Penyakit kuning

Penyakit kuning (lat. Icterus) adalah suatu kompleks gejala, bermanifestasi dalam pewarnaan kuning selaput lendir, sklera, kulit, dan jaringan subkutan karena akumulasi bilirubin dalam pigmen empedu darah dan deposisi dalam jaringan. Intensitas pewarnaan dapat bervariasi dari kuning pucat hingga oranye kunyit.

Jenis penyakit kuning yang ada meliputi 3 jenis. Mereka dibedakan oleh penyebab utama munculnya penyakit.

1. Ikterus hemolitik (suprahepatik) terjadi akibat kerusakan berlebihan sel darah merah dan peningkatan produksi bilirubin. Hati dalam kondisi demikian membentuk pigmen dalam jumlah yang lebih besar. Penyebab penyakit kuning hemolitik dapat berupa cacat biokimia sel darah merah, adanya parasit darah, transfusi darah donor yang tidak kompatibel, racun hemolitik. Juga penyakit kuning dapat terjadi dengan jatuhnya hematoma yang luas. Indikator laboratorium dan diagnostik berikut adalah karakteristik dari penyakit kuning hemolitik: peningkatan kadar bilirubin total dan tidak langsung dalam darah, tidak adanya bilirubin dan reaksi positif terhadap urobilinogen dalam urin.

2. Ikterus parenkim (hati) terjadi ketika ada pelanggaran pada penangkapan bilirubin oleh sel-sel hati dan ikatannya dengan asam glukuronat. Dalam hal ini, jumlah pigmen yang lebih besar terbentuk, tetapi hepatosit (sel hati) menangkap jumlah bilirubin yang tidak mencukupi, dan levelnya dalam darah tetap meningkat. Diagnosis banding penyakit kuning hati sulit dilakukan, karena penyebabnya mungkin penyakit menular atau tidak menular. Sebagai contoh, ikterus hati mungkin disebabkan oleh virus hepatitis, leptospirosis, dan listeriosis. Indikator laboratorium dan diagnostik adalah sebagai berikut: ada peningkatan bilirubin total dalam darah, pada tahap selanjutnya dan tidak langsung, dalam urin - reaksi positif terhadap urobilinogen, pada feses mengurangi kandungan stercobilin.

3. Ikterus mekanik (subhepatik) disebabkan oleh adanya hambatan untuk melepaskan bilirubin di usus dengan empedu. Proses patologis terlokalisasi di luar hati di saluran empedu utama. Penyakit kuning subhepatik biasanya terjadi ketika saluran empedu hati dan umum ditutup dari dalam dengan batu empedu atau cacing. Juga, saluran empedu dapat diperas di luar oleh neoplasma atau pembesaran kelenjar getah bening. Pada saat yang sama, kantong empedu itu sendiri sering meningkat. Indikator laboratorium dan diagnostik: dalam darah meningkatkan kandungan asam empedu dan kolesterol, bilirubin total dan langsung, dalam urin - tingkat bilirubin langsung yang tinggi, feses tidak berwarna karena tidak adanya stercobilin.

Namun, tidak selalu, hanya berfokus pada data laboratorium, Anda dapat dengan yakin menentukan area lesi dan membuat diagnosis. Seringkali, pemeriksaan tambahan diperlukan, misalnya, ultrasonografi, rontgen. Karena itu, diagnosis harus selalu dilakukan oleh dokter hewan.

Asisten laboratorium hewan
laboratorium "BIOVETLAB"
Avalov A.V.

Pada kucing dan anjing, ada kelenjar endokrin (kelenjar di bawah otak, kelenjar adrenal, pankreas, kelenjar tiroid dan paratiroid, kelenjar seks, dll.), Yang bekerja sesuai dengan prinsip yang sama seperti pada manusia, mereka mengeluarkan zat aktif biologis tertentu - hormon. Zat ini bekerja dalam jumlah yang sangat kecil pada organ atau sel tertentu, memberikan dampak luar biasa pada seluruh tubuh.

Rabies (Rabies) - penyakit menular yang berbahaya bagi hewan dan manusia. Penyakit ini ditemukan di semua negara di dunia. Ini ditandai dengan hasil mematikan 100%. Agen penyebab adalah virus yang mengandung RNA milik keluarga Rabdovirus. Virus ini memiliki tropisme untuk jaringan saraf. Dalam kredit tertinggi ditemukan di otak hewan yang sakit. Selain itu, virus ditemukan di sumsum tulang belakang, kelenjar ludah dan lakrimal.

Penyakit kuning - jenis, gejala, pengobatan dan bagaimana penularannya

Sindrom penyakit kuning ditandai oleh warna kulit (kuning) tertentu, sklera, dan selaput lendir karena peningkatan konsentrasi bilirubin dalam darah dan impregnasi jaringan dengannya. Patologi ini terkait dengan kondisi polyetiological.

Apa jenis penyakit kuning itu?

Karena pelanggaran rasio antara sintesis dan penghapusan bilirubin, pewarnaan kulit kuning muncul.

Dalam darah manusia, biasanya ada tingkat bilirubin tertentu, yang terdiri dari dua fraksi:

  • Bilirubin gratis (tidak langsung, tidak terkonjugasi). Muncul pada saat runtuhnya sel darah merah (sel darah merah), tidak larut dalam air. Beracun karena kemampuan menembus ke dalam sel dan mengganggu mata pencaharian mereka. Dalam darah itu bergabung dengan albumin dan memasuki hati untuk "diproses" lebih lanjut.
  • Bilirubin terkait (langsung, terkonjugasi). Ini diproduksi di hati, bergabung dengan asam glukuronat. Ini larut dalam air dan beracun rendah. Dalam komposisi empedu memasuki usus, di mana ia diubah menjadi urobilinogen. Sebagian darinya mengambil bagian dalam pertukaran asam empedu, dan sisanya, setelah melewati siklus transformasi, diekskresikan dalam bentuk sterkobilin dengan tinja.

Menurut fitur patogenetik terjadinya ikterus dibagi menjadi tiga jenis: ikterus suprahepatik, hati dan subhepatik.

Pertimbangkan kemungkinan penyebab masing-masing spesies. Ada tiga jenis penyakit kuning utama.

  1. Ikterus suprahepatik bukan disebabkan oleh kerusakan langsung pada hati, tetapi disebabkan oleh sintesis bilirubin yang berlebihan, melebihi kapasitas penggunaannya. Kondisi seperti itu sering terbentuk selama hemolisis intravaskular, yang membentuk dasar dari nama sebelumnya - ikterus hemolitik. Kadang-kadang infark paru atau hematoma yang besar dapat menjadi faktor dalam pembentukan warna ikterik.
  2. Ikterus hati terjadi karena gangguan penangkapan, pengikatan, dan pengangkatan bilirubin oleh hepatosit. Proses-proses ini dapat digabungkan. Alasannya terletak pada organ itu sendiri, fungsi sel yang tidak memadai, sehingga nama lain terdengar seperti penyakit kuning parenkim. Pelanggaran pengambilan bilirubin dapat terjadi karena penggunaan obat-obatan tertentu, misalnya, antibiotik, sitostatika, dll. Kondisi ini dapat dibalik. Pelanggaran pengikatan bilirubin bersifat bawaan dan menampakkan diri pada anak yang baru lahir (ikterus pada bayi baru lahir, sindrom Gilbert) atau didapat (hepatitis, sirosis). Gangguan ekskresi bilirubin disebabkan oleh perubahan patologis yang menyebabkan kolestasis intrahepatik. Ini terjadi pada sindrom Dabin-Johnson dan Rotor, hepatosis kolestatik pada wanita hamil, serta pada berbagai jenis hepatitis dan sirosis.
  3. Ikterus subhepatik. Pada dasarnya, ini adalah ikterus kolestatik, tetapi obstruksi aliran empedu terletak di saluran empedu ekstrahepatik. Penyebab obstruksi adalah tumor, batu atau striktur. Dari sana, dan nama sebelumnya mengikuti - ikterus mekanik.

Ikterus karoten adalah spesies terpisah. Penampilannya dikaitkan dengan peningkatan asupan beta-karoten, yang merupakan prekursor vitamin A dan ditemukan dalam buah-buahan dan sayuran berwarna kuning, merah dan oranye. Juga, kondisi seperti itu dapat terjadi ketika mengambil obat-obatan tertentu, seperti acryca. Ikterus karoten tidak pernah memberikan pewarnaan icteric pada selaput lendir, berbeda dari spesies lain.

Bagaimana cara penularannya?

Penyakit kuning pada orang dewasa dapat menjadi tanda penyakit menular, seperti virus hepatitis. Ada beberapa jenis hepatitis virus. Hepatitis A atau E ditularkan melalui rute fecal-oral. Mereka juga disebut "penyakit tangan yang tidak dicuci", karena mereka kebanyakan ditularkan ketika aturan kebersihan pribadi tidak diikuti. Hepatitis B, C, atau D ditularkan melalui kontak dengan darah.

Beberapa penyakit genetik di mana gejala utamanya adalah kulit kuning diwariskan. Misalnya, sindrom Gilbert yang tidak terlalu jarang, yang ditularkan oleh tipe dominan autosom.

Jenis penyakit kuning mekanis, yang timbul karena melanggar aliran empedu karena pembentukan batu atau onkologi, tidak berbahaya bagi orang lain.

Kadang-kadang muncul pertanyaan: apakah mungkin untuk menyumbangkan darah (menjadi donor darah), jika seseorang pernah memiliki penyakit kuning? Sekarang kita tahu bahwa asal penyakit kuning berbeda, oleh karena itu mendonorkan darah tidak dapat diterima dalam etiologinya yang menular. Namun, jika penyebab penyakit kuning tidak tepat ditentukan (tidak ada dokumen pendukung), maka tidak mungkin untuk menyumbangkan darah juga.

Gejala dan Diagnosis

Gejala utama pada orang dewasa adalah munculnya warna kuning pada kulit, sklera dan selaput lendir. Pertama, tanda-tanda penyakit kuning muncul di langit-langit lunak dan sklera, dan kemudian secara bertahap, dan kadang-kadang tiba-tiba, pewarnaan kulit muncul. Air seni menghitam dan kotoran berubah warna. Perubahan dalam tes laboratorium dicatat.

Diagnosis banding penyakit kuning sangat penting untuk interpretasi penyakit yang benar.

Kami daftar jenis penyakit yang paling umum.

Penyakit kuning hemolitik

Berbeda dengan warna kulit lemon-kuning sedang. Gatal tidak terjadi. Pucat karena anemia bersamaan dapat terjadi. Ukuran hati biasanya normal atau sedikit meningkat, keparahan splenomegali sedang atau signifikan. Dalam urin peningkatan kadar urobilinogen dan stercobilinogen, menghasilkan warna yang gelap. Dalam tinja meningkat kandungan sterterobin, yang menyebabkan warna yang intens. Anemia dengan retikulositosis didiagnosis dalam darah, dan kadar zat besi serum meningkat. Konsentrasi bilirubin meningkat karena fraksi tidak langsungnya. Parameter biokimia lainnya, sebagai suatu peraturan, tetap normal.

Penyakit kuning parenkim

Ini memiliki warna kuning safron. Dapat disertai dengan pruritus yang tidak diekspresikan. Air seni menjadi gelap, dan tinja menjadi terang dengan mengurangi tingkat stercobilin di dalamnya. Tercatat hepatomegali, hati hampir selalu terasa sakit. Kadang-kadang ada peningkatan limpa dan limfadenopati. Selain itu, penyakit kuning parenkim ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin yang signifikan - 10 kali atau lebih - dalam darah karena kedua fraksinya. Aktivitas aminotransferase hati dalam darah meningkat, terutama ALT dan aldolase.

Ikterus mekanik

Jenis ini menyiratkan kompleks gejala, termasuk gangguan penyerapan lemak dan steatorrhea ("lemak" tinja), hipovitaminosis, terutama vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E), pembentukan xanthoma. Warna kulit kuning kehijauan dengan daerah hiperpigmentasi dan hampir selalu disertai dengan gatal-gatal kulit yang parah. Air seni berwarna gelap dan kotorannya berubah warna. Selain itu, tingkat perubahan warna tinja dan steatorrhea berkorelasi langsung dengan tingkat intensitas pewarnaan icteric pada kulit dan merupakan indikator jumlah penyumbatan saluran empedu.

Ada penurunan berat badan. Ikterus mekanis dengan perjalanan panjang kolestasis disertai dengan patologi pada bagian jaringan tulang (fraktur spontan, sindrom nyeri pada tulang belakang), manifestasi hemoragik, gangguan sistem saraf, dan organ penglihatan.

Semua manifestasi ini merupakan konsekuensi dari hipovitaminosis, yang terjadi sebagai akibat dari pelanggaran penyerapan vitamin dan mineral dalam usus.

Ikterus mekanik ditandai dengan peningkatan kadar asam empedu, kolesterol, dan peningkatan fraksi bilirubin terkonjugasi. Aktivitas transaminase hati, terutama indikator kolestasis - alkaline phosphatase, gamma-glutamyltransferase (GGT) dan 5-nucleotidase, meningkat. Dengan obstruksi akut, aktivitas AST dan ALT juga meningkat beberapa kali. Dalam urin tidak ditentukan urobilinogen.

Diagnosis banding singkat dari berbagai jenis penyakit kuning diberikan dalam tabel:

Penyakit kuning

Penyakit kuning adalah sindrom polietiologis yang ditandai dengan menguningnya kulit, sklera, dan jaringan lain, karena jumlah bilirubin yang berlebihan dalam darah dan akumulasi berlebihan dalam jaringan. Tergantung pada alasan peningkatan kadar bilirubin dalam darah, ada dua jenis utama penyakit kuning: penyakit kuning sejati dan penyakit kuning palsu (pseudocolus).

Ikterus palsu (pseudo-yellowing) adalah pewarnaan icteric pada kulit karena akumulasi karotenoid di dalamnya dengan konsumsi sayuran dan buah-buahan berwarna yang berkepanjangan dan melimpah (wortel, jeruk, labu), dan juga terjadi selama konsumsi obat-obatan tertentu (acrin, asam pikrat dan beberapa obat lain). Dengan pseudo-yellowing, tingkat bilirubin dalam darah tidak meningkat dan pewarnaan selaput lendir tidak terjadi (skleras mata tetap putih).

True jaundice adalah kompleks gejala yang ditandai dengan pewarnaan penyakit kuning pada kulit dan selaput lendir, yang disebabkan oleh akumulasi dalam darah dan jaringan bilirubin yang berlebihan. Intensitas penyakit kuning tergantung pada suplai darah ke organ atau jaringan. Awalnya, pewarnaan kuning pada sklera terdeteksi, dan sedikit kemudian - pada kulit. Terakumulasi di kulit dan selaput lendir, bilirubin dalam kombinasi dengan pigmen lain mewarnai mereka dalam warna kuning muda dengan semburat kemerahan. Terjadi oksidasi bilirubin menjadi biliverdin lebih lanjut, dan penyakit kuning memperoleh warna kehijauan. Dengan adanya penyakit kuning yang berkepanjangan, kulit menjadi perunggu kehitaman. Dengan demikian, pemeriksaan pasien memungkinkan Anda untuk memutuskan durasi penyakit kuning, yang merupakan nilai diagnostik diferensial yang besar. Dalam penyakit kuning sangat penting untuk menetapkan rasio konsentrasi bilirubin langsung dan tidak langsung.

  • Bilirubin langsung adalah fraksi yang larut dalam air yang memberikan reaksi langsung dari van den Berg (dengan Ehrlich diazo-reaktif) dan terutama terdiri dari bilirubin terkonjugasi (terikat) (monoglucuronide dan diglucuronide).
  • Bilirubin tidak langsung adalah fraksi yang larut dalam lemak yang memberikan reaksi Van den Berg tidak langsung (dengan Ehrlich diazoreaktif setelah pra-perawatan dengan etanol atau metanol) dan diwakili terutama oleh bilirubin tak terkonjugasi (tidak terikat, bebas).
  • Bilirubin langsung dan tidak langsung bersama-sama membentuk apa yang disebut bilirubin total. Tingkat normal total bilirubin dalam serum adalah 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

Jika selama reaksi Van-Den-Berg 80-85% bilirubin serum tidak langsung, dianggap bahwa pasien memiliki hiperbilirubinemia tidak langsung. Jika bilirubin serum langsung lebih dari 50%, dianggap bahwa hiperbilirubinemia bersifat langsung. Munculnya bilirubin dalam urin (bilirubinuria) adalah konsekuensi dari hiperbilirubinemia. Air seni dengan bilirubinuria berwarna kuning cerah hingga coklat tua, ketika diaduk busanya berwarna kuning. Bilirubinuria hanya diamati dengan hiperbilirubinemia langsung, karena bilirubin tidak langsung tidak melewati membran glomeruli.

Tergantung pada mekanisme gangguan metabolisme bilirubin, berikut ini dibedakan:

  • penyakit kuning suprahepatik (prehepatik, hemolitik), di mana sistem erythropoietic dan hyperproduction bilirubin terutama dipengaruhi, dalam sebagian besar kasus, dikaitkan dengan peningkatan kerusakan eritrosit;
  • penyakit kuning hati (hepatoseluler, parenkim), di mana sel-sel hati (hepatosit) terutama terpengaruh dan hiperbilirubinemia dikaitkan dengan gangguan metabolisme dan transportasi bilirubin di dalam sel-sel hati;
  • penyakit kuning subhepatik (posthepatik, obstruktif, mekanik), di mana saluran empedu ekstrahepatik dan hiperbilirubinemia terutama dipengaruhi, disebabkan oleh kesulitan atau blokade transportasi bilirubin ekstrahepatik.

Untuk semua jenis penyakit kuning, hiperbilirubinemia adalah akibat dari gangguan keseimbangan dinamis antara laju pembentukan dan pelepasan bilirubin.

Ikterus suprahepatik

Ikterus suprahepatik (prehepatik, hemolitik) berkembang sebagai akibat dari kehancuran intens sel darah merah (atau prekursornya yang belum matang) dan produksi bilirubin tidak langsung yang berlebihan. Dalam darah pasien, jumlah bilirubin tak terkonjugasi meningkat menjadi 40-50 μmol / L (3,5–5 mg%). Hati yang berfungsi normal tidak dapat memetabolisme semua bilirubin yang terbentuk, yang tidak larut dalam air dan tidak melewati saringan ginjal. Dalam tinja secara dramatis meningkatkan kandungan stercobilinogen, dalam urin ditentukan oleh urobilinogen.

Penghancuran intensif sel darah merah. Fenomena ini terjadi dengan hiperfungsi sel-sel sistem retikuloendotelial (terutama limpa), dengan hipersplenisme primer dan sekunder. Contoh khas dari penyakit kuning hemolitik adalah berbagai anemia hemolitik, termasuk bawaan (mikrosferositosis, dll.).

Anemia hemolitik imun berkembang di bawah pengaruh antibodi terhadap sel darah merah:

  • hapten anemias - disebabkan oleh fiksasi pada eritrosit haptens (obat-obatan, virus, dll.) yang asing bagi tubuh dengan antibodi yang terbentuk sebagai respons terhadap kombinasi hapten dengan protein tubuh;
  • isoimmune anemias - terkait dengan masuknya ibu ke dalam tubuh antibodi bayi yang baru lahir yang diarahkan terhadap sel darah merah anak (dengan ketidakcocokan anak dan ibu dengan faktor-Rh dan jauh lebih jarang oleh antigen dari sistem AB0).
  • anemia autoimun - yang disebabkan oleh penampilan antibodi terhadap eritrositnya sendiri;

Dengan anemia hemolitik, pembentukan bilirubin tidak langsung sangat besar sehingga hati tidak punya waktu untuk mengubahnya menjadi bilirubin terikat (langsung). Penyebab penyakit kuning hemolitik juga bisa menjadi berbagai faktor lain yang menyebabkan hemolisis: racun hemolitik, penyerapan ke dalam darah dari produk peluruhan hematoma yang luas, dll. Penyakit kuning mungkin lebih jelas pada penyakit hati dengan fungsi terganggu.

Dalam praktiknya, diagnosis penyakit kuning hemolitik lebih mudah daripada yang lain. Pada penyakit kuning hemolitik, kulit memperoleh warna kuning lemon, penyakit kuning sedang, tidak ada pruritus. Ketika anemia parah ditentukan oleh kepucatan kulit dan selaput lendir pada latar belakang ikterus yang ada. Ukuran hati normal atau sedikit membesar. Limpa cukup besar. Pada beberapa jenis hipersplenisme sekunder, splenomegali berat dapat dideteksi. Air seni berwarna gelap karena meningkatnya konsentrasi urobilinogen dan stercobilinogen. Reaksi urin terhadap bilirubin negatif. Cal warna coklat gelap intensif, konsentrasi stercobilin di dalamnya meningkat tajam. Dalam tes darah, peningkatan kadar bilirubin tidak langsung, konsentrasi biliburin langsung tidak meningkat. Anemia, biasanya, cukup diucapkan, retikulositosis mungkin terjadi dalam darah pasien. ESR sedikit meningkat. Tes hati, kolesterol darah dalam batas normal. Kadar besi serum darah meningkat.

Penyakit kuning overhepatic berkembang tidak hanya sebagai hasil dari peningkatan kerusakan eritrosit, tetapi juga melanggar konjugasi bilirubin di hati, yang menyebabkan produksi berlebihan bilirubin tidak langsung (tidak terkonjugasi). Contoh khasnya adalah hepatosis berpigmen herediter.

Hepatosis berpigmen - hiperbilirubinemia jinak (fungsional) - penyakit yang berhubungan dengan gangguan herediter metabolisme bilirubin (enzymopathies), dimanifestasikan oleh penyakit kuning kronis atau intermiten tanpa tanda perubahan utama pada struktur dan fungsi hati dan tanpa tanda-tanda hemolisis dan kolestasis.

Sindrom Gilbert adalah bentuk paling umum dari hepatosis pigmen yang diwariskan, yang terdeteksi pada 1-5% populasi dan diwarisi secara dominan autosomal. Pada sindrom Gilbert, fungsi hati normal, dibedakan dari hemolisis dengan tidak adanya anemia atau retikulositosis. Satu-satunya penyimpangan dari norma adalah peningkatan moderat dalam darah bilirubin tak terkonjugasi. Sindrom ini terdeteksi pada orang muda, berlangsung, mungkin seumur hidup, disertai dengan keluhan yang tidak jelas dan tidak spesifik.

Sampai saat ini, sindrom Eulengracht dianggap hampir identik dengan sindrom Gilbert, yang bahkan disebut sindrom Gilbert-Meulengracht. Namun, belakangan terbukti bahwa ini adalah sindrom yang berbeda dengan gejala yang sama. Dua sindrom yang umum untuk mengurangi tingkat bilirubin dalam pengangkatan aktivator enzim hati mikrosomal, usia timbulnya penyakit, sifat ikterus yang terputus-putus, tingkat bilirubin dalam darah tidak lebih dari 80-100 μmol / l karena fraksi yang tidak terkonjugasi, manifestasi klinis pada membran kulit, dan terbentuknya selaput di dalam sel., asthenia Tetapi dengan sindrom Meulengracht, hanya ada penurunan aktivitas PDHHT yang terisolasi, dan membran hepatosit, tidak seperti sindrom Gilbert, secara aktif terlibat dalam perebutan bilirubin. Pengobatannya mirip dengan pengobatan sindrom Gilbert, fenobarbital efektif.

Sindrom Dabin-Johnson - hepatosis pigmen langka dengan mode pewarisan autosom dominan. Manifestasi klinis biasanya berkembang pada pria 20-30 tahun. Dasar patogenesis adalah pelanggaran ekskresi pigmen dari hepatosit, yang mengarah pada regurgitasi bilirubin. Ciri sindrom ini adalah perubahan warna hati: menjadi hijau-abu-abu atau coklat-hitam. Secara histologis, pigmen gelap yang terletak di peribiliary ditemukan - melanosis hati, yang berkembang karena pelanggaran metabolisme adrenalin. Struktur hati tetap normal. Endapan pigmen juga terjadi di limpa. Kekuningan pada pasien biasanya konstan, diperburuk secara berkala, tanpa pruritus atau (jarang) dengan sedikit gatal, nyeri pada hipokondrium kanan dengan eksaserbasi kolik bilier yang sesekali, gejala dispepsia berat, kelelahan, nafsu makan buruk, demam ringan. Dalam kasus yang jarang terjadi, mungkin ada perjalanan penyakit tanpa gejala. Hati biasanya membesar, kadang-kadang terjadi splenomegali. Seringkali dikombinasikan dengan penyakit batu empedu. Diagnosis didasarkan pada deteksi dalam darah terkonjugasi dan tidak terkonjugasi (karena dekonjugasi dan refluks bilirubin ke dalam darah) hiperbilirubinemia hingga 100 μmol / l, dalam urin - bilirubinuria. Dalam serum, peningkatan moderat dalam aminotransferase adalah mungkin. Indikator alkaline phosphatase biasanya tidak berubah, tetapi peningkatan moderat mungkin terjadi. Biasanya, penundaan atau tidak adanya kandung empedu dan saluran empedu secara kontras dengan kolesistografi oral atau intravena. Tes bromsulfalein yang diubah: ditandai dengan peningkatan darah yang terlambat dalam darah (setelah 2 jam). Kandungan coproporphyrins dapat meningkat dalam urin. Kerusakan biasanya terjadi pada latar belakang kehamilan atau kontrasepsi oral. Prognosisnya baik, penyakit ini tidak mempengaruhi harapan hidup pasien.

Rotor syndrome adalah hepatosis pigmen keluarga dengan mode pewarisan autosom dominan. Patogenesisnya mirip dengan pada sindrom Dabin-Johnson, tetapi cacat ekskresi bilirubin kurang jelas dan tidak ada endapan pigmen gelap. Dalam hepatosit adalah tanda-tanda degenerasi lemak. Penyakit kuning sering muncul di masa kanak-kanak, bisa kronis atau terputus-putus. Paling sering berkembang pada anak laki-laki di masa pubertas. Gejalanya mirip dengan sindrom Dabin-Johnson. Pasien sering mengeluh kelelahan, nyeri pada hipokondrium kanan, kehilangan nafsu makan, dispepsia. Hati sedikit membesar. Dalam darah, hiperbilirubinemia ditentukan hingga 100 μmol / l (indeks bilirubin langsung dan tidak langsung sama-sama meningkat). Ada bilirubinuria. Pada periode eksaserbasi, mungkin ada peningkatan kadar aminotransferase dan alkaline phosphatase. Dalam urin meningkat kandungan coproporphyrins. Tes bromsulfalein diubah, tetapi tidak ada keterlambatan peningkatan kadar zat pewarna dalam darah, seperti pada sindrom Dabin-Johnson. Dalam kolesistografi, kantong empedu dikontraskan. Dengan biopsi hati, akumulasi pigmen jarang ditemukan, yang lebih khas adalah degenerasi lemak tetesan, terutama di sepanjang kapiler empedu. Prognosisnya baik.

Sindrom Crigler-Nayar - hepatosis pigmen langka dengan mode resesif autosom bawaan, ditandai dengan ikterus dan kerusakan parah pada sistem saraf. Ini terjadi dengan frekuensi yang sama pada anak laki-laki dan perempuan. Hiperbilirubinemia adalah konsekuensi dari gangguan konjugasi di hati bilirubin dengan asam glukuronat, karena tidak adanya atau defisiensi yang signifikan dari enzim uridin difosfat glukuroniltransferase (UDPHT). Ada dua varian sindrom:

  • Tipe 1 - tidak adanya UDPHT, sehubungan dengan reaksi glukunisasi bilirubin tidak terjadi dan bilirubin tidak langsung terakumulasi dalam tubuh, menyebabkan penyakit klinis yang parah. Tingkat bilirubin tak terkonjugasi dalam darah di atas 200 μmol / L. Ada akumulasi bilirubin yang cepat di inti materi kelabu otak, menyebabkan kerusakan toksik yang parah. Ensefalopati bilirubin (ikterus nukleus) terjadi, mengakibatkan kejang, opisthotonus, nystagmus, athetosis, hipertensi otot, dan keterbelakangan fisik dan mental. Manifestasi terjadi pada jam-jam pertama kehidupan, dan pasien lebih sering meninggal selama tahun pertama kehidupan akibat penyakit kuning nuklir. Perubahan hati (biokimiawi, histologis) tidak terdeteksi. Sampel dengan fenobarbital tidak bekerja (fenobarbital menginduksi aktivitas PDHHT, tetapi karena tidak adanya enzim ini, obat tidak memiliki titik aplikasi).
  • Tipe 2 - UDPT dalam tubuh ada, tetapi dalam jumlah kecil (tidak lebih dari 20% dari norma). Manifestasi datang sedikit kemudian - dari beberapa bulan hingga tahun-tahun pertama. Manifestasinya mirip dengan sindrom tipe 1, tetapi tidak terlalu parah, karena UDPHT terdapat pada hepatosit, meskipun aktivitasnya berkurang secara signifikan. Tingkat bilirubin tak terkonjugasi dalam darah tidak mencapai 200 μmol / l. Tes dengan fenobarbital positif. Harapan hidup pasien dengan sindrom Tipe II lebih lama daripada pasien dengan sindrom Tipe I dan tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Ensefalopati bilirubin jarang terjadi (dengan infeksi kambuhan atau di bawah tekanan).

Sindrom Lucy-Driscoll adalah varian langka dari hiperbilirubinemia herediter. Ini bisa sangat sulit dan menyebabkan kematian bayi yang baru lahir. Penyakit ini terjadi pada anak-anak pada hari-hari pertama kehidupan, tetapi hanya pada mereka yang disusui. Hiperbilirubinemia berat terjadi, ensefalopati bilirubin mungkin terjadi. Dasar dari proses patologis adalah pelanggaran konjugasi bilirubin, yang disebabkan oleh adanya inhibitor UDHPT dalam ASI, oleh karena itu, penghentian menyusui menyebabkan pemulihan.

Sindrom Aagenes (Norwegian cholestasis) dimanifestasikan oleh gangguan fungsi hati akibat hipoplasia pembuluh limfatik dengan perkembangan kolestasis. Penyakit ini muncul lebih sering pada neonatal (dari lahir hingga hari ke 28 kehidupan) atau pada masa kanak-kanak (biasanya hingga 10 tahun), kemudian pada orang dewasa ia mengalami perjalanan yang intermiten (dengan reda dan eksaserbasi berkala).

Sindrom Byler (kolestasis familial ganas) adalah varian yang sangat jarang dari hiperbilirubinemia yang ditentukan secara genetik. Berkembang pada minggu pertama kehidupan seorang anak. Dalam patogenesis pembentukan fibrosis periportal dan proliferasi saluran empedu, karena itu berkembang kolestasis. Pelanggaran aliran asam empedu dalam 12-duodenum menyebabkan gangguan penyerapan lemak, berkontribusi terhadap steatorrhea, penurunan berat badan, defisiensi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, K, E). Penyakit ini terjadi dengan ikterus berat (bilirubin dalam darah mencapai 300 μmol / l karena langsung), hepatomegali dan splenomegali. Prognosisnya tidak menguntungkan.

Hiperbilirubinemia primer adalah penyakit yang sangat jarang dikaitkan dengan pembentukan bilirubin berlabel dini yang berlebihan di sumsum tulang. Alasannya dianggap sebagai kerusakan prematur di sumsum tulang dari pendahulu eritrosit yang belum matang, yaitu erythropoiesis yang tidak efektif. Dalam darah tepi, penghancuran sel darah merah terjadi pada tingkat yang normal. Secara klinis, penyakit ini dimanifestasikan oleh kompensasi hemolisis.

Penyakit kuning hati

Ikterus hati (parenkim) berkembang dengan berbagai lesi parenkim hati (penyakit hati akut dan kronis dengan nekrosis sebagian hepatosit, infeksi mononukleosis, lesi obat-obatan beracun dan alkohol pada hati) sebagai akibat dari kerusakan dan kerusakan sel hati yang infeksius atau toksik, atau penghentian fungsi sepenuhnya. Karena gangguan metabolisme, transportasi dan kejang bilirubin di hepatosit dan saluran empedu (sindrom sitolitik).

Ikterus parenkim juga terjadi ketika empedu dipertahankan dalam saluran intrahepatik terkecil (kolestasis intrahepatik), ketika gambaran klinis ikterus obstruktif berkembang, tetapi tidak ada hambatan di luar hati. Kondisi ini diamati pada beberapa jenis hepatitis, sirosis bilier hati, serta keracunan obat. Pigmen empedu menembus pembuluh limfatik dan kapiler darah antara hepatosit yang terpengaruh dan sebagian mati, isinya dalam darah meningkat. Sebagian besar bilirubin ini memberikan reaksi langsung dan diekskresikan dalam urin, diwarnai dengan warna gelap. Dalam usus mendapat kurang dari biasanya, jumlah pigmen empedu, oleh karena itu, dalam banyak kasus, tinja ringan. Urobilinogen disintesis di usus diserap, tetapi sel-sel hati yang terkena tidak mampu memecahnya menjadi pigmen empedu. Karena itu, jumlah urobilinogen dalam darah dan urin meningkat.

Pada hepatitis virus akut, pajanan terhadap alkohol, obat-obatan, bahan kimia, keracunan jamur, sepsis, mononukleosis, leptospirosis, hemochromatosis, terdapat obstruksi total yang lengkap pada saluran empedu. Hati bereaksi dengan sindrom sitolitik atau kolestatik terhadap efek virus, racun, obat-obatan.

Kolestasis intahepatik berkembang dengan hepatitis dari berbagai etiologi: virus (virus A, C, G, sitomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, obat-obatan, autoimun. Pada hepatitis virus akut, periode prodromal berlangsung 2-3 minggu dan dimanifestasikan oleh peningkatan bertahap pada penyakit kuning (dengan semburat kemerahan) dengan latar belakang kelemahan, kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan sakit perut.

Hati mempengaruhi berbagai obat: psikotropik (klorpromazin), diazepam, antibakteri Ketika Anda berhenti minum obat, pemulihan bisa berlangsung lama hingga beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun, tetapi dalam beberapa kasus kerusakan hati berlanjut dengan berkembangnya sirosis (nitrofuran). Kolestasis intahepatik diamati pada amiloidosis, trombosis vena hepatik, hati kongestif dan syok.

Karena kekalahan hepatosit, fungsinya menangkap bilirubin bebas (tidak langsung) dari darah, mengikatnya dengan asam glukuronat untuk membentuk bilirubin-glukuronida yang tidak larut dalam air (langsung) dan melepaskan yang terakhir ke dalam pembuluh empedu berkurang. Akibatnya, kadar serum bilirubin meningkat (hingga 50-200 μmol / l, lebih jarang - lebih banyak). Namun, tidak hanya kandungan bebas, tetapi juga terikat bilirubin (bilirubin-glukuronide) naik dalam darah - karena difusi terbalik dari kapiler bilier ke dalam aliran darah selama degenerasi dan nekrobiosis sel-sel hati. Ada noda icteric pada kulit, selaput lendir.

Gejala penyakit kuning parenkim sebagian besar ditentukan oleh etiologinya. Ikterus hati ditandai dengan warna kulit kuning kemerahan, saffron ("ikterus merah"). Awalnya, warna icteric muncul pada sklera dan langit-langit lunak, kemudian kulitnya berwarna. Gatal kulit muncul, tetapi kurang jelas dibandingkan dengan ikterus obstruktif, karena hati yang terkena memproduksi lebih sedikit asam empedu, yang akumulasi di dalam darah dan jaringan menyebabkan gejala ini. Selama ikterus yang berkepanjangan, kulit dapat memperoleh warna kehijauan (karena transformasi bilirubin yang disimpan dalam kulit menjadi biliverdin, yang memiliki warna hijau).

Biasanya dalam darah meningkatkan aktivitas aldolase, aminotransferase, terutama alanine aminotransferase, mengubah sampel hati lainnya. Urin memperoleh warna gelap (warna bir) karena penampilan bilirubin terikat dan urobilin di dalamnya. Kotoran mencerahkan atau berubah warna karena penurunan isi stercobilin di dalamnya. Rasio jumlah stercobilin yang diekskresikan dengan feses dan tubuh urobilin dengan urin (kriteria laboratorium penting untuk diferensiasi tipe penyakit kuning) adalah 10: 1-20: 1, dengan ikterus hepatoseluler berkurang secara signifikan, mencapai 1: 1 untuk lesi yang parah.

Proses patologis di hati sering disertai dengan penurunan aliran empedu ke duodenum karena pelanggaran pembentukan, ekskresi, dan / atau ekskresi. Hati membesar, terasa nyeri saat palpasi. Seringkali ada sindrom hemoragik dan sindrom peradangan mesenkim. Kehadiran yang terakhir menunjukkan sensitisasi sel imunokompeten dan aktivitas sistem reticulohistymphocytic. Penyakit ini dimanifestasikan oleh hipertermia, poliartralgia, splenomegali, limfadenopati, dan eritema nodosum.

Perjalanan penyakit kuning tergantung pada sifat kerusakan hati dan durasi aksi onset yang merusak. Pada kasus yang parah, gagal hati dapat terjadi. Diagnosis akhir virus hepatitis didasarkan pada studi serologis dan imunologi. Biopsi tusuk hati dan laparoskopi menunjukkan tanda-tanda hepatitis atau sirosis.

Ikterus subhepatik

Ikterus subhepatik (posthepatik, obstruktif, mekanis) berkembang dengan obstruksi aliran empedu dari kandung empedu ke duodenum sebagai akibat obstruksi parsial atau komplit dari saluran empedu dan ditandai dengan tingginya kandungan bilirubin terkonjugasi dalam darah. Penyebab obstruksi dapat berupa: batu saluran empedu yang umum; kanker, kista, abses di kepala pankreas; stenosis, tumor papilla utama atau saluran empedu (metastasis), striktur pascatrauma (setelah operasi, kolik dengan keluarnya batu); infeksi (parasit).

Sebagai akibat dari obstruksi mekanis pada saluran empedu utama, terjadi obstruksi parsial atau komplit dari saluran empedu, yang mengarah pada perkembangan kolestasis ekstrahepatik. Dengan kolestasis, ada penurunan aliran kanalikuli empedu, ekskresi air dan / atau anion organik hati (bilirubin, asam empedu), akumulasi empedu dalam sel hati dan saluran empedu, dan keterlambatan komponen empedu dalam darah (asam empedu, lipid, bilirubin).

Dalam plasma darah, jumlah bilirubin langsung meningkat, yang diekskresikan dalam urin dan diwarnai dengan warna coklat gelap (warna bir). Tidak ada empedu di usus, tinja berubah warna karena kurangnya stercobilin di dalamnya. Pembentukan urobilinogen di usus tidak terjadi, sehingga tidak ada dalam urin. Asam empedu juga bisa masuk ke dalam darah, dan kolesterol plasma serta kadar alkali fosfatase meningkat.

Akumulasi asam empedu menyebabkan kerusakan sel-sel hati dan peningkatan kolestasis. Toksisitas asam empedu tergantung pada derajat lipofilisitas dan hidrofobisitasnya. Untuk hepatotoksik termasuk chenodeoxycholic (asam empedu primer, disintesis dalam hati dari kolesterol), serta lithocholic dan deoxycholic (asam sekunder yang terbentuk di usus dari primer di bawah aksi bakteri). Asam empedu menyebabkan apoptosis hepatosit - kematian sel terprogram. Kolestasis yang berkepanjangan (selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun) mengarah pada perkembangan sirosis bilier.

Gejala klinis ditentukan oleh lamanya kolestasis ekstrahepatik. Manifestasi penyakit kuning, tinja berubah warna, gatal-gatal pada kulit, pelanggaran penyerapan lemak, steatorrhea, penurunan berat badan, A, D, E, K hipovitaminosis, xanthoma, hiperpigmentasi kulit, cholelithiasis, pembentukan sirosis bilier (hipertensi portal, gagal hati).

Gatal kulit dan ikterus diamati dengan gangguan signifikan fungsi ekskresi sel hati (lebih dari 80%) dan tidak selalu merupakan tanda-tanda awal kolestasis. Gatal pruritus secara signifikan memperburuk kualitas hidup pasien (hingga upaya bunuh diri). Diyakini bahwa kulit gatal berhubungan dengan keterlambatan asam empedu pada kulit, diikuti oleh iritasi ujung saraf dermis dan epidermis. Hubungan langsung antara keparahan pruritus dan tingkat asam empedu dalam serum belum ditetapkan.

Kekurangan asam empedu dalam usus menyebabkan gangguan penyerapan lemak, berkontribusi terhadap steatorrhea, penurunan berat badan, defisiensi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, K, E).

  • Kekurangan vitamin D berkontribusi pada pengembangan osteoporosis dan osteomalacia (dengan kolestasis kronis), dimanifestasikan oleh rasa sakit yang hebat pada tulang belakang dada atau lumbar, patah tulang spontan (terutama tulang rusuk) dengan cedera minimal, fraktur kompresi pada tubuh vertebral. Patologi jaringan tulang diperburuk oleh pelanggaran penyerapan kalsium di usus.
  • Kekurangan vitamin K (diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan dalam hati) dimanifestasikan oleh sindrom hemoragik dan hipoprothrombinemia, yang dengan cepat dihilangkan dengan pemberian vitamin K. secara parenteral.
  • Gejala defisiensi vitamin E (ataksia serebelar, polineuropati perifer, degenerasi retina) diamati terutama pada anak-anak. Pada pasien dewasa, kandungan vitamin E selalu berkurang, tetapi tidak ada gejala neurologis spesifik.
  • Dengan menipisnya cadangan hati vitamin A, gangguan dalam adaptasi gelap (rabun senja) dapat terjadi.

Tingkat keparahan steatorrhea sesuai dengan tingkat penyakit kuning. Warna tinja adalah indikator pasti tingkat obstruksi saluran empedu (lengkap, intermiten, resolusi).

Kolestasis panjang mempromosikan pembentukan batu di saluran empedu (cholelithiasis). Dengan adanya batu atau setelah operasi pada saluran empedu, terutama pada pasien dengan anastomosis hepato-intestinal, kolangitis bakteri sering bergabung (triad klasik Charcot: nyeri pada hipokondrium kanan, demam disertai kedinginan, sakit kuning).

Xantoma kulit merupakan penanda kolestasis yang sering dan khas. Ini adalah rata atau agak terangkat di atas formasi kulit konsistensi lunak warna kuning. Mereka biasanya terletak di sekitar mata (di daerah kelopak mata atas - xanthelasma), di lipatan palmar, di bawah kelenjar susu, di leher, dada, punggung. Xantoma dalam bentuk tuberkel dapat terletak di permukaan ekstensor sendi besar, di area bokong. Mungkin bahkan kerusakan pada saraf, kulit tendon, tulang. Xantoma disebabkan oleh keterlambatan lipid dalam tubuh, hiperlipidemia, dan deposisi lipid dalam kulit akibat metabolisme yang terganggu. Xantoma kulit berkembang sebanding dengan tingkat lipid serum. Munculnya xanthan didahului oleh peningkatan kadar kolesterol serum yang berkepanjangan (lebih dari 3 bulan) lebih dari 11,7 µmol / L (450 mg%). Dengan dihilangkannya penyebab kolestasis dan normalisasi kadar kolesterol, xantoma dapat menghilang.

Tingkat plasma darah meningkatkan semua komponen empedu, terutama asam empedu. Konsentrasi bilirubin (terkonjugasi) meningkat selama 3 minggu pertama, dan kemudian berfluktuasi, terus meningkat. Dengan resolusi kolestasis, berkurang secara bertahap, yang terkait dengan pembentukan bilialbumin (bilirubin terikat dengan albumin). Dalam darah perifer, penampilan eritrosit target dimungkinkan (karena akumulasi kolesterol pada membran dan peningkatan area permukaan sel). Pada tahap akhir kerusakan hati, kadar kolesterol darah menurun. Peningkatan aktivitas transaminase biasanya tidak sepenting penanda kolestasis (alkaline phosphatase, 5-nucleotidase, γ-glutamyltranspeptidase). Pada saat yang sama, pada obstruksi akut pada saluran utama, aktivitas AsT, ALT dapat 10 kali lebih tinggi dari normanya (seperti pada hepatitis akut). Kadang-kadang aktivitas alkali fosfatase bisa normal atau berkurang karena kurangnya kofaktor enzim ini (seng, magnesium, B12).

Hasil studi klinis dan biokimiawi dengan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik mungkin serupa. Terkadang obstruksi ekstrahepatik disalahartikan sebagai kolestasis intrahepatik dan sebaliknya.

  • Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi mekanis pada saluran ekstrahepatik utama atau intrahepatik utama.
  • Kolestasis intahepatik terjadi tanpa adanya obstruksi saluran empedu utama. Setiap proses patologis dalam hati (dengan kerusakan hepatosit dan / atau tubulus bilier) dapat disertai dengan kolestasis (hepatoseluler atau tubular). Dalam beberapa kasus, faktor etiologi kerusakan hati kolestatik diketahui (obat-obatan, virus, alkohol), dalam kasus lain - tidak (sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer).

Dalam mendukung obstruksi mekanik dengan perkembangan hipertensi empedu, ada nyeri perut (dengan batu di saluran, tumor), kandung empedu teraba. Demam dan menggigil adalah gejala kolangitis pada pasien dengan kerongkongan di saluran empedu atau penyempitan saluran empedu. Kepadatan hati dan tuberositas selama palpasi mencerminkan perubahan yang jauh lanjut atau kerusakan tumor pada hati (primer atau metastasis).

Jika pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan gejala khas dari blokade mekanik saluran empedu - pembesaran dinding saluran empedu (hipertensi bilier) super-kolangiografi ditampilkan. Metode pilihan adalah endoskopi retrograde cholangiopancreatography. Jika tidak mungkin, kolangiografi transhepatik perkutan digunakan. Kedua metode memungkinkan drainase simultan dari saluran empedu selama obstruksi mereka, namun, dengan pendekatan endoskopi, ada insiden komplikasi yang lebih rendah. Dengan endoskopi retrograde kolangiopancreatography, sphincterotomy dapat dilakukan (untuk menghilangkan batu). Diagnosis kolestasis intrahepatik dapat dikonfirmasikan dengan biopsi hati, yang dilakukan hanya setelah pengecualian kolestasis ekstrahepatik obstruktif (untuk menghindari perkembangan peritonitis bilier). Jika dicurigai kanker hati primer, α-fetoprotein terdeteksi dalam plasma darah.

Konsekuensi dari hiperbilirubinemia

Dalam kebanyakan kasus, hiperbilirubinemia tidak menyebabkan gangguan parah. Akumulasi bilirubin yang berlebihan di kulit menyebabkan pewarnaan ikteriknya, tetapi tidak seperti asam empedu, tingkat yang juga meningkat dengan kolestasis, bilirubin tidak menyebabkan kulit gatal. Namun, bilirubin tidak langsung, jika tidak dikaitkan dengan albumin, dapat menembus sawar darah-otak.

Dalam beberapa kondisi (misalnya, dalam ikterus fisiologis bayi baru lahir, sindrom Crigler-Nayar Tipe I dan Tipe II), tingkat bilirubin tidak langsung dapat melebihi 340 μmol / l (20 mg%), akibatnya ia menembus ke dalam jaringan otak, menyebabkan bilirubin ensefalopati (penyakit kuning nuklir) ) dan gangguan neurologis persisten. Risiko ensefalopati bilirubin meningkat dengan kondisi yang disertai dengan kadar bilirubin tidak langsung yang tinggi, khususnya selama hemolisis, hipoalbuminemia, asidosis, serta kadar zat darah yang tinggi yang bersaing dengan bilirubin untuk situs pengikatan albumin (asam lemak, beberapa obat).

Untuk mengurangi kadar bilirubin tidak langsung dalam darah, Anda perlu menghilangkan faktor-faktor ini atau merangsang ekskresinya dalam empedu.

Prinsip dasar perawatan

Karena penyakit kuning adalah sindrom yang menyertai berbagai penyakit, penyakit ini harus ditangani secara simtomatis, dengan fokus pada pengobatan penyakit yang mendasarinya.

Terapi etiotropik. Jika penyebab penyakit kuning diketahui, maka perawatan etiotropik dilakukan: pengobatan virus hepatitis, penghilangan batu, reseksi tumor, penghilangan obat hepatotoksik, cacing, bedah, restorasi endoskopi drainase empedu (dilatasi balon striktur, penggantian endoprosthetic, penggantian bastodigestive).

Diet Membatasi penggunaan lemak netral (hingga 40 g per hari dengan steatorrhea), trigliserida dengan panjang rantai rata-rata (hingga 40 g per hari).

Persiapan enzim. Creon diresepkan, yang merupakan standar emas di antara kelompok obat ini.

Vitamin yang larut dalam lemak.

    Di dalam resep vitamin: K - 10 mg / hari, A - 25 ribu IU / hari, D - 400-4000 IU / hari.

  • Suntikan vitamin intramuskular: K - 10 mg per bulan, A - 100 ribu ME 3 kali sebulan, D - 100 ribu ME per bulan.
  • Dalam kasus hipovitaminosis D, terapi substitusi diresepkan dengan dosis 50 ribu ME intravena 3 kali seminggu atau 100 ribu ME intramuskuler sebulan sekali (penggunaan dosis yang lebih tinggi dimungkinkan). Jika kadar vitamin D serum tidak terkontrol, maka rute pemberian parenteral lebih disukai daripada pemberian oral. Dengan nyeri tulang yang parah, kalsium intravena lambat diberikan (kalsium glukonat 15 mg / kg selama beberapa hari), dan jika perlu, kursus berulang. Vitamin diindikasikan untuk pencegahan hipovitaminosis dan osteodistrofi hati dengan penyakit kuning dan kolestasis yang berkepanjangan. Perlu untuk mengambil suplemen kalsium sebesar 1,5 g per hari, tinggal di bawah sinar matahari yang tersebar untuk sintesis vitamin D.
  • Pelindung hati. Asam Ursodeoxycholic (UDCA) dalam banyak kasus adalah obat pilihan untuk kolestasis non-obstruktif. Ini adalah 0,1-5,0% dari total asam empedu, tidak beracun. Ketika diobati dengan ursofalk, Ursosan, proporsi bagian-bagian penyusun empedu bergeser ke arah dominan UDCA dibandingkan asam empedu lainnya. Asam ursodeoksikolat aksi:

    • memiliki efek menstabilkan membran dan hepatoprotektif, melindungi hepatosit dari pengaruh faktor perusak;
    • memiliki aktivitas imunomodulator;
    • mengurangi keparahan reaksi imunopatologis di hati;
    • mengurangi pembentukan limfosit T sitotoksik;
    • mengurangi konsentrasi asam empedu yang beracun bagi hepatosit (cholic, lithocholic, deoxycholic, dll.);
    • menghambat penyerapan asam empedu lipofilik dalam usus (tampaknya karena mekanisme kompetitif), meningkatkan sirkulasi fraksional mereka selama sirkulasi hepato-intestinal;
    • menginduksi koleresis dengan kandungan bikarbonat yang tinggi, yang mengarah pada peningkatan aliran empedu dan merangsang ekskresi asam empedu beracun melalui usus;
    • menggantikan asam empedu non-polar, UDCA membentuk misel campuran tidak beracun;
    • mengurangi sintesis kolesterol di hati, serta penyerapannya di usus, UDCA mengurangi litogenisitas empedu, mengurangi indeks kolesterol-kolera, membantu melarutkan batu kolesterol, dan mencegah pembentukan yang baru.

    UDCA diserap di usus kecil karena difusi pasif, dan di ileum - dengan transportasi aktif. Konsentrasi maksimum dalam plasma darah setelah pemberian oral dicapai dalam 0,5-1 jam, 96-99% terikat dengan protein plasma. Efek terapeutik obat tergantung pada konsentrasi UDCA dalam empedu. Sekitar 50-70% dari total dosis obat diekskresikan dalam empedu, di usus itu sebagian dibelah menjadi asam lithocholic, yang, ketika sirkulasi enterohepatik memasuki hati dan diubah menjadi xeno- dan UDCA. Dosis optimal UDCA adalah 10–15 mg / kg per hari. Obat ini diminum dalam waktu yang lama.

    Perawatan kulit gatal. Gunakan fenobarbital dan rifampisin dengan sangat hati-hati untuk mencapai efek dan memperhitungkan toksik, obat penenang. Ketika gatal, cholestyramine, kolesterol, pruritogeny mengikat dalam lumen usus efektif. Obat-obatan diresepkan dalam waktu singkat dalam dosis minimal, mengingat kemungkinan penurunan penyerapan vitamin yang larut dalam lemak. Ada bukti efektivitas antagonis opiat (nalmefene, nalokson), antagonis reseptor serotonin (ondansetron), antagonis reseptor histamin H1 (terfenadine), serta S-adenosyl-L-metionin (Heptral), yang terlibat dalam detoksifikasi metabolisme toksik dan kadar. sistein, taurin, glutathione. Dengan gatal refrakter, plasmapheresis, fototerapi (radiasi ultraviolet) digunakan.

    Pengobatan hepatosis pigmen herediter. Bergantung pada sindromnya, berbagai metode perawatan digunakan.

    • Dalam pengobatan sindrom Criggler-Nayar tipe 1, fototerapi, perdarahan, transfusi tukar, albumin, plasmaferesis, transplantasi hati, dan rekayasa genetika digunakan. Fenobarbital tidak efektif. Fototerapi berkontribusi pada penghancuran bilirubin di jaringan. Sesi fototerapi yang sering (hingga 16 jam sehari) dapat memperpanjang usia pasien - metode ini efektif pada 50% kasus, dapat dilakukan secara rawat jalan. Namun, bahkan dengan efek fototerapi yang baik, penyakit kuning nuklir dapat berkembang selama dua dekade pertama kehidupan. Karena itu, fototerapi harus dipertimbangkan sebagai persiapan untuk transplantasi hati. Transplantasi hati secara fundamental meningkatkan prognosis penyakit, karena membantu menormalkan metabolisme bilirubin. Bloodletting, pertukaran transfusi, plasmapheresis, yang digunakan untuk mengurangi kadar bilirubin dalam darah, kurang efektif.
    • Pada sindrom Criggler-Nayar tipe 2, fenobarbital dan fototerapi cukup efektif.
    • Pengobatan sindrom Dabin-Johnson dan sindrom Rotor belum dikembangkan.
    • Pengobatan utama untuk sindrom Gilbert dan sindrom Meulengracht adalah fenobarbital. Efektivitasnya dijelaskan oleh fakta bahwa obat menginduksi aktivitas PDHHT, mempromosikan proliferasi retikulum endoplasma halus, dan peningkatan kumpulan ligan Y dan Z. Kerugian dari fenobarbital adalah sedasi, distorsi metabolisme obat yang diekskresikan dalam bentuk glukuronida, stimulasi metabolisme hormon steroid. Fluucinol (zixorin) juga memiliki sifat menginduksi aktivitas UDPHT. Ini juga diresepkan persiapan tarsten dan citrarginin.

    Penyakit kuning

    Penyebab hiperbilirubinemia dapat berupa peningkatan pembentukan bilirubin, melebihi kemampuan hati untuk mengeluarkannya, atau merusak hati, yang menyebabkan pelanggaran sekresi bilirubin dalam empedu dalam jumlah normal. Hiperbilirubinemia juga dicatat ketika saluran empedu hati tersumbat.

    Dalam semua kasus, kandungan bilirubin dalam darah meningkat. Ketika konsentrasi tertentu tercapai, ia berdifusi ke dalam jaringan, mewarnai mereka menjadi kuning. Menguningnya jaringan karena deposisi bilirubin di dalamnya disebut penyakit kuning. Ikterus klinis mungkin tidak

    memanifestasikan dirinya sampai konsentrasi bilirubin plasma tidak melebihi batas atas norma lebih dari 2,5 kali, yaitu tidak akan lebih tinggi dari 50 μmol / l.

    1. Ikterus hemolitik (hati)

    Diketahui bahwa kemampuan hati untuk membentuk glukuronida dan melepaskannya ke dalam empedu adalah 3-4 kali lebih tinggi daripada pembentukannya dalam kondisi fisiologis. Penyakit kuning hemolitik (hati) adalah hasil dari hemolisis intens sel darah merah. Ini disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang berlebihan, melebihi kemampuan hati untuk mengangkatnya. Penyakit kuning hemolitik berkembang ketika kapasitas cadangan hati habis. Penyebab utama ikterus hati adalah anemia herediter atau hemolitik yang didapat. Pada anemia hemolitik yang disebabkan oleh sepsis, penyakit radiasi, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase dari eritrosit, talasemia, transfusi golongan darah yang tidak kompatibel, keracunan oleh sulfonamida, jumlah hemoglobin yang dilepaskan dari eritrosit per hari dapat mencapai hingga 45 g (pada tingkat 6,25 g), yang secara signifikan meningkatkan pembentukan bilirubin. Hiperbilirubinemia pada pasien dengan penyakit kuning hemolitik disebabkan oleh peningkatan yang signifikan (103 - 171 μmol / L) dalam konsentrasi darah bilirubin non-konjugasi albumin-terikat (bilirubin tidak langsung). Pendidikan di hati dan masuknya sejumlah besar bilirubing glukuronida (bilirubin langsung) ke dalam usus mengarah pada peningkatan pembentukan dan ekskresi urobilinogen dengan tinja dan urin (Gambar 13-16).

    Salah satu tanda utama penyakit kuning hemolitik adalah peningkatan kadar bilirubin non-konjugasi (tidak langsung) dalam darah. Hal ini membuatnya mudah untuk membedakannya dari penyakit kuning mekanik (hati) dan penyakit hati hepatoseluler (hati).

    Bilirubin tak terkonjugasi adalah racun. Hidrofobik, bilirubin tak terkonjugasi lipofilik, mudah larut dalam lipid membran dan menembus ke dalam mitokondria, memisahkan respirasi dan fosforilasi oksidatif di dalamnya, mengganggu sintesis protein, aliran ion kalium melalui membran sel dan organel. Hal ini mempengaruhi keadaan sistem saraf pusat, menyebabkan sejumlah gejala neurologis yang khas pada pasien.

    Jenis ikterus hemolitik yang sering terjadi pada bayi baru lahir adalah “ikterus fisiologis”, diamati pada hari-hari pertama kehidupan seorang anak. Alasan peningkatan konsentrasi bilirubin tidak langsung dalam darah adalah percepatan hemolisis dan kurangnya fungsi protein dan enzim hati yang bertanggung jawab untuk penyerapan, konjugasi dan sekresi bilirubin langsung. Pada bayi baru lahir, tidak hanya aktivitas UDP-glucuronyltransferase berkurang, tetapi, tampaknya, sintesis substrat kedua dari reaksi konjugasi dari UDP-glukuronat tidak berlangsung cukup aktif.

    UDP-glucuronyltransferase dikenal sebagai enzim yang diinduksi (lihat bagian 12). Bayi baru lahir dengan ikterus fisiologis disuntikkan dengan obat fenobarbital, tindakan penginduksiannya dijelaskan pada bagian 12.

    Salah satu komplikasi "ikterus fisiologis" yang tidak menyenangkan adalah ensefalopati bilirubin. Ketika konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi melebihi 340 μmol / l, ia melewati sawar darah-otak dan menyebabkan kerusakan.

    2. Ikterus hepatoselular (hati)

    Ikterus hati disebabkan oleh kerusakan hepatosit dan kapiler bilier, misalnya pada infeksi virus akut, hepatitis kronis dan toksik.

    Alasan peningkatan konsentrasi bilirubin dalam darah adalah kekalahan dan nekrosis sebagian sel hati. Ada penundaan bilirubin di hati, yang berkontribusi terhadap melemahnya proses metabolisme pada hepatosit yang terkena, yang kehilangan kemampuan untuk melakukan berbagai proses biokimia dan fisiologis, khususnya, untuk mentransfer bilirubin terkonjugasi (langsung) dari sel untuk empedu terhadap gradien konsentrasi. Merupakan karakteristik dari ikterus hepatoselular bahwa alih-alih diglucuronides bilirubin yang biasanya ada dalam sel hati yang terpengaruh terbentuk

    Fig. 13-16. Siklus bilirubin-urobilinigenov dengan ikterus hemolitik. 1 - Н katabolisme berjalan dengan peningkatan kecepatan; 2 - dalam darah sekitar 10 kali peningkatan konsentrasi bilirubin tidak langsung; 3 - albumin dilepaskan dari kompleks bilirubin-albumin; 4 - aktivitas reaksi glukuronidasi meningkat, tetapi lebih rendah dari laju pembentukan bilirubin; 5 - sekresi bilirubin dalam empedu meningkat; 6,7,10 - peningkatan kandungan urobilinogen dalam tinja dan urin memberi mereka warna yang lebih intens; Urobilinogen diserap dari usus ke aliran darah (8) dan masuk lagi ke hati melalui vena porta (9).

    terutama monoglucuronides (gbr. 13-17).

    Sebagai hasil dari penghancuran parenkim hati, bilirubin langsung yang terbentuk sebagian dalam sirkulasi besar, yang mengarah ke penyakit kuning. Ekskresi empedu juga terganggu. Bilirubin di usus menjadi kurang dari normal.

    Dengan ikterus hepatoseluler, konsentrasi dalam darah dari bilirubin total dan kedua fraksinya - tidak terkonjugasi (tidak langsung) dan terkonjugasi (langsung) - meningkat.

    Karena lebih sedikit bilirubing glukuronide memasuki usus, jumlah urobilinogen yang dihasilkan juga berkurang. Karena itu, feses hipokolik, mis. kurang bernoda. Sebaliknya, urin memiliki warna yang lebih kuat karena keberadaannya tidak hanya dari urobilin, tetapi juga bilirubin terkonjugasi, yang larut dalam air dan diekskresikan dengan urin.

    3. Ikterus mekanik, atau obstruktif (subhepatik)

    Ikterus mekanis, atau obstruktif (subhepatik) berkembang menjadi pelanggaran

    Fig. 13-17. Pelanggaran siklus bilirubin-urobilinigenov dengan ikterus hepatoseluler. Di hati, laju reaksi bilirubin glukururididin berkurang (4), oleh karena itu konsentrasi bilirubin tidak langsung meningkat dalam darah; karena pelanggaran parenkim hati, bagian dari bilirubinglucuronide yang terbentuk di hati memasuki aliran darah (12) dan kemudian dikeluarkan dari tubuh dengan urin (10). Di dalam urin pasien ada urobilin dan glukoronida bilirubing. Angka-angka yang tersisa sesuai dengan tahapan metabolisme bilirubin dalam ara. 13-16.

    ekskresi empedu di duodenum. Hal ini dapat disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu, seperti dengan penyakit batu empedu, tumor pankreas, kandung empedu, hati, duodenum, peradangan kronis pankreas, atau penyempitan saluran empedu pasca operasi (Gbr. 13-18).

    Ketika saluran empedu yang umum benar-benar tersumbat, bilirubin terkonjugasi dalam komposisi empedu tidak memasuki usus, meskipun hepatosit terus memproduksinya. Karena bilirubin tidak memasuki usus, tidak ada produk dari katabolisme urobilinogen dalam urin dan feses. Kotoran berubah warna. Karena jalur normal ekskresi bilirubin tersumbat, kebocorannya ke dalam darah terjadi, oleh karena itu konsentrasi bilirubin terkonjugasi dalam darah pasien meningkat. Bilirubin yang larut diekskresikan dalam urin, memberinya warna oranye-coklat yang kaya.

    Fig. 13-18. Pelanggaran siklus bilirubin-urobilinigenov dengan ikterus obstruktif. Karena penyumbatan kantong empedu, bilirubing glukuronida tidak disekresikan ke dalam empedu (5); tidak adanya bilirubin di usus menyebabkan perubahan warna tinja (6); bilirubinglyukuronid larut diekskresikan oleh ginjal dengan urin (10). Tidak ada urobilin dalam urin; Glucuronide bilirubing yang terbentuk di hati memasuki aliran darah (12), akibatnya kandungan bilirubin langsung meningkat. Angka-angka yang tersisa sesuai dengan tahapan metabolisme bilirubin dalam ara. 13-16.

    B. Diagnosis banding penyakit kuning

    Dalam diagnosis penyakit kuning, harus diingat bahwa dalam praktiknya jarang mengamati penyakit kuning jenis apa pun dalam bentuk "murni". Kombinasi yang lebih umum dari satu jenis atau lainnya. Jadi, dengan penyakit kuning hemolitik yang parah, disertai dengan peningkatan konsentrasi bilirubin tidak langsung, berbagai organ, termasuk hati, pasti terpengaruh, yang dapat memperkenalkan unsur-unsur penyakit kuning parenkim, yaitu. peningkatan bilirubin darah dan urin langsung. Pada gilirannya, ikterus parenkim, pada umumnya, meliputi elemen mekanik. Dalam kasus ikterus subhepatik (mekanis), misalnya, kanker kepala pankreas, peningkatan hemolisis tidak dapat dihindari sebagai akibat keracunan kanker dan, sebagai akibatnya, peningkatan darah bilirubin langsung dan tidak langsung.

    Jadi, hiperbilirubinemia dapat menjadi konsekuensi dari kelebihan bilirubin yang terikat dan bebas. Pengukuran konsentrasi mereka

    Dalam diagnosis diferensial penyakit kuning harus dipertimbangkan kandungan urobilinogen dalam urin. Biasanya, sekitar 4 mg urobilinogen diekskresikan dalam komposisi urin per hari. Jika peningkatan jumlah urobilinogen diekskresikan dalam urin, maka ini adalah bukti fungsi hati yang tidak mencukupi, misalnya, dalam kasus ikterus hati atau hemolitik. Kehadiran dalam urin tidak hanya urobilinogen, tetapi juga bilirubin langsung menunjukkan kerusakan hati dan pelanggaran aliran empedu ke usus.

    B. Gangguan herediter metabolisme bilirubin

    Ada beberapa penyakit di mana penyakit kuning disebabkan oleh kelainan metabolisme bilirubin secara turun temurun.

    Sekitar 5% dari populasi didiagnosis dengan penyakit kuning herediter yang disebabkan oleh kelainan genetik dalam struktur protein dan enzim yang bertanggung jawab untuk transportasi (kejang) bilirubin tidak langsung di peHB dan konjugasinya dengan asam glukuronat. Patologi ini diwarisi secara dominan autosomal. Dalam darah pasien meningkatkan konsentrasi bilirubin tidak langsung.

    Ada 2 jenis penyakit kuning herediter yang disebabkan oleh pelanggaran reaksi glukuronidasi di hati - pembentukan bilirubin langsung.

    Tipe pertama ditandai dengan tidak adanya transfer-Uasease UDP-glukuronat. Penyakit ini diturunkan secara resesif autosom. Pengenalan fenobarbital, penginduksi transferase UDP-glukuronil, tidak menyebabkan penurunan tingkat bilirubin. Anak-anak meninggal pada usia dini karena perkembangan ensefalopati bilirubin.

    Tipe kedua ditandai dengan penurunan aktivitas (defisiensi) UDP-glukuron transfertase, hiperbilirubinemia terjadi akibat bilirubin tidak langsung. Penyakit kuning berespons baik terhadap fenobarbital.

    Gangguan transpor aktif bilurubing glukuronida yang terbentuk dalam sel hati ke dalam empedu adalah karakteristik dari ikterus yang diturunkan secara autosom dominan. Ini dimanifestasikan oleh hiperbilirubinemia karena bilirubin langsung dan bilirubinuria (bilirubin langsung ditentukan dalam urin).

    Hiperbilirubinemia familial neonatal dikaitkan dengan adanya inhibitor kompetitif konjugasi bilirubin (estrogen, asam lemak bebas) dalam ASI. Ketika menyusui, inhibitor konjugasi bilirubin ditemukan dalam serum darah anak. Hiperbilirubinemia seperti itu disebut sementara. Hiperbilirubinemia menghilang ketika bayi dipindahkan ke makanan buatan. Hiperbilirubinemia yang tidak dapat diobati menyebabkan pengembangan ensefalopati bilirubin dan kematian dini.