penekanan khusus harus ditempatkan pada hal itu sangat menurunkan kualitas hidup pasien (bahkan sebagai hasil dari upaya bunuh diri).

V.K. Kan - klinik terapi dan penyakit akibat kerja dari Moscow Medical Academy. Saya Sechenov

V.K.Kan - Klinik terapi penyakit akibat kerja, I.M. Akademi Medis Sechenov Moskwa

Cholestasis - penurunan aliran empedu ke duodenum karena pelanggaran pembentukan, ekskresi, dan / atau eliminasi. Proses patologis dapat dilokalisasi di situs mana pun, dari membran sinusoidal hepatosit hingga papilla duodenum.
Pada kolestasis, terjadi penurunan aliran kanalikuli empedu, ekskresi air dan / atau anion organik hati (bilirubin, asam empedu), akumulasi empedu pada hepatosit dan saluran empedu, keterlambatan komponen empedu dalam darah (asam empedu, lipid, bilirubin). Kolestasis yang berlangsung lama (selama berbulan-bulan) mengarah pada perkembangan sirosis bilier.

Kolestasis dibagi menjadi ekstra-atau intrahepatik, akut atau kronis, ikterik atau anikterik.
Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi mekanis pada saluran ekstrahepatik utama atau intrahepatik utama. Penyebab paling umum dari kolestasis ekstrahepatik adalah batu dari saluran empedu.
Kolestasis intahepatik berkembang tanpa adanya sumbatan pada saluran empedu utama (sebagaimana dibuktikan oleh kolangiografi). Setiap proses patologis dalam hati (dengan kerusakan hepatosit dan / atau tubulus bilier) dapat disertai dengan kolestasis (hepatoseluler atau tubular). Dalam beberapa kasus, faktor etiologi kerusakan hati kolestatik diketahui (obat-obatan, virus, alkohol), dalam kasus lain - tidak (sirosis bilier primer - PBC, primary sclerosing cholangitis - PSC).
Pada sejumlah penyakit (sclerosing cholangitis, histiocytosis X), kedua saluran eksternal dan intrahepatik terpengaruh.

Pembentukan empedu meliputi sejumlah proses transportasi yang bergantung pada energi: penyitaan komponen empedu (asam empedu, ion organik dan anorganik lainnya), transfernya melalui membran sinusoidal, di dalam sel, kemudian melalui membran tubular ke kapiler bilier. Pengangkutan komponen empedu tergantung pada fungsi normal protein pembawa yang tertanam dalam membran sinusoidal dan tubular (termasuk Na +, K + -ATPases, pembawa asam empedu, anion organik, dll.).
Dasar pengembangan kolestasis adalah pelanggaran proses transportasi. Mekanisme seluler kolestasis meliputi:
• pelanggaran sintesis Na +, K + -ATPase dan transportasi protein atau fungsinya di bawah pengaruh sejumlah faktor perusak - asam empedu, mediator inflamasi (sitokin - faktor nekrosis tumor, interleukin-1b, dll.), Endotoksin, estrogen, obat-obatan, dll.,
• perubahan komposisi / permeabilitas lipid membran,
• pelanggaran integritas struktur sitoskeleton dan tubulus (mikrofilamen, yang menyebabkan motilitas tubulus).
Dalam kasus obstruksi mekanis pada saluran utama, peningkatan tekanan pada saluran empedu (hipertensi empedu lebih dari 15 - 25 cm air menyebabkan penindasan sekresi empedu) adalah sangat penting dalam pengembangan kolestasis.
Kolestasis obat

Tabel 1. Poin kuat dalam diagnosis kolestasis intrahepatik

penanda virus hepatitis (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, biopsi hati

obat-obatan (tidak selalu) biopsi hati

dengan kolangiografi dan biopsi hati selama periode interrecurrent,

asam empedu atipikal dalam urin

Beberapa asam empedu dengan sifat aktif permukaan, terakumulasi dengan kolestasis, dapat menyebabkan kerusakan sel-sel hati dan memperkuat kolestasis. Toksisitas asam empedu tergantung pada derajat lipofilisitasnya (dan karena itu hidrofobik). Untuk hepatotoksik termasuk chenodesoxycholic (asam empedu primer, disintesis dalam hati dari kolesterol), serta asam lithocholic dan deoxycholic (asam sekunder yang terbentuk di usus dari primer di bawah aksi bakteri). Link utama dalam pengembangan nekrosis hepatosit dianggap kerusakan oleh membran mitokondria di bawah pengaruh asam empedu, yang mengarah pada penurunan sintesis ATP dalam sel, peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler, stimulasi hidrolase yang tergantung kalsium yang merusak sitoskeleton hepatosit.
Tabel 2. Perawatan pruritus

Apoptosis hepatosit juga dikaitkan dengan pengaruh asam empedu - “kematian sel terprogram” (terdapat peningkatan konsentrasi magnesium intraseluler dengan aktivasi selanjutnya dari endonukleasi nuklease protease nukleon seperti tripsin dan degradasi DNA yang bergantung pada magnesium), serta kelas antigen ekspresi HLA yang tidak normal dan tidak normal., HLA kelas II pada sel epitel saluran empedu, yang dapat menjadi faktor dalam pengembangan reaksi autoimun terhadap hepatosit dan saluran empedu.
Kerusakan hepatosit berkurang dengan memindahkan protein pembawa asam empedu kanalikuli ke dalam membran sinusoidal, akibatnya polaritas hepatosit dan arah pengangkutan asam empedu, dan akumulasi asam empedu dalam sitoplasma dapat dicegah.

Ketika mikroskop cahaya pada jaringan hati, perubahan morfologis yang disebabkan langsung oleh kolestasis termasuk bilirubinostasis dalam hepatosit, sel Kupffer, tubulus, serta berbagai perubahan spesifik: ekspansi, fibrosis saluran portal, proliferasi saluran (karena efek mitogenik dari asam empedu), balon ("cirrus") degenerasi hepatosit (karena adanya vesikel yang mengandung empedu), infiltrasi limfohistiositik, nekrosis hepatosit. Pada pecahnya saluran empedu interlobular, akumulasi empedu terungkap. Semua perubahan ini tidak spesifik dan tidak tergantung pada etiologi kolestasis.
Tanda-tanda morfologis kolestasis:

deposit bilirubin dalam tubulus, hepatosit, makrofag

Perubahan:
- saluran empedu (proliferasi,
- deskuamasi epitel, fibrosis)
- traktat portal (sklerosis)
- irisan
"degenerasi sirus" dari hepatosit
nekrosis fokus dan langkah
infiltrat limfohistiositik
deposit tembaga
Pada kolestasis ekstrahepatik, proliferasi saluran empedu dan perubahan hepatosit berkembang sejak 36 jam setelah obstruksi saluran empedu. Setelah sekitar 2 minggu, derajat perubahan dalam hati tidak lagi tergantung pada durasi kolestasis.
Akumulasi leukosit polimorfonuklear dalam saluran empedu, serta pada sinusoid, dapat mengindikasikan kolangitis bakteri ke atas.
Perubahan dalam biopsi hati pada tahap awal dalam beberapa bentuk kolestasis non-obstruktif intrahepatik mungkin tidak ada - "perubahan minimal kolestasis". Ketika menyelesaikan kolestasis, perubahan morfologis dapat dibalik. Dengan kolestasis yang berkepanjangan, sirosis bilier terbentuk (struktur simpul kecil).

Manifestasi klinis utama kolestasis (baik akut maupun kronis) adalah kulit gatal, ikterus dan gangguan penyerapan.

Tanda-tanda klinis kolestasis:
• ikterus
• kursi acholic
• kulit gatal
• gangguan penyerapan lemak
steatorrhea
penurunan berat badan
hipovitaminosis
A ("kebutaan malam")
D (osteoporosis, osteomalacia, kyphosis, patah tulang)
E (kelemahan otot, kerusakan sistem saraf - anak-anak)
K (sindrom hemoragik)
• xantoma
• hiperpigmentasi kulit
• cholelithiasis
• sirosis bilier (hipertensi portal, gagal hati)
Gatal kulit, penyakit kuning diamati dengan gangguan fungsi hepatosit (> 80%) yang signifikan dan tidak selalu merupakan tanda awal. Gatal secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup pasien (hingga upaya bunuh diri). Sifatnya tidak sepenuhnya jelas. Mungkin, senyawa yang menyebabkan gatal (pruritogen) disintesis di hati (mendukung ini adalah hilangnya gatal pada tahap akhir gagal hati). Secara tradisional, gatal pada kulit dikaitkan dengan keterlambatan asam empedu di kulit dan iritasi ujung saraf dermis, epidermis. Pada saat yang sama, tidak mungkin untuk mengungkapkan korelasi langsung antara keparahan gatal dan tingkat asam empedu dalam serum. Peptida opiat endogen dapat menyebabkan rasa gatal, memengaruhi mekanisme neurotransmitter sentral (bukti tidak langsung dari hal ini mungkin adalah pengurangan atau hilangnya gatal dengan penggunaan antagonis reseptor opiat).
Penanda kolestasis kronis adalah xanthoma (formasi datar atau menjulang, lunak, kuning, biasanya di sekitar mata, serta di lipatan palmar, di bawah kelenjar susu, di leher, dada atau punggung), mencerminkan retensi lipid tubuh. Xantoma tuberosa (dalam bentuk tuberkel) ditemukan pada permukaan ekstensor di area sendi besar, bokong, di tempat-tempat yang mengalami tekanan, di bekas luka. Dapat dipengaruhi selubung tendon, tulang, saraf tepi. Akumulasi sel xanthoma lokal ditemukan di hati. Hiperkolesterolemia mendahului pembentukan xant di atas 450 mg / dL selama 3 bulan atau lebih. Xantoma dapat dibalik dengan penurunan kadar kolesterol (eliminasi kolestasis, kegagalan hepatoseluler).
Kandungan asam empedu yang tidak mencukupi dalam lumen usus disertai dengan gangguan penyerapan lemak, pengembangan steatorrhea, penurunan berat badan, defisiensi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, K, E). Tingkat keparahan steatorrhea, sebagai suatu peraturan, sesuai dengan tingkat penyakit kuning. Warna tinja adalah indikator yang dapat diandalkan untuk obstruksi saluran empedu (lengkap, intermiten, resolusi).
Kekurangan vitamin D adalah salah satu hubungan dalam osteodistrofi hati (dengan kolestasis kronis). Lesi tulang (osteoporosis, jarang osteomalacia) dapat bermanifestasi sebagai sindrom nyeri parah pada tulang belakang thoracic atau lumbar, fraktur spontan dengan cedera minimal, terutama tulang rusuk, dan fraktur kompresi pada tubuh vertebral. Patologi jaringan tulang diperburuk oleh pelanggaran penyerapan kalsium (pengikatan kalsium dengan lemak di lumen usus, pembentukan sabun kalsium). Selain vitamin D, banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis osteoporosis pada penyakit hati kolestatik kronis: kalsitonin, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, hormon seks, faktor eksternal (imobilitas, malnutrisi, pengurangan massa otot), pengurangan proliferasi osteoblas di bawah tindakan bilirubin. Hipovitaminosis D diperburuk oleh asupan vitamin D yang tidak memadai dari makanan dan paparan sinar matahari yang tidak mencukupi.
Refleksi kekurangan vitamin K (diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan dalam hati) adalah sindrom hemoragik dan hypoprothrombinemia, yang dengan cepat dihentikan oleh pemberian parenteral vitamin K.
Manifestasi klinis defisiensi vitamin E terjadi terutama pada anak-anak dan termasuk ataksia serebelar, polineuropati perifer, degenerasi retina. Pada pasien dewasa, kadar vitamin E selalu berkurang ketika kadar bilirubin serum lebih dari 100 μmol / L (6 mg / dL), tetapi sindrom neurologis spesifik tidak berkembang. Dengan menipisnya cadangan hati vitamin A, gangguan adaptasi gelap ("kebutaan malam") dapat terjadi.
Kolestasis yang berkepanjangan mungkin dipersulit oleh pembentukan batu dalam sistem empedu. Dengan adanya batu atau setelah operasi pada saluran empedu, terutama pada pasien dengan anastomosis hepato-intestinal, kolangitis bakteri sering bergabung (trias klasik terdiri dari nyeri pada hipokondrium kanan, demam disertai kedinginan, penyakit kuning).

Ketika membentuk sirosis bilier, tanda-tanda hipertensi portal dan insufisiensi hepatoseluler ditemukan. Ciri-ciri biliary cirrhosis (tidak seperti jenis cirrhosis lainnya) adalah ukuran hati yang besar, warnanya yang hijau dan permukaannya yang halus atau berbutir halus selama laparoskopi atau laparotomi, bintil-bintil pada permukaan hati jelas digambarkan.
Dalam beberapa kasus, dengan adanya infiltrasi hebat dan fibrosis pada saluran empedu dan saluran portal (sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer), hipertensi portal (splenomegali, tanda ultrasonografi) juga dapat terjadi jika tidak ada sirosis hati (oleh mekanisme presinusoidal).
Fungsi sintetis dan detoksifikasi hati pada kolestasis tetap utuh untuk waktu yang lama. Dengan durasi ikterus kolestatik 3 - 5 tahun, kegagalan hepatoseluler berkembang.

Tingkat serum meningkatkan semua komponen empedu, terutama asam empedu (bukan tes rutin). Tingkat bilirubin serum (terkonjugasi) meningkat selama 3 minggu pertama kolestasis, dan kemudian berfluktuasi, mempertahankan kecenderungan meningkat. Dengan resolusi kolestasis, tingkat bilirubin menurun secara bertahap, yang terkait dengan pembentukan serum bilialbumin (bilirubin terikat secara kovalen dengan albumin).
Penanda kolestasis adalah alkaline phosphatase (alkaline phosphatase) dan gamma-glutamyltranspeptidase - GGT (karena meningkatnya sintesis enzim di bawah pengaruh asam empedu), serta leusin aminopeptidase dan 5-nucleotidase.
Pada kolestasis kronis, tingkat lipid meningkat (non-permanen): kolesterol, fosfolipid, trigliserida, lipoprotein, terutama karena fraksi kepadatan rendah. Meskipun kandungan lipidnya tinggi, whey tidak memiliki penampilan seperti susu, yang disebabkan oleh sifat aktif-permukaan fosfolipid, yang mendukung lipid lain dalam keadaan terlarut. Dalam darah perifer, penampilan eritrosit target dimungkinkan (karena akumulasi kolesterol pada membran dan peningkatan area permukaan sel). Pada tahap akhir kerusakan hati, kadar kolesterol dapat menurun.
Peningkatan aktivitas transaminase biasanya tidak sepenting peningkatan penanda kolestasis. Pada saat yang sama, dengan obstruksi akut pada saluran utama, aktivitas AsAT, AlAT bisa sangat tinggi - lebih dari 10 batas atas norma (seperti pada hepatitis akut).
Dalam beberapa kasus, di hadapan tanda-tanda klinis kolestasis, aktivitas serum alkali fosfatase mungkin berada dalam kisaran normal atau bahkan berkurang, yang disebabkan oleh kurangnya kofaktor enzim ini (seng, magnesium, B12). Dalam kasus yang jarang terjadi (lihat di bawah), level GGT tetap normal.

Saat memeriksa pasien dengan kolestasis, perlu dibedakan antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik berdasarkan anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan objektif. Pertama-tama, adalah wajib untuk mengecualikan kolestasis ekstrahepatik "bedah", yang dapat terjadi dengan kedok kolestasis intrahepatik "terapeutik". Pada saat yang sama, hasil studi klinis dan biokimiawi dengan kolestasis intra dan ekstrahepatik mungkin serupa. Dalam beberapa kasus, obstruksi ekstrahepatik secara keliru dianggap sebagai kolestasis intrahepatik dan sebaliknya.
Dalam mendukung obstruksi mekanik dengan perkembangan hipertensi empedu dapat menunjukkan nyeri perut (diamati dengan batu di saluran, tumor), adanya kandung empedu yang teraba. Demam dan kedinginan bisa menjadi gejala kolangitis pada pasien dengan batu di saluran atau penyempitan saluran empedu. Kepadatan hati dan tuberositas selama palpasi dapat mencerminkan perubahan yang jauh lanjut atau kerusakan tumor hati (primer atau metastasis).
Algoritma pemeriksaan diagnostik melibatkan pertama-tama melakukan pemeriksaan ultrasound, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi gejala khas dari blokade mekanis saluran empedu - dilatasi super dinding saluran empedu (diameter saluran empedu umum lebih dari 6 mm). Dalam mengidentifikasi perluasan saluran ditampilkan memegang kolangiografi.
Prosedur pemilihannya adalah endangioskopik retrograde kolangiografi (ERHG). Jika tidak mungkin untuk memperbaiki pengisian saluran empedu, kolangiografi transhepatik perkutan (CCHG) digunakan. Kedua metode memungkinkan drainase simultan dari saluran empedu selama obstruksi mereka, namun, dengan pendekatan endoskopi, ada insiden komplikasi yang lebih rendah. Ketika ERHG sphincterotomy endoskopi dimungkinkan (untuk menghilangkan batu). Kolangiografi intravena dalam diagnosis kolestasis tidak informatif.
Dengan tidak adanya tanda-tanda USG dari dilatasi saluran empedu, pemeriksaan lebih lanjut ditentukan oleh data klinis.
Jika diduga ada saluran (batu atau kolangitis sclerosing), ERHG dilakukan. Dengan tidak adanya perubahan, biopsi hati mungkin dilakukan.
Jika dicurigai adanya kolestasis intrahepatik, biopsi hati akan membantu menentukan diagnosis. Jika perubahan dalam saluran empedu terdeteksi, ERCH diperlukan.
Biopsi hati dapat dilakukan hanya setelah eksklusi kolestasis ekstrahepatik obstruktif (untuk menghindari perkembangan peritonitis bilier). Cholescinegraphy dengan asam iminodiacetic berlabel technetium (HIDA) juga membantu untuk melokalisasi tingkat lesi (intra atau ekstrahepatik). Yang menjanjikan adalah penggunaan kolangiografi resonansi magnetik sebagai metode non-invasif, tidak kalah dengan keinformatifan kontras sinar-X.

Penyebab kolestasis ekstrahepatik:
Batu
Kasih sayang pankreas
tumor
pankreatitis
kista
abses
Penyempitan
lokal
sclerosing cholangitis
Tumor saluran
primer (kolangiokarsinoma, papilla duodenum)
metastasis
Kista saluran
Infeksi
parasit (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, clonorchosis, echinococcosis)
jamur
Penyebab yang jarang
hemobilia
limfadenopati kelenjar getah bening di gerbang hati
kekalahan duodenum
(divertikulum, penyakit Crohn)
aneurisma arteri hepatik

Penyebab kolestasis obstruktif ekstrahepatik adalah batu saluran empedu yang umum, lesi pankreas (kanker atau proses volumetrik lainnya di kepala kelenjar: kista, abses), kerusakan papilla duodenum (stenosis, tumor), tumor saluran empedu (kolangiokarsinoma, metastasis), termasuk. di daerah bifurkasi duktus intrahepatik utama, PSC (lihat di bawah), striktur duktus pasca-trauma (setelah operasi, kolik bilier berulang dengan batu, kolangitis sklerosis sekunder), infeksi saluran empedu (opisthorchiasis). Penyempitan saluran jinak dan kolangiokarsinoma dapat menyebabkan obstruksi saluran di PSC. Kecurigaan kolangiokarsinoma terjadi ketika panjang penyempitan lebih dari 1 cm, pelebaran suprastenotik yang signifikan dari saluran dengan adanya massa polip di dalam, peningkatan kadar antigen karkinoembrionik (CEA) dan antigen karbonat anhidrat 19-9 (CA 19-9).

Kekalahan saluran empedu yang besar dengan tidak adanya perluasan saluran intrahepatik

Dalam beberapa kasus, lesi pada saluran ekstrahepatik tidak disertai dengan perluasan saluran intrahepatik, mensimulasikan kolestasis intrahepatik. Kurangnya dilatasi duktus dengan adanya kolestasis mekanik dapat diamati dengan obstruksi baru-baru ini, obstruksi intermiten dengan batu saluran empedu umum, sklerosis parah pada dinding duktus (kolangitis sklerosis primer dan sekunder), sirosis atau fibrosis hati.
Kolestasis intahepatik (dengan tidak adanya perluasan saluran intrahepatik)
Penyebab kolestasis intrahepatik tidak selalu jelas. Kolestasis hepatoselular berkembang dengan lesi inflamasi dan non-inflamasi hati. Varian kolestatik hepatitis akut (lebih sering) dan kronis dari berbagai etiologi dibedakan: virus (terutama disebabkan oleh virus hepatitis A, C, G, sitomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkoholik, obat, hepatitis autoimun.
Obat-obatan yang menyebabkan kerusakan kolestatik pada hati termasuk dalam kelompok-kelompok yang berbeda: psikotropik (klorpromazin, ahli estetika), antibakteri (erythromycin, nitrofuran, sulfanilamide), antidepresan (carbamazepine), hipoglikemik (klorpropamid, tolbutamid) anti-depresan (anti-depresan antam depresi)., antelmintik (thiabendazole). Kolestasis dapat bersifat akut atau kronis, berkembang dalam beberapa hari - minggu masuk. Jika Anda berhenti minum obat, pemulihan bisa lama, hingga beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun; dalam beberapa kasus, kerusakan hati berlanjut dengan perkembangan sirosis hati (misalnya, dengan kerusakan nitrofuran). Perlu untuk memantau pengobatan untuk penarikan obat tepat waktu.
Kolestasis dapat disertai dengan kerusakan hati non-inflamasi (amiloidosis, kelainan peredaran darah, termasuk dengan hati kongestif, trombosis vena hepatik, syok hati).
Pada virus hepatitis, kolestasis adalah faktor dalam tanggapan negatif terhadap terapi antivirus dengan a-interferon. Asam empedu toksik menghambat mekanisme pensinyalan interferon (induksi protein antivirus dalam sel) dengan secara langsung memblokir protein antivirus dalam hepatosit dan sel darah mononuklear, menghambat transkripsi protein antivirus.

Contoh klasik dari sindrom "saluran empedu yang hilang" adalah PBC, PSC - kolangitis destruktif autoimun dari etiologi yang tidak diketahui, di mana sebagian besar sel inflamasi di sekitar saluran adalah limfosit T sitotoksik. Pada PBC, lesi adalah saluran empedu intrahepatik kecil, 70% pasien adalah wanita, dengan usia rata-rata 50 tahun. Manifestasi awal diamati, biasanya, di atas usia 30 tahun. PBC adalah pendamping konstan sindrom Sjogren (75% kasus); pada 20% pasien mengungkapkan kerusakan pada kelenjar tiroid. Penanda serologis untuk PBC adalah antibodi anti-mitokondria (anti-M2, autoantigen E2-komponen piruvat dehidrogenase dari membran bagian dalam mitokondria). Gambaran morfologis kolangitis pada PBC adalah granuloma yang berkaitan erat dengan dinding saluran empedu. Di PSC, saluran eksternal dan intrahepatik terpengaruh. Terutama pria usia muda (2/3 pasien, usia rata-rata 40 tahun) sakit, penyakit ini dapat menyerang anak-anak (termasuk tahun pertama kehidupan) dan orang tua (80 tahun ke atas). Pada 50–70% pasien, kombinasi PSC dengan kolitis ulserativa diamati, pada 10–13% dengan penyakit Crohn, pada 10–25% - bentuk PSC yang terisolasi. Diagnosis serologis PSC tidak dikembangkan. Metode diagnostik utama adalah ERCH; mengungkapkan beberapa penyempitan saluran yang bergantian dengan saluran normal atau sedikit melebar ("gambar jernih"), serta kontur saluran yang tidak rata. Fitur morfologis PSC diucapkan sclerosis dari dinding saluran dan di sekitar saluran dengan kompresi lumen saluran sampai mereka menghilang sepenuhnya (sclerosis obliterating). Khusus untuk PBC dan PSC, tanda-tanda biopsi hati jarang terdeteksi (10-30% kasus), yang disebabkan oleh keterlibatan saluran yang tidak teratur. Namun demikian, biopsi hati diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis (jika tanda-tanda spesifik terungkap), untuk menentukan tahap lesi (adanya sirosis); dalam diagnosis PSC dengan lesi primer pada saluran intrahepatik kecil (yang tidak dapat dideteksi selama kolangiografi), biopsi hati adalah metode pilihan. Kursus PBC, PSC tidak menguntungkan pada sebagian besar pasien dengan pembentukan sirosis bilier. 20% pasien dengan PSC mengalami kolangiokarsinoma.
Kelompok penyakit yang membentuk sindrom "saluran empedu yang terancam punah" juga termasuk:
• kolangitis autoimun (sesuai manifestasi morfologis, klinis dengan sirosis bilier primer, tetapi ditandai dengan tidak adanya antibodi anti-mitokondria),
• penolakan graft kronis, graft versus penyakit inang,
• sarkoidosis,
• kolangitis dari etiologi yang diketahui (dalam kasus infeksi sitomegalovirus, cryptosporidiosis dengan latar belakang status defisiensi imun, termasuk AIDS),
• kolangitis bakteri berulang dengan infeksi kista pada saluran intrahepatik (penyakit Caroli),
• bentuk kolestasis, yang diamati terutama pada anak-anak, tetapi baru-baru ini semakin banyak dideskripsikan pada remaja dan dewasa, seperti atresia atau hipoplasia saluran empedu (ekstrahepatik, intrahepatik, atau kombinasi) dan fibrosis kistik. Atresia / hipoplasia saluran empedu dianggap sebagai kolangitis destruktif dengan onset dini sebagai respons terhadap faktor etiologis yang tidak teridentifikasi (kemungkinan infeksi virus intrauterin atau postnatal, obat). Fibrosis kistik didasarkan pada obstruksi saluran empedu oleh empedu hiper-visus sebagai akibat gangguan transpor klorin yang ditentukan secara genetik.
Lingkaran diagnosis banding sindrom "saluran yang terancam punah" termasuk apa yang disebut ductopenia idiopatik pada orang dewasa. Diagnosis ditegakkan ketika mengidentifikasi kolangitis destruktif, ductopenia (setidaknya 20 saluran portal harus dipelajari selama pemeriksaan morfologis hati); Penting untuk menyingkirkan semua penyebab kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik, termasuk tumor hati, serta penyakit radang usus kronis. Kemandirian nosokologis dari ductopenia idiopatik dewasa belum ditetapkan (mungkin ini adalah salah satu bentuk kolangitis destruktif yang disebutkan sebelumnya).
Gangguan metabolisme asam empedu pada tahap sintesis di hati atau pada salah satu tahap sirkulasi enterohepatik dapat menjadi penyebab langsung kolestasis. Bentuk kolestasis herediter yang jarang termasuk sindrom Summerskill dan penyakit / sindrom Byler (gen patologis terletak pada kromosom 18). Kolestasis familial rekuren jinak, atau sindrom Summerskill, ditandai dengan episode berulang ikterus kolestatik, mulai dari usia dini, dan perjalanan yang menguntungkan (sirosis yang dihasilkan tidak berkembang). Kolestasis familial intrahepatik progresif, atau penyakit / sindrom Byler, berakibat fatal dengan pembentukan awal sirosis bilier dan hasil terperinci.
Perubahan membran tubulus dan gangguan metabolisme mendasari kolestasis dengan nutrisi parenteral yang berkepanjangan, saat mengambil steroid anabolik (testosteron, metiltestosteron), kolestase hamil (lebih sering pada trimester terakhir) dan kolestasis dengan

Artikel ini dikhususkan untuk hepatitis virus akut yang disebabkan oleh virus A, B, C, D, E, G. Fr.