Kronis riwayat medis kolesistitis kalkuli kronis kronis

Informasi umum tentang pasien:

Nama lengkap Kolomiets Galina Aleksandrovna

Alamat Rumah: st. Avtozavodskaya 25/66

Tanggal masuk ke klinik: 5 April 2003.

Disampaikan oleh ambulans.

Diagnosis ke arah rumah sakit: JCB, kolesistitis kalkulus kronis, eksaserbasi.

a) utama: JCB, kolesistitis kalkulus kronis, eksaserbasi.

b) terkait: Hipertensi 2 sdm., obesitas 2 sdm.

Bedah: Kolesistektomi, drainase abdomen.

Tanggal dan waktu operasi: awal 8 April 2003 pukul 9:00. 30 mnt berakhir pada 10 jam. 30 mnt

4 kursus 4 "B" kelompok fakultas kedokteran

Tanggal riwayat medis: 18.04.03

Nama lengkap guru: Efimenkov Andrey Pavlovich

Pada saat pemeriksaan, pasien mengeluh perasaan berat di hipokondrium kanan, kelemahan, kelelahan, berkeringat, sakit kepala, pusing.

Pada saat masuk, pasien mengeluhkan nyeri akut, paroksismal dari karakter "menggaruk" di hypochondrium kanan, biasanya muncul atau diperburuk sehubungan dengan makan, terutama berminyak dan dalam jumlah besar, menjalar ke wilayah epigastrik dan kembali di sudut bawah bilah bahu kanan mulas, kehilangan nafsu makan, kekeringan, kepahitan di mulut, mual, muntah, tidak membawa kelegaan.

Dia menganggap dirinya seorang pasien selama empat tahun terakhir, ketika, setelah makan sejumlah besar makanan berlemak, pasien mengalami rasa sakit di hipokondrium yang tepat dari sifat pembungkus. Sehubungan dengan rasa sakit ini, pasien meminta bantuan medis dari dokter distrik, yang menunjuk USG-nya, OAM, USG organ perut. USG mengungkapkan kalkulus di rongga kantong empedu 0,7x0,8 cm, penebalan dinding kantong empedu hingga 0,5 cm. Pada leukositosis OAK ESR 18mm 8,2x10 ^ 9. Berdasarkan hal ini, diagnosis dibuat: JCB, kolesistitis kalkulus, eksaserbasi. Perawatan dilakukan rawat jalan konservatif. Obat-obatan yang digunakan pada saat itu, pasien sulit ditentukan. (Catatan asupan antibiotik.) Diet telah diresepkan dengan pengecualian makanan goreng, asap, berlemak, pedas. Pada April 2002 pasien seperti pemeriksaan rutin oleh dokter setempat. Dia diberi resep USG organ perut, yang mengungkapkan akumulasi batu di rongga kantong empedu. Nyeri pada periode sejak 1999. Pada April 2003, pasien mencatat tidak signifikan, muncul lebih sering setelah konsumsi makanan berlemak dan asam. Rasa sakit terlokalisasi di hipokondrium kanan, menjalar ke sudut skapula kanan. Eksaserbasi ini diprovokasi sesuai dengan konsumsi sorrel pasien (04/04/03). Setelah meminumnya, pasien memiliki perasaan berat di hypochondrium kanan, yang digantikan oleh rasa sakit yang menarik sifat intensitas sedang, setelah dua jam rasa sakit meningkat, dan pasien mengambil 2 tablet "No-spa" dan satu tablet "Pentalgin". Rasa sakit tidak hilang, dan pasien memanggil tim ambulans. Perawatan yang membawanya ke departemen bedah rumah sakit kota 1.

1) Sosial dan rumah tangga: Pasien tinggal di apartemen yang nyaman di daerah perumahan kota Smolensk. Nutrisi pasien sepenuhnya kualitatif dan kuantitatif. Pakaian sakit, masing-masing, musim ini. Pasien cukup terjamin secara finansial.

2) Profesional: pasien telah menyelesaikan 10 kelas, dan SGIFK. Dia bekerja selama 30 tahun sebagai guru budaya fisik di sekolah. Pensiun sejak 1992.

3) Penyakit yang ditransfer: pasien menunjuk ke infeksi virus pernapasan akut berulang, infeksi pernapasan akut (satu dua kali setahun) pada tahun 1946 dia sakit demam tifoid, 1978. operasi usus buntu. Penyakit kelamin membantah. Tidak ada indikasi penyakit Botkin.

4) Epidunamnez: Tidak ada suntikan, transfusi darah selama 6 bulan terakhir. Kontak dengan pasien menular menyangkal. Di luar Smolensk tidak pergi.

5) Pasien menyangkal kebiasaan buruk, tidak ada keracunan pengganti alkohol.

6) Keturunan tidak terbebani.

7) Alergi terhadap makanan dan obat-obatan tidak dicatat.

8) Riwayat ginekologis: Menstruasi dimulai dari usia 13 menyakitkan, tidak teratur, melimpah, setelah 2,5 tahun menstruasi, cukup menyakitkan teratur 3-4 hari dengan interval 28 hari dimulai. Ada satu kehamilan dan satu kelahiran pada tahun 1958. Gadis jangka penuh yang dilahirkan hidup dengan berat 3600gr. Menopause sejak 1992

Pikiran jernih, posisinya aktif, posturnya benar, gaya berjalannya tidak berubah, tipe badan konstitusionalnya hypersthenic.

Kepala ukuran normal mesencephalic, wajah tenang, bola mata, konjungtiva, sklera, pupil, kelopak mata dan jaringan periorbital tanpa perubahan yang terlihat. Warna kulit kulit, bening, kelembaban sedang, elastis, turgor berkurang, turunan kulit tanpa perubahan nyata, selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda. Jaringan lemak subkutan berkembang berlebihan, tidak merata, terutama di dinding perut anterior. Ketebalan lapisan lemak pada dinding perut anterior pada tingkat pusar adalah sekitar 50 mm. Tidak ada edema yang terlihat. Pembedahan kelenjar getah bening perifer tidak ditentukan.

Otot berkembang dengan cukup, tanpa rasa sakit. Kekuatan otot cukup, tonus otot tetap terjaga. Sistem tulang tanpa deformasi yang terlihat. Sambungan dari konfigurasi yang biasa. Gerakan aktif dan pasif di dalamnya secara penuh, jaringan lunak di sekitarnya tidak berubah.

Berat badan: 95 kg (berat karena: 70 kg)

Suhu tubuh: 36,8 ° C

1) Inspeksi. Tidak ada kelainan bentuk dada yang terlihat di area jantung. Impuls apikal tidak terdeteksi secara visual. Tidak ada denyut patologis di daerah jantung, selama pemeriksaan pembuluh leher dan di daerah epigastrium.

2) Palpatio. Impuls apikal diraba dalam ruang interkostal ke-5 1 cm ke dalam dari garis mid-klavikula, dengan luas 2 cm ^ 2. Impuls jantung, tremor sistolik dan diastolik palpasi dada tidak ditentukan. Denyut nadi sama pada arteri radial, sinkron, ritmis, frekuensi 78 / mnt. pengisian dan tegangan normal, seragam, tidak dipercepat, dinding pembuluh darah elastis.

3) Percussio. Batas relatif kebodohan hati:

Kanan: ruang intercostal ke-4 1 cm ke luar dari tepi kanan sternum.

Kiri: ruang intercostal 5 pada 0,5 cm ke dalam dari lin. mediaclavicularis.

Atas: di tepi bawah tepi ke-3.

Batas-batas kebodohan hati yang absolut:

Kanan: ruang intercostal ke-4 di tepi kiri sternum.

Kiri: ruang intercostal 5 pada 1 cm ke dalam dari batas kiri kebodohan relatif.

Atas: di tepi bawah rusuk ke-4.

Lebar bundel pembuluh darah adalah 5 cm. Garis jantung normal. Diameter jantung kanan (md) 4 cm. Diameter kiri (ms) 10 cm Diameter jantung (T) 14 cm Md: ms = 1: 2.5

Riwayat kasus
Penyakit batu empedu, kolesistitis kronis, eksaserbasi

Kementerian Kesehatan Federasi Rusia

Departemen Bedah Fakultas dengan kursus Koloproktologi

Kepala Departemen: Ph.D., Profesor

Penyakit utama: Cholelithiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Informasi umum tentang pasien.

1. Nama belakang, nama depan, patronimik:

2. Usia: 12/14/1977, 28 tahun.

4. Tempat tinggal:

5. Status pernikahan: belum menikah

6. Status sosial: untuk sementara tidak berfungsi.

7. Tanggal dan waktu masuk ke klinik: 03/23/06, 23:50.

a) Rujukan lembaga medis: Cholelithiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

b) Penerimaan: Cholelithiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Penyakit utama: Penyakit batu empedu, kolesistitis kronis, eksaserbasi..

9. Nama operasi: kolesistektomi laparoskopi, drainase rongga perut.

10. Anestesi: anestesi umum, dalam / dalam.

11. Golongan darah II, afiliasi Rh (+).

12. Hasil penyakit: pemulihan, peningkatan.

Pasien dirawat secara terencana, dengan keluhan nyeri di epigastrium, di area hipokondrium kanan, mual, kekeringan, kepahitan di mulut, bersendawa makanan, kelemahan umum.

Pasien menganggap dirinya sebagai awal penyakit selama 2 jam dengan kesalahan dalam diet dan batu kandung empedu terdeteksi sebelumnya (15 tahun yang lalu) mengambil antispasmodik, obat penghilang rasa sakit - tanpa efek. Sehubungan dengan meningkatnya rasa sakit, brigade SMP dibawa ke GKB No. 21, dirawat di bangsal bedah pertama.

Lahir pada tahun 1977 di keluarga yang makmur. Tumbuh dan berkembang sesuai usia. Untuk sementara tidak berfungsi. Kondisi hidup memuaskan. Nutrisi teratur. Kebiasaan buruk menyangkal. Penyakit yang tertunda: ARVI, penyakit catarrhal, pneumonia. Intervensi operasional: tidak ada catatan. TBC, penyakit menular seksual, membantah transfusi darah. Reaksi alergi tidak dicatat. Keturunan tidak terbebani.

Kondisi umum dengan tingkat keparahan sedang. Fisik yang tepat. Posisi aktif. Kesadaran jelas. Ekspresi wajah normal. Kulit dan selaput lendir terlihat elastisitas dan warna normal. Jaringan lemak subkutan berkembang cukup, tidak menimbulkan rasa sakit. Edema tidak diamati. Kelenjar getah bening regional tidak teraba. Otot-otot dengan tingkat perkembangan sedang, tanpa rasa sakit saat palpasi. Nada disimpan. Tulang-tulang dari bentuk yang benar, tanpa deformasi, ketika meraba tanpa rasa sakit. Sendi dari konfigurasi yang benar, tanpa rasa sakit, gerakan pada sendi secara penuh. Di paru-paru bernafas vesikular, detak jantung 64 / menit, tekanan darah 120/80 mm Hg Mengetuk gejala negatif. Ginjal bisa diraba. Buang air kecil tanpa rasa sakit, tidak sering. Air seni ringan.

Inspeksi. Bernapas melalui hidung gratis. Suara tidak berubah, sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Bentuk Thorax biasa, simetris. Fossa supra dan subklavia diekspresikan secara moderat, sama di kedua sisi, ruang interkostal tidak melebar. Jenis pernapasan dada, gerakan pernapasan berirama, kedalaman sedang, kedua bagian dada sama-sama terlibat dalam aksi pernapasan. BH - 18 per menit. Rasio durasi fase inhalasi dan exhalasi tidak terganggu. Napas dibuat diam-diam, tanpa partisipasi otot-otot tambahan.

Palpasi. Palpasi dada elastis, kenyal, tidak nyeri. Suara tremor diekspresikan secara moderat, secara merata pada bagian dada yang simetris.

Perkusi paru-paru. Perkusi komparatif: seluruh dada dalam proyeksi paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jernih.

Auskultasi. Di atas seluruh permukaan dada dalam proyeksi respirasi vesikular paru-paru ditentukan. Tidak ada suara pernapasan. Bronkofoni negatif di kedua sisi.

Inspeksi. Pulsasi atipikal yang terlihat di jantung tidak terdeteksi. Pembengkakan vena serviks, perluasan vena subkutan dari trunkus dan ekstremitas, serta denyut nadi yang terlihat dari arteri karotis dan perifer tidak ada.

Palpasi. Pada palpasi arteri radialis, denyut pengisian yang memuaskan, sama pada kedua tangan, sinkron, seragam, berirama, dengan frekuensi 74 per menit, dari tegangan normal, dinding pembuluh darah tidak terdeteksi di luar gelombang pulsa. Impuls apikal ditentukan dalam ruang interkostal kelima sepanjang garis klavikularis tengah dan bertepatan dengan denyut nadi pada arteri radialis. Rendah, kekuatan sedang, lebar 2 cm. Impuls jantung, fenomena tremor diastolik dan sistolik di daerah prakardiak, pulsasi retrosternal dan epigastrium tidak dapat diraba. Zona hiperestesia dan nyeri tekan palpasi tidak teridentifikasi.

Pulsasi arteri temporal dan arteri distal tungkai bawah dipertahankan, sama di kedua sisi.

Auskultasi. Dengan auskultasi, jumlah detak jantung sesuai dengan denyut nadi. Ritme itu benar. HR = 78 per menit Bunyi jantung terselubung, tidak terbelah, bersih di semua titik mendengarkan. Rasio kenyaringan nada tidak berubah: nada pertama lebih keras daripada yang kedua di atas puncak jantung dan di dasar proses xiphoid, nada kedua lebih keras daripada yang pertama di atas aorta dan arteri paru. Noise tidak terdeteksi pada arteri perifer dan umbi vena jugularis.

Tekanan darah pada saat inspeksi 140/80 mm Hg.

Inspeksi. Lidah kering, dilapisi putih. Bibir tidak berubah. Gigi-gigi tersebut tahan terhadap pelonggaran, tidak ada gigi yang berubah dan rusak. Gusinya kuat, tanpa tumpang tindih, tidak berdarah, pas di leher gigi. Amandel tidak menonjol keluar dari lengkungan palatina, homogen, dengan permukaan bersih, kekosongan dangkal, tanpa dapat dilepas. Tindakan menelan tidak rusak.

Jika dilihat dari perut yang ukurannya normal, bentuknya teratur, simetris, ikut serta dalam aksi bernafas. Peristaltik yang terlihat, tonjolan hernia dan perluasan vena saphena abdomen tidak terdeteksi.

Palpasi. Dengan palpasi superfisial, abdomen agak tegang, nyeri pada hipokondrium kanan, epigastrik, disjungsi rektus abdomen tidak ada, cincin umbilikalis tidak memanjang. Gejala Mendel dan Shchetkin-Blumberg negatif. Hyperesthesia kulit tidak terdeteksi.

Dengan palpasi geser yang dalam menurut metode Obraztsov di daerah iliac kiri, kolon sigmoid diraba lebih dari 15 cm dalam bentuk kabel yang halus, agak padat dengan diameter dengan ibu jari; itu tidak menyakitkan, mudah copot, tidak sakit, lamban dan jarang peristaltik. Di daerah ileum kanan, sekum dipalpasi dalam bentuk yang halus, lunak-elastis, sedikit meluas ke bagian atas silinder dengan diameter dua jari; itu tidak menyakitkan, cukup mobile, gemuruh ketika ditekan. Bagian menaik dan turun dari usus besar teraba, masing-masing, di sisi kanan dan kiri perut. Dalam bentuk silinder bergerak, cukup padat, tanpa rasa sakit dengan diameter sekitar 2 cm, usus besar melintang ditentukan di daerah umbilikal dalam bentuk berbaring melintang, berbentuk silinder melengkung ke bawah, agak padat, dengan diameter sekitar 2,5 cm; itu tidak menyakitkan, mudah digeser ke bawah dan ke atas. Pada 2-4 cm di atas pusar, lengkungan perut yang lebih besar dirasakan dalam bentuk bantal yang halus, lembut, tidak bergerak, tanpa rasa sakit yang berjalan melintang di sepanjang tulang belakang ke kedua sisi. 3 cm ke kanan pulpa pilorus teraba pusar perut. Usus halus, kelenjar getah bening mesenterika dan pankreas tidak teraba. Palpasi di zona Chauffard tidak menimbulkan rasa sakit.

Pada palpasi hati, ujungnya tidak menonjol di luar lengkungan kosta; ujungnya tajam, rata, konsistensi lunak, tidak menyakitkan. Bagian bawah kantong empedu bisa diraba. Limpa pada posisi di belakang dan di samping tidak teraba. Gejala Ragoza negatif.

Formasi abnormal tambahan di rongga perut tidak teraba.

Perkusi hati menurut Kurlov:

sepanjang garis mid-klavikula kanan - 9 cm.

di garis tengah depan - 8 cm.

di tepi lengkungan kosta kiri - 6 cm.

lebar tumpul 5 cm.

panjang tumpul 7 cm.

Tanda-tanda akumulasi cairan bebas melalui perkusi dan goncangan tidak ditentukan.

Auskultasi. Ketika auskultasi perut menunjukkan suara motilitas usus dalam bentuk gemuruh periodik dan transfusi cairan. Tidak ada suara gesekan peritoneum dan murmur sistolik di atas aorta dan arteri mesenterika.

Inspeksi. Jika dilihat dari daerah lumbar terlihat patologi berupa pembengkakan, nyeri, kemerahan tidak terdeteksi. Kehadiran tonjolan di wilayah suprapubik tidak terdeteksi.

Perkusi. Gejala nyeri pada palpasi daerah ginjal negatif pada kedua sisi. Perkusi kandung kemih tidak terdeteksi. Gejala mengetuk di daerah tulang rusuk XII negatif di kedua sisi.

Palpasi. Ginjal dalam posisi terlentang tidak teraba. Palpasi titik ureter (atas dan bawah) di kedua sisi tidak menimbulkan rasa sakit. Kandung kemih tidak teraba.

Auskultasi. Selama auskultasi, tidak ada suara di atas arteri ginjal.

Reaksi pupil terhadap cahaya dan sensitivitas kulit adalah normal. Nyeri dengan tekanan di sepanjang saraf perifer tidak ada. Refleks fisiologis hidup, patologis tidak diamati. Kiprahnya normal. Bicara tidak rusak.

Penyakit utama: Cholelithiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Diagnosis ini dapat ditetapkan berdasarkan:

1. Keluhan pasien: nyeri epigastrium, hipokondrium kanan, mual, kekeringan, rasa pahit di mulut, sendawa makanan, kelemahan umum.

2. Anamnesis penyakit: Pasien menganggap dirinya timbulnya penyakit selama 2 jam, berhubungan dengan antispasmodik dengan kesalahan dalam diet dan sebelumnya (15 tahun yang lalu) kalkulus di kantong empedu, tanpa rasa sakit. Sehubungan dengan meningkatnya rasa sakit, brigade SMP dibawa ke GKB No. 21, dirawat di bangsal bedah pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutupi dengan mekar putih. Dengan palpasi superfisial, perut agak tegang, nyeri di hipokondrium kanan, epigastrium.

LABORATORIUM DAN PENELITIAN PENAMBAHAN LAINNYA

5. Ultrasonografi zona hepatopankreatik

HASIL LABORATORIUM DAN METODE PENELITIAN TAMBAHAN LAINNYA

Sel darah merah 10 12 / l

Leukosit 10 9 / l

5. Ultrasonografi zona hepatopankreatik

Hati: tepi bawah lobus kanan menonjol dari tepi lengkung kosta. Konturnya halus, jelas, kontinu. Struktur dengan pantulan dari peningkatan intensitas, halus - butiran sedang, homogen, peningkatan kepadatan sinyal gema. Konduksi suara pada parenkim berkurang. Pembuluh intrahepatik yang diberikan tidak diperluas. Formasi patologis tidak terdeteksi.

Kantung empedu: rongganya jelas tidak mungkin ditemukan. Dalam proyeksi gelembung, struktur peningkatan echogenicity dengan kontur depan yang tidak rata divisualisasikan, di belakangnya bayangan akustik yang luas didefinisikan - "kantong empedu yang terputus". Saluran empedu yang umum tidak melebar.

Pankreas: tidak membesar, konturnya tidak rata, bening, parenkimnya tidak homogen dengan peningkatan echogenisitas. Formasi patologis tidak terungkap.

Limpa: dimensi topografi tidak berubah, kapsul datar, terawetkan, tidak mengental. Strukturnya dibedakan dengan baik. Parenkim homogen dengan pantulan intensitas berkurang tanpa tanda-tanda inklusi patologis. Vena limpa: lebar pada area yang divisualisasikan 6 mm, tanpa tanda-tanda perubahan struktural pada dinding, deformasi dan perubahan varisesnya.

Data USG untuk kantong empedu dengan sejumlah besar batu.

Dalam kasus-kasus tertentu, diagnosis serangan cholelithiasis (kolik hati) tidak sulit. Dalam kasus yang kurang khas, tidak selalu mudah untuk membedakan serangan kolesistitis kalkulus, kolesistitis akut, atau eksaserbasi kolesistitis kronis. Pada kolesistitis akut, awitan serangan biasanya tidak sekeras kolelitiasis, dan, meskipun nyeri yang kuat, lebih tenang. Serangan kolik hati juga harus dibedakan dari kolik dengan asal yang berbeda: ginjal, usus, usus buntu. Pada kolik ginjal, berbeda dengan nyeri hati, biasanya menyebar ke daerah pangkal paha, pada saat serangan nyeri, pollakiuria dicatat. Serangan kolik hati dapat dalam kasus yang jarang disebabkan oleh cacing (cacing hati, ascaris, dll), lewatnya gumpalan darah di sepanjang saluran empedu. Penting dalam semua kasus adalah kolesistografi dan kolegrafi. Namun, studi-studi ini pada periode akut, serta dalam kesulitan aliran empedu (dengan hiperbilirubinemia) dan intoleransi terhadap persiapan yodium (riwayat alergi sangat penting!) Dikontraindikasikan. Pada saat yang sama, harus diingat bahwa dalam beberapa kasus, sinar-X konvensional hipokondrium kanan, yang diproduksi tanpa menggunakan zat radiopak, dapat dilihat sebagai bayangan batu yang mengandung kalsium.

Pemeriksaan USG memberikan bantuan besar dalam diagnosis banding kolelitiasis dan penyakit lain, yang, jika perlu, dapat diulangi untuk pasien tanpa sedikit pun membahayakan.

Kurang dapat diakses (membutuhkan peralatan yang sangat kompleks dan mahal, yang mungkin dilakukan di rumah sakit besar), tetapi juga metode yang sangat berharga untuk mendeteksi batu empedu dan saluran empedu umum, dan terutama untuk diagnosis banding dalam kasus yang tidak jelas dikomputasi dengan tomografi.

Dalam kasus-kasus sulit yang secara diagnostik, kolangiografi retrograde juga dilakukan. Sangat berharga bahwa dengan bantuan metode ini, batu pada saluran empedu bersama, struktur, kompresi, dan perubahan patologis lainnya paling dapat dideteksi dengan andal.

Ikterus mekanik yang disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu dengan batu, dalam beberapa kasus, terutama pada orang tua, sulit untuk dibedakan dari ikterus yang disebabkan oleh kompresi saluran oleh kepala pankreas. Dalam kasus terakhir, biasanya sesaat sebelum munculnya ikterus, tidak ada serangan kolik bilier yang khas, terdapat kelelahan umum pada pasien, ditandai dengan peningkatan ESR yang tajam. Echography, computed tomography memungkinkan Anda untuk membuat diagnosis yang benar. Adanya nyeri persisten atau kongestif pada hipokondrium kanan, gangguan dispepsia, gejala peradangan kandung empedu yang kronis, dideteksi dengan ultrasonografi dan computed tomography, memungkinkan untuk mendiagnosis kolesistitis kalkulus kronis.

Penyakit utama: Cholelithiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Diagnosis ini dapat ditetapkan berdasarkan:

1. Keluhan pasien: nyeri epigastrium, hipokondrium kanan, mual, kekeringan, rasa pahit di mulut, sendawa makanan, kelemahan umum.

2. Anamnesis penyakit: Pasien menganggap dirinya timbulnya penyakit selama 2 jam karena kesalahan dalam diet dan kalkulus kandung empedu yang diambil sebelumnya (15 tahun yang lalu) mengambil antispasmodik, obat penghilang rasa sakit - tanpa efek. Sehubungan dengan meningkatnya rasa sakit, brigade SMP dibawa ke GKB No. 21, dirawat di bangsal bedah pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutupi dengan mekar putih. Dengan palpasi superfisial, perut agak tegang, nyeri di hipokondrium kanan, epigastrium.

4. Pemeriksaan laboratorium: OAK, OAM, Gr. hitung darah, faktor Rh, pemeriksaan USG dari zona hepatopankreatik

Operatif: kolesistektomi laparoskopi, drainase abdomen.

Inspeksi: pasien N., 28 tahun, dirawat secara darurat dengan keluhan nyeri pada hipokondrium kanan setelah kesalahan dalam diet, mual, kelemahan, mulut kering. Kursus terapi konservatif dilakukan - serangan itu dihentikan.

Menurut USG di rongga kantong empedu, batu kalkuli, dinding menebal, OGP tidak diperluas.

Diagnosis klinis ditegakkan: JCB, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Status pr. communis: Kondisi umum pasien adalah keparahan sedang. Kesadaran jelas, aktif. Fisik yang tepat, nutrisi yang memuaskan. Kulit dan selaput lendir terlihat elastisitas dan warna normal. Jaringan lemak subkutan berkembang cukup, tidak menimbulkan rasa sakit. Edema tidak diamati. Kelenjar getah bening regional tidak teraba. Otot-otot dengan tingkat perkembangan sedang, tanpa rasa sakit saat palpasi. Nada disimpan. Tulang-tulang dari bentuk yang benar, tanpa deformasi, ketika meraba tanpa rasa sakit. Sendi dari konfigurasi yang benar, tanpa rasa sakit, gerakan pada sendi secara penuh. Pada paru-paru bernafas vesikular, H / D-18 / mnt. Selama auskultasi, bunyi jantung teredam, irama teratur, TD-120/80 mm. Hg Seni., Detak jantung 64 / mnt. Lidah lembab, akar bersih. Perut tidak bengkak, simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan. Pada palpasi, perut agak tegang, nyeri di epigastrium dan hipokondrium kanan. Hati di tepi lengkungan kosta, infiltrat tidak teraba. Bagian bawah palpated dari kantong empedu. Tidak ada tanda peritoneal. Area ginjal tidak menimbulkan rasa sakit saat palpasi, diuresis yang adekuat.

Status localis: Dengan palpasi superfisial, abdomen sedikit tegang, nyeri pada epigastrium dan hipokondrium kanan, tekanan abdomen berkembang dengan baik, tidak ada perbedaan otot rectus abdominis, cincin umbilikal tidak memanjang. Gejala Mendel dan Shchetkin-Blumberg negatif. Hyperesthesia kulit tidak terdeteksi.

Diagnosis: GCB, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Mengingat adanya batu di rongga kantong empedu, serangan nyeri di hipokondrium kanan, riwayat penyakit, kolesistektomi laparoskopi dengan anestesi umum direncanakan untuk mencegah kemungkinan komplikasi. Tidak ada kontraindikasi untuk operasi. Pasien setuju untuk operasi, memperingatkan tentang kemungkinan konversi.

Diagnosis: GCB, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Pembedahan: kolesistektomi laparoskopi, drainase rongga perut.

Tanggal, waktu: 03/28/06 1:10 siang, durasi 45 menit.

Kursus operasi: Bidang bedah diproses menurut Grossich. Di daerah paraumbilikal di atas umbilikus, sayatan dibuat dan jarum Veress dimasukkan ke dalam rongga perut, carboxyperitoneum dibentuk dalam jumlah 3 liter. Pasokan gas otomatis terpasang pada 1 liter per menit. Pada titik yang sama, trocar 11 mm dimasukkan, di mana tabung optik akhir laparoskop dipasang di rongga perut. Di daerah epigastrium dan di hipokondrium kanan di bawah kontrol visual, trocar 11 mm dan dua 5 mm berturut-turut dimasukkan ke dalam rongga perut.

Ketika revisi rongga perut terbentuk - kantong empedu tidak membesar, menonjol dari tepi lobus kanan hati. Peritoneum visceral di atasnya tidak berubah. Adhesi kecil antara kantong Hartmann dan WPC. Peritoneum parietal tanpa peradangan. Dengan cara yang kusam dan akut, kantong empedu dipisahkan dari omentum, elemen-elemen leher kandung kemih dan saluran kistik disorot. Ductus cysticus dipotong dan dipotong 1,5 cm dari ductus choledochus, arteria cystica juga diisolasi dan dipotong, memanjang dari ramus dexter arteria hepaticae propriae. Duktus kistik berdiameter 0,4 cm dan Ductua choledochus tidak mengembang. Gelembung diisolasi dari tempat tidur dari leher, dikeluarkan dari rongga perut dalam wadah. Ruang subhepatik dibersihkan. Tidak berdarah Sebuah tabung drainase dipasang ke dasar kantong empedu. Luka dari dinding perut anterior dijahit, pembalut aseptik diterapkan.

Kondisi pasien sesuai dengan volume dan durasi operasi yang ditransfer. Keluhan rasa sakit di p / o mengakses, di hati. Kesadaran jelas. Kulit dan selaput lendir yang terlihat bersih, berwarna merah muda pucat. Respirasi vesikular ditentukan di paru-paru. Tidak ada kebisingan pernapasan yang merugikan. Nada jantung berirama, teredam, PS 84 / mnt, TD 140/100, diskinesia. Perut lunak, tidak bengkak, terasa sakit di bidang akses opera. Pembalutnya bersih, kering. Tidak ada tanda peritoneal. Dengan drainase dari rongga perut, jumlah keluarnya hemoragik sedang. Buang air kecil adalah normal.

Kondisi pasien sesuai dengan periode pasca operasi. Keluhan nyeri ringan di p / o mengakses, di hati. Kesadaran jelas. Kulit dan selaput lendir yang terlihat bersih, berwarna merah muda pucat. Respirasi vesikular ditentukan di paru-paru. Tidak ada kebisingan pernapasan yang merugikan. Nada jantung berirama, teredam, PS 84 / mnt, TD 140/100, diskinesia. Perut lunak, tidak bengkak, terasa sakit di bidang akses opera. Pembalutnya bersih, kering. Tidak ada tanda peritoneal. Dengan drainase dari rongga perut, jumlah keluarnya hemoragik sedang. Buang air kecil adalah normal.

Kondisi pasien sesuai dengan periode pasca operasi. Kesadaran jelas. Kulit dan selaput lendir yang terlihat bersih, berwarna merah muda pucat. Respirasi vesikular ditentukan di paru-paru. Tidak ada kebisingan pernapasan yang merugikan. Nada jantung berirama, teredam, PS 84 / mnt, BP 140/100. Perut lunak, tidak bengkak, drainase diangkat.

PERAMALAN DAN HASIL PENYAKIT

Prognosisnya biasanya menguntungkan. Dengan perawatan pada tahap awal, prosesnya bisa stabil dan bahkan berhenti. Setelah perawatan bedah, sebagian besar pasien sembuh. Setelah 1-1,5 bulan setelah operasi, kemampuan untuk bekerja pulih sepenuhnya.

06 dirawat di Rumah Sakit Klinik Kota № 21 dengan diagnosis kolelitiasis, kolesistitis kronis, eksaserbasi dengan keluhan nyeri berulang pada hipokondrium kanan, akibat dari kesalahan diet, mual, mulut kering, makanan bersendawa, kelemahan.

Setelah survei didiagnosis:

Penyakit utama: batu empedu, kolesistitis kronis, eksaserbasi.

Diagnosis ini dapat ditetapkan berdasarkan:

1. Keluhan pasien: rasa sakit di epigastrium, di daerah hipokondrium kanan, mual, kekeringan, rasa pahit di mulut, bersendawa makanan, kelemahan umum.

2. Data tentang riwayat penyakit: Pasien menganggap dirinya timbulnya penyakit selama 2 jam, berhubungan dengan antispasmodik dalam makanan dan sebelumnya (15 tahun yang lalu) batu di kandung empedu, mengambil antispasmodik, obat penghilang rasa sakit - tanpa efek. Sehubungan dengan meningkatnya rasa sakit, brigade SMP dibawa ke GKB No. 21, dirawat di bangsal bedah pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutupi dengan mekar putih. Dengan palpasi superfisial, perut agak tegang, nyeri di hipokondrium kanan, epigastrium.

4. Pemeriksaan laboratorium: OAK, OAM, Gr. hitung darah, faktor Rh, pemeriksaan USG dari zona hepatopankreatik

Sebagai hasil dari perawatan bedah, ada tren positif.

Riwayat kasus. Eksaserbasi kolesistitis kronis, kolelitiasis.

Eksaserbasi kolesistitis kronis, kolelitiasis.

1. Detail paspor.

Tempat kerja: pensiun.

Tanggal penerimaan: 12/23/97

1. Keluhan saat masuk.

Keluhan nyeri potong, terlokalisasi di hipokondrium kanan, menjalar ke daerah lumbar, ke skapula kanan, ke korset bahu kanan; mual, muntah.

1. Anamnesis penyakit.

Dia menganggap dirinya seorang pasien selama sekitar 10 tahun, ketika dia pertama kali mengalami serangan rasa sakit di hipokondrium kanan. Berulangkali beralih ke dokter. Telah diperiksa. Didiagnosis dengan penyakit batu empedu. Perawatan rawat jalan itu dilakukan berulang kali. Di rumah sakit tidak dirawat. Mengikuti diet, secara teratur mengonsumsi allohol, Kars. Perawatan membawa perbaikan sementara.

Sakit dua hari lalu, setelah konsumsi makanan berlemak. Ada nyeri tajam di hipokondrium kanan. Dia mengambil no-shpu, baralgin - tidak ada efek. Ambulans dikirim ke rumah sakit darurat.

1. Anamnesis kehidupan dan sejarah epidemiologis.

Penyakit keturunan menyangkal. Tidak ada kebiasaan buruk.

Dari penyakit masa lalu: infeksi anak-anak, pengangkatan pelengkap uterus kiri (karena torsi kista ovarium kiri) pada tahun 1948, hipertensi sejak 1981, urolitiasis, kista ginjal kiri, mastopati payudara kanan, stroke pada tahun 1996. dengan hemiparesis di sebelah kanan, penyakit jantung iskemik - angina aktivitas.

TBC, malaria, hepatitis, menyangkal penyakit menular seksual.

Riwayat alergi. Alergi terhadap vitamin gr. In (urtikaria jenis ruam, gatal).

Transfusi darah tidak.

Kehidupan seks dari 20 tahun. Melahirkan - sendiri. Aborsi - 2. Dalam menopause 17 tahun.

1. Data objektif (berdasarkan organ dan sistem).

Kondisi umum pasien memuaskan. Fisik yang tepat, peningkatan nutrisi. Kulit dan selaput lendir terlihat warna normal. Nodus limfa perifer tidak membesar. Zev bersih. Kelenjar susu lunak, tidak ada puting susu; di kelenjar susu kanan di kuadran luar atas ada bekas luka linier dengan panjang 2 cm.

Rusuknya simetris. Di paru-paru bernafas vesikular. Laju pernapasan 19 dalam 1 menit. Perkusi - membersihkan suara paru-paru. Batas-batas paru-paru: puncak paru-paru berada pada tingkat vertebra serviks VII, lebar bidang Krenig adalah 5 cm; batas bawah paru-paru:

situs perkusi paru kanan paru kiri

okolternal line 5th ruang interkostal -

midclavicular line VI edge -

anterior aksila line VII rib VII rib tengah aksila line VIII rib VIII rib

garis aksila posterior IX rib IX rib

garis skapular X rib X rib garis paravertebral XI gr. vertebra XI c. vertebra

Denyut 100 denyut dalam satu menit, intens, berirama. NERAK 160/90 mm.rt.st. Terdengar bunyi jantung berdenyut, ada aksen nada kedua di atas aorta. Perbatasan jantung: kanan - di tepi kiri sternum, atas - di tulang rusuk keempat, kiri - diperpanjang 2 cm.

Denyut jantung 98 dalam 1 menit.

Ada efek residual setelah menderita hemiparesis dalam bentuk fleksi yang tidak lengkap pada pergelangan tangan kanan dan kaki kanan.

Gejala Pasternack negatif di kedua sisi. Buang air kecil mandiri, teratur.

Kursi itu didekorasi, independen. Secara berkala ada sembelit.

Lidah kering, dilapisi dengan mekar putih.

Perut terlibat aktif dalam tindakan bernafas. Pada palpasi - lunak, tidak nyeri di semua bagian, kecuali hipokondrium kanan. Hati tidak membesar, ujungnya tajam, di ujung lengkung kosta, cukup menyakitkan pada palpasi. Batas-batas hati: batas atas - sepanjang garis perkutan pada tingkat tepi atas tulang rusuk ke-6, di sepanjang garis midclavicular - rusuk ke-6, sepanjang garis aksila perineum - rusuk ke-7; batas bawah - sepanjang garis aksila anterior - tepi X, sepanjang garis midclavicular - tepi bawah lengkungan kanan, sepanjang garis tengah anterior - 6 cm di bawah proses xiphoid.

Di hipokondrium kanan ditentukan oleh ketegangan otot moderat dari dinding perut anterior, nyeri tajam. Gejala positif: MacKenzie (nyeri pada titik proyeksi kantong empedu); Ortner - Grekov (rasa sakit saat mengetuk dengan ujung telapak tangan di sepanjang lengkungan kosta kanan); Myussi - Georgievsky (pegal dengan tekanan di antara kedua kaki otot sternokleidomastoid). Gejala Shchetkin diragukan. Pembentukan tumor yang teraba ukuran 5'6 cm, mudah bergerak, menyakitkan.

Rencana perawatan

Dalam kasus serangan akut kolik hati, dengan tidak adanya gejala peritonitis, pengobatan konservatif dilakukan dengan tujuan menghilangkan rasa sakit pada kandung empedu atau saluran empedu. Untuk tujuan ini, spasmolitik disuntikkan ke dalam zat obat (platifillin, no-silo, baralgin, papaverine). Di area hipokondrium kanan taruh gelembung dengan es. Untuk deizintoksikasi dan nutrisi parenteral, terapi infus diresepkan dalam volume total minimal 2,0 - 2,5 liter. solusi per hari.

Dengan serangan berat yang sering, perawatan bedah dilakukan selama remisi.

Papilotomi endoskopik juga digunakan.

Menghancurkan batu dengan ultrasound, jika batunya kecil dan dalam jumlah kecil.

Jika dalam dua hari kondisi pasien tidak membaik, walaupun telah dilakukan perawatan intensif, perawatan bedah dilakukan untuk mencegah gangren, kolesistitis perforatif dan perkembangan peritonitis bilier. Perlu diperhitungkan usia pasien dan adanya penyakit yang menyertai.

Dalam bentuk laten penyakit, terapi diet adalah dasar pengobatan (diet No. 5, pengecualian rempah-rempah, makanan asap, lemak hewani dari diet, makanan fraksional hingga 5-6 kali sehari, air mineral). Ketika rasa sakit ditunjukkan dingin di kantong empedu, antispasmodik.

Metode pengobatan fisioterapi diterapkan: UHF, diathermy, inductothermy, penyembuhan lumpur dan mandi mineral.

Dengan tidak adanya tanda-tanda kejengkelan - pengobatan sanatorium (Essentuki, Borjomi, Truskavets, dll).

Pengobatan yang ditentukan:

Konservatif:

-Relief of pain syndrome -

papaverine 2.0 * 3 hal; platyphylline hydrotartrate 1.0 * 3 p. secara intramuskuler.

- Es di area hypochondrium yang tepat.

air mineral alkali, tetesan larutan Ringer 400, 5% p - atau glukosa 400 ml, vitamin - B1, B6 3,0 masing-masing

1. Hasil survei.
2. Hitung darah lengkap: eritrosit 4,0'10 12 / l; hemoglobin 129,5 g / l;

leukosit 8,9'10 9 / l; e-3%, n-2%, s-62%, l-26%, m-7%; ROE - 19mm / jam.

1. Urinalisis: warna - kuning jerami, reaksi asam, protein - absen, gravitasi spesifik - 1016, gula - neg., Sel Eptelial - 7-8 dalam setengah / sp., Sel darah putih - 4-6 dalam setengah / sp., eritrosit - tidak, garam - oksalat + +, lendir + +, pigmen empedu - negatif.
2. Diastase kemih - 32 unit
3. Gula darah - 4,5 mmol / l.
4. Bilirubin - 7 mmol / l.
5. EKG: sinus takikardia 115-120 per menit, posisi horizontal sumbu listrik jantung, hipertrofi ventrikel kiri, hipoksia miokard.
6. Ultrasonografi zona hepato-duodenal: hati - gema normal, struktur homogen; kantong empedu - ukuran 80'30 mm, dinding 5mm, kontur halus, bentuknya biasa, kalkulus di rongga 20'20mm; pankreas - gema normal, strukturnya homogen.

1. Diagnosis banding.

Cholecystitis paling sulit dibedakan dari penyakit batu empedu. Pada pasien di bawah pengawasan, seperti dalam kebanyakan kasus, kolesistitis dikombinasikan dengan cholelithiasis, dan karena itu penyakit ini dapat dibedakan sebagai kolesistitis kalkulus.

Pada diskinesia bilier, terjadinya sindrom nyeri berhubungan dengan emosi negatif, gejala Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negative; selama batu USG di kantong empedu tidak terdeteksi.

Untuk diagnosis banding antara kolesistitis kalkulus dan kolik ginjal sisi kanan, nyeri diiradiasi: naik - dengan kolik bilier; di kaki, pangkal paha, alat kelamin - dengan kolik ginjal. Setelah sindrom nyeri pada kolik ginjal, makro atau mikrohematuria muncul.

Pada pankreatitis, lokalisasi nyeri ada di sisi kiri daerah epigastrik, di sebelah kiri pusar, menjalar ke bagian belakang dan kiri tulang belakang, skapula kiri dan bahu, yang tidak dimiliki pasien. Diastasis urin pada pankreatitis meningkat secara signifikan.

Pada ulkus duodenum, ada riwayat yang khas, dengan palpasi yang dalam dari tali pusat yang padat dan nyeri tajam di regio pyloroduodenal. Diagnosis yang benar memungkinkan Anda untuk melakukan gastroduodenoscopy dan ultrasound.

1. Diagnosis klinis.

Mempertimbangkan keluhan pasien, anamnesis, pemeriksaan objektif, pemeriksaan klinis, diagnosis banding, diagnosis klinis dapat dibuat: Eksaserbasi kolesistitis kronis, kolelitiasis.

Buku harian.

Kondisi umum pasien memuaskan. Tidak ada keluhan baru. Catatan penurunan rasa sakit yang signifikan dibandingkan dengan waktu onset.

Suhu - 36,7 °. NERAKA 130/80 mm. Hg Denyut nadi - 84 denyut per menit, berirama, intens.

Lidah basah, dilapisi putih. Perut lunak, sedikit sakit. Dengan palpasi dalam di area subkostal kanan - nyeri ringan. Gejala iritasi peritoneum adalah negatif.

Fungsi fisiologis bersifat independen.

1. 17.2000

Kondisi umum pasien memuaskan. Keluhan nyeri pegal di hipokondrium kanan.

Suhu - 36,6 °. NERAKA 130/80 mm. Hg Denyut nadi - 82 denyut per 1 menit, pengisian memuaskan, berirama.

Lidah lembab, pada bagian akar dilapisi dengan mekar putih. Perut lunak, tanpa rasa sakit pada palpasi, kecuali area subkostal kanan, di mana ada rasa sakit. Fungsi fisiologis bersifat independen.

1. 18.2000g

Kondisi umum memuaskan. Keluhan nyeri pegal pada hipokondrium kanan tidak terlihat.

Suhu - 36,6 °. NERAKA 130/80 mm. Hg Denyut nadi - 82 denyut per 1 menit, pengisian memuaskan, berirama.

Lidah lembab, pada bagian akar dilapisi dengan mekar putih. Perut lunak, tanpa rasa sakit saat palpasi. Fungsi fisiologis bersifat independen.

Epicrisis.

Pasien X., 58 tahun, dirawat di departemen bedah pada 05. 10. 2000, mengeluh nyeri paroksismal yang berkepanjangan dalam hipokondrium kanan, 2 jam setelah makan. Memancar ke punggung bawah. Didiagnosis dengan GCB. Tentang kolesistitis terukur.

Di rumah sakit dilakukan survei.

Diagnosis klinis: kolelitiasis, serangan kolik hati yang tidak tersembuhkan.

Perawatan konservatif ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit, menghilangkan keracunan, normalisasi tekanan darah.

Kondisi pasien membaik. Indikasi untuk operasi darurat tidak. Tampil operasi yang direncanakan, kolesistoktomi.

Penyakit batu empedu. Kolesistitis kalkulus kronis

Metode untuk mengobati kolangitis, penyakit kuning obstruktif dan pankreatitis. Pertimbangan gejala kolesistitis kalkulus kronis. Blokade akut dari choledochus terminal. Pemeriksaan umum dan analisis hereditas, diagnosis klinis, dan alasannya.

Kirim pekerjaan baik Anda di basis pengetahuan sederhana. Gunakan formulir di bawah ini.

Siswa, mahasiswa pascasarjana, ilmuwan muda yang menggunakan basis pengetahuan dalam studi dan pekerjaan mereka akan sangat berterima kasih kepada Anda.

Diposting di http://www.allbest.ru/

Diposting di http://www.allbest.ru/

UNIVERSITAS NEGARA MOSKOW IM. Mv LOMONOSOV

FAKULTAS OBAT DASAR

Kepala Departemen: Akademisi RAM, prof. Kubyshkin V.A.

Guru: Lummer K. B.

Penyakit batu empedu. Kolesistitis kalkulus kronis

Kurator: siswa 3 kursus, 304 kelompok

Fakultas Kedokteran Dasar

Severukhina Valeria Valerievna

1. Bagian paspor

Usia: 03/07/1947 (68 tahun)

Tempat tinggal permanen: Moskow, Kovrov per., D.20, apt. 28

Profesi: tidak bekerja, pensiun

Diagnosis lembaga rujukan: choledocholithiasis, cholangitis, penyakit kuning obstruktif, Fr. pankreatitis

Tanggal penyerahan: 02.28.2015

Tanggal Pengawasan: 03/04/2015

Pada saat inspeksi, pasien mengeluh sakit di perut bagian atas, kelemahan, penurunan berat badan, mulut kering.

3. Sejarah penyakit saat ini (Anamnesis morbi)

Catat nyeri di bagian kanan perut selama lebih dari dua bulan. Perubahan warna kulit, pruritus, dan penggelapan urin, sekitar dari 02/20/15. Juga selama minggu terakhir menandai keringanan tinja, dan kemudian sembelit dalam tiga hari terakhir. 02/28/15 suhu naik menjadi 38,5 derajat, dan karena itu menyebabkan kru ambulans, dibawa ke rumah sakit klinis kota nomor 29. Di klinik tidak berlaku.

4. Kisah hidup (Anamnesis vitae)

pankreatitis klinis penyakit kuning kolesistitis

Sejarah biografi singkat: Lahir pada tahun 1947 di Tambov. Dalam perkembangannya rekan-rekan tidak ketinggalan.

Keluarga dan sejarah seksual: Menikah sejak 20 tahun. Dia melahirkan tiga anak, ada juga satu keguguran dan dua aborsi.

Riwayat kerja: tidak bekerja, pensiun. Tidak ada bahaya pekerjaan. Riwayat rumah tangga: tinggal bersama putrinya di apartemen satu kamar dengan segala fasilitasnya.

Makanan: tidak teratur, dalam makanan ada makanan berlemak dan digoreng. Kebiasaan buruk: menyangkal.

Penyakit yang tertunda: Pada tahun 1982 ia menjalani operasi untuk menghapus pendidikan di paru-paru kanannya, penyakit ini tidak dapat diklarifikasi. Menyangkal penyakit menular seksual, TBC, infeksi HIV. Riwayat epidemiologis: dalam kontak dengan pasien demam dan infeksi, pada fokus endemik dan epizootik tidak. Transfusi darah, komponennya dan pengganti darah tidak dilakukan. Suntikan, operasi, debridemen rongga mulut, prosedur medis lainnya yang melanggar integritas kulit dan selaput lendir dalam 6-12 bulan terakhir belum dilakukan. Riwayat alergi: Intoleransi terhadap obat, vaksin, serum, alergi makanan tidak.

Neoplasma ganas, penyakit endokrin dan mental, hemoragik? diatesis, TBC, sifilis dan gula? diabetes membantah. Anak-anak itu sehat.

6. Status sekarang (status praesens)

Kondisi umum: memuaskan.

Bangun: normostenichesky. Tinggi 165 cm, berat 75 kg. Postur bungkuk, berjalan cepat.

Suhu tubuh: 36,6 ° C

Ekspresi wajah: tenang.

Kulit, kuku, dan selaput lendir yang terlihat: warna merah muda pucat. Tidak ada pigmentasi parah, tidak ada ruam. Perubahan vaskular, perdarahan, bekas luka, perubahan trofik, tumor yang terlihat tidak ada. Kelembaban kulit normal, turgor berkurang. Bentuk kuku tidak berubah, warnanya merah muda, tidak ada lurik memanjang longitudinal.

Terlihat lendir berwarna merah muda, agak lembab, tanpa ruam.

Jaringan lemak subkutan berkembang secara berlebihan, deposisi yang seragam, xantoma, infiltrat inflamasi tidak terdeteksi, tidak ada edema.

Kelenjar getah bening: tidak teraba.

Zev: tidak hypermetered. Tidak ada pembengkakan dan penggerebekan. Lidah ditutupi dengan sejumlah kecil plak.

Otot: dikembangkan dengan memuaskan, nadanya simetris, terpelihara. Palpasi otot tanpa rasa sakit, pemadatan? tidak terungkap.

Tulang: tidak ada kelainan bentuk?, Tanpa rasa sakit pada palpasi, jari-jari jari tanpa berubah?

Sendi: tidak ada pembengkakan, deformitas ?, hiperemia?, Tanpa rasa sakit saat palpasi. Gerakan di persendian tidak nyeri, jumlah gerakan aktif dan pasif? disimpan.

Sistem pernapasan

Keluhan batuk, dahak, hemoptisis, nyeri dada, sesak napas, tersedak tidak ada.

Bentuk hidung normal, bernapas bebas melalui hidung. Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada debit dari hidung.

Laring: deformitas, pembengkakan tidak terdeteksi. Suara itu rendah.

Normostenicheskaya simetris dada. Fossa di atas dan subklavia diekspresikan secara moderat. Ruang interkostal tidak diperpanjang. Epigastral? sudut kanan? Bahu naik cukup, klavikula tidak menonjol.

Kelengkungan tulang belakang tidak terdeteksi.

Pernapasan bercampur aduk, simetris. Jumlah gerakan pernapasan: 16 per menit. Bernafas cukup dalam, ritmis.

Thorax tanpa rasa sakit pada palpasi, elastisitas disimpan. Suara tremor sama di area simetris.

Komparatif: pada bagian simetris suara dada adalah paru yang jernih.

0048 JCB. Kolesistitis kalkulus kronis

Tab utama

DATA PASPOR

1. Nama belakang, nama depan dan patronimik pasien:

2. Usia: 57 tahun

4. Tanggal, jam masuk ke klinik:

5. Profesi: Perawat

6. Tempat kerja: pensiunan

7. Alamat Rumah:

8. Siapa yang mengirim: wilayah. poliklinik

9. Diagnosis saat masuk: JCB. Kolesistitis kalkulus kronis

JOYA SICK

Pada saat masuk dan saat kurasi, mengeluh nyeri tumpul, nyeri di hipokondrium kanan, intensitas sedang, terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan goreng, menjalar ke skapula kanan, wilayah supraklavikula kanan; mulas, rasa pahit di mulut, mual, distensi abdomen sedang, diare, serta peningkatan berkala tekanan darah, disertai sakit kepala di daerah temporal, sedikit pusing, lemah.

Anamnesis dari penyakit ini

Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak Januari 2008, ketika dia mulai merasakan kepahitan di mulutnya, mual setelah mengonsumsi makanan berlemak dan digoreng. Sehubungan dengan manifestasi penyakit ini, saya secara teratur mulai minum allohol 1 tablet dua kali sehari, setelah itu efek positif diamati. Sekitar 2 bulan kemudian, nyeri ulu hati, kembung, tumpul, pegal di hipokondrium kanan, muncul setelah menelan makanan berlemak dan digoreng, menjalar ke tulang bahu kanan, wilayah supraklavikula kanan, tidak dihentikan oleh penggunaan allohol. Dalam hal ini, pasien yang diawasi mulai menghindari konsumsi makanan yang digoreng dan berlemak, terus mengambil allohol secara teratur, namun, fenomena dispepsia, rasa sakit di hipokondrium kanan terus terganggu. Pada bulan Februari 2007, klinik rawat jalan rumah sakit regional Zaporozhye muncul dengan keluhan-keluhan ini (pemeriksaan ultrasonografi organ-organ perut tertanggal 13 Februari 2007 - sebuah inklusi yang ketat hingga ukuran 13 mm dengan bayangan akustik di rongga kantong empedu) dan dikirim ke CSCB dengan diagnosis “ JCB. Kolesistitis kalkulus kronis "untuk kolesistektomi terencana.

ANAMNE3 LIFE SICK

Pasien dilahirkan dalam keluarga pekerja, adalah anak kedua dalam keluarga. Pada saat kelahiran anaknya, orang tuanya praktis sehat. Pada periode anak usia dini dikembangkan sesuai dengan norma umur. Di masa kanak-kanak, dia tidak ketinggalan dari rekan-rekannya dalam pengembangan, di sekolah dia belajar "baik" dan "sangat baik", dia lebih suka humaniora. Setelah lulus dari sekolah pada tahun 1967, ia memasuki Sekolah Kedokteran Zaporozhye, setelah lulus dari mana ia menerima spesialisasi perawat. Dari 1975 dia bekerja di klinik di spesialisasinya sampai pensiun sejak 2008. Pada tahun 1976 menikah, memiliki dua anak perempuan (menurut pasien, ada dua kehamilan yang berakhir saat melahirkan). Menurut pasien, kondisi material dan kehidupan keluarga memuaskan, penghasilan keluarga ditandai sebagai cukup. Dia tinggal di rumah pribadi bersama suaminya, dengan luas sekitar 100 m 2, kamarnya cerah, kering, hangat, dan berventilasi teratur. Rejimen diet tidak diamati untuk waktu yang lama, ini menunjukkan sering makan berlebihan, untuk mengamati rezim onset dengan munculnya fenomena dispepsia dan rasa sakit di hipokondrium kanan. Pakaian untuk musim disediakan.

Di masa lalu, infeksi saluran pernapasan akut sering diderita, di masa kecil - campak, rubella. Intervensi bedah, cedera tidak. Kerugian produksi menyangkal kebiasaan buruk yang tidak dimiliki (merokok, alkohol). TBC, virus hepatitis, sifilis, toksoplasmosis, mental, saraf, penyakit endokrin dalam diri mereka, di sepanjang garis yang dibantah ayah dan ibu.

Alergi terhadap penisilin, novocaine, analgin.

DATA SURVEI TUJUAN

1. Kondisi umum sabar memuaskan, pikiran jernih, ekspresi tenang. Tinggi 168 cm, berat 83 kg, konstitusi normostenichesky. Suhu 36,5 ° C

2 Kulit warna merah muda pucat, agak basah, sianosis tidak terdeteksi, pigmentasi sedang. Ruam, perdarahan, bekas luka, luka baring, fokus depigmentasi tidak ada, deskuamasi tidak diamati. Rambut di kepala itu pirang, berkilau, lembut, dengan panjang sedang. Pertumbuhan rambut wanita. Kuku tidak terkelupas, lempeng kuku keras, berkilau, ischeration longitudinal. Putih dermografi, diucapkan, muncul seketika, menghilang setelah 40 detik. Hipoderm diekspresikan secara moderat (lipatan kulit pada hipokondrium kiri 2 cm), didistribusikan secara merata. Segel segel, tanpa edema. Turgor dan elastisitas memuaskan.

3 Sistem tulang: ketika menekan dan mengetuk rasa sakit di tulang tidak terdeteksi. Tulang dengan ketebalan normal, berkembang proporsional, tidak ada perubahan dalam ukuran dan bentuk tulang. Kelengkungan patologis tulang belakang tidak terdeteksi. Tengkorak mesencephalic, rahang atas dan bawah tanpa fitur yang jelas, dada normostenic. Ekstremitas atas sama panjang dan proporsional dengan panjang total tubuh, tanpa lengkungan dan deformasi, tangan tanpa fitur yang jelas. Ekstremitas bawah sama panjang dan proporsional dengan total panjang tubuh. Lengkungan ekstremitas bawah, tanpa kaki rata, kaki tanpa ciri-ciri yang signifikan.

4 Sendi: rasa sakit ketika merasa dan bergerak, tidak ada kegentingan, cairan pada sendi dengan metode fluktuasi tidak terdeteksi. Gerakan aktif dan pasif sepenuhnya dipertahankan. Warna kulit di atas sendi normal, suhunya tidak berubah.

5. Sistem pernapasan

Bernapas melalui hidung gratis. Suara itu keras, jelas. Thoraks normal, simetris saat istirahat dan dengan gerakan pernapasan, ukuran transversal sedikit lebih mendominasi anteroposterior, tidak ada kelainan bentuk dada dan tulang belakang. Fossa supra dan subklavia diekspresikan secara moderat, ruang interkostal kontur lemah, dengan ukuran yang sama (sekitar 2,5 cm), skapula yang berdekatan dengan tulang rusuk. Lingkar dada yang dihirup adalah 100 cm, ekspirasi 94 cm, dengan rata-rata pernapasan 97 cm. Frekuensi gerakan pernapasan adalah 19 per menit, kedua bagian dada dalam aksi pernapasan ikut merata, jenis pernapasannya adalah perut. Pada palpasi, resistensi dada memuaskan, tremor suara normal, area hiperestesia tidak terdeteksi.

Dengan perkusi komparatif paru-paru, suara paru yang jelas terdengar di seluruh bagian paru-paru. Dengan perkusi topografi, ketinggian berdiri dari puncak paru-paru di depan adalah 3 cm di atas klavikula, di belakangnya berada pada tingkat proses spinosus VII dari vertebra serviks.

Tingkat prosesus vertebra toraks XI

Tingkat prosesus vertebra toraks XI

Mobilitas tepi bawah paru-paru sepanjang garis aksila midclavicular, tengah dan posterior, skapular ke kanan dan kiri adalah 4 cm.Lebar bidang Krenig adalah 4 cm ke kanan dan 5 cm ke kiri.

Selama auskultasi, pernapasan vesikuler sonoritas memuaskan terdengar di seluruh permukaan paru-paru. Mengi, krepitus, kebisingan gesekan pleura, suara percikan hipokrates tidak terdeteksi. Bronkofoni tidak berubah.

6. Sistem kardiovaskular

Saat memeriksa area jantung, denyut nadi arteri karotis terlihat (“menari karotis”), pembengkakan dan denyut nadi leher, denyut nadi jugularis tidak ada, gejala Musset negatif, perubahan bentuk dada di daerah jantung tidak terdeteksi. Tidak ada pulsa kapiler (Quincke pulse).

Pada palpasi jantung di daerah epigastrium, tidak ada denyutan, dalam ruang interkostal V, 1,5 cm 2 dari garis midclavicular ditentukan oleh impuls apikal sistolik sekitar 2 cm 2, positif, kekuatan dan tinggi sedang. Impuls jantung tidak ditentukan. Gejala tremor sistolik dan diastolik ("dengkur kucing") negatif.

Ketika studi perkusi tentang batas-batas kantuk jantung, hasil-hasil berikut diperoleh:

• Perbatasan kebodohan jantung relatif: kanan - sepanjang garis sternum kanan, kiri - 0,5 cm medial dari garis midclavicular kiri, atas - 3 ruang interkostal.
• Perbatasan kebodohan jantung absolut: kanan - di sepanjang garis sternum kiri; kiri - 1,5 cm ke dalam dari batas kiri kebodohan relatif jantung, tepi atas - 4.

Lebar ikatan pembuluh adalah 5 cm.

Dengan auskultasi, denyut jantung teratur, bunyi jantung teredam, dengan frekuensi 86 / menit. Tidak ada pemisahan dan pemisahan nada, bunyi jantung organik dan fungsional tidak terdengar. Bunyi ekstrakardiak - bunyi gesekan perikardial, pleuroperikardial, kardiopulmoner - tidak terdeteksi.

Arteri: kedinginan, mati rasa anggota badan, "merayap merinding", klaudikasio intermiten, nyeri saat istirahat, gangguan trofik tidak diamati. Warna kulit - merah muda pucat, pucat, sianosis tidak terdeteksi, deskuamasi, pigmentasi, bekas luka tidak terdeteksi. Suhu kulit normal, area hiperestesia dan anestesi tidak terdeteksi. Atrofi otot tidak diamati, pertumbuhan rambut dipertahankan, kuku tidak terkelupas, lempeng kuku keras, mengkilat, luruk memanjang.

Ketika dilihat (studi pulsasi yang terlihat) dan palpasi arteri temporal, radial, brachialis, arteri ekstremitas bawah (arteri femoral, poplitea, dorsal, dan medial kaki) tanpa gambaran. Pada semua arteri di atas, nadi sinkron (gejala Popov-Savelyev negatif), dengan frekuensi 86 / mnt, pengisian memuaskan dan ketegangan, berirama. Tidak ada suara stenotik di arteri utama.

Vena: peningkatan kelelahan pada tungkai bawah, perasaan berat, tegang, nyeri, kram pada otot betis tidak diamati. Pruritus tidak ada. Kulit berwarna pink pucat, agak lembab, pigmentasi, mengelupas, indurasi, borok trofik, edema tidak terdeteksi. Pola vena saphenous diekspresikan dengan buruk, tidak ada segel dan kelembutan dalam proyeksi mereka.

NERAKA di kedua tungkai atas -130/90 mm Hg

7. Sistem Pencernaan

Nafsu makan diselamatkan, tidak haus. Setelah menelan makanan berlemak, ada rasa panas di perut, kepahitan di mulut, mual. Muntah tidak dicatat. Menelan bebas, tidak ada rasa sakit saat menelan. Catatan distensi abdomen moderat setelah konsumsi makanan berlemak dan digoreng, diare, tumpul, sakit di hipokondrium kanan, menjalar ke tulang bahu kanan, terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan goreng.

Garis merah bibir berwarna merah muda pucat, kering, tanpa mekar, retak, dan perubahan bernanah. Mukosa mulut dan tenggorokan berwarna merah muda, lembab, bersih, tanpa retakan. Gusi berwarna merah muda-merah, dengan ukuran normal, bening, perdarahan, dan bisul tidak terdeteksi, aphthae tidak terdeteksi. Gigi dibersihkan.

Lidah merah muda merah, kering, dilapisi dengan mekar putih di akar, kondisi papilla memuaskan, polanya diucapkan, tidak ada retakan, gigi tercetak. Zev pink pucat, basah, bersih.

Amandel dengan ukuran normal, agak kusam, bersih, lembab.

Faring berwarna merah muda pucat, lembab, tidak ada granulasi di dinding belakang faring. Bau mulut tidak ada.

Perutnya simetris, tidak ada lecet, tonjolan dan lengket, tidak ada denyut nadi dan peristaltik, perut berpartisipasi lemah dalam tindakan pernapasan. Perluasan vena saphenous dari dinding perut anterior tidak diamati. Dengan palpasi superfisial abdomen sedikit tegang di hipokondrium kanan, ada rasa sakit pada proyeksi kandung empedu. Tidak ada ketegangan di daerah meso dan hipogastrik, otot dinding perut, tonjolan hernia, dan tidak ada perbedaan. Dengan palpasi mendalam pada usus sigmoid Obraztsov-Strazhesko ditemukan dalam bentuk silinder yang halus, cukup padat, mudah bergerak, tidak menyakitkan, sekitar 3 cm; sekum - dalam bentuk silinder setebal 4 cm, dengan permukaan yang halus, tidak sakit dan tidak bergerak; kolon transversal, kolon asenden dan desendens - dalam bentuk silinder lunak yang tidak bergemuruh dengan diameter sekitar 3 cm, sangat mobile dan tidak nyeri. Gejala Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky negatif. Gejala Mendel negatif. Metode fluktuasi dan perkusi oleh cairan di rongga perut tidak ditentukan.

Tepi hati tidak menonjol dari bawah lengkungan kosta, tajam, tidak sakit, permukaannya halus, dan konsistensinya lunak-elastis. Ukuran hati menurut Kurlov adalah 9 * 8 * 6 cm, kantong empedu tidak teraba. Gejala lesi kandung empedu dan saluran empedu - Grekov-Ortner, Kera - negatif; Georgievsky-Mussi, Murphy - positif.

Perkusi limpa ditentukan di tempat biasa, ukuran memanjang 5 cm, ukuran melintang 3 cm.

Perut: Menurut metode "percikan suara", itu terletak terutama di wilayah epigastrium. Saat mengetuk, zona nyeri yang meningkat tidak terdeteksi.

Pankreas tidak teraba, gejala Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negatif.

Saat auskultasi abdomen, suara usus melemah, suara percikan tidak terdeteksi.

Keadaan anus: tidak ada retak, menganga, prolaps rektum, wasir eksternal, kondiloma tidak diamati.

8. Sistem Genitourinari

Jika dilihat dari daerah lumbar tanpa fitur, dengan palpasi bimanual pada Botkin dan ginjal ginjal tidak didefinisikan. Kandung kemih tidak teraba, perkusi batas atasnya ditentukan 3 cm di atas simfisis pubis. Tidak ada nyeri di area titik ureter atas dan bawah. Gejala Pasternack dan gejala penyadapan negatif.

Menstruasi mulai usia 14, teratur, tidak menyakitkan, berlangsung 4-5 hari. Klimaks dengan 50 tahun.

9. Sistem saraf

Kesadaran pasien jelas, pasien dalam kontak, memadai.

10. Moodnya tenang. Bicara normal, tidur tidak terganggu.

11. Sakit kepala diamati dengan peningkatan tekanan darah, pendek, disertai dengan sedikit pusing, menghilang setelah penurunan tekanan darah. Gejala meningeal - leher kaku, Brudzinsky, Kerniga - negatif.

12. Halusinasi pendengaran, visual, penciuman tidak diamati.

13. Pemeriksaan fungsi saraf kranial:

1 - merespon bau cukup, membedakan mereka dengan jelas, tidak ada disosmia.

2 - ketajaman visual dan bidang visual normal, persepsi warna tidak menderita.

3,4,6 - reaksi langsung dan ramah dari murid terhadap cahaya normal, reaksi terhadap akomodasi dan konvergensi normal, volume pergerakan bola mata memuaskan, tidak ada juling. Kelumpuhan dan paresis otot-otot yang menaikkan kelopak mata atas, kanan dan kiri tidak terdeteksi. Sumbu anteroposterior bola mata simetris, paresis, dan tatapan mata tidak diamati. Gejala Graefe dan "matahari terbenam" negatif.

5 - sensitivitas kulit wajah dipertahankan secara penuh, gerakan aktif rahang bawah dipertahankan secara penuh, refleks konjungtiva dan kornea normal. Paresis atau kelumpuhan, trisisme otot pengunyahan tidak terdeteksi, kekuatan dan nada mereka memuaskan dan sama di kanan dan kiri, ketika mulut dibuka dan rahang bawah menjulur ke depan, perpindahannya dari garis tengah tidak diamati. Sensitivitas rasa dari dua pertiga bagian depan lidah dipertahankan.

7 - dari sisi otot mimik paresis dan kelumpuhan, tidak ada hiperkinesis. Relief kulit simetris di kanan dan kiri.

8 - mendengar ketajaman normal (ucapan bisikan terdengar dari telinga kanan dan kiri dari jarak 7 m), tidak ada gangguan dalam koordinasi gerakan dan keseimbangan.

9.10 - konsumsi makanan normal, tidak ada disfagia, asimetri langit-langit lunak dan uvula, disfonia dan aphonia. Refleks faringeal dan palatal dipertahankan dan simetris ke kanan dan kiri, sensasi rasa dari sepertiga belakang lidah dipertahankan ke kanan dan kiri.

11 - tidak ada hipotrofi otot sternokleidomastoid dan trapezius. Putaran kepala dan gerakan bahu di bidang vertikal, pendekatan bilah dilakukan secara bebas, dalam volume yang sama di kanan dan kiri.

12 - posisi lidah di mulut dan ketika menonjol di garis tengah, disartria dan anarthria no. Atrofi otot-otot lidah, kedutan fibrillary, tremor tidak diamati, permukaan lidah datar, halus.

14. Normoreflexia ditemukan dalam studi refleks superfisial (kornea, konjungtiva, celiac atas, tengah, bawah, plantar) dan dalam (refleks carporadial, bisep dan trisep, lutut, Achilles) refleks tanpa syarat. Lebar celah palpebra cukup untuk intensitas fluks cahaya. Refleks patologis (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky, dll.) Tidak didefinisikan.

15. Paresis sentral dan perifer, hiperkinesis, tidak ada kejang, koordinasi gerakan memuaskan.

16. Nyeri, suhu, sensitivitas taktil, perasaan otot-artikular adekuat, tidak ada hiperestesia dan parestesia.

Jari-hidung, tes tumit-lutut positif, adiadochokinesis tidak diamati. Dalam pose yang sederhana dan rumit, Romberg stabil.

17. Dermographism white, diucapkan, muncul seketika, menghilang setelah 40 detik.

18. Bola mata cukup ulet, kornea transparan, strabismus tidak ada. Tidak ada exophthalmos, endophthalmos, nystagmus.

19. Cangkang auditori dan saluran pendengaran eksternal tanpa perubahan yang terlihat. Sight disimpan.

20. Kelenjar tiroid tidak teraba.

21. Sistem limfatik: oksipital, telinga, serviks belakang, serviks anterior, supraklavikula, subklavia, aksila, siku, kelenjar getah bening poplitea tidak teraba. Di antara nodus limfa submandibular tunggal teraba di sebelah kiri, oval, berukuran sekitar 1,5 * 1,0 cm, konsistensi lunak-elastis, mudah bergerak, tidak nyeri pada palpasi, dengan jaringan adheren tidak melekat, kulit di atas nodus limfa tidak berubah.

PERUBAHAN LOKAL

Perutnya simetris, tidak ada lecet, tonjolan dan lengket, tidak ada denyut nadi dan peristaltik, perut berpartisipasi lemah dalam tindakan pernapasan. Dengan palpasi superfisial abdomen yang sedikit tegang di hipokondrium kanan, ada rasa sakit pada proyeksi kandung empedu. Tidak ada ketegangan di daerah meso dan hipogastrik. Gejala Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky negatif. Tepi hati tidak menonjol dari bawah lengkungan kosta, tajam, tidak sakit, permukaannya halus, dan konsistensinya lunak-elastis. Ukuran hati menurut Kurlov adalah 9 * 8 * 6 cm, kantong empedu tidak teraba. Gejala lesi kandung empedu dan saluran empedu - Grekova-Ortner, Kera - negatif; Georgievsky-Mussi, Murphy - positif.

DIAGNOSA UTAMA PENYAKIT UTAMA

Berdasarkan keluhan nyeri tumpul, pegal di hipokondrium kanan, intensitas sedang, timbul setelah konsumsi makanan berlemak dan goreng, menjalar ke tulang bahu kanan, wilayah supraklavikula kanan; mulas, rasa pahit di mulut, mual, kembung ringan, diare.

Atas dasar sejarah penyakit - dia menganggap dirinya seorang pasien selama 6 bulan, ketika dia mulai memperhatikan keberadaan kepahitan di mulut, mual setelah makan makanan yang digoreng dan berlemak, secara teratur mengambil 1 ton allohol. 2 kali sehari, setelah bergabung dengan rasa sakit yang tumpul, sakit di hipokondrium kanan, fenomena dispepsia dalam bentuk perut kembung, diare, tidak adanya allohol positif dari asupan - beralih ke PDO, di mana setelah pemeriksaan (USG organ perut 13.02.2007 - di rongga kandung empedu, gema inklusi padat, hingga 13 mm dalam ukuran dengan bayangan akustik), adalah diarahkan untuk diagnosis "GSD. Kolesistitis kalkulus kronis "untuk kolesistektomi laparoskopi rutin.

Berdasarkan penelitian obyektif dan perubahan lokal: dengan palpasi superfisial, abdomen sedikit tegang pada hipokondrium kanan, nyeri pada proyeksi kandung empedu dicatat, kandung empedu tidak teraba, dan gejala positif dari lesi saluran empedu dan saluran empedu (Georgievsky-Mussey, Murphy).

Berdasarkan hal di atas, diagnosis pendahuluan dapat dirumuskan: “JCB. Kolesistitis kalkulus kronis ".

RENCANA PENELITIAN

1. Hitung darah lengkap

2. Urinalisis

3. DAC (tes darah sifilis)

4. Analisis feses pada cacing dan protozoa

5. Pemeriksaan rontgen pada organ rongga dada

8. Tes darah biokimia (tes hati, kreatinin, urea, proteinogram, elektrolit), studi tentang aktivitas serum α-amilase

9. Urinalisis untuk diastase

10.U3I organ perut

12. Penentuan golongan darah dan faktor Rh

13. Tes gula darah

14. Analisis darah untuk HBsAg

PENELITIAN DATA

1. Hitung darah lengkap (05.03.2007):

Kesimpulan: semua indikator normal.

2. Analisis urin umum (03/05/2007)

Asam atau sedikit asam

Kesimpulan: semua indikator dalam batas normal

3. CSR (tes darah untuk sifilis) 6 Maret 2007

Reaksi Wasserman negatif, mikroreaksi dengan antigen kardiolipin negatif.

4. Pemeriksaan rontgen dada (16.01.2007)

Kesimpulan: paru-paru dan jantung tanpa patologi

5. Coagulogram (12.03.2007)

Waktu rekalifikasi plasma aktif

Kesimpulan: semua indikator dalam batas normal

6. Elektrokardiografi (12.03.2007)

Kesimpulan: tegangan disimpan, irama sinus, detak jantung 92 per menit. Sumbu listrik jantung dibelokkan ke kiri. Tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri.

7. Tes darah biokimia (12.03.2007)

Kesimpulan: semua indikator normal.

8. Tes darah untuk gula (03/05/2007)

Kesimpulan: glukosa darah 4,71 mmol / l, sesuai dengan norma

9. Tes darah untuk afiliasi Rh dan antibodi Rh (03/05/2007)

Kesimpulan: A (II), Rh-den (-)

10. U3I organ perut (13 Februari 2007)

Saluran empedu intrahepatik dan pembuluh darah tidak melebar, kantong empedu tidak membesar, 71 * 31 mm, bentuk yang benar, dinding menebal. Dalam rongga inklusi ekhoplotny kandung empedu, hingga 13 mm dalam ukuran dengan bayangan akustik. Penebalan empedu, choledoch tidak mengembang.

Kesimpulan: JCB. Kolesistitis kalkulus kronis.

11. Fibrogastroduodenoscopy (27 Februari 2007)

Kesimpulan: gastroduodenitis kronis.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding memerlukan penyakit seperti: ulkus duodenum, pankreatitis kronis, dan hernia hiatal.

Ulkus duodenum adalah penyakit berulang kronis yang ditandai oleh pembentukan ulkus pada membran mukosa. Gejala ulkus duodenum yang konstan adalah nyeri pada regio epigastrium, seringkali dengan pergeseran ke kanan pada area proyeksi bulus duodenum dan kandung empedu. Rasa sakit terjadi setelah 1,5-2 jam setelah makan (sakit lapar), akut, tidak tertahankan, berhenti setelah makan. Gejala karakteristik yang sering adalah mulas, bersendawa dengan udara atau asam, air liur berlebihan, mual, muntah yang membawa bantuan. Dengan palpasi superfisial, hyperesthesia diamati pada situs yang sesuai dengan lokalisasi ulkus, palpasi dalam menyebabkan nyeri dan ketegangan otot di daerah epigastrium ke kanan, gejala perkusi positif Mendel. Pemeriksaan X-ray menunjukkan gejala niche, konvergensi lipatan selaput lendir; pemeriksaan endoskopi menentukan lokasi, bentuk, ukuran dan kedalaman ulkus. Pada pasien yang diawasi, rasa sakit yang tumpul, nyeri di hipokondrium kanan, intensitas sedang, terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan goreng, menjalar ke tulang bahu kanan, daerah supraklavikula kanan, fenomena dispepsia - mulas, kepahitan di mulut, mual, kembung ringan, diare, tetapi bersendawa, muntah tidak diamati. Dengan palpasi superfisial, perut sedikit tegang di hipokondrium kanan, ada rasa sakit pada proyeksi kandung empedu, tidak ada ketegangan di daerah meso-dan hipogastrik, gejala positif Georgievsky-Musse dan Murphy, gejala Mendel adalah negatif. Saat melakukan FGD, ulkus duodenum tidak terdeteksi (FGDS mulai 27 Februari 2007 - gastroduodenitis), pemindaian ultrasonografi OBP mulai 13 Februari 2007 - di rongga kandung empedu, sakelar gema-ketat hingga ukuran 13 mm dengan bayangan akustik, yang memberikan kesaksian mendukung kolesistitis kronik kronis. Dengan demikian, diagnosis ulkus duodenum pada pasien yang diawasi dapat dikecualikan.

Pankreatitis kronis adalah penyakit pada pankreas, yang didasarkan pada proses inflamasi degeneratif yang disebabkan oleh autolisis jaringan dengan enzimnya sendiri. Tanda-tanda khas penyakit ini adalah nyeri di daerah epigastrium dan hipokondrium kiri, beberapa pasien merasakan nyeri di hipokondrium kanan yang menjalar ke punggung, punggung bawah, korset bahu, atau sternum. Juga ditandai dengan muntah, yang tidak pernah membawa kelegaan, muntah mengandung campuran empedu, mual, bersendawa, mulut kering, jauh lebih jarang, ditandai dengan tenesmus, banyak, berair, feses janin, berisi sisa-sisa makanan yang tidak tercerna. Dengan palpasi superfisial, ada rasa sakit di daerah epigastrium, di sebelah kanan, kadang-kadang di hipokondrium kiri, ketegangan sedang otot-otot dinding perut, gejala positif dari Kebangkitan, Mayo-Robson, Razdolsky. Dari data laboratorium, karakteristik leukositosis, limfopenia, pergeseran formula leukosit ke kiri, meningkatkan LED. Peningkatan aktivitas amilase darah dan urin diamati. Sebuah studi USG meningkatkan ukuran pankreas, penebalan dinding, keberadaan kista, fibrosis. Pada pasien yang sedang diawasi, nyeri tumpul, nyeri di hipokondrium kanan, intensitas sedang terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan digoreng, menjalar ke bahu kanan, daerah supraklavikula kanan, fenomena dispepsia - mulas, mulut pahit, mual, kembung ringan, diare, mungkin dengan pankreatitis kronis. Namun, dengan palpasi superfisial, perut agak tegang pada hipokondrium kanan, ada rasa sakit pada proyeksi kandung empedu, tidak ada ketegangan di daerah meso dan hipogastrik, gejala positif Georgievsky-Myussi dan Murphy, pankreas tidak teraba, gejala Mayo-Robson, Kerte, Razdols - negatif. Ketika melakukan pemindaian ultrasonografi pada OBP tanggal 13 Februari 2007, di rongga kantong empedu ada sakelar gema ketat, berukuran hingga 13 mm dengan bayangan akustik; pankreas tidak berubah; Secara umum, tes darah semua indikator sesuai dengan norma, dalam tes darah biokimia 12.03.2007 - tingkat amilase 4 g / hl, yang sesuai dengan norma. Dengan demikian, diagnosis pankreatitis kronis pada pasien yang diawasi dapat dikecualikan.

Dengan hernia dari lubang esofagus diafragma, gejala utama berhubungan dengan manifestasi refluks gastroesofageal, sementara ada rasa sakit di belakang tulang dada atau di daerah epigastrium, biasanya dalam posisi berbaring, setelah makan makanan atau aktivitas fisik yang intens, nyeri ulu hati, bersendawa dengan udara, perasaan meledak di daerah epigastrium., gejala "mengikat tali" (ketika tubuh dimiringkan, setelah mengambil makanan cair, yang terakhir sebagian menuangkan ke dalam mulut; muntah, mual, disfagia jarang terjadi. Radiografi diamati "Dering" pasien, sudut kemulusannya, tidak ada gelembung gas lambung. Terlepas dari kenyataan bahwa pasien yang dipertimbangkan tidak menjalani pemeriksaan X-ray, dan ada fenomena dispepsia (mulas, rasa pahit di mulut, mual, diare), tetapi rasa sakit yang tumpul terletak di sebelah kanan. ruang subkostal selama fibrogastroduodenoscopy - tanda-tanda gastroduodenitis, dengan USG OBP tertanggal 13.02.2007 - di rongga kandung empedu terdapat inklusi ketat gema hingga ukuran 13 mm dengan bayangan akustik, yang memberikan kesaksian mendukung kolesistitis kalkulus kronik. Dengan demikian, diagnosis pankreatitis kronis dapat dikecualikan.

Selama diagnosis diferensial, penyakit seperti: ulkus duodenum, pankreatitis kronis, dan hernia hiatal dikeluarkan.

DIAGNOSA KLINIS

Berdasarkan keluhan nyeri tumpul, pegal di hipokondrium kanan, intensitas sedang, timbul setelah konsumsi makanan berlemak dan goreng, menjalar ke tulang bahu kanan, wilayah supraklavikula kanan; mulas, rasa pahit di mulut, mual, distensi abdomen sedang, diare, peningkatan angka tekanan darah berkala, disertai sakit kepala di daerah temporal, sedikit pusing, lemah.

Atas dasar sejarah penyakit - dia menganggap dirinya seorang pasien selama 6 bulan, ketika dia mulai memperhatikan keberadaan kepahitan di mulut, mual setelah makan makanan yang digoreng dan berlemak, secara teratur mengambil 1 ton allohol. 2 kali sehari, setelah bergabung dengan rasa sakit yang tumpul, sakit di hipokondrium kanan, fenomena dispepsia dalam bentuk perut kembung, diare, tidak adanya allohol positif dari asupan - beralih ke PDO, di mana setelah pemeriksaan (USG organ perut 13.02.2007 - di rongga kandung empedu, gema inklusi padat, hingga 13 mm dalam ukuran dengan bayangan akustik), adalah diarahkan untuk diagnosis "GSD. Kolesistitis kalkulus kronis "untuk kolesistektomi laparoskopi rutin.

Berdasarkan penelitian obyektif dan perubahan lokal: dengan palpasi superfisial, abdomen sedikit tegang pada hipokondrium kanan, nyeri pada proyeksi kandung empedu dicatat, kandung empedu tidak teraba, dan gejala positif dari lesi saluran empedu dan saluran empedu (Georgievsky-Mussey, Murphy). Bunyi jantung tersumbat.

Berdasarkan data penelitian: pemeriksaan ultrasonografi organ-organ perut 13.02.2007 - kantong empedu tidak membesar, 71 * 31 mm, bentuk yang benar, dinding menebal, di rongga kantong empedu terdapat inklusi padat gema, hingga ukuran 13 mm dengan bayangan akustik; EKG mulai 12.03.2007 - sumbu listrik jantung ditolak ke kiri, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri.

Berdasarkan diagnosis diferensial, ulkus duodenum, pankreatitis kronis, dan hernia hiatal dikeluarkan.

Kami dapat merumuskan diagnosis klinis akhir: "JCB. Kolesistitis kalkulus kronis "; diagnosis bersamaan - Penyakit jantung hipertensi, stadium II.

JCB. Kolesistitis kalkuli kronis - dibenarkan oleh keluhan nyeri tumpul dan pegal di hipokondrium kanan, terjadi setelah konsumsi makanan berlemak dan digoreng, menjalar ke tulang bahu kanan, wilayah supraklavikula kanan; fenomena dispepsia; riwayat penyakit - sakit selama 6 bulan, data dari penelitian objektif - gejala positif kerusakan pada kandung empedu dan saluran empedu (Georgievsky-Myussi, Murphy); ini USG OBP - dalam rongga inkhoplotnaya inklusi empedu, hingga 13 mm dalam ukuran dengan bayangan akustik.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Dalam etiologi kolesistitis, faktor yang paling penting adalah: infeksi, ketidakteraturan perjalanan empedu dan gangguan metabolisme. Semua faktor ini menentukan pembentukan batu. Pemeriksaan bakteriologis dari isi kantong empedu paling sering menabur E. coli, staphylococcus, enterococcus, streptococcus dan mikroorganisme lain yang lebih jarang. Cholecystitis sering menyerang wanita, yang berkontribusi pada gaya hidup yang menetap, "pekerjaan duduk" dan jenis aktivitas fisik lainnya. Peran besar dimainkan oleh gangguan metabolisme, terutama bilirubin dan kolesterol - kedua komponen empedu. Jika kolesterol empedu atau konsentrasi bilirubin dalam empedu terlampaui, kondisi untuk pembentukan batu dibuat. Peran signifikan dimainkan oleh faktor genetik yang mempromosikan pembentukan empedu lithogenik di hati; yang sangat penting adalah pelanggaran nutrisi rasional - konsumsi berlebihan makanan kaya lemak yang mengandung kolesterol, berkontribusi pada perubahan reaksi empedu di sisi asam, yang mengurangi kelarutan kolesterol. Yang sangat penting adalah pelanggaran kronis dari patensi duodenum, dalam kondisi ini, karena obstruksi aliran empedu yang berlebihan dari kantong empedu, kolestasis berkembang, dan kemudian batu terbentuk. Proses ini berkontribusi pada dyscholia, peradangan, stagnasi empedu. Mekanisme pembentukan batu empedu adalah sebagai berikut:

• Kolesterol luruh
• Aktivasi proses peroksidasi lipid
• Perubahan keseimbangan faktor yang menghambat presipitasi kolesterol
• Mengurangi atau tidak adanya lipid complex dalam empedu, memberikan stabilitas koloid empedu, mencegah kristalisasi kolesterol dan pembentukan batu
• Di bawah pengaruh faktor pemicu, peradangan berkembang dan lendir yang mengandung glikoprotein dikeluarkan oleh dinding kandung empedu.
• Dalam benjolan lendir, kolesterol disimpan, yang difasilitasi oleh penampilan dalam empedu zat mukoid dan protein yang bermuatan positif.
• Fusi dan pertumbuhan benjolan mengarah pada pembentukan batu empedu kolesterol

PEMILIHAN DAN JUSTIFIKASI METODE UNTUK PERAWATAN PASIEN YANG TERKAIT

Prinsip umum perawatan - pengobatan konservatif digunakan dalam pengobatan pasien dengan kolesistitis kronis nonkalkulasi. Termasuk:

• Tabel nomor 5
• Choleretics (Allohol, Holenim)
• Cholekinetics (Magnesium Sulphate)
• Cholespasmolytic (Atropine sulfate, platifillin)
• Obat antibakteri (Erythromycin, Doxycycline hydrochloride)
• Untuk meredakan sindrom nyeri, injeksi parenteral diberikan obat antispasmodik (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverine 2 ml 2% p-ra)

Semua bentuk kolesistitis kalkuli kronis dan kolesistitis kronis non-kalkulus dengan infeksi bakteri pada kandung empedu dan saluran empedu tanpa adanya efek pengobatan terapeutik menjadi subyek perawatan bedah. Intervensi bedah harus memastikan penghilangan sumber proses inflamasi, jika terjadi pelanggaran pada saluran empedu - kembalikan.

Metode intervensi bedah:

• Kolesistektomi retrograde
• Kolesistektomi antegrade
• Kolesistektomi laparoskopi

Perawatan pasien yang diawasi

Sefalosporin generasi ke-3, memiliki spektrum aksi yang luas, ditugaskan untuk menghilangkan proses inflamasi pada kandung empedu dan saluran empedu.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 dalam amr.

S: Cod. kritik. encerkan dalam 2 ml Seni. air untuk injeksi, masukkan dalam / m 2 p. per hari, selama 5 hari.

• Kolesistektomi laparoskopi - dibenarkan oleh fakta bahwa pasien menderita ICD. Kolesistitis kalkulus kronis, yang merupakan indikasi untuk perawatan bedah.
• Analgesik non-narkotika

Ini digunakan pada periode pasca operasi untuk menghilangkan rasa sakit

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 dalam atp.

S.: Untuk memasukkan dalam minyak 1 ml 3 kali sehari

• Obat antiemetik, prokinetik, meningkatkan tonus lambung dan usus, mengurangi stasis yang berlebihan.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 pada tab.

S.: Dalam 1 tablet 3 kali sehari, sebelum operasi, butuh 3 hari

Larutan saline, untuk mengkompensasi kehilangan cairan pada periode pasca operasi dan keracunan.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S: masuk ke / di tutup. Sekali sehari selama 3 hari

• Obat antiemetik, prokinetik, meningkatkan tonus lambung dan usus, mengurangi stasis yang berlebihan.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 pada tab.

S.: Dalam 1 tablet 3 kali sehari

• Persiapan Heparin Molekul Rendah

Ini memiliki efek menekan pada pembentukan faktor Xa, mengurangi pembentukan trombin, digunakan untuk mencegah tromboemboli

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: masukkan s / c hingga 0,2 ml 1 kali per hari pada 22-00

Untuk meningkatkan proses metabolisme dan kondisi keseluruhan

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D. S.: di dalam setelah makan 1 tablet 3 kali sehari selama 20 hari

M-holinoblokator, mengurangi kejang otot polos

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S.: S / c 1 ml. sebelum operasi

Untuk relaksasi otot selama operasi

Rp: Arduani 0,004

S: encerkan isi vial dalam 4 ml pelarut, injeksi IV selama operasi

PROTOKOL OPERASI

Premedikasi: imovan 1 t. Di malam hari

Induksi: natrium tiopental 400 mg

Intubasi: Tabung Endotrakeal # 8

Anestesi bedah 0,005% fentanyl 2.0

Perlindungan neurovegetatif: nitrous oxide

Di bawah anestesi umum dengan ventilasi mekanis dalam kondisi aseptik, menurut metode Amerika, instrumen dimasukkan ke dalam rongga perut. Ketika revisi kantong empedu 9 * 4 cm, warna normal. Tidak ada patologi yang terlihat di rongga perut yang terdeteksi. Duktus kistik diisolasi. Dipotong dua kali dan menyeberang. Arteri kistik terpotong. Kolesistektomi dari serviks. Hemostasis tempat tidur. Rehabilitasi dan drainase ruang subhepatik 1HPD oleh drainase dilakukan. Kontrol hemostatik kering. Kantung empedu dikeluarkan dari rongga perut. Luka dijahit berlapis-lapis. Lulusan karet. Yodium, stiker aseptik.

Persiapan: kantong empedu 9 * 4cm, dinding menebal, ukuran kalkulus 1,5cm, dikirim ke PGI.

Dioperasikan pada: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Dokter Bedah: Sobakar V.A.

Operasi hemohydrobalance: kehilangan darah 200 ml, diuresis 100 ml, diisi dengan larutan Ringer 1200 ml.

PENGAMATAN DIARYA