Bagaimana sindrom Gilbert diklasifikasikan: kode ICD

Penyakit genetik, yang akibatnya dianggap sebagai kegagalan normalisasi bilirubin, disebut sindrom Gilbert. Pada manusia, hati tidak mampu menetralkan unsur ini. Itu mulai menumpuk, menyebabkan komplikasi parah.

Sindrom Gilbert, sebagai suatu peraturan, tidak mengganggu pemiliknya. Pada dasarnya, satu-satunya tanda patologi adalah penyakit kuning dalam bentuk ringan.

Itu penting! Temukan alat unik untuk memerangi penyakit hati! Mengambil kursusnya, Anda dapat mengalahkan hampir semua penyakit hati hanya dalam seminggu! Baca lebih lanjut >>>

Kode pendekodean mkb 10

Menurut Klasifikasi Penyakit Internasional, sindrom Gilbert mengacu pada penyakit tipe endokrin dan gangguan metabolisme. Penyakit Gilbert (kode ICD-10, E 80.4) berarti jumlah bilirubin yang berlebihan untuk penyebab bawaan atau didapat. Sindrom ini menyebabkan kulit menguning serta selaput lendir.

Penyebab yang didapat disebabkan oleh kerusakan hati dan kerusakan berlebihan sel darah merah.

Siapa yang lebih rentan terhadap sindrom ini?

Sindrom Gilbert dianggap sebagai penyakit generik dan sangat jarang. Orang dengan patologi seperti itu hanya 4% di dunia. Paling sering, sindrom ini mempengaruhi pria. Kehadiran salah satu orang tua dengan diagnosis ini dapat mengindikasikan kemungkinan bahwa anak mewarisinya.

Ciri khas dari patologi ini adalah risiko kolelitiasis. Penyebab perkembangan sindrom ini dianggap sebagai gen yang rusak yang mempromosikan peningkatan bilirubin. Untuk penyakit Gilbert ditandai dengan peningkatan bilirubin tidak langsung. Ini diekspresikan dalam warna kuning pada kulit dan sklera mata.

Kemungkinan komplikasi

Bahayanya terletak pada akumulasi bilirubin di saluran empedu dan hati. Dengan demikian, itu mempengaruhi semua sistem tubuh. Kemungkinan penyumbatan saluran empedu tinggi.

Komplikasi yang sangat parah adalah penyakit kuning nuklir. Efek ireversibel berkembang, dan fungsi otak terganggu. Selama kehamilan, sindrom ini menyebabkan hilangnya janin.

Persiapan khusus berdasarkan bahan alami.

Harga obat

Ulasan pengobatan

Hasil pertama dirasakan setelah satu minggu administrasi.

Baca lebih lanjut tentang obat ini

Hanya 1 kali sehari, 3 tetes

Instruksi untuk digunakan

Tetapi biasanya peningkatan bilirubin seharusnya tidak menyebabkan kecemasan. Tanda-tanda mulai muncul jika ada faktor-faktor yang menguntungkan (kondisi stres, minuman beralkohol, makanan tidak sehat). Remisi penyakit ini diperpanjang dengan pencegahan yang kompeten.

Metode pengobatan

Penyakit ini tidak berbahaya bagi kesehatan, dan komplikasinya sangat jarang. Sebagai hasil dari perawatan khusus ini, penyakit Gilbert tidak akan membutuhkan.

Di rumah sakit

Terapi obat digunakan untuk menghilangkan tanda-tanda penyakit. Untuk mencegah manifestasinya, metode non-obat digunakan: diet khusus, rejimen khusus, penghapusan efek yang dapat menyebabkan eksaserbasi.

Jika perlu, gunakan metode perawatan berikut:

  • Resep obat yang mengurangi kandungan bilirubin. Ini termasuk produk yang mengandung fenobarbital. Obat ini diminum sekitar sebulan, sampai gejala sakit kuning hilang dan kadar bilirubin normal pulih. Perawatan ini memiliki minus besar: obat-obatan membuat kecanduan. Dan menghentikan pengobatan tidak akan mengurangi efektivitasnya. Ngomong-ngomong, banyak pasien mengganti fenobarbital dengan efek ringan: Valocordin atau Corvalol.
  • Penggunaan karbon aktif dan diuretik. Mereka mempercepat penyerapan dan menghilangkan bilirubin.
  • Untuk menetralisir bilirubin, injeksi albumin dibuat. Ini diperlukan ketika bilirubin telah mencapai titik kritis peningkatan.
  • Tetapkan vitamin kelompok B.
  • Untuk menormalkan fungsi hati, hepatoprotektor (Essentiale) diresepkan.
  • Dalam kasus eksaserbasi, obat koleretik diambil (Hofitol).

Fototerapi populer. Lampu biru khusus menghancurkan bilirubin di kulit, dan juga menghilangkan kekuningan kulit. Terkadang pengobatan simtomatik diresepkan dengan obat yang menghentikan diare, mengurangi mual dan berbagai fenomena pencernaan yang buruk. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah penyebaran infeksi. Pelajari lebih lanjut tentang perawatan penyakit di rumah sakit.

Dasar dari sindrom Gilbert adalah gambaran tubuh yang disebabkan oleh mutasi gen dalam DNA. Oleh karena itu, metode terapi khusus tidak ada. Seharusnya hanya mengikuti aturan tertentu dan memonitor kesehatan.

Metode rakyat

Dalam memerangi penyakit tidak harus dikesampingkan dan metode tradisional. Cukup bersih dan tingkatkan kerja kaldu koleretik hati. Tumbuhan berikut digunakan: calendula, dog rose, sutera jagung, ibu dan ibu tiri.

Beberapa resep harus disorot:

  • Jus burdock diperas. Ambil 15 ml setiap hari selama 10 hari.
  • Campuran lidah buaya, jus bit, wortel dan lobak. Madu cair ditambahkan. Campuran ini diambil dalam 2 sendok makan per hari. Simpanlah kebutuhan di kulkas.
  • Stigma jagung diseduh. Itu harus diambil enam kali sehari.

Perlu diingat bahwa sebelum menggunakan obat tradisional Anda harus selalu berkonsultasi dengan dokter.

Tindakan pencegahan

Penyakit Gilbert memiliki sifat genetik, jadi pencegahan tidak dapat mencegah kondisi tersebut. Itu hanya bisa melunakkan kejengkelan itu

Perlu mengikuti aturan tertentu:

  • Hal ini diperlukan untuk menghindari faktor rumah tangga yang dapat mempengaruhi hati.
  • Hilangkan situasi yang membuat stres.
  • Diet harus ditinjau.
  • Mengurangi aktivitas fisik yang berat.
  • Dianjurkan untuk menggunakan air bersih sekitar 2 liter setiap hari.
  • Ketika depresi tidak memperburuk kondisi, dan konsultasikan dengan spesialis.

Rekomendasi dokter untuk sindrom Gilbert

Setiap pasien diberikan rekomendasi klinis, implementasi yang membuat hidup lebih mudah bagi pasien.

Mereka adalah sebagai berikut:

  • Hindari paparan sinar matahari langsung.
  • Jangan abaikan pengobatan penyakit menular, terutama jika itu menyangkut kantung empedu dan hati.
  • Makanan yang digoreng dilarang.
  • Puasa dilarang.
  • Kecualikan pengobatan sendiri, karena mungkin ada konsekuensi serius.

Jika Anda mengikuti rekomendasi ini, penyakit ini tidak akan membawa masalah.

Ramalan

Hiperbilirubinemia bertahan seumur hidup, tetapi kemungkinan kematiannya tidak ada. Perubahan hati biasanya tidak berkembang. Dengan pengobatan yang memadai dengan cordiamine atau fenobarbital, jumlah bilirubin berkurang.

Sindrom Gilbert tidak dapat sepenuhnya dihilangkan. Tetapi penyakit ini bersifat jinak dan tidak menyebabkan manifestasi kelainan ganas. Jika Anda mengikuti instruksi dokter dan secara ketat memonitor keadaan saat ini, masa remisi berlangsung selama bertahun-tahun. Gejalanya tidak akan terganggu.

Sindrom Gilbert

ICD-10 Heading: E80.4

Konten

Definisi dan Informasi Umum [sunting]

Sindrom Gilbert (SJ) adalah bentuk paling umum dari hiperbilirubinemia fungsional: di berbagai daerah di dunia terjadi dengan frekuensi 1-5 hingga 11-12% dalam populasi.

Penyebutan SJ pertama dikaitkan dengan nama A. Gilbert et al. (1900-1901), yang mengajukan deskripsi terperinci tentangnya dengan nama "kolemia familial sederhana" (kolemia familiale sederhana) Pada tahun-tahun berikutnya, sindrom Gilbert disebut berbeda: "hiperbilirubinemia idiopatik yang tak terkonjugasi"; "Ikterus non-hemolitik familial"; "Ikterus intermiten familial"; "Hepatosis pigmen jinak kronis", dll.

Etiologi dan patogenesis [sunting]

Tidak ada konsensus tentang jenis warisan di LF. Baru-baru ini, jenis pewarisan autosom dominan telah cenderung, tetapi dengan penetrasi yang tidak lengkap, yaitu. dengan frekuensi manifestasi gen cacat yang berbeda dalam fenotip pembawanya.

Jadi, sindrom Gilbert, tampaknya, bukan penyakit, tetapi suatu kondisi khusus (sui generis) karena cacat lahir - defisit enzim mikrosomal UDP-GT.

SJ didasarkan pada cacat gen yang ditentukan secara turun temurun dari enzim mikrosomal UDP-GT, yang menyebabkan pengurangan parsial dari pembersihan hati bilirubin bebas (tidak terkonjugasi) dan akumulasi dalam darah. Di wilayah promoter (wilayah) A (TA) 6 dari gen TAA yang mengkode enzim mikrosomal UDF-GT (exon 1 dari gen UDF-GT 1A), ada TA dinukleotida tambahan, yang menyebabkan pembentukan wilayah (region) A (TA) 7 TAA. Hal ini menyebabkan penurunan aktivitas enzim UDP-GT 1A1, yang bertanggung jawab untuk konjugasi bilirubin bebas dengan asam glukuronat dan pembentukan bilirubin yang terikat. Proses ini dikurangi hingga 30% dari norma. Selain itu, ketika SJ didirikan, ada kekurangan enzim bilitransferase dan protein Y- dan Z (mereka sekarang diidentifikasi dengan enzim glutathione-S-transferase), di mana penangkapan (ekstraksi) bilirubin bebas dari plasma darah di sinusoid hati terganggu, mentransfernya ke sitoplasma hepatosit dan transportasi ke mikrosom sel hati. Hal ini menyebabkan akumulasi bilirubin bebas yang berlebihan dalam darah.

Manifestasi klinis [sunting]

Sindrom Gilbert bermanifestasi biasanya pada masa remaja, muda atau muda (dari 7 hingga 28-30 tahun), lebih sering terdeteksi pada pria (dalam perbandingan 3-7: 1). Fakta bahwa SJ memanifestasikan dirinya paling sering pada periode pubertas pada pria dapat menunjukkan peran tertentu dalam pembersihan bilirubin pada hormon seks pria (androgen).

Pada sebagian besar pasien, SJ bersifat laten atau subklinis untuk waktu yang lama, oleh karena itu, sering terdeteksi secara kebetulan. Sebagai contoh, dalam tes darah biokimiawi, peningkatan kadar bilirubin bebas ditentukan, atau ketika memeriksa pasien untuk penyakit lain, terdeteksi adanya subikterisitas skleral dan warna icteric kulit yang ringan.

Untuk SJ ditandai oleh: warna kuning kekuningan pada kulit wajah, segitiga nasolabial dan lubang aksila; hiperpigmentasi kulit di sekitar mata. A. Gilbert menggambarkan tipikal "triad diagnostik" gejala:

• "topeng" hati (kekuningan);

• Xanthelasma di kelopak mata;

• Penampilan seperti gelombang dan hilangnya gejala.

Tercatat bahwa pigmentasi kulit meningkat di bawah pengaruh sinar cahaya dan panas, stimuli kimia dan mekanik. Sekitar 50% pasien dengan SJ memiliki gejala klinis berikut: nyeri tumpul atau perasaan berat pada hipokondrium kanan, gejala dispepsia (kehilangan nafsu makan, mual, konstipasi atau diare, dll.); kedinginan dengan penampilan "benjolan angsa"; sakit kepala migrain; kecenderungan bradikardia dan hipotensi; gangguan neuromuskuler. Seringkali, sinovia dengan sindrom asthenovegetative, peningkatan kecemasan, depresi atau rangsangan ringan, gangguan tidur malam, dan pergeseran biorhythmic didefinisikan. Pada 15-20% pasien, hati sedikit membesar (1-2 cm), tanpa rasa sakit, dengan konsistensi normal. Kadang-kadang disfungsi alat kandung empedu dan sfingter dari saluran empedu ekstrahepatik terdeteksi.

Penting untuk menekankan bahwa kemunculan gejala klinis pada pasien dengan LJ, termasuk peningkatan penyakit kuning (hiperbilirubinemia) sering dipicu oleh infeksi berulang, kelaparan, kelebihan mental dan fisik, dan alkohol.

Sindrom Gilbert: Diagnostik [sunting]

Secara umum, analisis darah dalam LF, sebagai suatu peraturan, tidak ada anemia, reticulocytosis; mengurangi stabilitas osmotik eritrosit dan harapan hidup mereka (tidak ada tanda-tanda hemolisis); ESR - dalam batas normal; kadang-kadang ada peningkatan kadar hemoglobin (hingga 150 g / l).

Tidak ada tanda-tanda sitolisis, kolestasis, insufisiensi hepatoseluler dalam analisis biokimia darah (tingkat aminotransferase, alkaline phosphatase, γ-GTP, kadar kolesterol dan fosfolipid, albumin tetap normal). Bilirubinuria tidak ditentukan.

Metode diagnostik khusus

• Sampel dengan bromsulfalein (Caroli): setelah pemberian larutan bromsulfalein 5% secara intravena (dengan kecepatan 5 ng / kg berat badan) menentukan waktu kemunculannya dalam isi duodenum. Untuk melakukan ini, setetes isi PPK ditempatkan dalam larutan natrium hidroksida 10 N setiap 30 detik - pewarnaan violet (kromodiagnostik) menunjukkan adanya bromsulfalein. Dengan LF, ada penundaan dalam penghapusan indikator hingga 20-40 menit (biasanya 5-15 menit). Anda juga bisa menentukan eliminasi hati RES bromsulfalein. Untuk tujuan ini, kandungan indikator dalam darah ditentukan sebelum dan 45 menit setelah infus bromsulfalein intravena. Ketika SJ dalam aliran darah tetap> 10% dari pewarna yang disuntikkan (Pencarian normal

Sindrom Gilbert

Sindrom Gilbert (menurut ICD-10 E80.4)

Sindrom Gilbert (sederhana cholehemia keluarga, hiperbilirubinemia konstitusional, idiopatik hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, nonhemolitik jaundice keluarga) - pigmentosa steatosis, ditandai peningkatan intermiten moderat dalam konten tidak terikat (tidak langsung) bilirubin dalam darah akibat melanggar transportasi intraseluler bilirubin dalam hepatosit ke tempat hubungannya dengan asam glukuronat, penurunan derajat hiperbilirubinemia di bawah aksi fenobarbital dan tipe dominan autosomal IAOD. Penyakit jinak ini, tetapi kronis mengalir pertama kali didiagnosis pada tahun 1901 oleh ahli gastroenterologi Prancis Augustin Nicolas Gilbert.

Bentuk paling umum dari hepatosis berpigmen herediter, yang terdeteksi pada 1-5% populasi. Sindrom ini umum di antara orang Eropa (2-5%), orang Asia (3%) dan Afrika (36%). Penyakit ini pertama kali bermanifestasi pada masa remaja dan usia muda, 8-10 kali lebih sering pada pria.

Seorang bawahan dalam sejarah patogenesis sindrom ini merupakan pelanggaran terhadap pengambilan bilirubin oleh mikrosom dari kutub pembuluh darah hepatocyte, sebuah pelanggaran transportasi dengan glutathione-S-transferase, yang mengantarkan bilirubin yang tidak terkonjugasi ke mikrosom hepatosit, serta mikroskadar yang lebih rendah dari glukosa yang ditransfer ke dalam mikrosfer. Fitur khusus adalah peningkatan kandungan bilirubin tak terkonjugasi, yang tidak larut dalam air, tetapi larut dalam lemak, oleh karena itu, ia dapat berinteraksi dengan fosfolipid membran sel, terutama otak, yang menjelaskan neurotoksisitasnya. Setidaknya ada dua bentuk sindrom Gilbert. Salah satunya ditandai dengan penurunan clearance bilirubin tanpa adanya hemolisis, yang kedua dengan latar belakang hemolisis (sering laten).

Perubahan morfologis pada hati ditandai dengan distrofi lemak hepatosit dan akumulasi lipofuscin pigmen berwarna coklat kekuningan di sel-sel hati, sering di pusat lobulus sepanjang kapiler empedu.

Induksi enzim sistem monooksidase hepatosit: fenobarbital dan zixorin (flumecinol) dalam dosis dari 0,05 hingga 0,2 g per hari selama 2-4 minggu. Di bawah pengaruhnya, kadar bilirubin dalam darah menurun dan gejala dispepsia menghilang. Dalam proses pengobatan dengan fenobarbital, kadang-kadang terjadi kelesuan, mengantuk, dan ataksia. Dalam kasus ini, jumlah minimum obat (0,05 g) diresepkan sebelum tidur, yang memungkinkan Anda meminumnya untuk waktu yang lama. Ketika mengambil zixorin, ada toleransi obat yang baik, tidak adanya efek samping.

Ada keraguan tentang Zixorin: sejak 1998. distribusinya di Rusia dilarang, dan pabrikan (Gideon Richter) tidak lagi memproduksinya.

Anda dapat menggunakan Kordiamin 30-40 tetes 2-3 kali sehari selama seminggu. Karena kenyataan bahwa sebagian besar pasien mengalami kolesistitis dan kolelitiasis, dianjurkan untuk mengambil infus herbal koleretik, secara berkala melakukan tubulus sorbitol (xylitol), garam Karlovy Vary dan garam Barbara. Jika bilirubin mencapai 50 μmol / l dan disertai dengan kesehatan yang buruk, maka mungkin untuk mengambil fenobarbital dalam waktu singkat (30-200 mg / hari selama 2-4 minggu). Fenobarbital adalah bagian dari obat-obatan seperti barboval, Corvalol, dan valocordin, sehingga beberapa lebih suka menggunakan tetes ini (20-25 tetes 3 kali sehari), meskipun efek dari perawatan ini hanya diamati pada sebagian kecil pasien.

Penghapusan bilirubin terkonjugasi (peningkatan diuresis, karbon aktif sebagai adsorben bilirubin dalam usus);

Ikatan bilirubin yang sudah beredar dalam darah (pemberian albumin dengan dosis 1 g / kg selama 1 jam). Pengenalan albumin sebelum penggantian transfusi darah sangat disarankan;

Penghancuran bilirubin yang terfiksasi dalam jaringan, dengan demikian melepaskan reseptor perifer yang dapat mengikat bagian-bagian baru bilirubin, mencegah penetrasi melalui sawar darah-otak. Ini dicapai melalui fototerapi. Efek maksimum diamati pada panjang gelombang 450 nm. Bola lampu biru lebih efektif, tetapi mereka membuat sulit untuk mengamati kulit anak. Sumber foto ditempatkan pada jarak 40 - 45 cm di atas tubuh. Mata perlu dilindungi.

Keinginan untuk menghindari faktor-faktor pemicu (infeksi, tekanan fisik dan mental, alkohol dan obat-obatan hepatotoksik)

Diet dengan pembatasan lemak dan produk refraktori yang mengandung bahan pengawet.

Terapi vitamin - terutama vitamin kelompok B.

Dana koleretik yang direkomendasikan.

Remediasi fokus kronis infeksi dan pengobatan patologi saluran empedu yang ada.

Dalam kasus-kasus kritis - tukar transfusi darah.

Kemungkinan nilai tukar hepatoprotektor: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue selama eksaserbasi

Manifestasi klinis tidak lebih awal dari pada usia 20 tahun. Seringkali pasien tidak menyadari bahwa ia menderita penyakit kuning, sampai terdeteksi pada pemeriksaan klinis atau selama studi laboratorium.

Metode pemeriksaan fisik

- pertanyaan - riwayat episode berulang ikterus ringan, terjadi lebih sering setelah latihan fisik berlebihan atau penyakit menular, termasuk influenza, setelah puasa berkepanjangan atau mengikuti diet rendah kalori, tetapi pada pasien dengan hemolisis, tingkat bilirubin tidak meningkat selama puasa;

- inspeksi - selaput lendir dan kulit subicteric.

- hitung darah lengkap;

- urinalisis;

- tingkat bilirubin darah - peningkatan kadar bilirubin total karena fraksi tidak langsung;

- uji dengan kelaparan - peningkatan kadar bilirubin pada latar belakang kelaparan - Dalam waktu 48 jam pasien menerima makanan dengan nilai energi 400 kkal / hari. Pada hari pertama tes dengan perut kosong dan dua hari kemudian, serum bilirubin ditentukan. Ketika mengangkatnya sebesar 50 - 100% dari sampel dianggap positif.

- tes dengan fenobarbital - mengurangi tingkat bilirubin saat mengambil fenobarbital dengan menginduksi enzim hati konjugasi;

- uji dengan asam nikotinat - dalam / dalam pendahuluan menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dengan mengurangi resistensi osmotik eritrosit;

- analisis feses untuk stercobilin - negatif;

- diagnostik molekuler: analisis DNA gen UDHT (di salah satu alel, mutasi tingkat TATAA terdeteksi);

- Enzim darah: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - biasanya dalam nilai normal atau sedikit meningkat.

Jika ada bukti:

- protein serum dan fraksinya - peningkatan protein total dan disproteinemia dapat diamati;

- waktu protrombin - dalam batas normal;

- penanda hepatitis B, C, D - tidak adanya penanda;

- tes bromsulfalein - pengurangan bilirubin dalam alokasi 20%.

Metode diagnostik instrumental dan lainnya

Wajib: USG organ perut - penentuan ukuran dan kondisi parenkim hati; ukuran, bentuk, ketebalan dinding, keberadaan batu di kantong empedu dan saluran empedu.

Jika ada bukti: biopsi hati perkutan dengan penilaian morfologis biopsi - untuk mengecualikan hepatitis kronis, sirosis hati.

Di hadapan bukti: ahli genetika klinis - untuk memverifikasi diagnosis.

(Sindrom Criggler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), virus hepatitis, ikterus hemolitik mekanik dan hemolitik. Ciri khas sindrom Gilbert adalah familial, tidak terkonjugasi, non-hemolitik (bagaimana dengan 2 bentuk, yang satu dengan hemolisis laten?) Hiperbilirubinemia. Kriteria diagnostik diferensial untuk menghilangkan virus hepatitis adalah tidak adanya penanda dalam serum dari tahap replikasi dan integratif pengembangan virus hepatitis B, C dan delta. Dalam beberapa kasus, biopsi tusukan hati diperlukan untuk membedakan antara sindrom Gilbert dan hepatitis kronis dengan sedikit aktivitas klinis yang nyata. Hiperbilirubinemia terkonjugasi, adanya tumor, kalkulus, penyempitan sistem empedu dan pankreas, yang dikonfirmasi oleh ultrasound, endoskopi, CT, dll., Mendukung ikterus obstruktif.

Diagnosis banding sindrom Gilbert dengan sindrom Dabin-Johnson dan Rotor:

- Nyeri di hipokondrium kanan - jarang, jika ada - sakit.

- Tidak ada kulit yang gatal.

- Hati yang membesar - biasanya, biasanya sedikit.

- Pembesaran limpa - no.

- Peningkatan bilirubin serum - kebanyakan tidak langsung (tidak terikat)

- Peningkatan coproporphyrins dalam urin - tidak.

- Aktivitas transferase glucuronyl menurun.

- Tes Bromsulfalein - sering menjadi norma, kadang-kadang sedikit penurunan izin.

- Biopsi hati - deposisi normal atau lipofuscin, degenerasi lemak.

Kepatuhan dengan rezim kerja, gizi, istirahat. Hindari aktivitas fisik yang signifikan, pembatasan cairan, puasa, dan hiperinsolasi. Dalam diet pasien, terutama pada periode eksaserbasi, dianjurkan untuk membatasi daging berlemak, masakan goreng dan pedas, rempah-rempah, makanan kaleng. Minum alkohol tidak dapat diterima. Sindrom Gilbert bukan alasan untuk menolak vaksinasi.

Prognosisnya baik. Hiperbilirubinemia bertahan seumur hidup, tetapi tidak disertai dengan peningkatan mortalitas. Perubahan progresif di hati biasanya tidak berkembang. Ketika mengasuransikan kehidupan orang-orang tersebut, mereka diklasifikasikan sebagai risiko normal. Dalam pengobatan fenobarbital atau cordiamine, tingkat bilirubin menurun menjadi normal. Pasien harus diingatkan bahwa penyakit kuning dapat terjadi setelah infeksi kambuhan, muntah berulang dan melewatkan makan. Kepekaan pasien yang tinggi terhadap berbagai efek hepatotoksik (alkohol, banyak obat-obatan, dll.) Telah dicatat. Mungkin perkembangan peradangan pada saluran empedu, penyakit batu empedu, gangguan psikosomatis. Orang tua dari anak-anak yang menderita sindrom ini harus berkonsultasi dengan ahli genetika sebelum merencanakan kehamilan lain. Hal yang sama harus dilakukan jika seorang kerabat didiagnosis dalam keluarga pasangan yang akan memiliki anak.

Sindrom Gilbert

RCHD (Pusat Pengembangan Kesehatan Republik, Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan)
Versi: Arsip - Protokol Klinis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan - 2010 (Pesanan No. 239)

Informasi umum

Deskripsi singkat


Protokol "Sindrom Gilbert"

Kode ICD-10: E 80.4

Klasifikasi

Ada satu diagnosis utama.

Diagnostik


Keluhan dan anamnesis
Ikterus moderat dengan kemunduran berkala dengan latar belakang stres fisik, penyakit demam, kesalahan diet, stres mental, puasa, stres akibat obat (levometsitin, prednisone, vitamin K).
Kehadiran kerabat dengan hiperbilirubiemia periodik.
Sindrom astheno-vegetatif: lekas marah, kelelahan, berkeringat, labilitas psikoemosional, gejala dispepsia yang lebih jarang berupa penurunan nafsu makan, mual, nyeri pada hipokondrium kanan atau daerah epigastrium.


Pemeriksaan fisik: ikterus dimanifestasikan dalam bentuk sklera icteric, pewarnaan icteric kulit hanya pada beberapa pasien dalam bentuk warna icteric kusam terutama pada wajah, daun telinga, langit-langit keras, serta daerah aksila, telapak tangan, kaki.
Kolesterol bisa tanpa penyakit kuning. Pada beberapa pasien - abad Xanthelasma, bintik-bintik pigmen tersebar di kulit.
Hati dari konsistensi biasa menonjol dari hipokondrium sebesar 1,5-3,0 cm dalam 20%, limpa tidak teraba. Sejumlah pasien mengalami disembriogenesis stigma multipel.


Studi laboratorium: di KLA, 40% memiliki kandungan hemoglobin tinggi (140-150,8 g / l), eritrosit 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulositosis. Dalam analisis biokimia darah - hiperbilirubinemia tidak langsung (18,81-68,41 μmol / l).


Studi instrumental: USG pada organ perut - perubahan reaktif atau difus di hati.


Indikasi untuk saran ahli:

3. Infeksi - hepatologis (jika ada).


Pemeriksaan minimum ketika dikirim ke rumah sakit:

1. Pemeriksaan ultrasonografi organ perut.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Kotoran pada telur cacing.

4. Menggores untuk enterobiasis.


Daftar tindakan diagnostik utama:

1. Hitung darah lengkap (6 parameter).

2. Ultrasonografi organ perut.

3. Penentuan bilirubin dan fraksinya.

4. Penentuan total protein.

5. Penentuan fraksi protein.

6. Penentuan kolesterol.

7. Penentuan alkaline phosphatase.

8. Lakukan tes timol.

9. Penentuan zat besi.

10. Kotoran pada telur cacing.

11. Menggores untuk enterobiasis.

14. Menginfeksi hepatologis (jika ada).


Studi diagnostik tambahan:

1. Koagulogram (waktu protrombin, fibrinogen, aktivitas fibrinolitik hematokrit plasma).

2. Definisi retikulosit.

3. Definisi ALT.

4. Definisi AST.

6. Definisi kreatinin.

7. Definisi berhenti. nitrogen.

8. Analisis urin umum.

Diagnosis banding

Diagnosis banding dari hepatosis berpigmen herediter

Apa itu sindrom Gilbert, kode ICD-10, gejala dan pengobatan penyakit oleh obat tradisional

Sindrom Gilbert bukanlah penyakit genetik berbahaya yang tidak memerlukan perawatan khusus. Gejala diagnostik terpenting dari sindrom Gilbert adalah peningkatan kadar bilirubin. Penyebab penyakit mungkin kerusakan pada hati atau penyakit pada saluran empedu. Mereka juga berbicara tentang hiperbilirubinemia bawaan.

Bilirubin adalah pewarna kuning yang terbentuk selama pemecahan hemoglobin (pigmen darah merah), yang dilepaskan dari sel darah merah yang hancur (eritrosit). Akibatnya, bilirubin tidak langsung (gratis) terbentuk, yang tidak larut dalam air. Itu mengikat protein darah. Dalam bentuk ini, dapat melintasi plasenta, penghalang darah-otak dan merusak sistem saraf pusat. Bilirubin bebas diangkut dengan protein di hati, di mana ia mengalami perubahan lebih lanjut dan "agregasi" dengan senyawa kimia yang disebut asam glukuronat di bawah pengaruh enzim glukuronil transferase.

Sebagai hasil dari umpan balik dengan glucuronide, bilirubin langsung terbentuk, yang menjadi larut dalam air dan kehilangan kemampuannya untuk melintasi plasenta dan sawar darah-otak. Bilirubin langsung secara aktif disekresi dalam empedu oleh hati. Bersama dengan empedu, ia memasuki usus, di mana ia mengalami perubahan lebih lanjut, dan dihilangkan dari tubuh.

Pada pasien dengan penyakit Gilbert, pewarna berlebih tidak dilepaskan ke dalam saluran empedu, yang mengarah pada hiperbilirubinemia - peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

Penyakit ini hanya terjadi pada 7% populasi dan paling sering didiagnosis pada pria.

Sindrom Gilbert (kode ICD-10: E 80.4) adalah adanya kelebihan jumlah bilirubin dalam tubuh manusia. Penyebab hiperbilirubinemia bisa didapat atau bawaan. Penyebab penyakit yang didapat termasuk:

  • dekomposisi sel darah merah yang berlebihan dalam darah (misalnya disebabkan oleh respons imun);
  • kerusakan hati;
  • penyakit pada saluran empedu.

Hiperbilirubinemia kongenital adalah peningkatan konsentrasi bilirubin dalam serum darah yang disebabkan oleh cacat dalam metabolisme yang disebabkan oleh genetik. Kedua jenis hiperbilirubinemia dapat dikaitkan dengan bilirubin yang terikat dan bebas. Gejala yang paling penting dari penyakit ini adalah penyakit kuning, di mana ada warna kuning pada kulit, selaput lendir dan putih mata.

Jenis bilirubin dan norma-norma mereka untuk orang dewasa adalah:

  • bilirubin total - 0,2-1,1 mg / dL (3,42-20,6 μmol / l);
  • bilirubin langsung (terikat) - 0,1-0,3 mg / dL (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • bilirubin tidak langsung (gratis) - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Pengecualian untuk nilai-nilai ini adalah wanita hamil dan bayi baru lahir, di mana kadar bilirubin tinggi terjadi secara fisiologis.

Apa arti sindrom Gilbert, bagaimana penyakit itu ditularkan dan diobati?

Penyakit keturunan dengan gejala yang cukup umum disebut sindrom Gilbert. Untuk pertama kalinya penyakit ini dideskripsikan pada tahun 1901 oleh ahli gastroenterologi Prancis Augustin Nicolas Gilbert.

Sindrom ini tersebar luas, tetapi beberapa pasien tahu persis apa yang dimilikinya. Apa ciri-ciri penyakit seperti itu, serta informasi penting tentangnya dijelaskan dalam informasi dalam artikel kami.

Konsep penyakit dan kode untuk ICD-10

Sindrom Gilbert dijelaskan dalam ensiklopedia medis dunia dengan berbagai nama. Ini termasuk “kolemia familial sederhana”, enzymopathy herediter, disfungsi hati konstitusional, dan hiperbilirubinemia non-hemolitik familial jinak.

Ini ditularkan oleh tipe autosom dominan, paling sering dimanifestasikan pada pria di masa pubertas, lebih jarang di masa dewasa.

Foto seorang pasien dengan sindrom Gilbert

Kode dalam ICD - 10 (klasifikasi penyakit internasional) - E 80.4. ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin tidak langsung dalam darah.

Statistik kasus yang didiagnosis

Studi khusus tentang penyakit ini tidak. Menurut beberapa orang, mereka menderita 1 hingga 35 orang.

Perwakilan dari ras Negroid adalah pembawa mutasi seperti itu di lebih dari 265 kasus yang tercatat. Perwakilan dari Asia Tengah kurang rentan terhadap sindrom ini (kurang dari 1,5%).

Penyebab dan gejala

Pengikatan primer adalah transmisi gen bermutasi ke keturunan. Gen ini bertanggung jawab untuk sintesis enzim yang membentuk bilirubin langsung dari tidak langsung. Proses kompleks dari transformasi semacam itu sama sekali tidak "dibaca" oleh tubuh kita, yang berarti ia terakumulasi.

Bilirubin tidak langsung dan turunannya adalah zat beracun untuk sistem saraf kita, menyebabkan kegagalan dan munculnya ikterus ringan.

Mekanisme pewarisan gen bermutasi sangat kompleks dan sering melibatkan bentuk-bentuk penyakit yang tersembunyi. Pada saat yang sama, sebagian besar kerabat mungkin tidak menunjukkan gejala-gejala seperti itu sama sekali, seringkali orangtua yang sangat sehat melahirkan anak yang mewarisi fitur tersebut.

Paling sering, orang tua, salah satunya adalah pembawa atau menderita penyakit ini, memiliki anak yang sehat dengan fungsi hati normal.

Kenali penyakit dengan fitur-fitur berikut:

  • Kelemahan umum, kelelahan. Menguningnya sklera mata, lebih jarang - kulit. Kekuningan meningkat dengan puasa, kelebihan fisik dan emosional.
  • Ketidaknyamanan pada hipokondrium kanan.
  • Pembentukan batu bilirubin di kantong empedu dan salurannya.
  • Ukuran hati membesar.

Gejala biasanya muncul atau memburuk setelah mengonsumsi makanan berlemak, alkohol, atau kelebihan fisik. Pada beberapa pasien, tanda-tanda eksternal tidak begitu terasa, sehingga penyakitnya tersembunyi.

Penyakit kehamilan

Selama kehamilan, penampilan sindrom Gilbert jauh dari biasa. Selama periode ini, meningkatkan beban keseluruhan pada tubuh, serta pada organ-organ internal. Ini mengarah pada fakta bahwa sindrom, yang sebelumnya tidak mengganggu pasien, memasuki fase yang memburuk.

Bayi baru lahir

Sindrom Gilbert sangat jarang terjadi pada anak kecil. Ini disebabkan oleh fakta bahwa hormon memiliki pengaruh besar pada gambaran klinis.

Awal pembentukan zat ini terjadi antara 13 dan 25 tahun, sehingga sindrom Gilbert tidak terjadi pada bayi baru lahir.

Jika seorang anak memiliki hepatitis virus, penyakit ini dapat terjadi lebih awal, tetapi kebetulan dari kedua faktor yang tidak mungkin ini hampir tidak mungkin.

Kemungkinan komplikasi

Terlepas dari kenyataan bahwa penyakit ini biasanya tidak memanifestasikan dirinya untuk waktu yang lama, dengan pelanggaran rutin terhadap diet dan penyalahgunaan alkohol dapat memiliki konsekuensi serius. Ini biasanya menyebabkan kerusakan hati kronis (hepatitis), munculnya batu dan penyumbatan saluran empedu.

Diagnostik

Adalah mungkin untuk menentukan sindrom Gilbert melalui tes darah biokimia. Jika indeks bilirubin melebihi nilai normal, penyakit khusus ini dapat diduga.

Norma Bilirubin dewasa:

  • Total bilirubin - dari 5,1 hingga 17,1 mmol / l.
  • Bilirubin lurus - mulai 1,7 hingga 5,1 mmol / l.
  • Bilirubin tidak langsung - mulai 3,4 hingga 12,0 mmol / l.

Untuk mengecualikan kemungkinan penyakit hati lainnya, lakukan penelitian tambahan pada pasien.

Sampel dengan kelaparan termasuk mengumpulkan darah setelah menolak makan selama dua hari. Pasien itu mengikuti diet rendah kalori, atau sepenuhnya menolak untuk makan. Dengan sindrom Gilbert, setelah diet seperti itu, indikator bilirubin dalam darah akan meningkat 50 - 100 kali.

Pengenalan persiapan asam nikotinat ke dalam tubuh juga memicu peningkatan bilirubin.

Metode lain adalah dengan minum obat yang mengandung fenobarbital. Zat ini, sebaliknya, mengurangi kadar bilirubin dalam darah. Saat ini, metode diagnostik ini adalah yang paling umum.

Konten informasi maksimum dan konfirmasi diagnosis yang akurat dapat diperoleh dengan menggunakan penelitian genetik.

Analisis genetik sindrom Gilbert, biayanya

Jenis penelitian laboratorium modern ini akan memungkinkan untuk mengidentifikasi dan membuat diagnosis penyakit ini secara akurat. Satu-satunya kelemahan adalah kebutuhan untuk mencari klinik untuk melewatinya.

Di klinik dan sebagian besar rumah sakit, opsi ini tidak tersedia, sehingga banyak pasien tidak mengetahui fitur mereka. Biaya rata-rata studi semacam itu adalah 200 rubel, batas waktu dua minggu.

Metode pengobatan

Sindrom ini tidak memerlukan perawatan khusus. Penyakit ini adalah keturunan, jadi penyembuhan penuh juga tidak mungkin. Satu-satunya metode pengobatan melibatkan pengangkatan gejala dan perbaikan kondisi umum pasien.

Apa yang bisa dilakukan:

  • Wajib adalah diet yang memungkinkan Anda melupakan penyakit selama bertahun-tahun. Tanpa provokasi makanan, penyakit itu tidak akan terwujud.
  • Asupan obat koleretik untuk mencegah stagnasi.
  • Kedamaian total, mengurangi stres dan berolahraga.
  • Pemeriksaan tambahan organ internal untuk menghilangkan kemungkinan infeksi tambahan.
  • Penerimaan vitamin, kelompok B sangat penting bagi pasien tersebut.
  • Mengurangi tingkat bilirubin dimungkinkan ketika mengambil fenobarbital dan obat lain dengan efek yang sama.

Peningkatan bilirubin darah hingga 60 μmol / l dianggap sangat normal, karena pasien tidak khawatir dengan gejala apa pun.

Sangat sering terjadi apatis, tangis, kehilangan nafsu makan dan pusing. Semua ini adalah alasan yang cukup untuk pergi ke dokter.

Perawatan rawat inap

Rawat inap pasien dilakukan hanya jika kondisinya memburuk tajam, dan tes menunjukkan bahwa bilirubin beberapa kali lebih tinggi dari normal. Rencana perawatan dikembangkan secara individual.

Perlu dicatat bahwa perkembangan penyakit batu empedu dan stagnasi empedu adalah karakteristik pasien dengan sindrom Gilbert. Semua ini dapat memicu peningkatan bilirubin dan reaksi negatif dalam tubuh.

Obat tradisional

Di antara metode tersebut, kursus reguler ramuan obat herbal bekerja dengan baik. Untuk meningkatkan fungsi hati dan aliran empedu yang normal, ramuan khusus digunakan.

Ini dapat berupa koleksi siap pakai dan teh satu komponen dari chamomile, barberry, tansy, milk Thistle, calendula dan ramuan lainnya.

Penerimaan cara seperti itu juga perlu dikoordinasikan dengan dokter yang hadir. Kontraindikasi utama adalah adanya batu di kantong empedu dan hati, yang dapat memindahkan dan memblokir aliran dari obat herbal tersebut.

Ramalan

Terlepas dari kenyataan bahwa penyakit ini tidak menanggapi pengobatan, prognosisnya sangat menguntungkan. Jika pasien mematuhi kriteria dasar nutrisi yang tepat dan gaya hidup sehat, ia tidak akan merasakan ketidaknyamanan dan penurunan kualitas hidup.

Biasanya orang-orang seperti itu lebih rentan terhadap efek toksik dari alkohol, dan juga merespons untuk mengambil kelompok obat-obatan tertentu. Semua ini bukan merupakan ancaman bagi kehidupan, dan jika pasien secara akurat diberitahu tentang penyakitnya, melindunginya dari kekambuhan.

Dinas militer

Sindrom Gilbert bukanlah alasan penolakan rekrutmen untuk bertugas di ketentaraan. Selama eksaserbasi penyakit atau setelah timbulnya gejala negatif, rawat inap diperlukan, tetapi biasanya banyak pria muda mengetahui tentang penyakit mereka setelah bertugas di tentara dan secara kebetulan.

Di sisi lain, karier profesional di bidang militer di rekrut tidak akan berhasil, karena ia tidak akan lulus pemeriksaan medis dan penyerahan standar.

Pencegahan

Tidak perlu mengambil acara khusus. Sebagian besar pasien hidup bertahun-tahun dengan diagnosis seperti itu, bahkan tanpa mengetahui tentang fitur mereka. Biasanya, rekomendasi standar disarankan untuk menghindari faktor negatif yang dapat memicu penyakit.

Apa yang harus Anda menyerah:

  • Paparan sinar matahari yang terlalu lama bisa menyebabkan penyakit kuning.
  • Alkohol, terutama dalam dosis besar, juga akan menyerang tubuh.
  • Makanan yang terlalu berlemak atau pedas dapat meningkatkan kadar bilirubin dan memperburuk kondisi keseluruhan.
  • Stres dan aktivitas fisik sekarang juga dilarang, karena mereka dapat memicu peningkatan tajam kadar bilirubin dan deteriorasi.

Kesalahan dalam makanan, asupan alkohol, dan stres saraf dapat menyebabkan kerusakan. Bagaimana suatu penyakit ditandai dan apa yang dapat dilakukan dalam kasus ini, artikel kami akan memberi tahu Anda.

Bab 6. Penyakit Hati

E80.4. Sindrom Gilbert.

Gilbert Sindrom - steatosis pigmen (cholehemia keluarga sederhana, hiperbilirubinemia konstitusional, idiopatik hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, familial jaundice non-hemolitik) dengan mode dominan autosomal dari warisan yang ditandai dengan peningkatan moderat intermiten dalam isi terikat (tidak langsung) bilirubin. Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh dokter Prancis A.N. Gilbert dan P. Lereboullet pada tahun 1901

Ini adalah bentuk hepatosis berpigmen herediter yang paling umum, yang terdeteksi pada 2-5% populasi. Di antara Kaukasia, prevalensi sindrom adalah 2-5%, di antara Mongoloid - 3%, di antara Negroid - 36%. Penyakit ini memanifestasikan dirinya pada masa remaja dan terjadi hampir sepanjang hidup. Ini lebih sering terjadi pada pria.

Etiologi dan patogenesis

Sindrom ini disebabkan oleh mutasi pada gen UGT1A1, yang mengkode enzim uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPT). Dalam patogenesis sindrom adalah tautan berikut:

• pelanggaran penangkapan bilirubin oleh mikrosom dari kutub vaskular hepatosit;

• gangguan transportasi bilirubin oleh glutathione-8-transferase, yang memberikan bilirubin tak terkonjugasi ke mikrosom hepatosit;

• inferioritas enzim mikroskop UDHT dengan bilirubin yang terkonjugasi dengan glukuronat dan asam lainnya.

Dalam sindrom Gilbert, aktivitas PDHHT berkurang hanya 10-30% dibandingkan dengan norma, kepentingan utama melekat pada gangguan penangkapan bilirubin oleh hepatosit, yang dikaitkan dengan anomali permeabilitas membran dan cacat pada protein transportasi intraseluler.

Pertukaran bilirubin terdiri dari transpornya dalam plasma darah, ditangkap oleh hati, konjugasi, ekskresi bilier (Gbr. 6-1).

Sekitar 250-300 mg bilirubin tak terkonjugasi diproduksi setiap hari dalam tubuh manusia: 70-80% dari jumlah ini adalah hasil pemecahan harian hemoglobin sel darah merah; 20-30% terbentuk dari protein heme di sumsum tulang atau di hati. Selama sehari, sekitar 1% dari sel darah merah yang bersirkulasi hancur pada orang yang sehat.

Bilirubin, yang terbentuk dalam sel reticuloendothelium, adalah senyawa beracun. Ini disebut bilirubin tidak terkonjugasi, tidak langsung, atau bebas, (karena spesifisitas reaksi dalam penentuannya), tidak larut dalam air. Itu sebabnya dalam plasma darah hadir dalam bentuk senyawa dengan albumin. Kompleks albumin-bilirubin mencegah masuknya bilirubin melalui membran glomerulus ke dalam urin.

Dengan aliran darah, bilirubin tidak langsung memasuki hati, di mana bentuk bilirubin ini diubah menjadi bentuk yang kurang beracun - langsung (terikat, terkonjugasi) bilirubin. Kedua fraksi membentuk total bilirubin.

Di hati, bilirubin tak terkonjugasi dipisahkan dari albumin pada tingkat mikrovili hepato-

Fig. 6-1. Pertukaran dan injeksi bilirubin

cytes, menangkapnya dengan protein intrahepatik. Konjugasi bilirubin dengan pembentukan mono- dan diglucuronides (bilirubin terkonjugasi) menyediakan UDHHT.

Isolasi bilirubin dalam empedu adalah tahap akhir dari pertukaran pigmen dan terjadi melalui membran sitoplasma hepatosit.

Dalam empedu, bilirubin terkonjugasi membentuk kompleks makromolekul dengan kolesterol, fosfolipid dan garam empedu. Selanjutnya, dengan empedu, ia memasuki duodenum dan usus kecil, di mana ia diubah menjadi urobilinogen, yang sebagian diserap melalui dinding usus, memasuki pembuluh darah portal dan ditransfer dengan darah ke hati (sirkulasi hepatik usus), di mana ia sepenuhnya dihancurkan.

Jumlah utama urobilinogen dari usus kecil memasuki usus besar, di mana di bawah aksi bakteri itu berubah menjadi stercobilinogen dan diekskresikan dengan tinja. Jumlah stercobilin dan stercobilin feses bervariasi dari 47 hingga 276 mg / hari, tergantung pada berat badan dan jenis kelamin.

Kurang dari 2% bilirubin diekskresikan dalam urin sebagai urobilin.

Sedikit kekuningan, termasuk ikterus skleral, adalah gejala utama penyakit ini. Dalam beberapa kasus, pewarnaan kulit terjadi (Gbr. 6-2, a), terutama kaki, telapak tangan, segitiga nasolabial, ketiak.

Fig. 6-2. Sindrom Gilbert: seorang - pasien - partisipan dalam kontes kecantikan; b - USG: tidak ada perubahan; hati - makroskopik dengan akumulasi lipofuscin

Pasien harus diperiksa di siang hari. Dengan cahaya listrik, warna kulit terdistorsi dan dapat disalahartikan.

Kekuningan kulit dan selaput lendir yang terlihat menjadi terlihat jelas ketika tingkat bilirubin dalam serum darah mencapai 43-50 μmol / l dan di atasnya.

Kekuningan dan hiperbilirubinemia bersifat intermiten, sehingga gejala ini jarang permanen. Stres (misalnya, selama pemeriksaan atau ketika ada banyak aktivitas fisik yang terjadi selama angkat berat) berkontribusi pada munculnya penyakit kuning dan meningkatkan ictericity sklera. Gejalanya ditingkatkan dengan berbagai operasi, penyakit catarrhal, diet yang tidak tepat, puasa, minum alkohol, dan beberapa jenis obat. Total bilirubin pada sindrom Gilbert berkisar antara 21 hingga 51 μmol / l dan secara berkala meningkat menjadi 85-140 μmol / l.

Dalam setengah dari kasus, keluhan dispepsia diamati: perut kembung, tinja terganggu, mual, bersendawa, kurang nafsu makan. Terjadinya penyakit kuning dapat disertai dengan ketidaknyamanan di hati dan kelemahan.

Sindrom ini dikaitkan dengan displasia jaringan ikat (terutama sering pada jenis sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos).

Diagnosis penyakit melibatkan pengujian.

Tes untuk kandungan bilirubin dalam serum darah, yang meningkat pada latar puasa. Pasien menerima nutrisi selama 2 hari, nilai energinya tidak melebihi 400 kkal / hari. Lakukan penentuan kadar bilirubin dalam serum darah saat perut kosong dan setelah 48 jam. Sampel positif jika kenaikannya adalah

Tes dengan fenobarbital - tingkat bilirubin berkurang saat mengambil fenobarbital karena induksi enzim hati terkonjugasi.

Tes dengan asam nikotinat - pemberian obat secara intravena menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dengan mengurangi resistensi osmotik eritrosit.

Hasil analisis feses untuk stercobilin biasanya negatif.

Tes hati, khususnya, tingkat AST, ALT, alkaline phosphatase dan enzim lainnya, sebagai aturan, berada dalam kisaran normal atau sedikit meningkat. Peningkatan protein total dan disproteinemia dapat terjadi; waktu protrombin - dalam batas normal. Tidak ada penanda hepatitis B, C, D.

Diagnostik molekuler meliputi analisis DNA gen PDHGT.

Menggunakan ultrasonografi organ perut untuk menentukan ukuran dan kondisi parenkim hati (Gbr. 6-2, b); ukuran, bentuk, ketebalan dinding, kemungkinan batu di kantong empedu dan saluran empedu.

Jika ada indikasi untuk mengecualikan hepatitis kronis (CG) dan sirosis hati, biopsi hati perkutan dilakukan dengan penilaian morfologis dari biopsi.

Perubahan morfologis pada hati ditandai oleh distrofi lemak hepatosit dan akumulasi lipofuscin pigmen berwarna coklat kekuningan di dalamnya, biasanya di tengah lobulus sepanjang kapiler empedu (Gambar 6-2, c).

Diagnosis banding dilakukan dengan semua jenis hiperbilirubinemia (Tabel 6-1), anemia hemolitik, sirosis hati dan hepatitis bawaan, atresia saluran empedu atau usus kecil, dll.

Tabel 6-1. Diagnosis banding dari hepatosis herediter

Pasien biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, karena sindrom Gilbert bukanlah penyakit, tetapi fitur organisme individu yang ditentukan secara genetis. Pentingnya utama adalah ketaatan pada cara belajar, bekerja, istirahat, nutrisi.

Minuman beralkohol dan makanan berlemak sangat tidak diinginkan, kelebihan fisik (olahraga profesional), insolasi, istirahat panjang di antara waktu makan, dan pembatasan cairan tidak dianjurkan.

Komponen terapi dan pencegahan eksaserbasi sindrom Gilbert:

• pengecualian faktor pemicu (infeksi, tekanan fisik dan mental, penggunaan obat hepatotoksik dan alkohol);

Episode penyakit kuning dapat sembuh dengan sendirinya, tanpa menggunakan obat-obatan.

Jika tingkat bilirubin mencapai 50 μmol / l dan disertai dengan kesehatan yang buruk, adalah mungkin untuk mengambil fenobarbital dalam waktu singkat (1,5-2,0 mg / kg, atau 30-200 mg / hari dalam 2 dosis selama 2-4 minggu). Fenobarbital (luminal *) adalah bagian dari obat-obatan seperti Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, oleh karena itu mereka kadang-kadang lebih suka menggunakan obat ini (20-30-40 tetes 3 kali sehari selama 1 minggu),

meskipun efek dari perawatan tersebut hanya diamati pada sebagian kecil pasien. Penginduksi enzim sistem hepatosit monooksidase, di samping fenobarbital, termasuk zixorin (flumecinol *), diberikan kepada remaja dalam dosis 0,4-0,6 g (4-6 kapsul) 1 kali seminggu atau 0,1 g 3 kali sehari dalam 2-4 minggu Di bawah pengaruh obat-obatan ini, tingkat bilirubin dalam darah menurun, gejala dispepsia menghilang, tetapi dalam perjalanan pengobatan kelesuan, kantuk, dan ataksia terjadi. Dalam kasus tersebut, obat ini diresepkan dalam dosis minimal sebelum tidur, yang memungkinkan Anda meminumnya untuk waktu yang lama.

Karena kenyataan bahwa sebagian besar pasien mengalami kolesistitis dan batu empedu, mereka merekomendasikan untuk mengambil infus koleretik, secara berkala melakukan tubulus yang terbuat dari sorbitol (xylitol), garam Karlovy Vary, dll. Hepatoprotektor ditunjukkan: preparasi asam ursodeoksikolat (ursosan *, ursofalk *), fosfolipid) (Essentiale *), silibinin (Karsil *), ekstrak buah milk thistle (legalon 70 *), ekstrak daun artichoke lapangan (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosas *; terapi vitamin, khususnya vitamin kelompok B.

Penghapusan bilirubin terkonjugasi dimungkinkan dengan bantuan diuresis yang ditingkatkan, penggunaan karbon aktif, menyerap bilirubin di usus.

Fisioterapi termal pada daerah hati merupakan kontraindikasi.

Melalui fototerapi, penghancuran bilirubin yang difiksasi dalam jaringan tercapai, dengan demikian melepaskan reseptor perifer yang dapat mengikat bagian-bagian baru bilirubin, mencegah penetrasi melalui sawar darah-otak.

Pencegahan termasuk kepatuhan pada pekerjaan, nutrisi, istirahat. Hindari aktivitas fisik yang signifikan, pembatasan cairan, puasa, dan hiperinsolasi. Penggunaan alkohol, obat hepatotoksik tidak dapat diterima.

Sindrom Gilbert bukan alasan untuk menolak vaksinasi.

Rehabilitasi wajib fokus kronis infeksi dan pengobatan patologi saluran empedu yang ada.

Prognosisnya baik. Hiperbilirubinemia bertahan seumur hidup, tetapi tidak disertai dengan perubahan progresif di hati dan peningkatan mortalitas. Ketika asuransi jiwa, orang-orang seperti itu diklasifikasikan sebagai risiko normal. Dalam pengobatan fenobarbital, tingkat bilirubin berkurang ke nilai normal. Mungkin perkembangan peradangan pada saluran empedu, JCB, gangguan psikosomatik.

Orang tua dari anak-anak yang menderita sindrom ini harus berkonsultasi dengan ahli genetika sebelum merencanakan kehamilan lain.

Demikian pula, harus dilakukan jika kerabat pasangan yang berencana memiliki anak didiagnosis menderita sindrom ini.

DEGENERASI LIVER FATIAL

K76.0. Degenerasi lemak hati.

Hepatosis (steatosis hati, steatohepatitis nonalkohol) adalah sekelompok penyakit hati yang didasarkan pada gangguan metabolisme hepatosit dan perkembangan perubahan distrofik dalam sel hati, sementara peradangan tidak ada atau lemah.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan yang signifikan dalam insiden degenerasi lemak hati, terutama karena peningkatan prevalensi obesitas. Di antara pasien yang menjalani biopsi hati, sekitar 7-9% kasus hepatosis di negara-negara barat dan 1-2% di Jepang terdeteksi.

Etiologi dan patogenesis

Penyebab penyakit ini adalah obesitas, diabetes mellitus, dislipidemia, penurunan berat badan yang cepat, kekurangan protein dalam makanan, cacat bawaan oksidasi β asam lemak, defisiensi α-1-antitrypsin, efek toksik pada hati, termasuk alkohol, dll. Hepatosis dapat berupa sebagai penyakit independen, dan manifestasi dari penyakit lain.

Akumulasi lemak berlebih di jaringan hati (dalam sel hepatosit dan Ito) mungkin merupakan hasil paparan pertama (Gbr. 6-3, a, d) - jenuh dengan lipid, karbohidrat sederhana, dan makanan berkalori tinggi:

• meningkatkan asupan asam lemak bebas di hati;

• mengurangi laju β-oksidasi asam lemak bebas dalam mitokondria hati;

• peningkatan sintesis asam lemak di mitokondria hati;

• mengurangi sintesis atau sekresi lipoprotein densitas sangat rendah dan ekspor trigliserida dalam komposisi mereka.

Hasil dari pelanggaran diet adalah resistensi insulin dan infiltrasi lemak pada hati.

Dampak kedua (lihat Gambar 6-3, d) menyiratkan pelanggaran penghapusan lipid dari hati, yang terjadi ketika jumlah zat yang terlibat dalam pemrosesan mereka (protein, faktor lipotropik) menurun. Pembentukan fosfolipid dari lemak, β-lipoprotein, dan lesitin terganggu. Dalam patogenesis, faktor nekrosis tumor-α, endotoksin, faktor imun penting. Diyakini bahwa, terlepas dari penyebab steatosis, dasar dari perubahan inflamasi-nekrotik di hati adalah mekanisme universal. Menjadi senyawa yang sangat reaktif, asam lemak bebas berfungsi sebagai substrat untuk peroksidasi lipid. Radikal bebas yang terbentuk menyebabkan kerusakan lipid, komponen protein membran, reseptor hati, dll., Menyebabkan perubahan lebih lanjut pada hati.

Ada pigmen dan hepatosis berlemak. Paling sering, istilah "hepatosis" berarti hepatosis berlemak (steatosis), karena hepatosis pigmen jauh lebih jarang terjadi dan diobati secara terpisah (lihat "sindrom langka"), dengan pengecualian sindrom Gilbert.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pada tahap awal, gejalanya minimal. Sebagai aturan, perjalanan penyakit ini tersembunyi, hanya ada peningkatan aktivitas transaminase hati dan hepatomegali. Pada banyak pasien, fungsi hati abnormal terdeteksi secara kebetulan, selama pemeriksaan untuk penyakit lain. Ada aktivitas inflamasi yang minimal atau cukup jelas di hati, terdeteksi selama studi biokimia serum darah. Namun, tanpa pengobatan, transisi ke sirosis hati dapat diamati, dan fenomena gagal hati secara bertahap meningkat.

Hepatosis berlemak sering dilakukan dalam kesimpulan oleh dokter diagnosa ultrasound berdasarkan tanda-tanda karakteristik: peningkatan seragam di hati, peningkatan diferogenik (kadang-kadang diucapkan) dengan pelestarian homogenitasnya, meskipun dengan perkembangan proses, granularitas khas dari parenkim muncul, yang menunjukkan onset steatohepatitis dan hepatitis (Gbr. 6-3, b).

Menurut penelitian morfologis, steatohepatitis adalah akumulasi berlebihan dari trigliserida di hati, yang disertai dengan kerusakan pada membran sel dan organel lain dari hepatosit, proses inflamasi, fibrosis, hingga sirosis hati (Gambar 6-3, c).

Fig. 6-3. Fungsi dan penyakit hati: a - partisipasi hati dalam metabolisme lipid; b - USG: hepatomegali dan peningkatan echogenisitas hati; in - macropreparation: steatosis hati; g - pembentukan patologi hati

Terapi diet adalah metode permanen dan aman untuk merawat hati berlemak.

Untuk menormalkan oksidasi asam lemak dalam mitokondria, meningkatkan transportasi trigliserida dari hati, mengurangi proses peroksidasi lipid, meresepkan obat yang meningkatkan metabolisme lipid - hepatoprotektor, vitamin B12, asam folat, asam tiositik (asam lipoat *), dll.

Dasar pencegahan primer adalah gaya hidup sehat dan diet sehat (Gbr. 6-4). Disarankan untuk melakukan aktivitas fisik yang cukup.

Fig. 6-4. Makanan piramida di hati berlemak

Pengamatan klinis dijelaskan di bawah ini (lihat “Pencegahan hepatitis kronis”).

Dengan mengesampingkan faktor-faktor penyebab dan perawatan yang tepat waktu, pemulihan dimungkinkan, namun, hepatosis dapat berubah menjadi hepatitis kronis dan sirosis (lihat Gambar 6-3, d).

K73 Hepatitis kronis.

Hepatitis kronis adalah sekelompok penyakit yang disertai dengan perkembangan proses inflamasi difus di hati, yang berlangsung lebih dari 6 bulan, dikonfirmasi oleh indikator biokimia, hasil studi morfologis hati, serta penanda spesifik dalam serum darah.

Prevalensi hepatitis kronis tidak tepat ditentukan karena sejumlah besar bentuk terhapus dan tanpa gejala, kurangnya studi populasi. Hepatitis virus kronis (CVH), yang disebabkan oleh persistensi virus hepatitis B (29,2%), C (33,3%), hepatitis B + C kronis (16,7%), lebih jarang B + D (4,1%) %), D + G (tidak lebih dari 2%). Hepatitis dari penyebab yang tidak diketahui terdeteksi pada 16,7% kasus.

Klasifikasi hepatitis saat ini disajikan dalam tabel. 6-2. Diberi etiologi tentang jenis-jenis hepatitis berikut.

• Hepatitis virus spesifik. Bentuk utama dari hepatitis tersebut adalah hepatitis A, B dan C. Hepatitis D kurang umum di dunia. Hepatitis E tetap menjadi masalah utama di negara-negara berkembang. Virus hepatitis lain juga telah dideskripsikan (G, TTV, dll.), Tetapi signifikansi klinisnya kecil.

• Hepatitis virus tidak spesifik disebabkan oleh sekelompok virus yang dapat mempengaruhi hati dan organ lain. Misalnya, virus mononukleosis infeksius (virus Epstein-Barr) secara selektif memengaruhi sel-sel sistem retikuloendotelial (dimanifestasikan secara klinis dalam bentuk angina, hipersplenisme, hepatitis, dll.). Adenovirus menyebabkan demam pharyngoconjunctival, pneumonia akut, dan hepatitis. Virus herpes simpleks - Infeksi indikator AIDS.

• Hepatitis - manifestasi penyakit independen secara etiologis (dengan leptospirosis, pseudotuberkulosis).

• Hepatitis terkait dengan penggunaan obat - hepatitis toksik-alergi dan obat. Hepatitis alkoholik adalah lesi gabungan dengan asetaldehida dan beberapa faktor lainnya.

• Hepatitis reaktif spesifik - reaksi sel hati terhadap patologi organ yang berdekatan: pankreas, kandung empedu, duodenum. Hepatitis reaktif berkembang pada pasien dengan pankreatitis kronis, YAB duodenum.

• Di antara bentuk hepatitis kronis yang autoimun, 3 jenis penyakit diidentifikasi (lihat Tabel 6-2).

• Sejumlah penyakit hati yang jarang dapat memiliki gambaran klinis dan histologis hepatitis persisten kronis:

- sirosis bilier primer;

- kolangitis sklerosis primer;

Tahap fibrosis ditetapkan berdasarkan studi morfologis patologis spesimen biopsi hati (Tabel 6-3), kira-kira menurut data USG (Tabel 6-4).

Tabel 6-2. Klasifikasi hepatitis kronis (kelompok pakar internasional, Los Angeles, 1994)

* Ditetapkan sesuai dengan hasil pemeriksaan histologis jaringan hati dan kira-kira - sesuai dengan tingkat aktivitas ALT dan AST (1,5-2 norma - minimal, 2-5 norma - rendah, 5-10 norma - sedang, di atas 10 norma - diucapkan). ** Didirikan atas dasar studi morfologis hati dan kira-kira sesuai dengan data USG.

Tabel 6-3. Indeks aktivitas histologis hepatitis B dalam poin (Knodell R..J. Et al., 1994)

Catatan: 1-3 poin - tingkat minimum aktivitas hepatitis kronis; 4-8 - hepatitis kronis dengan keparahan sedang; 9-12 poin - hepatitis kronis sedang; 13-18 poin - hepatitis kronis yang parah.

Tabel 6-4. Kriteria USG untuk tahap fibrosis hati pada anak dengan hepatitis kronis

Campuran hepatitis ditetapkan sebagai diagnosis utama di hadapan replikasi simultan 2 jenis virus dan banyak lagi. Ketika mereplikasi satu dan mengintegrasikan yang lain, hepatitis primer dan bersamaan terbentuk.

Hepatitis virus kronis

B18. Hepatitis virus kronis.

818.0. Virus hepatitis B kronis dengan D-agent.

818.1. Virus hepatitis B kronis tanpa agen-D.

818.2. Virus hepatitis C kronis.

818.8. Hepatitis virus kronis lainnya.

818.9. Hepatitis virus kronis, tidak spesifik. Dalam lebih dari 70% kasus, virus hepatotropik B, C dan D adalah penyebab hepatitis kronis.Ada 350-400 juta orang di seluruh dunia terinfeksi virus hepatitis B, dan sekitar 1 juta orang meninggal setiap tahun akibat penyakit yang terkait dengan virus hepatitis B (HBV).. Prevalensi infeksi HBV di berbagai negara berkisar antara 0,1 hingga 20%. Risiko infeksi HBV akut menjadi kronis menurun dengan bertambahnya usia: dengan infeksi perinatal mencapai 90%, dengan infeksi pada usia 1-5 tahun - 25-35%, dan dengan infeksi orang dewasa - kurang dari 10%.

Etiologi dan patogenesis

Mekanisme pembentukan, diagnosis hepatitis B dan C disajikan pada Gambar. 6-5. Virus hepatitis B (8 genotipe utama - AH) terdeteksi dalam darah dan cairan biologis lainnya (air mani, air liur, lendir nasofaring), ditularkan melalui empat cara utama:

• perinatal (dari ibu ke anak pada periode prenatal dan persalinan);

• parenteral (melalui darah);

• horisontal (dengan kontak dekat rumah tangga atau melalui benda-benda umum yang terinfeksi; terutama diamati pada anak usia dini).

Pada anak-anak, rute utama penularan virus hepatitis B adalah perinatal. Jika seorang wanita hamil adalah pembawa virus hepatitis B (dan, lebih lanjut, HBeAg-positif), kemungkinan infeksi bayi baru lahir dengan pengembangan pembawa virus adalah 90%. Sebagai orang dewasa, 25% dari anak-anak ini meninggal karena gagal hati kronis atau kanker hati. Meskipun HBsAg, HBeAg dan DNA dari virus hepatitis B ditemukan dalam ASI, jenis menyusui tidak mempengaruhi risiko penularan virus hepatitis B. Faktor risiko lain untuk hepatitis B meliputi:

- transfusi darah dan / atau komponennya;

- obat suntik, tato, tindik dan prosedur invasif lainnya pada kulit;

- seks penetrasi tanpa kondom, terutama hubungan seks anal dan vagina;

- bekerja di lembaga medis;

Di daerah dengan endemisitas rendah infeksi HBV, insiden tertinggi adalah pada remaja dan orang muda. Rute penularan hepatitis B virus yang paling sering dalam kelompok ini adalah seksual dan parenteral (dengan suntikan obat yang tidak aman, khususnya, penggunaan kembali jarum suntik sekali pakai).

Hepatitis B kronis (CHB) diyakini sebagai penyakit kronis primer atau penyakit yang terjadi setelah infeksi subklinis usang atau subklinis.

- toleransi awal, atau kekebalan;

- respon imun (replikasi), melanjutkan dengan aktivitas klinis dan laboratorium yang jelas;

DNA virus hepatitis B (DNA HBV) tidak menyebabkan sitolisis. Kerusakan hepatosit dikaitkan dengan respons imun yang terjadi sebagai respons terhadap antigen virus dan hati yang bersirkulasi. Pada fase kedua replikasi virus, antigen virus diekspresikan: HBsAg (permukaan), HBcAg, (nuklir), HBeAg (Gbr. 6-5, a), respons kekebalan lebih jelas, yang menyebabkan nekrosis masif parenkim hati dan mutasi virus lebih lanjut.

Replikasi virus hepatitis B juga dimungkinkan di luar hati - di dalam sel-sel sumsum tulang, sel-sel mononuklear, kelenjar tiroid dan saliva, yang menyebabkan manifestasi ekstrahepatik dari penyakit ini.

Cara penularan hepatitis C kronis (CHC) mirip dengan yang ada di CHB. Tidak seperti virus hepatitis B, virus hepatitis C RNA memiliki efek hepatotoksik langsung. Sebagai akibatnya, replikasi virus dan kegigihannya dalam tubuh berhubungan dengan aktivitas dan perkembangan hepatitis. Menariknya, virus hepatitis C mampu memblokir apoptosis (kematian terprogram) dari sel-sel yang terpengaruh olehnya agar tetap dalam tubuh manusia untuk waktu yang lama. Apoptosis adalah proses normal yang meredakan sel-sel tubuh yang “aus”. Protein yang dikodekan dalam genom virus hepatitis C, yang dikenal sebagai NS5A, menghalangi pembukaan saluran kalium dalam sel-sel hati, melindungi "tempat berlindung" dari kematian alami dan dengan demikian melekat dalam tubuh manusia untuk waktu yang lama. Siklus hidup virus hepatitis C disajikan pada Gambar. 6-5, b.

Fig. 6-5. Hepatitis C dan B kronis: a - diagnosis hepatitis C dan B dan dinamika penanda serologis hepatitis B; b - siklus hidup virus hepatitis C

Agen penyebab hepatitis D kronis (HGO) adalah partikel yang mengandung RNA, kulit terluarnya diwakili oleh HBsAg. Di tengah-tengah partikel adalah antigen dari virus hepatitis D. Virus delta mampu berkembang biak di dalam sel hati hanya di hadapan virus hepatitis B, karena proteinnya digunakan untuk keluar dari sel partikel virus delta. Penyakit ini terjadi bersamaan dengan superinfeksi virus hepatitis B.

Gambaran klinis hepatitis kronis ringan dan tidak spesifik. Tentu saja tanpa gejala diamati pada 25% pasien. Pembentukan hepatitis kronis sering terjadi pada hasil hepatitis akut, terjadi dalam bentuk atypical (terhapus, anicteric, subklinis) dan sangat jarang dengan bentuk nyata (icteric) hepatitis akut. Fase akut hepatitis dan munculnya gejala klinis dari bentuk kronis penyakit ini dibagi 5 tahun atau lebih.

Manifestasi klinis hepatitis kronis tergantung pada usia anak pada saat infeksi, beratnya morfologis

perubahan pada hati, fase proses infeksi (replikasi, integrasi), latar belakang premorbid. Pada anak-anak, berbeda dengan orang dewasa, varian kolestatik dari hepatitis kronis jarang terjadi; di hadapan kolestasis, perlu untuk mengecualikan kelainan bawaan di dalam atau bagian ekstrahepatik, defisiensi α-1-antitrypsin, fibrosis kistik. Sindrom utama penyakit ini diberikan dalam tabel. 6-5.

Tabel 6-5. Sindrom utama hepatitis virus kronis

Manifestasi ekstrahepatik yang terkait dengan replikasi virus ekstrahepatik, lebih karakteristik CHC, dapat memanifestasikan dermatitis berulang, vaskulitis hemoragik, glomerulonefritis, artropati, tiroiditis, sindrom Sjogren, pankreatopati. Manifestasi ekstrahepatik paling sering berkembang pada masa pubertas, anak perempuan mengalami gangguan endokrin, anak laki-laki mengembangkan glomerulonefritis dan penyakit lainnya.

Manifestasi ekstrahepatik termasuk perubahan vaskular (Tabel 6-6; Gambar 6-6). Pada anak-anak, mereka jauh kurang umum, kehadiran mereka membutuhkan studi yang luas tentang fungsi hati.

Tabel 6-6. Manifestasi ekstrahepatik vaskular pada hepatitis kronis

Fig. 6-6. Manifestasi ekstrahepatik vaskular pada hepatitis kronis: a - telangiectasia; b - kapiler; eritema in - palmar

Metode khusus. Menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), penanda utama dari CG terdeteksi, menggunakan reaksi rantai polimerase (PCR), DNA atau virus RNA terdeteksi (Tabel 6-7; Gambar 6-5, a).

Tabel 6-7. Diagnosis penanda hepatitis B dan C kronis

Penanda serologis virus hepatitis B digunakan untuk menetapkan diagnosis dan stadium penyakit.

Antigen disajikan di atas (lihat Gambar 6-5, a). Antibodi terhadap antigen permukaan virus (anti-HBsAg) muncul dalam darah setelah 3-6 bulan dan bertahan selama bertahun-tahun atau, mungkin, seumur hidup. Deteksi mereka menunjukkan infeksi sebelumnya atau vaksinasi sebelumnya.

Antigen nuklir (HBcAg) dalam darah biasanya tidak bersirkulasi, tetapi antibodinya muncul pada tahap awal penyakit, titernya dengan cepat mencapai maksimum, dan kemudian secara bertahap menurun (tetapi tidak sepenuhnya hilang). Pertama, antibodi kelas IgM (IgM anti-HBcAg) muncul, kemudian IgG muncul. Antigen E (HBeAg) muncul dalam darah untuk waktu yang singkat pada awal penyakit, yang disertai dengan produksi antibodi terhadapnya (anti-HBe).

Infeksi HBV kronis ditandai dengan adanya HBsAg dan anti-HBcAg IgG dalam darah.

Di CHC, selain viremia (RNA HCV), antibodi kelas IgM dan IgG terdeteksi. Di luar eksaserbasi RNA, CHC dan anti-HCV IgM tidak terdeteksi, tetapi antibodi dari kelas IgG bertahan (lihat Tabel 6-7).

Metode non-spesifik termasuk biokimia, tes imunologi dan studi instrumental.

Tes biokimia tidak membawa informasi tentang etiologi penyakit, tetapi mencerminkan sifat kerusakan hati dan keadaan fungsinya. Ini termasuk:

• peningkatan kadar enzim hati: dengan CG, peningkatan ALT lebih jelas daripada AST, yang dikaitkan dengan lokalisasi enzim yang berbeda (AST - dalam sitoplasma, AST - dalam mitokondria), dengan sirosis, sebaliknya, aktivitas AST lebih menonjol daripada ALT; juga ditandai dengan peningkatan enzim seperti laktat dehidrogenase, γ-glutamyltranspeptidase,

• gangguan metabolisme lemak dan pigmen: peningkatan fraksi langsung bilirubin, kolesterol total, β-lipoprotein, ALP, aktivitas 5-nukleotidase;

• pelanggaran fungsi protein-sintetik hati: penurunan protein total, peningkatan tes timol, penurunan sampel sublimat, penurunan kadar protrombin, disproteinemia persisten karena peningkatan fraksi globulin, terutama γ-globulin, dan penurunan albumin.

Sindrom biokimia yang mencerminkan gangguan fungsi hati disajikan pada Bab 1 (lihat Tabel 1-8, perubahan fraksi protein - Gambar 1-16, b).

Tes imunologi. Ditandai dengan kadar T-penekan yang lebih rendah, peningkatan kadar imunoglobulin serum.

Metode instrumental. Ultrasound hati adalah metode wajib penelitian dalam hepatitis kronis, karena memungkinkan untuk memvisualisasikan hati, menentukan ukurannya, mengidentifikasi sirosis hati dan hipertensi portal. Bahkan dengan penyakit tanpa gejala dengan metode ini, Anda dapat mengidentifikasi peningkatan dalam hati, perubahan echogenicity dari parenkim. Reohepatografi, biopsi hati dapat digunakan.

Saat ini, biopsi hati adalah standar utama untuk mendiagnosis penyakit hati (Gbr. 6-7, a). Dalam proses biopsi, menggunakan jarum khusus, sepotong hati dengan diameter sekitar 1 mm diperoleh. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal atau umum dan di bawah kendali USG, karena itu perlu untuk mengontrol jalannya jarum, yang memungkinkan Anda untuk membuat manipulasi aman.

Tingkat aktivitas CG paling sering dievaluasi menggunakan indeks aktivitas histologis semi-kuantitatif, juga dikenal sebagai sistem Knodell, didefinisikan dalam poin (lihat Tabel 6-3). Histologi biopsi (contoh jaringan) hati memungkinkan Anda membuat keputusan tentang kebutuhan dan taktik terapi antivirus.

Pemeriksaan morfologis spesimen biopsi hati sudah di bulan-bulan pertama kehidupan seorang anak dengan hepatitis kronis primer menunjukkan tanda-tanda peradangan yang bertahan selama bertahun-tahun, serta fibrosis progresif dengan pembentukan sirosis hati.

Fig. 6-7. Diagnosis hepatitis kronis: a - metode biopsi; gambaran histologis: b - CHB (pewarnaan hematoxylin eosin; χ 400); di - CHC (x 400).

HBV ditandai oleh nekrosis (Gambar 6-7, b); tanda patognomonik hepatitis C kronis - vakuisasi inti hepatosit, yang disebut hepatosit kaca buram, serta nekrosis langkahnya (Gbr. 6-7, c).

Diagnosis banding dilakukan dengan penyakit keturunan (glikogenosis, lipidosis, defisiensi α-1-antitripsin, sindrom Gilbert, dan hepatosis berpigmen lainnya); parasit (opisthorchosis, echinococcosis), dapat ditukar (penyakit Wilson-Konovalov), dll. Dalam verifikasi penyakit menggunakan data USG hati, esophagogastroduodenoscopy, CT dan metode penelitian khusus lainnya.

Pada fase replikasi (eksaserbasi), rawat inap di departemen khusus, tirah baring, terapi diet ketat ditunjukkan.

Terapi dasar termasuk pengangkatan obat antivirus. Indikasi untuk tujuannya:

• adanya penanda replikasi aktif hepatitis;

• Tingkat ALT lebih dari 2-3 kali lebih tinggi dari normal;

• tidak adanya kolestasis dan tanda-tanda sirosis dengan dekompensasi;

• tidak adanya penyakit bersamaan yang parah pada tahap dekompensasi;

• tidak adanya penyakit autoimun, defisiensi imun, hepatitis campuran.

Induktor interferon ditandai oleh toksisitas rendah dan tidak adanya efek samping, tidak seperti persiapan interferon, berkat penggunaannya, dimungkinkan untuk secara signifikan meningkatkan harapan hidup pada anak-anak dan orang dewasa (Gambar 6-8).

Fig. 6-8. Hepatitis kronis (kursus dan pengobatan): a - pengobatan antivirus untuk anak-anak dan orang dewasa dengan hepatitis B dan C virus kronis dan tahun-tahun kehidupan yang dimenangkan; b - perjalanan alami hepatitis B

Persiapan interferon dikontraindikasikan pada psikosis, sindrom epidemi, neutro- dan trombositopenia berat, penyakit autoimun (AIG, tiroiditis, dll.), Sirosis hati dan penyakit ginjal dekompensasi, dan penyakit jantung dalam tahap dekompensasi.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyophilisate untuk persiapan suspensi oral - diresepkan 30 menit sebelum makan, 1-2 ml air matang didinginkan ditambahkan ke isi vial. Suntikan obat diberikan dengan CHB dalam dosis 5 juta IU / m2, dengan CHC - 3 juta IU / m2 luas permukaan tubuh tiga kali seminggu (1 kali dengan interval 72 jam) s / c atau V / m. Dosis interferon yang dihitung pada awalnya diberikan dalam 3 bulan. Setelah periode ini, lakukan studi kontrol (RNA atau DNA virus, aktivitas). Jika tidak ada tren positif yang jelas dalam indikator-indikator ini (hilangnya RNA, virus DNA dari darah, pengurangan ALT), lebih baik untuk menghentikan pengobatan menggunakan skema ini atau beralih ke terapi kombinasi. Tetapi jika ada penurunan aktivitas ALT, penurunan konsentrasi RNA, DNA virus dalam darah, pengobatan sesuai dengan skema yang dipilih dilanjutkan selama 3 bulan berikutnya, diikuti oleh kontrol

penelitian laboratorium. Dengan tren positif pada hepatitis C kronis, pengobatan masih dilanjutkan selama 3 bulan untuk mengkonsolidasikan hasil pengobatan. Dengan demikian, perjalanan pengobatan untuk CHB adalah 6 bulan, dengan CHC - 9-12 bulan.

Dalam praktek pediatrik, Viferon (kombinasi α-interferon dengan stabilisator membran), yang diproduksi dalam supositoria rektal, digunakan. Dosis untuk anak-anak: hingga 3 tahun - 1 juta IU, lebih dari 3 tahun - 2 juta IU 2 kali sehari dengan interval 12 jam 3 kali seminggu. Pada pasien yang diobati dengan protokol program menggunakan Viferon, efektivitas pengobatan dinilai sesuai dengan prinsip-prinsip yang diuraikan di atas. Jika dalam kategori ini pasien dengan studi kontrol 3 bulan setelah dimulainya terapi tidak ada efek positif, maka Viferon dapat diganti dengan reaferon *, Roferon *.

Induktor α-interferon meglumine acridone acetate (cycloferon *) diberikan dengan CG 6-10 mg / kg per hari, 10 injeksi setiap hari, kemudian 3 kali seminggu selama 3 bulan sebagai terapi kompleks.

Obat antiviral tilorone (amixin) diresepkan untuk anak di atas 7 tahun dalam tablet 0,125 secara oral setelah makan, selama 2 hari pertama setiap hari, kemudian 125 mg setiap hari - 20 tablet, kemudian 125 mg 1 kali per minggu selama 10-20 minggu. Kursus pengobatan untuk CHA - 2-3 minggu, dengan CHB - 3-4 minggu.

Dalam kasus CHB dengan latar belakang replikasi virus, lamivudine obat kemoterapi antivirus (zeffix, epivir *) direkomendasikan dalam larutan oral dan tablet. Dosisnya 3 mg / kg per hari untuk anak-anak dari 3 bulan, tetapi tidak lebih dari 100 mg per hari sekali dalam 9-12 bulan. Tablet 100 mg 1 kali sehari diresepkan untuk remaja (16 tahun ke atas) melalui mulut, terlepas dari makanannya.

Secara umum, terapi interferon efektif pada 40% pasien dengan hepatitis B kronis dan 35% pasien dengan hepatitis C kronis, tetapi pada 10-30% pasien setelah akhir pengobatan, kambuhnya penyakit mungkin terjadi.

Dalam bentuk parah hepatitis C kronis, glukokortikoid diresepkan: prednison atau metilprednisolon dalam tablet 0,001; 0,0025 dan 0,005 mg 1-2 mg / kg per hari dalam 2 dosis terbagi, tidak termasuk ritme harian. Setelah mencapai remisi, dosis dikurangi 5-10 mg menjadi dosis pemeliharaan 0,3-0,6 mg / kg per hari: 10-15 mg / hari prednisolon atau 8-12 mg / hari metilprednisolon.

Kriteria untuk efektivitas pengobatan:

• biokimia - penentuan tingkat ALT yang paling informatif, dan selama pengobatan, aktivitas ALT harus ditentukan sepanjang kursus dan 6 bulan setelah pembatalan, dan kemudian setiap 3-6 bulan selama 3 tahun;

• virologi - penentuan RNA, DNA virus menggunakan PCR;

• histologis - cara yang paling informatif untuk menilai efektivitas pengobatan, tetapi dalam praktiknya hal ini tidak selalu dapat diwujudkan, terutama pada pediatri.

Remisi biokimiawi pada akhir pengobatan melibatkan normalisasi kadar enzim segera setelah akhir terapi; remisi lengkap - normalisasi kadar AST dan ALT dan hilangnya RNA, virus DNA segera setelah pengobatan; remisi biokimiawi yang stabil - mempertahankan nilai normal transaminase 6 bulan atau lebih setelah penghentian terapi; remisi lengkap yang stabil - mempertahankan kadar AST dan ALT yang normal dan tidak adanya RNA, DNA virus 6 bulan setelah pengobatan.

Dalam hal mencapai remisi lengkap yang stabil, dianjurkan untuk terus memantau pasien selama minimal 2 tahun dengan frekuensi 1 setiap enam bulan. Pada fase remisi (fase integrasi HVG), terapi antivirus biasanya tidak dilakukan, pengobatan terdiri dari mengatur diet, rejimen, menghubungkan probiotik, enzim, obat herbal, obat pencahar menurut indikasi untuk mencegah disfungsi pencernaan dan autointoksikasi usus.

Terapi pendamping adalah pengobatan simtomatik dan patogenetik.

Untuk meredakan kolestasis, sediaan asam ursodeoksikolat (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) digunakan sebagai monoterapi pada fase hepatitis non-replikasi, dalam fase replikasi - dalam kombinasi dengan interferon hingga 6-12 bulan pada 10 mg / kg sekali sehari sebelum tidur.

Hepatoprotektor dengan kemampuan untuk melindungi hepatosit ditentukan dalam program hingga 1,5-2 bulan. Kursus berulang - setelah 3-6 bulan sesuai indikasi.

Ekstrak daun artichoke (hofitol *) adalah obat herbal yang memiliki efek hepatoprotektif dan koleretik. Hofitol * diresepkan untuk anak di atas 6 tahun sebanyak 1-2 tablet atau 1/4 sdt. larutan oral 3 kali sehari sebelum makan, remaja - 2-3 tablet atau 0,5-1 sdt. solusi 3 kali sehari, kursus - 10-20 hari. Solusi untuk injeksi lambat intramuskular atau intravena - 100 mg (1 ampul) selama 8-15 hari; dosis rata-rata dapat ditingkatkan secara signifikan, terutama dengan perawatan rawat inap.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" adalah kompleks zat aktif biologis yang berasal dari tumbuhan; itu diresepkan untuk anak-anak yang lebih tua dari 6 tahun, 1-2 tablet 2-3 kali sehari, remaja - 2-3 tablet 2-3 kali sehari.

Ademethionine (Heptral *) adalah hepatoprotektor yang memiliki koleretik dan kolekinetik, serta beberapa efek antidepresan. Anak-anak diresepkan dengan hati-hati di dalam, di / m, di / di. Dengan perawatan intensif di

2-3 minggu pertama pengobatan - 400-800 mg / hari dalam / dalam lambat atau dalam / m; bubuk dilarutkan hanya dalam pelarut khusus yang terlampir (larutan L-lisin). Untuk terapi pemeliharaan - 800–1600 mg / hari ke dalam di antara waktu makan, tanpa mengunyah, lebih disukai di pagi hari.

Langkah-langkah pencegahan utama harus ditujukan untuk mencegah infeksi virus hepatitis, oleh karena itu, deteksi dini pasien dengan bentuk penyakit yang terhapus dan pengobatan yang memadai diperlukan. Operator HBsAg memerlukan pemantauan berkala (setidaknya 1 kali dalam 6 bulan) indikator biokimia dan virologi untuk mencegah aktivasi dan replikasi virus.

Untuk vaksinasi terhadap hepatitis B, vaksin rekombinan digunakan: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" dan lainnya. RD untuk bayi baru lahir dan anak di bawah 10 tahun - 10 mcg (0, 5 ml suspensi), untuk anak di atas 10 tahun - 20 mg (1 ml suspensi).

Bayi baru lahir yang lahir dari ibu yang mengidap hepatitis B, bersama dengan vaksinnya, direkomendasikan untuk memberikan imunoglobulin hepatitis B, dan obat-obatan harus diberikan di tempat yang berbeda. Sesuai dengan aturan yang ada di Federasi Rusia, vaksinasi kategori anak-anak ini dilakukan empat kali sesuai dengan skema berikut: 0 (pada hari kelahiran) -1–2-12 bulan kehidupan. Terhadap hepatitis B remaja pasti divaksinasi berusia 11-13 tahun sesuai dengan skema yang sama.

Pekerja kesehatan dan orang-orang dari kelompok risiko untuk infeksi hepatitis B banyak divaksinasi.Vaksinasi secara bertahap mengurangi tingkat infeksi pada populasi Rusia dengan virus hepatitis B.

Vaksin terhadap hepatitis C belum dikembangkan, dan oleh karena itu pencegahan hepatitis C dibangun di atas penekanan semua kemungkinan infeksi parenteral (termasuk transfusi).

Pengamatan klinis dijelaskan di bawah ini.

Kemungkinan pemulihan total dapat diabaikan. Dengan CHB, persistensi jangka panjang dari virus penyebab terjadi, mungkin kombinasi dengan proses patologis aktif. Rata-rata, setelah 30 tahun, 30% pasien dengan hepatitis B aktif kronis mengembangkan sirosis hati. Dalam 5 tahun, sekitar satu dari setiap empat pasien dengan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis B terjadi dengan fungsi hati yang terkompensasi, dan 5-10% pasien lainnya menderita kanker hati (lihat Gambar 6-8). Tanpa pengobatan, sekitar 15% pasien dengan sirosis meninggal dalam waktu 5 tahun. Dalam 1-1,5% kasus, sirosis terbentuk, dan sisanya 89% ada remisi jangka panjang dengan pembawa HBsAg. Dengan ΧΓD, prognosisnya tidak menguntungkan: pada 20-25% kasus, prosesnya mengalir ke sirosis hati; pelepasan dari patogen tidak terjadi. CHC mengalir perlahan, dengan lembut, tanpa menghentikan viremia selama bertahun-tahun, dengan peningkatan aktivitas transaminase secara berkala dan dengan kecenderungan yang jelas terhadap fibrosis. Saat proses berlangsung, sirosis dan karsinoma hepatoseluler berkembang.

K75.4. Hepatitis autoimun.

AHI adalah peradangan hepatoseluler progresif dari hati etiologi yang tidak diketahui, ditandai dengan adanya hepatitis periportal, sering dikaitkan dengan penyakit autoimun lainnya, peningkatan konsentrasi imunoglobulin (hipergammaglobulinemia) dan adanya autoantibodi dalam darah.

Seperti penyakit autoimun lainnya, AIH lebih sering terjadi pada wanita, dengan total insiden sekitar 15-20 kasus per 100.000 populasi. Di masa kecil, bagian AIG di antara hepatitis kronis adalah dari 1,2 hingga 8,6%, diamati pada usia 6-10 tahun. Rasio anak perempuan dan laki-laki adalah 3-7: 1.

Etiologi dan patogenesis

Dasar dari mekanisme patogenetik dari pengembangan AIH adalah cacat bawaan dari reseptor membran HLA. Pasien memiliki defek pada fungsi penekan-T yang dihubungkan oleh haplotipe HLA, menghasilkan sintesis B-limfosit antibodi kelas IgG yang tidak terkontrol yang menghancurkan membran hepatosit normal, dan mengembangkan respons imun patologis terhadap hepatosit mereka sendiri. Seringkali, proses ini melibatkan tidak hanya hati, tetapi juga kelenjar besar sekresi eksternal dan internal, termasuk pankreas, tiroid, dan kelenjar ludah. Predisposisi genetik (imunoreaktivitas terhadap autoantigen), yang, bagaimanapun, tidak cukup dianggap sebagai faktor utama patogenesis AIH. Dipercayai bahwa proses tersebut membutuhkan zat pemicu (pemicu), di antaranya dianggap sebagai virus (Epstein-Barr, campak, hepatitis A dan C) dan beberapa obat (misalnya, persiapan interferon) dan faktor lingkungan yang merugikan.

Fig. 6-9. Patogenesis AIH

Patogenesis AIH disajikan pada Gambar. 6-9. Mekanisme efektor kerusakan hepatosit mungkin lebih terkait dengan reaksi autoantibodi terhadap antigen hepatosit spesifik hepatosit, daripada sitotoksisitas sel T langsung.

Saat ini, ada 3 jenis AIG:

- Tipe 1 adalah varian klasik, itu mencakup 90% dari semua kasus penyakit. Mendeteksi antibodi terhadap sel-sel otot polos (Antibodi Otot Halus - SMA) dan antigen nuklir (spesifik-hati)

protein - Antinuklear Antibodi - ANA) dalam titer lebih dari 1:80 pada remaja dan lebih dari 1:20 pada anak-anak;

- Tipe 2 - membuat sekitar 3-4% dari semua kasus AIH, sebagian besar pasien adalah anak-anak dari 2 hingga 14 tahun. Antibodi terhadap mikrosom hati dan ginjal terdeteksi (Liver Ginjal Mikrosom - LKM-1);

- Tipe 3 ditandai dengan adanya antibodi terhadap antigen hepatik larut (Antigen Hati Larut - SLA) dan antigen pankreas hati (LP).

Beberapa fitur AIG dengan mempertimbangkan jenis-jenisnya disajikan pada Tabel. 6-8.

Tabel 6-8. Klasifikasi dan fitur tipe AIG

Penyakit pada 50-65% kasus ditandai dengan munculnya gejala yang mirip dengan hepatitis virus. Dalam beberapa kasus, ini dimulai secara bertahap dan dimanifestasikan oleh kelelahan, anoreksia dan penyakit kuning. Gejala lain termasuk demam, artralgia, vitiligo (gangguan pigmentasi yang menyebabkan hilangnya pigmen melanin di area kulit tertentu) dan mimisan. Hati menjulur 3-5 cm dari tepi lengkung kosta dan dipadatkan, ada splenomegali, ukuran perut membesar (Gambar 6-10, a). Sebagai aturan, tanda-tanda ekstrahepatik penyakit hati kronis terdeteksi: spider veins, telangiectasias, eritema palmar. Beberapa pasien memiliki penampilan cushingoid: jerawat, hirsutisme, dan strii merah muda pada paha dan perut; 67% didiagnosis dengan penyakit autoimun lainnya: Hashimoto tiroiditis, rheumatoid arthritis, dll.

Diagnosis didasarkan pada deteksi sindrom sitolisis, kolestasis, hipergammaglobulinemia, peningkatan konsentrasi IgG, hipoproteinemia, peningkatan ESR yang tajam, dikonfirmasi oleh deteksi autoantibodi terhadap hepatosit.

Ditandai dengan sindrom hipersplenisme, gejalanya:

• pansitopenia (penurunan jumlah semua sel darah): anemia, leukopenia, neutropenia, limfopenia, trombositopenia (dengan tingkat keparahan yang tajam muncul sindrom pendarahan);

• hiperplasia sumsum tulang kompensasi.

Dalam diagnosis metode penelitian instrumen penting mutlak (pemindaian, biopsi hati, dll).

Perubahan morfologis pada hati dengan AIH adalah karakteristik, tetapi tidak spesifik. CG, biasanya, berubah menjadi sirosis multilobular (Gbr. 6-10, b); ditandai dengan tingkat aktivitas yang tinggi: periportal

nekrosis, porto-portal atau nekrosis jembatan centroportal, lebih jarang - hepatitis portal atau lobular, terutama infiltrasi limfositik dengan sejumlah besar sel plasma, pembentukan soket (Gambar 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - seorang anak dengan hasil sirosis hati; b - perbaikan makro: sirosis makronodular; c - spesimen mikroskopis: gambaran histologis (pewarnaan hematoxylin-eosin; χ 400)

Diagnosis banding dilakukan dengan CHB, kolesistitis, penyakit Wilson-Konovalov, hepatitis yang diinduksi obat, defisiensi α-1-antitrypsin, dll.

Alokasikan AIG tertentu dan mungkin. Opsi pertama ditandai dengan keberadaan indikator di atas, termasuk peningkatan titer autoantibodi. Selain itu, tidak ada penanda virus dalam serum darah, kerusakan saluran empedu, deposisi tembaga di jaringan hati, tidak ada indikasi transfusi darah dan penggunaan obat hepatotoksik.

Pilihan kemungkinan AIG dibenarkan ketika gejala yang ada memungkinkan Anda untuk memikirkan AIG, tetapi tidak cukup untuk diagnosis.

Dasarnya adalah terapi imunosupresif. Prednisone, azathioprine, atau kombinasi yang ditentukan, yang memungkinkan mencapai remisi klinis, biokimiawi dan histologis pada 65% pasien dalam 3 tahun. Pengobatan berlanjut selama minimal 2 tahun untuk mencapai remisi untuk semua kriteria.

Prednisolon diresepkan dengan dosis 2 mg / kg (dosis maksimum 60 mg / hari) dengan penurunan bertahap 5-10 mg setiap 2 minggu di bawah pemantauan mingguan parameter biokimia. Dengan tidak adanya normalisasi tingkat transaminase, azithioprine juga diresepkan pada dosis awal 0,5 mg / kg (dosis maksimum adalah 2 mg / kg).

Setelah satu tahun sejak dimulainya remisi, diharapkan untuk membatalkan terapi imunosupresif, tetapi hanya setelah kontrol biopsi tusukan hati. Studi morfologis harus menunjukkan tidak adanya atau aktivitas minimal dari perubahan inflamasi.

Dengan ketidakefektifan terapi glukokortikoid, siklosporin (Sandyummum neoral *) digunakan untuk pemberian oral sejak tahun pertama kehidupan, yang dilepaskan dalam larutan 100 mg dalam 50 ml dalam botol, kapsul 10, 25, 50 dan 100 mg,

meresepkan obat dalam dosis 2-6 mg / kg per hari (tidak lebih dari 15 mg / m 2 per minggu). Siklofosfamid (siklofosfamid *) diresepkan secara infus dalam dosis 10-12 mg / kg 1 kali dalam 2 minggu, kemudian dalam tablet 0,05 g 15 mg / kg 1 kali dalam 3-4 minggu, dosis saja - tidak lebih 200 mg / kg.

Resistensi primer terhadap pengobatan diamati pada 5-14% pasien. Mereka terutama harus berkonsultasi di pusat transplantasi hati.

Profilaksis primer belum dikembangkan, sekunder dalam diagnosis awal, tindak lanjut pasien (dijelaskan di bawah) dan terapi imunosupresif jangka panjang.

Penyakit tanpa pengobatan terus berkembang dan tidak memiliki remisi spontan - sirosis hati terbentuk. Dengan AIG tipe 1, glukokortikoid lebih sering efektif dan prognosisnya relatif baik: dalam banyak kasus dimungkinkan untuk mencapai remisi klinis yang berkepanjangan. Pada AIH tipe 2, penyakit ini biasanya berkembang dengan cepat menjadi sirosis. Tipe 3 tidak didefinisikan secara klinis dengan baik, dan kursusnya belum dipelajari.

Dengan ketidakefektifan terapi imunosupresif, transplantasi hati diindikasikan kepada pasien, setelah itu tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 90%.

K71. Hepatitis obat.

Hepatitis obat adalah kerusakan hati toksik, termasuk penyakit hati yang diinduksi oleh obat idiosinkratik (tidak dapat diprediksi) dan toksik (dapat diprediksi) terkait dengan minum obat hepatotoksik dan zat beracun.

Etiologi dan patogenesis

Hati memainkan peran penting dalam metabolisme xenobiotik (zat asing). Kelompok enzim yang terletak di retikulum endoplasma hati, yang dikenal sebagai "sitokrom P450", adalah keluarga enzim metabolisme yang paling penting di hati. Cytochrome P450 menyerap sekitar 90% produk beracun dan obat-obatan.

Seringkali, hati menjadi sasaran karena efeknya yang merusak. Jenis kerusakan hati langsung dan tidak langsung dibedakan.

Jenis kerusakan hati langsung tergantung pada dosis obat dan disebabkan oleh efek obat pada sel-sel hati dan organel-organelnya. Untuk obat-obatan dengan efek hepatotoksik yang tergantung pada dosis wajib termasuk parasetamol dan antimetabolit, yang mengarah ke nekrosis hepatosit. Tetrasiklin, mercaptopurine, azathioprine, androgen, estrogen, dll. Juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hati.

Jenis kerusakan hati tidak langsung, tidak tergantung pada dosis obat, diamati ketika mengambil nitrofuran, rifampisin, diazepam, meprobamate, dll. Jenis ini mencerminkan reaksi individu dari tubuh anak sebagai manifestasi hipersensitivitas obat.

Hati terlibat dalam metabolisme berbagai xenobiotik melalui proses biotransformasi, dibagi menjadi dua fase.

• Fase pertama - reaksi oksidatif, yang terjadi dengan partisipasi sitokrom P450. Selama fase ini, metabolit aktif dapat terbentuk, beberapa di antaranya memiliki sifat hepatotoksik.

• Fase kedua, di mana konjugasi metabolit yang terbentuk sebelumnya dengan glutathione, sulfat atau glukuronida terjadi, menghasilkan pembentukan senyawa hidrofilik yang tidak beracun yang dikeluarkan dari hati ke dalam darah atau empedu.

Tempat khusus di antara lesi beracun hati adalah obat, atau obat, hepatitis. Pembentukannya lebih sering terjadi akibat penggunaan obat yang tidak terkontrol (Gbr. 6-11, a). Sebenarnya setiap obat dapat menyebabkan kerusakan hati dan pengembangan hepatitis dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda.

Racun dapat dibagi menjadi domestik dan industri. Mereka menghasilkan racun industri yang bersifat organik (karbon tetraklorida, naftalena terklorinasi, trinitrotoluena, trichlorethylene, dll.), Logam dan metaloid (tembaga, berilium, arsenik, fosfor), insektisida (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, carbophos, dll).

Fig. 6-11. Obat hepatitis: a - pembentukan obat hepatitis dengan nekrosis hepatosit; b - gambaran histologis hepatitis obat setelah pengobatan leukemia akut (pewarnaan hematoxylin-eosin; χ 400)

Terutama bentuk parah dari kekalahan hepatosit berkembang dalam kasus keracunan dengan zat-zat seperti parasetamol, racun jamur payung, fosfor putih, karbon tetraklorida, semua racun produksi.

Bentuk khas kerusakan hati dengan efek obat hepatotoksik disajikan pada Tabel.

Tabel 6-9. Efek hepatotoksik paling umum dari obat

Reaksi obat dapat bersifat sementara, hepatitis kronis jarang diamati. Tes hati fungsional dapat menjadi normal dalam beberapa minggu (hingga 2 bulan) setelah penghentian obat, tetapi dengan hepatitis kolestatik, periode ini dapat meningkat menjadi 6 bulan. Penyakit kuning selalu menunjukkan kerusakan hati yang lebih parah, dapat menyebabkan gagal hati akut.

Dasar untuk diagnosis lesi obat hati adalah sejarah yang dikumpulkan dengan hati-hati dari obat yang digunakan diresepkan atau digunakan sebagai pengobatan sendiri. Biasanya, interval waktu antara minum obat dan timbulnya penyakit berkisar dari 4 hari hingga 8 minggu.

Biopsi dapat diindikasikan pada kasus yang diduga patologi hati sebelumnya atau dengan tidak adanya normalisasi parameter biokimia darah (tes fungsi hati) setelah penghentian obat.

Hemoragik degenerasi hepatosit, protein parah (granular dan balon), polimorfisme nukleus hepatosit, perubahan degeneratif dan nekrobiotik dalam nuklei hepatosit diamati (Gbr. 6-11, b).

Kemungkinan efek toksik dari obat harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding gagal hati, penyakit kuning. Diperlukan eliminasi penyebab lain: virus hepatitis, penyakit saluran empedu, dll. Dalam kasus yang jarang terjadi, perlu untuk melakukan diagnosa diferensial dengan penyakit metabolik bawaan yang dapat menyebabkan kerusakan hati, glikogenosis tipe I (penyakit Gyrke),

Tipe III (penyakit Cory), Tipe IV (penyakit Andersen), Tipe VI (penyakit Gers). Penyakit-penyakit ini disebabkan oleh akumulasi glikogen yang berlebihan dalam sel-sel hati. Kerusakan hati kronis dari genesis obat juga harus dibedakan dari lipidosis: Penyakit Gaucher (berdasarkan akumulasi serebrosida nitrogen dalam sel retikulositik) dan penyakit Niemann-Pick (dihasilkan dari akumulasi fosfolipid dalam sel sistem retikuloendotelial fosfolipid, terutama sphingomyelin). Juga penting untuk menyingkirkan galakto dan fruktosemia.

Wajib dan syarat utama untuk perawatan adalah penolakan total terhadap penggunaan obat hepatotoksik.

Diet tinggi kalori (90-100 kkal / kg per hari) yang kaya protein (2 g / kg per hari) dan karbohidrat, membantu memulihkan keadaan fungsi hati. Untuk tujuan terapeutik, direkomendasikan fosfolipid esensial dengan efek menstabilkan membran dan hepatoprotektif, serta inhibitor peroksidasi lipid. Asam tiositik juga diresepkan.

lotu (asam lipoat *, lipamide *), yang mengurangi efek toksik obat karena efek antioksidannya; untuk anak-anak di atas 12 tahun - flavonoid silibinin (Kars * 5) dengan dosis 5 mg / kg dalam 3 dosis (jangan mengunyah dragee, makan setelah makan dengan air dalam jumlah besar).

Prognosis tergantung pada seberapa cepat obat yang menyebabkan kerusakan hati dibatalkan. Biasanya, manifestasi klinis dan perubahan parameter biokimia dinormalisasi dalam beberapa hari, jarang beberapa minggu.

Prognosisnya selalu serius ketika gambaran kerusakan hati kronis dengan insufisiensi hepatoseluler terbentuk.

Pencegahan hepatitis kronis

Profilaksis primer tidak dikembangkan, yang sekunder terdiri dari pengenalan dini dan pengobatan yang memadai untuk anak-anak dengan hepatitis virus akut.

Pengenalan vaksinasi terhadap hepatitis A dan B yang meluas akan memecahkan masalah tidak hanya hepatitis akut tetapi juga kronis.

C71.7. Kerusakan hati toksik dengan fibrosis dan sirosis hati.

K74. Fibrosis kriptogenik dan sirosis hati. K74.3. Sirosis bilier primer. K74.4. Sirosis hati sekunder. K74.5. Sirosis bilier, tidak spesifik. K74.6. Sirosis lainnya dan tidak spesifik. P78.3. Sirosis adalah bawaan.

Sirosis hati adalah penyakit progresif kronis yang ditandai dengan distrofi dan nekrosis parenkim hepatik, disertai dengan regenerasi nodus, proliferasi difus jaringan ikat. Ini adalah tahap akhir dari berbagai penyakit hati dan organ-organ lain, di mana struktur hati terganggu, dan fungsi hati tidak sepenuhnya dilakukan, akibatnya gagal hati berkembang.

Penting untuk membedakan sirosis hati dari fibrosis. Fibrosis - proliferasi fokal jaringan ikat di berbagai lesi hati: abses, infiltrat, granuloma, dll.

Di negara-negara maju secara ekonomi, sirosis hati terjadi pada 1% dari populasi, merupakan salah satu dari 6 penyebab utama kematian bagi pasien berusia 35 hingga 60 tahun. Setiap tahun, 40 juta orang di dunia meninggal karena sirosis virus hati dan karsinoma hepatoseluler, yang berkembang pada latar belakang pembawa virus hepatitis B. Lebih sering terlihat pada laki-laki, rasio terhadap jenis kelamin perempuan adalah 3: 1.

Atresia saluran empedu adalah salah satu penyebab umum sirosis bilier pada bayi, insidensinya adalah 1 dalam 10 000-30 000 bayi baru lahir.

Etiologi dan patogenesis

Banyak penyakit pada hati dan organ-organ lain, pengobatan jangka panjang (lihat Gambar 6-11, a, 6-12, a), dll., Menyebabkan sirosis hati. Selain itu, penyakit lain penting dalam pembentukan sirosis:

• sirosis bilier primer;

• penyakit hati parasit: echinococcosis, schistosomiasis, dll.;

• gangguan metabolisme herediter (hemokromatosis, degenerasi hepatolentik, galaktosemia, defisiensi α-1-antitripsin, dll.);

• gangguan aliran vena dari hati (sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif, gagal jantung ventrikel kanan yang parah), dll.

Atresia saluran empedu disebabkan oleh kelainan perkembangan, yang dalam banyak kasus dikaitkan dengan hepatitis dalam rahim, sering disebabkan oleh salah satu reovirus. Pada beberapa anak-anak, terjadinya malformasi ini disebabkan oleh faktor-faktor buruk yang bekerja pada minggu ke-4-8 kehidupan intrauterin. Biasanya, anak-anak ini mengalami kelainan pada organ lain (biasanya ginjal, jantung, tulang belakang). Beberapa anak memiliki hubungan dengan trisomi pasangan kromosom ke 13 dan 18. Atresia ditandai dengan penutupan lengkap dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik dalam berbagai varian. Paling sering (pada 70-80% kasus) bentuk atresia intrahepatik terjadi.

Salah satu tanda utama dan komplikasi sirosis adalah sindrom hipertensi portal, yang terjadi karena peningkatan tekanan pada portal vena (vena yang membawa darah dari organ perut ke hati) lebih dari 5 mm Hg. Sebagai akibat dari peningkatan tekanan di vena porta, darah tidak dapat mengalir dari organ perut dan ada stagnasi darah di organ-organ ini (Gambar 6-12, b).

Perkiraan komposisi sel hati: 70-80% - hepatosit, 15% - sel endotel, 20-30% - sel Kupffer (makrofag), 5-8% - Sel Ito (Gbr. 6-13, a). Sel Ito (sinonim: sel-sel hati, sel-sel lemak, liposit) yang terletak di ruang perisinusoidal Diss memainkan peran penting dalam patogenesis sirosis hati. Menjadi sel utama dari jaringan ikat di hati, mereka membentuk matriks ekstraseluler, yang biasanya terakumulasi lipid. Ketika kerusakan hati terjadi, sel Ito mulai memproduksi kolagen dan sitokin tipe I, memperoleh sifat seperti fibroblast (Gambar 6-13, b). Proses ini terjadi dengan partisipasi sel hepatosit dan Kupffer.

Fig. 6-12. Sirosis hati: a - faktor etiologi; sistem b-portal hati dan mekanisme pembentukan hipertensi portal

Patogenesis sirosis hati disajikan pada gambar. 6-13, b, tetapi sekitar 10-35% pasien dengan etiologi dan patogenesis sirosis tetap tidak diketahui.

1 Gambar. 6-13. a - bagian dari lobulus hati dan komposisi selnya; b - patogenesis sirosis hati

Perubahan hati pada sirosis biasanya menyebar, hanya dengan sirosis bilier, mereka dapat menjadi fokal. Kematian hepatosit yang terkait dengan peradangan dan fibrosis menyebabkan gangguan arsitektonik normal hati: hilangnya jaringan vaskular hati normal dengan perkembangan pirau portocaval dan pembentukan simpul regenerasi hepatosit yang diawetkan (Gambar 6-14, a), dan bukan lobulus hati normal yang terdeteksi pada otopsi. material atau in vivo oleh MRI (Gbr. 6-14, b).

Fig. 6-14. Perubahan hati pada sirosis: a - makropreparasi sirosis mikronodular; b - liver MRI: panah menunjukkan simpul regenerasi

Atresia saluran empedu ekstrahepatik terisolasi (tanpa atau dalam kombinasi dengan atresia kantong empedu), atresia saluran empedu intrahepatik (tanpa atau dalam kombinasi dengan atresia saluran empedu ekstrahepatik), total atresia. Klasifikasi sirosis disajikan dalam tabel. 6-10.

Tabel 6-10. Klasifikasi sirosis

Pada sirosis bilier primer, yang dimanifestasikan oleh peradangan pada saluran empedu hati dengan gangguan aliran empedu, penyakit kuning, gatal, demam dan gejala lainnya diamati. Sirosis bilier yang terkait dengan atresia kongenital saluran empedu, terbentuk dengan cepat, yang menyebabkan kematian tanpa adanya intervensi bedah karena alasan kesehatan.

Sirosis alkoholik pada hati berkembang pada individu yang minum minuman beralkohol dalam dosis yang terlalu besar untuk waktu yang lama, itu tidak dipertimbangkan dalam hepatologi masa kanak-kanak.

Sirosis hati pada anak yang lebih besar berkembang secara perlahan dan pada awalnya dapat terjadi tanpa gejala. Tanda-tanda yang ditentukan di tab. 6-11, sebagai aturan, berkembang secara bertahap dan tidak terlihat bagi anak, untuk waktu yang lama menderita penyakit hati kronis atau organ lain, dan untuk orang tuanya.

Hepatomegali diamati pada awal penyakit. Penghancuran bertahap hepatosit, fibrosis seiring perkembangan penyakit yang mendasari menyebabkan penurunan ukuran hati. Terutama ditandai oleh penurunan ukuran hati pada sirosis yang disebabkan oleh hepatitis virus dan autoimun.

Tabel 6-11. Tanda-tanda sirosis

Komplikasi sirosis adalah sindrom hipertensi portal (Tabel 6-12), varises pada ekstremitas bawah, perdarahan dari vena yang melebar pada kerongkongan, koma hepatik.

Tabel 6-12. Diagnosis sindrom hipertensi portal

Varises dari ekstremitas bawah - komplikasi sirosis hati, dimanifestasikan oleh rasa sakit pada anggota gerak, peningkatan vena yang terlihat dan signifikan. Pendarahan dari pembuluh darah esofagus yang melebar dimanifestasikan dengan keluarnya darah dari mulut dan / atau menghitamnya feses. Koma hepatik - kerusakan otak yang berkembang sebagai akibat dari akumulasi dalam darah sejumlah besar zat beracun, sebagai suatu peraturan, berkembang dengan sirosis dekompensasi; Tanda-tanda utama sindrom gagal hepatoseluler disajikan pada Tabel. 6-13.

Tabel 6-13. Tanda-tanda sindrom gagal hepatoselular

Sintesis sitolisis, kolestasis, peradangan, dan kemudian - sindrom hepatodepresif (lihat Tabel 1-8) dideteksi dalam analisis biokimia.

Ultrasonografi menggambarkan jenis sirosis hati mikronodular (Gambar 6-15, a) atau makronodular (Gambar 6-15, b). Sinonim histologis untuk nama-nama ini:

• sirosis simpul kecil - ditandai oleh pembentukan nodul kecil (berdiameter sekitar 1 mm);

• sirosis situs besar - di area penghancuran sebelumnya arsitektonik hati, bekas luka berserat besar terdeteksi.

Makrodrug klasik dari hati yang secara terang mewakili sirosis bilier disajikan dalam gambar. 6-15, c.

Selama kehidupan seorang anak, hanya biopsi yang dapat menunjukkan dengan sirosis hati, yang mengungkapkan perubahan distrofik yang parah pada hepatosit, kolestasis, fokus pertumbuhan jaringan ikat (nodus fibrosa), di antara pulau-pulau hati (Gambar 6-15, d).

Diagnosis banding dilakukan dengan penyakit hati yang disebabkan oleh gangguan nutrisi dan metabolisme: hepatosis lemak, glikogenosis, amiloidosis, fibrosis kistik, dll. Menghilangkan tumor, abses, penyakit hati parasit.

Prinsip-prinsip dasar pengobatan sirosis adalah sebagai berikut.

• Penghapusan penyebab yang mengarah pada sirosis (pengobatan etiotropik): terapi antivirus (hepatitis virus), pantang (sirosis alkoholik), penghentian obat (obat hepatitis).

Fig. 6-15. Sirosis hati menurut USG: a - mikronodular; b - makronodular: atresia kongenital dari saluran empedu dengan pembentukan sirosis: c - makropreparasi; g - mikrodrug (warna hematoxylin-eosin; χ 400)

• Terapi komplikasi sirosis lanjut: terapi simtomatik ensefalopati hati, sindrom hipertensi portal, dll.

• Patogenetik: membuang kelebihan zat besi dan tembaga (hemokromatosis, penyakit Wilson-Konovalov), terapi imunosupresif (AIH), pengobatan kolestasis (sirosis bilier primer).

Pada diagnosis atresia saluran empedu, pengobatannya adalah operatif: choledochojejunostomy atau protoenterostomy (operasi Kasai - penciptaan anastomosis langsung antara permukaan terbuka hati yang terurai di dalam hati.

area gerbang dan usus), transplantasi hati. Sebelum operasi, perawatan mendukung. Glukokortikoid tidak efektif, seperti halnya obat lain. Pada saat yang sama, vitamin K harus diberikan seminggu sekali secara parenteral, secara berkala melakukan rangkaian hepatoprotektor, vitamin E, D.

Pengobatan komplikasi sirosis

Asites (rekomendasi utama):

• tirah baring;

• diet hiponatrik: dengan asites minimal dan sedang - pembatasan asupan garam hingga 1,0-1,5 g / hari; dengan asites yang intens - hingga 0,5-1,0 g / hari;

• membatasi asupan cairan menjadi 0,8-1,0 liter per hari;

• terapi diuretik: antagonis aldosteron dan natriuretik;

• parasentesis terapeutik (3-6 l) dengan pemberian larutan albumin intravena (dengan laju 6-8 g per 1 l cairan asites yang diangkat);

• ultrafiltrasi menggunakan shunt peritoneum-vena, shunt portosystemic intrahepatik transjugular;

Diuretik. Hydrochlorothiazide (hypothiazide *) dalam tablet dan kapsul diresepkan untuk anak-anak dari 3 hingga 12 tahun dengan dosis 1-2 mg / kg per hari dalam 1 resepsi. Hipokalemia dapat dihindari dengan menggunakan preparat yang mengandung kalium, atau dengan makan makanan yang kaya kalium (buah-buahan, sayuran).

Spironolakton (veroshpiron *, aldakton *, veropylakton *) dalam tablet, kapsul, dosis harian awal - 1,33 mg / kg, maksimum - 3 mg / kg dalam 2 dosis, atau 30-90 mg / m 2, tentu saja - 2 minggu. Kontraindikasi pada masa bayi.

Furosemide (lasix *) dalam tablet 40 mg dan butiran untuk persiapan suspensi, ampul 1% - 2 ml. Bayi baru lahir diresepkan 1-4 mg / kg per hari 1-2 kali, 1-2 mg / kg intravena atau intramuskuler 1-2 kali per hari, anak 1-3 mg / kg per hari, remaja di 20 -40 mg / hari.

Obat diuretik diresepkan di pagi hari. Diperlukan untuk memantau tingkat kalium dalam serum, EKG.

Kriteria untuk efektivitas terapi ini adalah keseimbangan air positif, sebesar 200-400 ml / hari dengan jumlah kecil asites dan 500-800 ml / hari - dengan sindrom ejakulasi pada anak-anak yang lebih besar. Parasentesis dilakukan sesuai dengan indikasi ketat (dengan sejumlah besar cairan) dengan pemberian albumin secara bersamaan dalam jumlah 4-5 g IV. Dengan ketidakefektifan terapi obat kemungkinan perawatan bedah (operasi bypass).

Rekomendasi utama untuk perdarahan dari vena esofagus yang melebar

• Terapi hemostatik (asam ε-aminokaproat, Vikasol *, kalsium glukonat, dikin *, massa sel darah merah).

• Pemulihan volume darah yang bersirkulasi (larutan albumin, plasma).

• Pengurangan farmakologis dari tekanan portal (vasopresin, somatostatin, octreotide).

• Tamponade esofagus mekanis (probe Sengstaken-Blackmore).

• Metode endoskopi untuk menghentikan perdarahan (skleroterapi dengan etanolamin, polidocanol, ligasi batang vena).

• Pirau portosystemic intrahepatik transjugular.

• Pencegahan borok stres pada saluran pencernaan (reseptor histamin H2 blocker, PPI).

• Pencegahan ensefalopati hati (laktulosa, sifon enema).

• Pencegahan peritonitis bakteri spontan (antibiotik).

Agen farmakologis dasar untuk sindrom hemoragik

ε-aminocaproic acid untuk pemberian intravena dan dalam butiran untuk persiapan suspensi untuk pemberian oral, dosis harian untuk anak di bawah 1 tahun - 3 g; 2-6 tahun - 3-6 g, 7-10 tahun - 6-9 g

Menadione sodium bisulfate (vikasol *) 1% larutan yang diresepkan untuk anak-anak hingga 1 tahun - pada 2-5 mg / hari, 1-2 tahun - 6 mg / hari, 3-4 tahun - 8 mg / hari, 5-9 tahun - 10 mg / hari, 10-14 tahun - 15 mg / hari. Durasi pengobatan adalah 3-4 hari, setelah istirahat 4 hari, kursus diulang.

Etamzilat (Ditsinon *) diproduksi dalam tablet 250 mg dan dalam bentuk larutan 12,5% dalam ampul 2 mg (250 mg dalam ampul) untuk pemberian intramuskuler dan intravena. Dalam kasus perdarahan, anak-anak hingga 3 tahun disuntik dengan 0,5 ml, 4-7 tahun - 0,75 ml, 8-12 tahun - 1-1,5 ml dan 13-15 tahun - 2 ml. Dosis ini diulang setiap 4-6 jam selama 3-5 hari. Perawatan lebih lanjut dengan dicynone * dapat dilanjutkan dalam bentuk tablet (dosis harian - 10-15 mg / kg): untuk anak di bawah 3 tahun - 1/4 tablet, 4-7 tahun - 1/2 tablet, 8-12 tahun - 1 tablet dan 13-15 tahun - 1,5-2 tablet 3-4 kali sehari.

Agen untuk memperkuat dinding pembuluh darah adalah flavonoid troxerutin, asam askorbat + rutoside (ascorutin *).

Untuk mengurangi tekanan portal, desmopresin (minirin *) digunakan - analog dari hormon alami arginin-vasopresin, 100-200 mg per malam.

Pengobatan neoplasma ganas hati dilakukan oleh spesialis Pusat Onkologi. Indikasi untuk splenektomi

• Hipertensi portal ekstrahepatik segmental.

• Hipersplenisme berat dengan sindrom hemoragik.

• Keterlambatan perkembangan fisik dan seksual anak-anak dengan sirosis hati.

• Splenomegali raksasa dengan nyeri hebat (serangan jantung, perisplenitis).

Pengobatan peritonitis bakteri spontan dilakukan oleh sefalosporin generasi III-IV.

Pengobatan radikal untuk sirosis adalah transplantasi hati.

Dasar pencegahan sekunder adalah perawatan etiotropik dan patogenetik yang tepat waktu dari hepatitis akut dan kronis.

Pencegahan sirosis pada dasarnya adalah tersier dan kuaterner, karena mereka melakukan pengobatan yang bertujuan menstabilkan proses patologis di hati, mencegah eksaserbasi, mengurangi risiko berkembang dan perkembangan komplikasi. Anak-anak harus di bawah pengawasan dinamis di klinik dan pusat khusus, dan dalam pengaturan rawat jalan - di bawah pengawasan dokter anak dan ahli gastroenterologi. Imunisasi dilakukan secara ketat secara individu.

Pencegahan komplikasi, seperti perdarahan pertama dari varises esofagus, dimungkinkan melalui pemeriksaan endoskopi setidaknya sekali setiap 2-3 tahun untuk secara dinamis mengamati perkembangan yang mungkin terjadi. Kondisi pasien dengan tahap awal varises esofagus dikontrol secara endoskopi 1 setiap 1-2 tahun. Perawatan pencegahan dilakukan dengan sedang dan berat.

Prognosis sirosis hati tidak menguntungkan dan, sebagai suatu peraturan, tidak pasti dan tidak dapat diprediksi, karena tergantung pada penyebab sirosis, usia pasien, stadium penyakit, kemungkinan komplikasi fatal yang tidak terduga. Dengan sendirinya, sirosis tidak dapat disembuhkan (kecuali dalam kasus di mana transplantasi hati dilakukan), bagaimanapun, pengobatan sirosis yang tepat memungkinkan untuk waktu yang lama (20 tahun atau lebih) untuk mengkompensasi penyakit. Sesuai dengan diet, metode pengobatan tradisional dan alternatif (Gbr. 6-16), penolakan terhadap kebiasaan buruk secara signifikan meningkatkan peluang pasien untuk mengkompensasi penyakit tersebut.

Fig. 6-16. Pilihan Perawatan untuk Pasien dengan Sirosis Hati

Tanpa perawatan bedah, anak-anak dengan atresia saluran empedu meninggal pada tahun ke-2-3 kehidupan. Semakin awal operasi, semakin baik prognosisnya. Sekitar 25-50% dari anak-anak yang dioperasikan awal bertahan hidup 5 tahun atau lebih ketika mereka menjalani transplantasi hati. Hasilnya tergantung pada ada atau tidak adanya proses inflamasi dan sklerotik di hati.

K72. Insufisiensi hati. K72.0. Gagal hati akut dan subakut. K72.1. Gagal hati kronis. K72.9. Insufisiensi hati, tidak spesifik.

Insufisiensi hati adalah gejala kompleks yang ditandai dengan gangguan satu atau beberapa fungsi hati, akibat kerusakan pada parenkimnya (sindrom insufisiensi hepatoseluler atau hepatoseluler). Ensefalopati portosystemic atau hepatic adalah gejala kompleks dari gangguan sistem saraf pusat yang terjadi pada gagal hati dengan pelanggaran mendalam pada berbagai fungsi vital hati.

Kematian akibat gagal hati adalah 50-80%. Pada gagal hati akut, adalah mungkin untuk mengembangkan ensefalopati hati, yang jarang terjadi pada penyakit hati akut, tetapi mortalitas dapat mencapai 80-90%.

Etiologi dan patogenesis

Gagal hati akut terjadi dalam bentuk berat virus hepatitis A, B, C, D, E, G, keracunan dengan racun hepatotropik (alkohol, obat-obatan tertentu, racun industri, mikotoksin dan aflatoksin, karbon dioksida, dll.). Penyebabnya mungkin virus herpes, sitomegalovirus, virus mononukleosis infeksius, herpes zoster, virus Coxsackie, agen penyebab campak; septikemia dengan abses hati. Gagal hati akut pada hepatosis toksik (sindrom Ray, kondisi setelah usus kecil dimatikan), penyakit Wilson-Konovalov, sindrom Budd-Chiari telah dijelaskan.

Sindrom Budd-Chiari (ICD-10 kode - I82.0) berkembang karena penyempitan progresif atau penutupan vena hepatika. Atas dasar tromboflebitis vena umbilikalis dan duktus Arancia, yang mengalir ke mulut vena hepatika kiri, sindrom Badd-Chiari dapat dimulai pada anak usia dini. Akibatnya, hati mengalami stagnasi dengan kompresi sel-sel hati.

Sindrom Rey (kode ICD-10 - G93.7) - ensefalopati akut dengan edema serebral dan infiltrasi lemak pada hati, terjadi pada bayi baru lahir yang sehat, anak-anak dan remaja (paling sering berusia antara 4 - 12 tahun), terkait dengan infeksi virus sebelumnya (misalnya, cacar air atau influenza tipe A) dan minum obat yang mengandung asam asetilsalisilat.

Gagal hati kronis adalah konsekuensi dari perkembangan penyakit hati kronis (hepatitis, sirosis hati, tumor hati ganas, dll.). Faktor etiologi utama ditunjukkan pada gambar. 6-17, a.

Dasar patogenesis gagal hati adalah dua proses. Pertama, distrofi parah dan nekrobiosis meluas dari hepatosit menyebabkan penurunan fungsi hati yang signifikan. Kedua, karena banyak jaminan antara portal dan vena cava, bagian penting dari produk beracun yang diserap memasuki sirkulasi sistemik, melewati hati. Keracunan disebabkan oleh produk pemecahan protein yang tidak dinetralkan, produk akhir metabolisme (amonia, fenol).

Terjadinya ensefalopati hati pada gagal hati dikaitkan dengan gangguan homeostasis, status asam-basa dan komposisi elektrolit darah (alkalosis respiratorik dan metabolik, hipokalemia, asidosis metabolik, hiponatremia, hipokloremia, azotemia). Zat serebrotoksik memasuki sirkulasi sistemik dari saluran pencernaan dan hati: asam amino dan produk penguraiannya (amonia, fenol, merkaptan); produk hidrolisis dan oksidasi karbohidrat (laktat, asam piruvat, aseton); produk metabolisme lemak; neurotransmitter palsu (asparagine, glutamine), yang memiliki efek toksik pada sistem saraf pusat. Mekanisme kerusakan jaringan otak dikaitkan dengan disfungsi astrosit, yang membentuk sekitar 30% sel otak. Astrosit memainkan peran penting dalam mengatur permeabilitas sawar darah-otak, dalam memastikan transpor neurotransmiter ke neuron otak, dan dalam penghancuran zat beracun (khususnya, amonia) (Gbr. 6-17, b).

Fig. 6-17. Gagal hati kronis dan ensefalopati hati: a - penyebab gagal hati; b - mekanisme pembentukan ensefalopati hepatik

Pertukaran amonia. Pada orang sehat di hati, amonia diubah menjadi asam urat dalam siklus Krebs. Hal ini diperlukan dalam reaksi glutamat terhadap glutamin, yang dimediasi oleh enzim glutamat sintetase. Pada kerusakan hati kronis, jumlah hepatosit yang berfungsi menurun, menciptakan prasyarat untuk hiperamonemia. Ketika shunting portosystemic terjadi, amonia, melewati hati, memasuki sirkulasi sistemik - hiperamonemia terjadi. Amonia dengan akting

di otak, menyebabkan gangguan fungsi astrosit, menyebabkan mereka berubah secara morfologis. Akibatnya, ketika gagal hati terjadi pembengkakan otak, peningkatan tekanan intrakranial.

Dalam kondisi sirosis hati dan pirau portosystemic, aktivitas sintetase glutamat otot rangka meningkat, di mana proses penghancuran amonia mulai terjadi. Ini menjelaskan penurunan massa otot pada pasien dengan sirosis hati, yang, pada gilirannya, juga berkontribusi terhadap hiperamonemia. Proses metabolisme dan ekskresi amonia terjadi di ginjal.

Gambaran klinis dimanifestasikan oleh gangguan fungsi kesadaran dan kognitif, kantuk, bicara monoton, tremor, diskoordinasi gerakan. Tanda-tanda yang sangat penting adalah penurunan ukuran hati yang cepat, pelunakan dan kelembutannya saat palpasi. Di tab. 6-14 meringkas secara singkat manifestasi klinis dari tahap gagal hati dan ensefalopati, perbedaan antara gagal hati akut dan kronis ada dalam tabel. 6-15.

Tabel 6-14. Klasifikasi tahapan gagal hati dan ensefalopati

Tabel 6-15. Diagnosis banding gagal hati akut dan kronis

Koma hepatik didahului oleh kegembiraan umum, yang berubah menjadi depresi kesadaran: pingsan dan pingsan, kemudian kehilangan total terjadi. Muncul fenomena meningeal, refleks patologis (menggenggam, mengisap), gelisah, kejang-kejang. Bernafas menjadi aritmia, seperti Kussmaul atau Chein-Stokes. Denyut nadi kecil, tidak teratur. Dari mulut dan dari

kulit memancarkan bau hati (feter hepatica), karena pelepasan metil merkaptan; peningkatan ikterus dan sindrom hemoragik, asites dan edema hipoproteinemia meningkat (Gambar 6-18, a). Manifestasi klinis tahap dekompensasi dan terminal terwakili dengan jelas dalam gambar. 6-18, bd. Istilah “bentuk ganas” (bentuk yang paling parah) mengacu pada kondisi klinis baru secara kualitatif yang terjadi pada pasien dengan virus hepatitis B jika mereka mengembangkan nekrosis hati yang masif atau submasif.

Fig. 6-18. Insufisiensi hati: a - manifestasi klinis; a dan b - tahap dekompensasi; di - panggung terminal ("bola mata mengambang"); g - koma hepatik

Selama 2-3 hari ke depan, koma hati yang dalam berkembang. Terkadang koma terjadi, melewati tahap eksitasi.

Melakukan studi laboratorium dan instrumental.

• Secara umum, tes darah menunjukkan anemia, leukositosis, trombositopenia, peningkatan LED.

• Sebuah studi biokimia mendiagnosis bilirubinemia, azotemia, hipoalbuminemia, hipokolesterolemia, meningkatkan kadar ALT, AST, ALP, menurunkan kadar fibrinogen, kalium, natrium, indeks protrombin, asidosis metabolik.

• Ultrasonografi, CT scan hati menunjukkan perubahan dalam ukuran dan struktur parenkim hati.

Perubahan morfologis dalam hati berhubungan dengan semua komponen jaringannya: parenkim, retikuloendotelium, stroma jaringan ikat, dan pada tingkat yang lebih rendah, saluran empedu.

Ada tiga varian bentuk akut penyakit ini:

- bentuk siklik akut;

- hepatitis kolestatik (pericholangiolitic);

- nekrosis hati masif.

Tingkat keparahan perubahan morfologis tergantung pada tingkat keparahan dan etiologi penyakit (Gambar 6-19, a, b). Pada puncak penyakit, alternatif, proses eksudatif mendominasi, dan pada periode pemulihan, proses proliferasi dan regenerasi terjadi.

Fig. 6-19. Nekrosis hati, sediaan makro dan mikro: a - etiologinya tidak diketahui; b - etiologi adenoviral; di - χ 250; d - χ 400 (pewarnaan hematoxylin-eosin)

Pada hepatitis kolestatik (pericholangiolitic), perubahan morfologis terutama berkaitan dengan saluran empedu intrahepatik (kolangiolitis dan periholangiolitis).

Nekrosis hati adalah tingkat perubahan ekstrem di hati, yang bisa masif ketika hampir seluruh epitel hati mati atau ada sedikit batas sel di sekitar pinggiran lobulus, atau submasif, di mana sebagian besar hepatosit terpajan nekrobiosis, terutama di pusat lobulus (Gbr. 6-19), c, d)

Untuk tujuan diagnosis banding, perlu untuk mengecualikan penyebab ekstrahepatik dari timbulnya gejala dari SSP. Tingkat amonia dalam darah ditentukan ketika seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan sirosis hati dan tanda-tanda kerusakan SSP. Penting untuk menetapkan keberadaan dalam riwayat pasien dari kondisi patologis seperti gangguan metabolisme, perdarahan gastrointestinal, infeksi, dan sembelit.

Ketika gejala ensefalopati hepatik terjadi, diagnosis banding dibuat dengan penyakit yang meliputi yang berikut.

• Kondisi patologis intrakranial: hematoma subdural, perdarahan intrakranial,

stroke, tumor otak, abses otak.

• Infeksi: meningitis, ensefalitis.

• Ensefalopati metabolik, berkembang pada latar belakang hipoglikemia, kelainan elektrolit, uremia.

• Hiperamonemia yang disebabkan oleh kelainan bawaan saluran kemih.

• Ensefalopati toksik yang disebabkan oleh asupan alkohol, intoksikasi akut, ensefalopati Wernicke.

• Ensefalopati toksik, yang terjadi pada latar belakang pengobatan: obat penenang dan antipsikotik, antidepresan, salisilat.

Pengobatan adalah membatasi jumlah protein dalam makanan, penunjukan laktulosa. Pasien dengan ensefalopati hati adalah kandidat untuk transplantasi hati.

Dalam tindakan terapeutik gagal hati yang kompleks, terdapat tahapan (Gbr. 6-20), serta membedakan terapi dasar (standar) dan sejumlah cara yang lebih radikal untuk membersihkan tubuh dari produk metabolisme toksik, serta fungsi penggantian (sementara atau permanen) hati yang terkena.

Terapi dasar gagal hati akut ditujukan untuk mengoreksi elektrolit, keseimbangan energi, keadaan asam-basa, vitamin dan kofaktor, gangguan sistem pembekuan darah, hemocirculation, eliminasi hipoksia, pencegahan komplikasi, pencegahan penyerapan produk pembusukan putrefactive dari usus. Penggunaan glukokortikoid mengacu pada terapi dasar.

Prinsip umum untuk manajemen pasien dengan gagal hati akut

• Perawat pos individu.

• Pantau buang air kecil, glukosa darah dan tanda-tanda vital setiap jam.

Fig. 6-20. Tahapan pengobatan untuk ensefalopati hepatik

• Kontrol kalium serum 2 kali sehari.

• Tes darah, penentuan kreatinin, albumin, penilaian harian koagulogram.

Prinsip umum untuk manajemen pasien dengan gagal hati kronis

• Pemantauan aktif terhadap kondisi pasien, dengan mempertimbangkan keparahan gejala ensefalopati.

• Berat badan pasien setiap hari.

• Penilaian harian tentang keseimbangan cairan yang diminum dan diekskresikan per hari.

• Penentuan tes darah, elektrolit, kreatinin setiap hari.

• Penentuan bilirubin, kandungan albumin AST, ALT, alkaline phosphate dua kali seminggu.

• Koagulogram, konten protrombin.

• Penilaian kebutuhan dan kemungkinan transplantasi hati pada tahap akhir sirosis.

Pengobatan ensefalopati hati

• Penghapusan faktor-faktor pemicu.

• Menghentikan perdarahan gastrointestinal.

• Penindasan pertumbuhan mikroflora proteolitik di usus besar dan pengobatan penyakit menular.

• Normalisasi gangguan elektrolit.

• Mengurangi tingkat hiperammonemia:

a) penurunan substrat ammoniaogenik:

- pemurnian saluran pencernaan (siphon enema, pencahar);

- mengurangi asupan protein;

b) pengikatan amonia dalam darah:

c) penindasan pembentukan amonia:

- antibiotik spektrum luas;

- pengasaman isi usus oleh laktulosa. Enema dianjurkan untuk mengurangi amonia.

atau menggunakan obat pencahar untuk mengosongkan usus setidaknya 2 kali sehari. Untuk tujuan ini, laktulosa diresepkan (normase *, duphalac *) dalam sirup, 20-50 ml oral setiap jam sampai diare muncul, kemudian 15-30 ml 3-4 kali sehari. Untuk digunakan dalam enema obat hingga 300 ml diencerkan dalam 500-700 ml air.

Sebelum keluarnya pasien dari rumah sakit, dosis laktulosa harus dikurangi menjadi 20-30 ml semalam dengan kemungkinan pembatalan selanjutnya pada tahap rawat jalan.

Langkah-langkah berikut ini dianggap sebagai metode pengobatan radikal: penghapusan besar-besaran produk beracun dari darah pasien.

• Transfusi pengganti.

• Penggantian sementara (atau permanen) hati pasien dengan hubungan ekstrakorporal xeno-hati (babi), sirkulasi-silang.

• Transplantasi hati hetereter dan ortotopik.

Cara terbaik untuk mencegah gagal hati adalah mencegah risiko terkena sirosis atau hepatitis. Ini membutuhkan imunisasi khusus, penting untuk mempertahankan gaya hidup sehat, aturan kebersihan pribadi, terapi diet.

Pengenalan imunoglobulin spesifik dalam kasus transfusi darah yang tidak disengaja dan pada saat kelahiran anak di ibu - pembawa HBsAg atau pasien dengan hepatitis B akan memungkinkan imunisasi pasif. Imunisasi aktif - vaksinasi anak pada hari pertama setelah kelahiran, anak-anak yang tidak divaksinasi dari segala usia, serta orang-orang dari kelompok risiko: profesional (dokter, pekerja darurat, militer, dll.), Orang yang menjalani hemodialisis, dll. (Vaksinasi ulang setiap 7 tahun). Vaksinasi terhadap virus hepatitis B melindungi terhadap infeksi hepatitis D.

Dengan menghilangkan penyebab gagal hati, adalah mungkin untuk mengurangi manifestasi dari ensefalopati hati. Koma hepatik kronis berakibat fatal, tetapi dengan insufisiensi hepatoselular akut, pemulihan kadang-kadang mungkin terjadi. Dengan perkembangan ensefalopati hati, angka kematian dapat mencapai 80-90%.