Nyeri pada palpasi kandung empedu

Kandung empedu dipalpasi di bawah tepi bawah hati, keluar dari tepi lateral otot rectus abdominis kanan, kira-kira di persimpangan garis mid-klavikula kanan dilanjutkan ke dinding perut dengan garis horizontal di tingkat tulang rusuk IX. Biasanya, kantong empedu tidak terdeteksi. Perasaan itu selalu menunjukkan patologi.

Jadi, adalah mungkin untuk meraba kandung empedu dalam kasus-kasus ketika dindingnya disegel, yaitu dalam proses inflamasi kronis (kolesistitis), ketika ada banyak perlengketan di sekitar kandung kemih (pericholecystitis), atau pada tumor. Dia menjadi palpasi tersedia dengan sakit gembur-gembur, batu kandung empedu, kanker pankreas. Infiltrasi dinding gelembung dan akumulasi batu di dalamnya memungkinkan untuk merasakannya dalam bentuk tubuh oval kecil.

Palpasi pada kantong empedu

Bagaimana kandung empedu teraba?

Dalam kasus penyumbatan tumor saluran empedu, empedu mengisi kandung kemih, meregangkannya. Kemudian kantong empedu diraba dalam bentuk kantung berbentuk buah pir elastis (gejala positif Courvosier - Terrier). Ketika saluran empedu tersumbat oleh batu, peregangan kandung kemih tidak terjadi, karena dindingnya biasanya dipadatkan karena proses inflamasi yang terjadi bersamaan.

Dalam semua kasus, dengan pengecualian kompresi saluran empedu oleh tumor kepala pankreas, palpasi kandung empedu dikaitkan dengan terjadinya nyeri yang sangat signifikan yang memiliki iradiasi khas pada skapula kanan dan bahu kanan. Jika, dengan adanya ikterus persisten, kadang-kadang rona kehijauan, kantong empedu diraba dalam bentuk tubuh berbentuk buah pir yang tidak nyeri, halus, elastis, sering tegang, bergeser saat bernafas pasien, pertama-tama perlu untuk mengasumsikan adanya tumor kepala pankreas.

Paling sering, palpasi, tanpa mendeteksi kantong empedu itu sendiri, dapat mengungkapkan di daerahnya ketegangan otot perut dan rasa sakit yang cukup. Ada sejumlah gejala dan titik nyeri yang mencirikan adanya proses inflamasi di kandung empedu atau saluran empedu utama.

Dengan demikian, ketegangan otot dalam proyeksi kandung empedu menunjukkan keterlibatan dalam proses inflamasi peritoneum. Zona nyeri yang paling khas adalah daerah kandung empedu dan zona Chauffard, yang terletak di antara garis median dan garis tengah kuadran atas dinding perut anterior.

Gejala radang kandung empedu

Apa saja gejala peradangan kandung empedu?

Gejala-gejala berikut diketahui, mengindikasikan peradangan pada kantong empedu selama palpasi:

• Gejala Lidsky - pada kolesistitis kronis, kelemahan dan atrofi otot pada hipokondrium kanan;
• Gejala Lepene adalah peningkatan atau penampilan rasa sakit pada ketinggian napas yang dalam ketika dihantam oleh tepi telapak tangan di hypochondrium kanan dibandingkan dengan perasaan menyakitkan saat menghembuskan napas;
• Gejala kerah - peningkatan sensitivitas nyeri selama palpasi empedu normal selama inhalasi;
• Gejala Murphy adalah gangguan pernapasan dalam fase inhalasi dalam karena nyeri perut akut akut di bawah ibu jari peneliti (tangan kanan ditempatkan sehingga ibu jari berada di bawah lengkungan kosta, kira-kira di lokasi kantong empedu, dan jari-jari yang tersisa ditempatkan di tepi tulang kosta kosta) arc). Ada modifikasi dari gejala terakhir: pasien dalam posisi duduk, dokter berdiri di belakangnya dan jari-jari tangan kanannya ditempatkan di area kantong empedu. Pada fase inhalasi dalam dengan adanya rasa sakit yang tajam, pasien menyela pernapasan saat palpasi. Kadang-kadang ada peningkatan independen dalam rasa sakit di kantong empedu pada puncak inhalasi.
• Gejala Ortner-Grekov juga menunjukkan lesi inflamasi pada kantong empedu - mengetuk dengan ujung telapak tangan di sepanjang tepi bawah lengkungan kosta menyebabkan rasa sakit.
• Pada penyakit kandung empedu, serta hati, jika prosesnya dekat dengan diafragma, gejala Myussi - Georgievsky (phrenicus symptom) pada palpasi dapat diamati - tekanan menyakitkan antara kaki otot sternoclavicular-nipple kanan di tepi atas klavikula. Di tempat ini adalah saraf frenikus, yang teriritasi dengan penyakit kandung empedu dan hati.
• Gejala Boas adalah rasa sakit dengan tekanan di daerah vertebra toraks XII, dengan perpindahan 4-5 cm ke kanan.
• Tanda Skvirsky - munculnya rasa sakit saat palpasi atau perkusi ringan dengan ujung sikat sedikit ke kanan tulang belakang pada tingkat vertebra toraks IX - XI.

Dalam studi tentang hati dapat diterapkan dan auskultasi. Dengan perihepatitis dan lebih jarang dengan pericholecystitis, mendengarkan terkadang dapat mendeteksi kebisingan gesekan perihepatik, kadang-kadang dirasakan dengan tangan yang teraba.

Cara melakukan palpasi pada kantong empedu

Pembaca yang budiman, yang menangani dokter ada beberapa cara untuk mendiagnosis keadaan kantong empedu, dan hal pertama yang akan dilakukan dokter selama pemeriksaan adalah meraba kantong empedu. Organ yang sehat sulit dirasakan. Oleh karena itu, metode diagnostik ini digunakan untuk penyakit pada sistem empedu, ketika ada keluhan nyeri di bawah tulang rusuk kanan, kekuningan kulit, mual dan gejala lain penyakit batu empedu dan radang saluran.

Dokter melakukan palpasi hati dan kantong empedu, karena organ-organ ini terhubung secara anatomis dan sulit untuk menyelidiki siapa pun bahkan untuk spesialis yang berpengalaman.

Metode informativeness jauh lebih rendah daripada diagnostik ultrasound, tetapi memberikan informasi umum tentang keadaan saluran empedu dan saluran pencernaan.

Tujuan palpasi empedu

Biasanya, palpasi kantong empedu seharusnya tidak menyebabkan rasa sakit. Menentukan batas-batas tubuh yang sehat hampir tidak mungkin. Kandung empedu terletak di bagian bawah lobus kanan hati, panjangnya mencapai 14 cm, dan lebarnya hanya 4-5 cm. Tetapi selama proses inflamasi, dengan pembentukan batu, tumor dan kondisi patologis lainnya, ukuran organ meningkat, teksturnya berubah dan menjadi lebih padat dan tegang.

Selain itu, ada gejala dan titik tertentu yang, pada palpasi kandung empedu, memungkinkan untuk mencurigai adanya patologi. Tetapi metode ini hanya digunakan oleh spesialis. Palpasi independen dapat memicu komplikasi dan bahkan intensifikasi proses inflamasi yang lebih besar di kantong empedu dan saluran.

Dengan bantuan palpasi dari kantong empedu dapat diduga adanya penyakit-penyakit berikut:

• penyakit batu empedu;
• kolangitis (radang saluran);
• neoplasma jinak dan ganas pada hati, kantong empedu, pankreas;
• empiema kandung kemih (radang bernanah);
• empedu gembur-gembur.

Penyakit-penyakit di atas disertai dengan peradangan, perubahan struktur dan ukuran tubuh. Palpasi kandung empedu dalam keadaan seperti itu dapat mendeteksi perubahan karakteristik untuk patologi tertentu. Ini memberikan informasi tambahan tentang keadaan sistem bilier dan memungkinkan Anda memilih metode diagnostik yang lebih informatif.

Indikasi untuk palpasi empedu

Palpasi kandung empedu dilakukan oleh ahli gastroenterologi atau dokter umum dengan adanya keluhan berikut:

• sensasi menyakitkan di hipokondrium, epigastrium, dan usus kanan;
• mual dan muntah;
• kekuningan kulit dan selaput lendir;
• kembung;
• nyeri paroksismal di hipokondrium kanan setelah konsumsi makanan berlemak, makanan yang digoreng, dan alkohol;
• rasa pahit di mulut.

Gejala-gejala semacam itu memungkinkan untuk mencurigai adanya penyakit umum pada kantong empedu dan hati. Selama palpasi, Anda hanya dapat melihat pelanggaran berat dalam ukuran, bentuk dan konsistensi organ. Untuk mengklarifikasi diagnosis perlu melakukan USG.

Teknik

Ada beberapa teknik untuk palpasi kantong empedu. Dokter memilih yang cocok untuk pasien dan kondisi kesehatannya saat ini. Dimungkinkan untuk meraba hati dan kantong empedu baik dalam posisi duduk dan berbaring.

Metode palpasi klasik

Pasien ditawari untuk duduk di kursi atau sofa, sedikit condong ke depan. Dokter meletakkan tangannya di tepi luar otot rectus abdominis, yang terletak di sisi kanan. Selama inhalasi, jari spesialis masuk ke dalam hipokondrium. Dokter meminta pasien untuk menghirup secara perlahan dan dalam, dan kemudian menghembuskannya secara bertahap. Pada saat kedaluwarsa, hati dapat diakses untuk palpasi. Dokter memeriksa konsistensi, ukuran, kondisi tepi dan bawahnya. Dengan kelemahan dinding perut dan peningkatan signifikan pada kantong empedu, metode klasik memungkinkan Anda untuk memeriksa organ ini. Tapi kerangka otot yang diucapkan mengganggu palpasi.

Untuk pemeriksaan palpasi lebih informatif dilakukan dengan ibu jari. Dokter meletakkannya di area proyeksi kantong empedu dan membuat gerakan geser selama bernafas. Ketika Anda menarik napas, Anda bisa merasakan ujung kantong empedu, dan ketika terbenam dalam hypochondrium, Anda dapat mengevaluasi konsistensi dan ukuran organ.

Palpasi berbohong

Pasien diminta untuk berbaring di sofa. Dokter memeriksa kantong empedu dengan ibu jarinya. Palpasi dilakukan pada saat menghirup hati dan kantong empedu secara alami naik, dan spesialis mampu menembus lebih dalam di bawah teman kawan untuk mempelajari kondisi organ.

Diagnosis tidak informatif untuk kerangka otot yang jelas di area dinding perut, kelebihan berat badan, dan kembung parah. Palpasi dilakukan pada waktu perut kosong atau 2-3 jam setelah makan.

Poin nyeri

Selama palpasi kandung empedu, dokter memberi tekanan pada titik-titik diagnostik khusus, yang dapat mengindikasikan masalah dalam pekerjaan sistem empedu dan saluran pencernaan. Nyeri di daerah tertentu menunjukkan jalannya proses inflamasi, dan perubahan dalam bentuk, konsistensi dan ukuran organ menunjukkan adanya struktur patologis atau batu.

Titik nyeri utama terletak di daerah epigastrium dan hipokondrium kanan. Melihat melalui zona ini memungkinkan Anda untuk mendeteksi gejala karakteristik berikut:

• Lepene - peningkatan rasa sakit pada saat dokter inhalasi sedikit menyentuh telapak bagian bawah tulang rusuk ke kanan;
• Obraztsova-Murphy - terjadinya sindrom nyeri ketika jari-jari spesialis terendam di bawah hipokondrium kanan;
• Skvirsky - peningkatan nyeri selama palpasi pada tingkat vertebra toraks IX-XI;
• Boas - sakit parah ketika meraba daerah vertebra toraks XII, yang paling sering menunjukkan perkembangan kolesistitis akut;
• Myussi-Georgievsky - terjadinya nyeri penembakan akut ketika Anda menekan titik, yang terletak di tepi atas klavikula, yang menunjukkan perkembangan penyakit hati dan kandung empedu infeksi-inflamasi atau neoplastik;
• Lida - selama palpasi kandung empedu, seorang spesialis menemukan atrofi otot khas di daerah hipokondrium kanan, dan ini menunjukkan jalannya proses inflamasi kronis.

Setiap spesialis memiliki algoritma sendiri untuk palpasi kandung empedu. Seorang profesional dapat menggunakan berbagai teknik, termasuk mengetuk sisi tangannya, menembus palpasi, mempelajari kontur organ dengan ibu jarinya. Informasi yang diperoleh tidak cukup untuk membuat diagnosis yang akurat, tetapi diperlukan pada tahap awal pemeriksaan dan pemeriksaan, ketika seorang spesialis memeriksa sejarah dan membuat diagnosis awal.

Mengungkap pelanggaran

Selama palpasi empedu, gangguan berikut dapat dideteksi:

• peningkatan ukuran hati dan kantong empedu;
• reaksi rasa sakit pada saat tekanan pada titik-titik tertentu;
• akumulasi cairan dan nanah di dalam tubuh;
• perubahan bentuk gelembung;
• Kehadiran tumor, sejumlah besar batu.

Karena penyakit kronis pada sistem empedu, aliran empedu terganggu, terjadi reaksi inflamasi. Ini menyebabkan peningkatan kantong empedu. Mendeteksi kelainan seperti itu selama palpasi, dokter mungkin mencurigai adanya batu, sakit gembur-gembur, tumor. Di hadapan tumor, kandung kemih mengambil bentuk yang tidak teratur, memiliki konsistensi padat dan dinding yang kental.

Perhatian khusus diberikan pada nyeri spesialis pada palpasi empedu. Ini muncul dengan latar belakang dinding yang meregang karena stagnasi bilier, proses inflamasi akut dan kronis, pertumbuhan tumor jinak dan ganas.

Trik menyakitkan

Untuk mendiagnosis penyakit hati dan kantong empedu, spesialis menggunakan beberapa teknik yang menyebabkan reaksi rasa sakit yang khas. Dengan itu Anda bisa memahami masalah apa yang dialami pasien dengan kandung empedu.

Gejala nyeri kera

Dokter meletakkan tangannya di perut pasien sehingga ujung 2 dan 3 jari terletak di persimpangan tepi luar otot rektus dan lengkungan kosta kanan. Saat menghirup, dokter menggerakkan jari-jarinya di bawah hipokondrium kanan. Dalam hal rasa sakit, gejala positif Kera didiagnosis.

Gejala nyeri Obraztsova-Murphy

Untuk menentukan gejala Obraztsov-Murphy, Anda harus meletakkan tangan di sepanjang rektus abdominis, sehingga ibu jari berada di persimpangan tepi luar rektus dan lengkungan kosta di sebelah kanan. Titik ini disebut titik kantong empedu. Selama bernafas dengan stabil, dokter mendorong ibu jari beberapa sentimeter di bawah tulang rusuk kanan. Kemudian pasien harus mengambil napas dalam-dalam yang lambat, di mana kandung empedu menempel pada jari. Munculnya rasa sakit pada saat ini menunjukkan adanya gejala positif Obraztsova-Murphy.

Gejala menyakitkan Grekov-Ortner

Definisi gejala Grekov-Ortner juga digunakan untuk mendiagnosis penyakit kandung empedu yang ada. Dalam keadaan sehat, rasa sakit saat menggunakan teknik ini tidak ada. Untuk menentukan gejala Grekov-Ortner, perlu dilakukan gerakan-gerakan di sepanjang lengkungan kosta. Nyeri muncul di sisi kanan batu empedu.

Definisi Gejala Nyeri

Untuk mengidentifikasi gejala Musse selama palpasi kandung empedu, perlu untuk menahan tekanan dengan jari telunjuk pada titik-titik di atas klavikula, dan kemudian di antara kaki-kaki otot cive. Munculnya rasa sakit memungkinkan untuk mencurigai pelanggaran kantong empedu.

Kami menawarkan untuk melihat video palpasi kandung empedu dan organ-organ lain dari saluran pencernaan, penggunaan berbagai teknik dan poin yang digunakan oleh para ahli selama inspeksi.

Palpasi pada kantong empedu

Tujuan palpasi adalah: 1) palpasi kandung empedu dan 2) definisi gejala patologis pada penyakitnya.

Palpasi kantong empedu Obraztsova-Strazhesko.Posisi yang diperiksa dan diselidiki sama dengan palpasi hati. Penyelidik menempatkan tangan kirinya pada posisi, seperti pada palpasi hati. Tangan kanan (palpasi) diberi posisi awal untuk palpasi: jari-jari II-V tertutup dan sedikit ditekuk sehingga ujung jari II-IV berada di garis yang sama. Itu ditempatkan datar di bagian kanan perut secara longitudinal sehingga garis ujung jari 2 cm di bawah tepi hati di tepi luar otot rektus kanan (Gbr. 5.124).

Setelah pemasangan tangan palpasi seperti itu, pasien diberikan perintah: "Ambil napas", dan tangan palpasi naik bersamaan dengan dinding perut (lipatan tidak dilakukan). Kemudian perintah "Buang napas" diberikan. Pada saat yang sama, jari-jari tangan yang teraba masuk jauh ke dalam hypochondrium. Kemudian perintah diberikan: "Ambil napas dalam-dalam." Jari-jari yang meraba tetap terbenam di rongga perut sampai akhir inhalasi. Jika kantong empedu membesar, maka, jatuh ke bawah saat menghirup, ia mengitari ujung jari, dan dokter harus menentukan bentuk, ukuran, konsistensi, bias, nyeri.

Pada orang yang sehat, kantong empedu tidak teraba. Kehadiran kandung empedu elastis yang membesar (tanda Courvosier) adalah karakteristik penyumbatan saluran empedu oleh tumor kepala pankreas. Kehadiran kandung kemih padat yang kental adalah karakteristik neoplasma di dinding kandung empedu, yang meluap dengan batu.

Definisi gejala patologis: gejala Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi ditentukan.

Gejala Zakharyin. Pasien dalam posisi terlentang. Dokter menempatkan pukulan perkusi pada permukaan perut pada titik proyeksi kandung empedu dengan jari telunjuk atau jari tengah (titik di persimpangan tepi kosta kosta kanan dan garis yang digambar di tepi luar otot rektus kanan; ketika hati diperbesar atau dijatuhkan, itu adalah titik persimpangan dari tepi bawah hati dengan luar). ujung otot rectus abdominis kanan). Jika pasien merasakan sakit saat melakukannya, maka sebutkan gejala positif Zakharyin.

Gejala Vasilenko. Gejala ini didefinisikan sebagai yang sebelumnya. Perbedaannya terletak pada kenyataan bahwa sebelum melakukan pukulan perkusi pasien diminta untuk mengambil napas. Jika subjek mengalami rasa sakit ketika mengetuk pada titik kantong empedu pada puncak inhalasi, maka dicatat gejala positif Vasilenko.

Gejala Ortner. Pada posisi pasien berbaring telentang, dokter menyerang (kekuatan sedang) dengan ujung ulnaris tangan kanan pada lengkung kosta kanan di area kandung empedu. Jika subjek mengalami rasa sakit, maka mereka berbicara tentang gejala positif Ortner.

Gejala Kera. Posisi pasien berbaring telentang. Ibu jari tangan kanan diletakkan di area proyeksi kandung empedu, selama inhalasi, kulit digerakkan ke bawah, sementara mengembuskan napas, jari sangat terbenam dalam rongga perut, dan selama inhalasi dalam berikutnya, mereka menolak mendorong jari keluar. Jika ini meningkatkan rasa sakit kandung empedu, gejalanya positif.

Gejala Murphy. Pasien dalam posisi duduk. Dokter terletak di belakang pasien. Selama pernafasan, 4 jari (II-V) dari tangan kanan dicelupkan ke dalam area kantong empedu, dan selama inhalasi mereka menolak ejeksi. Peningkatan rasa sakit pada inspirasi menunjukkan gejala positif Murphy.

Symptom Mussi (gejala phrenicus sisi kanan). Jari-jari telunjuk kedua tangan menghasilkan tekanan simultan antara kaki-kaki otot sternokleidomastoid kanan dan kiri di tepi atas klavikula. Gejala dianggap positif jika ada rasa sakit di sebelah kanan, dengan rasa sakit kadang-kadang menjalar ke bahu kanan, lengan kanan, dan hipokondrium kanan.

Gejala-gejala ini adalah karakteristik dari kolesistitis akut, eksaserbasi kolesistitis kronis, kolelitiasis.

Dengan bantuan perkusi yang sangat sunyi, adalah mungkin untuk menentukan ukuran kantong empedu dengan peningkatannya yang signifikan (distensi kantong empedu selama hipokinesia, penyakit batu empedu).

Hati dan kantong empedu. Palpasi.

Tapi yang pertama komentar umum. Beberapa dokter percaya bahwa semua kehalusan palpasi ini tidak lagi diperlukan: lagi pula, hanya perlu menempelkan sensor ultrasonik ke dinding perut, dan tidak hanya dimensi organ internal yang muncul di layar, tetapi juga struktur internal mereka, adanya batu dan, secara umum, massa informasi penting yang hanya bisa diimpikan oleh dokter sebelumnya. Semua ini benar, tetapi ada satu TETAPI besar. Untuk memanfaatkan manfaat perangkat keras ini pada pertemuan pertama dengan pasien hanya dimungkinkan di ruang gawat darurat rumah sakit besar. Di klinik, penelitian ini harus menunggu beberapa hari. Lalu apa yang dapat dikatakan tentang pasien yang terbaring di rumah, serta sekitar ratusan ribu pasien yang tinggal di daerah terpencil di mana semua pencapaian kemajuan medis belum tercapai? Dokter harus siap bertemu dengan pasien dalam kondisi apa pun! Omong-omong, seluruh prosedur ini (jika dilakukan untuk orientasi umum) hanya membutuhkan satu atau dua menit...

Seringkali saya menemui dokter dengan pengalaman bertahun-tahun, mencungkil perut seorang pasien dengan tangannya - sekop, dan, tentu saja, tidak menemukan apa pun, bergerak dari yang tidak membuahkan hasil ini (menurut pendapatnya), tetapi karena alasan tertentu langkah wajib menjadi yang lebih dapat diandalkan, seperti yang tampaknya, metode - untuk definisi tepi bawah hati melalui perkusi. Setiap kali saya memikirkannya: “Kasihan, betapa sialnya Anda! Anda tidak mengajarkan Anda untuk meraba hati, tetapi itu sangat mudah! ". Dan lagi saya ingat dengan penuh rasa terima kasih guru saya yang luar biasa V. A. Kanevsky.

Adapun dewan rakyat menentukan tepi bawah hati dengan bantuan perkusi, untuk evaluasinya kita mengingat beberapa fakta anatomi. Hati di bidang sagital menyerupai irisan tajam, dengan ujung menghadap ke depan dan ke bawah. Hanya pada jarak yang cukup jauh dari tepi ketebalan hati menjadi cukup untuk menyebabkan suara perkusi yang tumpul. Jika, lebih dari itu, perlu untuk memperhitungkan bahwa perubahan nada suara harus dilihat dengan latar belakang tympanicum usus yang keras, maka semua keraguan menjadi jelas, orang bahkan dapat mengatakan keputusasaan dari teknik diagnostik ini. Dan memang, jika Anda tidak malas dan menemukan tepi hati menggunakan palpasi, maka itu pasti akan setidaknya 2-3 cm lebih rendah daripada yang muncul menurut data perkusi. Itu sebabnya saya pribadi tidak pernah menggunakan perkusi untuk tujuan ini.

Jika hati membesar setidaknya dua sentimeter, hampir selalu bisa dirasakan. Bagaimana cara melakukannya? Untuk orientasi awal, letakkan telapak tangan kanan rata di atas perut di hypochondrium kanan sehingga arah jari bertepatan dengan tubuh memanjang, dan ujungnya terletak tepat di bawah lengkungan kosta. Kemudian, celupkan ringan beberapa kali ke perut, jari-jari phalanx sedikit membungkuk dari jari-jari II-IV. Jika hati menjulur dari bawah batas kosta, maka kita akan merasakan beberapa perlawanan. Segera, sampai sensasi ini dilupakan, gerakkan telapak tangan ke bagian simetris hipokondrium kiri dan ulangi manuver yang sama. Anda akan segera merasa bahwa kali ini perendaman jauh lebih mudah, dan tidak mengherankan - di sini hanya loop usus atau perut yang menentang jari. Mari kita kembali ke hypochondrium kanan, tetapi sekarang kita meletakkan tangan kita sedikit lebih rendah (lebih dekat ke panggul) dan sekali lagi dengan ringan menekan jari-jari ke perut. Palpasi permukaan cahaya alternatif semacam itu di kedua sisi ke arah dari lengkungan tulang rusuk ke pelvis memungkinkan Anda untuk dengan cepat dan sepenuhnya tanpa rasa sakit menentukan perkiraan posisi tepi bawah hati: ini adalah batas antara resistensi normal dan peningkatan. Tak perlu dikatakan, jika hati tidak membesar, maka tidak akan ada resistensi tambahan di hipokondrium kanan, dan sensasi palpasi kanan dan kiri akan sama.

Anda dapat melakukan sedikit berbeda. Mari kita coba merendam jari-jari, seperti yang baru saja dijelaskan, langsung di bawah lengkungan kosta kanan, dan kemudian segera gerakkan lengan yang meraba serendah mungkin ke daerah iliaka kanan dan ulangi manuver ini lagi. Di sini, di bawah, jari-jari jelas tidak akan menemui perlawanan. Setelah menerima sensasi terakhir ini sebagai "standar", kita akan secara bertahap mulai menggerakkan tangan ke atas, ke arah tepi hati yang diinginkan, setiap kali hanya sedikit mencelupkan ujung jari. Segera setelah kuku falang terletak di permukaan depan hati, kita segera dan dengan jelas merasakan bahwa resistensi meningkat.

Agar berhasil, tekanan jari-jari harus lembut, halus, karena hanya dengan demikian perbedaan ketahanan dari dua bagian yang berdekatan dari dinding perut dapat ditangkap. Jangan menekan jari Anda terlalu dalam; sebaliknya, kedalaman rendaman tidak boleh melebihi satu atau dua sentimeter. Jika Anda menekan dengan kasar, dengan semua urin, maka dinding perut akan menekuk, turun, terlepas dari apa yang ada di bawahnya - loop usus penuh dengan udara, atau hati yang padat. Palpasi pada kedua kasus akan sama. Jadi, palpasi yang lembut dan lembut lebih disukai tidak hanya untuk pertimbangan manusiawi: tetapi juga jauh lebih informatif!

Ngomong-ngomong, pencopet mana pun lebih suka mencuri di tengah kerumunan orang banyak, dalam naksir: dia tahu betul bahwa dengan latar belakang tekanan kuat, sentuhan cahaya tambahan hampir tak terlihat. Itulah sebabnya, jika tangan yang dipalpasi menekan dengan kuat, maka jari-jari tidak akan merasakan gerakan mudah tambahan dari organ yang diinginkan di bawahnya!

Dan sekarang mari kita periksa diri kita sendiri. Letakkan telapak tangan Anda di perut Anda sehingga kuku jari-jari II-IV tepat di bawah batas hati yang ditemukan oleh kami dan rendam kembali ke dalam perut, tetapi kali ini sedikit lebih dalam. Memperbaiki jari yang terbenam, kami meminta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam (semua manuver sebelumnya dilakukan dengan pernapasan spontan yang tenang). Begitu pasien dalam tim kami menghirup, kami segera merasakan bagaimana sesuatu yang tebal menyelinap di bawah jari kami. Untuk membuat perasaan ini lebih berbeda, kami akan membuat gerakan balasan: begitu inhalasi dimulai, gerakkan jari-jari Anda ke tulang rusuk, bersamaan dengan kulit; sedangkan jari-jari masih harus tetap ditekuk dan sedikit direndam di perut. Dan selama kedaluwarsa berikutnya, falang kuku yang bengkok akan bergerak lagi, tetapi sekarang ke pelvis. Pada saat yang sama, manuver terakhir sering memberi kesan bahwa jari-jari tergelincir dari beberapa langkah.

Teknik yang dijelaskan membuatnya mudah dan benar-benar tidak menyakitkan untuk menemukan tepi hati, bahkan dengan dinding perut yang sangat tebal. Jika tepi yang terdeteksi dengan cara ini menjulur jauh dari bawah tulang rusuk (3-5 cm atau lebih), maka permukaan hati bagian depan (atas) harus segera diperiksa - apakah halus atau nodular. Untuk tujuan ini, kita akan menempatkan kuku jari-jari II-IV dari tangan kanan di permukaan depan hati, yaitu, di antara tepi yang ditemukan dan lengkungan kosta dan sekali lagi membuat beberapa gerakan meluncur: sambil menghirup (ke tulang rusuk), dan ketika menghembuskan ke bawah (ke panggul). Pada saat yang sama, tekanan jari juga harus rendah, agar tidak menghilangkan sensasi sentuhan; jari harus bergerak dengan kulit. Dengan menggerakkan jari-jari seperti ini, kita dapat dengan mudah mendeteksi penyimpangan kecil bahkan pada permukaan hati.

Pada palpasi di daerah otot-otot rectus abdominis, kadang-kadang mungkin untuk merasakan depresi yang disebabkan oleh tendon transversal tendon yang melintang dari otot-otot ini. Untuk mengetahui apakah penyimpangan hati atau dinding perut ini, cukup untuk menawarkan pasien berbaring sedikit mengangkat kepala. Otot-otot perut akan mengencang, dan jika ketidakteraturan tetap, maka itu berada di otot rektus.

Dengan demikian, dengan menemukan tepi hati, yaitu batas bawahnya, kita kemudian akan mencoba mencari tahu sifat-sifat tepi ini - apakah itu tajam atau tidak, tingkat kerapatan dan kepekaannya. Untuk melakukan ini, gunakan beberapa teknik palpasi lainnya. Letakkan kuku jari-jari II-IV di tangan kanan tepat di bawah tepi hati yang dimaksudkan. Selama pernafasan yang tenang, rendam dengan lembut jari-jari setengah-membengkok lebih dalam dan perbaiki dalam posisi ini: pada saat-saat pertama napas dalam berikutnya, jari-jari kita harus tetap tidak bergerak, yaitu, membuat beberapa (namun, moderat!) Perlawanan terhadap dinding perut yang sudah mulai naik. Selama waktu ini, ujung hati akan jatuh dan bersandar pada ujung jari; jika dinding perut lembek dan jari-jarinya cukup dalam, maka ujung hati yang bergerak turun ke panggul akan terletak pada permukaan kuku falang ujung. Biasanya sentuhan ini bisa diraba, meskipun tidak terlalu berbeda. Bahkan jika kita merasakannya, perlu setelah beberapa saat dari awal inhalasi untuk membuat gerakan ekstensor cepat dengan jari-jari Anda dan seluruh sikat (tetapi tidak mengambil jari-jari Anda dari kulit perut!) Dan kemudian segera gerakkan jari setengah-membengkok ke atas, menuju lengkungan kosta. Hasilnya adalah lintasan yang menyerupai "langkah ksatria" dalam catur. Dalam manuver ini, yang, omong-omong, sangat sederhana dan mudah, terlepas dari uraiannya yang rumit, ujung hati, melanjutkan gerakannya ke bawah ke pelvis, menyelinap di ujung jari, sehingga pada ujung inhalasi permukaan telapak tangan (bantalan) kuku falang berubah menjadi permukaan depan hati, tepat di atas ujungnya. Sekali lagi, selama seluruh manuver, jari-jari tidak pernah sejenak keluar dari dinding perut: mereka tetap terbenam di perut sepanjang waktu. Hanya pada akhirnya mereka tidak sedalam di awal. Selain itu, saya ingatkan kembali bahwa tanpa respirasi yang tepat, lebih dalam dari normal, tetapi tidak dipaksakan, palpasi hati jarang memberikan hasil yang diinginkan.

Selip itu sendiri hanya membutuhkan waktu sesaat, tetapi sensasinya sangat berbeda sehingga Anda dapat segera memberikan karakteristik rinci dari tepi hati: tajam atau bulat, lunak atau keras, menyakitkan atau tidak, bahkan atau bergerigi. Terlepas dari apakah kita menemukan tepi hati dengan cara ini atau tidak, kita harus melakukan gerakan terbalik: segera setelah pernafasan berikutnya dimulai, Anda harus menggerakkan jari-jari Anda bersama dengan kulit ke bawah (ke panggul) dan ke dalam. Dalam hal ini, ada perasaan bahwa jari-jari, seolah-olah, meluncur turun dari beberapa langkah. Seringkali, hanya pada tahap kedua ini, yaitu, sudah selama kedaluwarsa, tepi hati dapat dirasakan.

Secara alami, paling mudah untuk menguasai teknik-teknik ini di bawah bimbingan dokter yang berpengalaman. Sayangnya, dokter muda tidak selalu beruntung dalam hal ini, tetapi Anda tidak boleh putus asa. Dalam hal ini, Anda harus menemukan sendiri objek yang paling cocok untuk pelatihan awal. Diperlukan kombinasi hepatomegali dengan dinding perut yang agak tipis dan lunak. Tentu saja, dalam kondisi seperti itu, hati dan ujungnya dapat diperiksa tanpa manipulasi yang dijelaskan di atas, cukup dengan metode "tombak". Tetapi seorang dokter yang ingin belajar bagaimana meraba secara nyata dalam kondisi apa pun akan dapat mempelajari teknik geser palpasi secara tepat dalam situasi yang difasilitasi, karena kontrol diri yang konstan dimungkinkan di sini.

Kami sekarang beralih ke kesimpulan diagnostik yang dapat memberikan palpasi hati. Pada orang yang sehat, tepi hati tidak terasa sama sekali, atau, paling banyak, sedikit keluar pada ketinggian inhalasi dari bawah lengkungan kosta kanan. Dalam hal ini, tidak sakit, elastis dan sedikit membulat. Jika tepi hati menjulurkan satu jari transversal atau bahkan lebih rendah, maka ini adalah penyimpangan yang jelas dari norma.

Hal pertama yang perlu diketahui dalam kasus ini adalah apakah hati benar-benar membesar, atau apakah hanya diturunkan, ditekan. Yang terakhir sering terjadi dengan emfisema berat, karena dengan penyakit ini diafragma rata dan berdiri sangat rendah. Di sini penentuan perkusi dari batas atas hati membantu, yang, omong-omong, jauh lebih andal daripada perkusi batas bawah. Jarak antara tepi bawah hati yang teraba dan batas atas (perkusi) di sepanjang garis mid-klavikula kanan tidak boleh melebihi 10-12 cm (kira-kira lebar telapak tangan). Jika hati diperas oleh hydrothorax masif sisi kanan, maka secara alami, perkusi tidak akan membantu di sini. Tetapi ketika hati hanya diturunkan, ujungnya mempertahankan konsistensi lunak-elastis yang normal, tidak menimbulkan rasa sakit, dan tidak bertindak banyak - maksimal 3-4 cm. Jika tepi hati menonjol secara signifikan - dengan dua atau tiga jari melintang atau bahkan lebih, tidak diragukan: hati membesar, ada hepatomegali.

Ada banyak alasan untuk meningkatkan hati, tetapi dalam pekerjaan sehari-hari dokter umum, pertimbangan diagnostik pertama adalah sebagai berikut. Kondisi umum pasien cukup memuaskan (tidak ada penurunan berat badan, sakit perut, sakit kuning, keluhan dispepsia), hati membesar sedang (dua atau tiga sentimeter), marginnya normal dan tidak sakit. Dalam situasi ini, Anda perlu memikirkan gagal jantung, alkoholisme, diabetes. Hal ini tentu perlu untuk mencari limpa: peningkatannya akan segera mengarahkan pencarian diagnostik ke arah sirosis hati atau penyakit darah. Namun, seringkali tidak ada asumsi yang baru saja disebutkan yang dikonfirmasi; tes fungsi hati dan USG normal. Dalam hal ini, Anda dapat sementara menahan diri dari penelitian lebih lanjut, lebih memakan waktu dan kompleks dan membatasi diri Anda untuk memantau pasien.

Hati membesar secara signifikan (dengan dua atau tiga silang dan lebih banyak jari). Paling sering ini adalah hasil dari gagal jantung berat yang berlangsung lama. Dengan indurasi stagnan, tepi hati menunjuk, padat, tidak nyeri. Limpa tidak teraba (paling sering), atau sedikit menonjol dari bawah lengkungan kosta kiri. Penyebab lain yang lebih jarang adalah hepatitis kronis, degenerasi lemak hati berdasarkan alkoholisme kronis atau diabetes dan, akhirnya, metastasis tumor ganas (omong-omong, hati tidak selalu kental). Dalam kasus yang baru saja terdaftar, limpa tidak teraba.

Sebaliknya, jika limpa juga membesar, maka pencarian diagnostik diarahkan pada penyakit darah (leukemia myeloid kronis, myelofibrosis) dan sirosis hati. Tentu saja, hanya penyebab hepatomegali yang paling umum yang tercantum di sini, yang harus dipikirkan terlebih dahulu, terutama di sisi tempat tidur pasien, masih dalam proses penelitian fisik langsung. Hasil laboratorium tambahan dan metode instrumental dapat menyediakan makanan baru untuk pemikiran diagnostik.

Dengan cara lain, seseorang harus mencari hati untuk asites besar. Baringkan pasien di punggungnya. Mari kita bawa tangan kanan kita ke hypochondrium kanan pasien dan sentuh dinding perut dengan ujung jari II-IV yang sedikit ditekuk (sementara telapak tangan tetap berat dan tidak menyentuh dinding perut!). Lalu tiba-tiba, tiba-tiba dorong dinding perut tegak lurus ke dalam dan biarkan ujung jari menyentuh kulit. Jika di tempat ini ada hati di bawah jari-jari, maka dari dorongan kami, pertama-tama ia akan masuk ke kedalaman - itu "tenggelam" dan kemudian muncul lagi. Pada saat dia kembali ke posisi awal jari-jari kita akan merasakan sedikit dorongan. Di tempat yang sama di mana tidak ada hati di belakang dinding perut, dan hanya loop usus mengapung, palpasi dendeng yang dijelaskan tidak memberikan perasaan seperti itu. Penerimaan ini ditunjukkan kepada saya oleh guru saya, V.A. Kanevsky; dia menyebutnya "fenomena pop-up". Dengan secara bertahap menggerakkan lengan ke bawah dari lengkungan kosta ke pelvis dan mengulangi dorongan, seseorang dapat memperoleh perkiraan tentang tingkat pembesaran hati, meskipun tidak mungkin untuk menyelidiki tepi hati dengan asites.

PALPASI DARI BUBARY BILARY. Jika aliran empedu dari kantong empedu terganggu, itu membengkak, membentang dan keluar dari bawah tepi hati. Maka Anda bisa sering merasakannya. Dengan peningkatan yang signifikan dalam kantong empedu didefinisikan sebagai tubuh elastis yang halus dengan batas bawah yang jelas bulat (bagian bawah gelembung). Tubuhnya terasa tidak begitu jelas, meskipun tampaknya masuk ke suatu tempat jauh ke dalam, di bawah lengkungan kosta kanan atau - jika hati membesar - di bawah tepinya. Terkadang gelembungnya bertambah banyak sehingga rasanya seperti terong kecil. Dalam hal ini, ia dipindahkan bukan hanya selama bernapas bersama dengan hati (secara kranial dan kaudal), tetapi bahkan dapat digerakkan dengan tangan yang meraba ke kanan dan ke kiri. Tubuh ini berbeda dari ginjal yang membesar dengan palpasi bimanual yang dirasakan hanya oleh lengan depan, yang terletak di perut, sedangkan telapak tangan lainnya, yang terletak di belakang, di daerah lumbar, tidak merasakannya. Namun, dimensi yang sangat besar dari kantong empedu jarang terjadi.

Lebih sering, Anda hanya bisa merasakan bagian bawah gelembung, menonjol dari hati satu hingga tiga sentimeter. Jika pada saat yang sama hati itu sendiri membesar, maka seringkali dengan palpasi permukaan depannya, sedikit bengkak dapat ditemukan di dekat ujungnya: tampaknya tepat di bawah tepi bawah hati ada beberapa tubuh bulat kecil, seperti prem, mengangkat tepi agak seperti lidah hati. Tepi itu sendiri juga membentuk langkan bulat kecil. Untuk mengetahui apakah kita hanya berurusan dengan ketidakseimbangan wilayah hati, atau jika tonjolan ini dibentuk oleh bagian bawah kantong empedu, teknik yang Dr. AS ajarkan kepada saya berguna. Wolfson. Posisi awal tangan yang teraba sama dengan palpasi normal pada tepi hati (telapak tangan rata pada lambung, ujung phalanx jari-jari II-IV tepat di bawah tepi hati). Sekarang, gerakkan jari ketiga dan keempat sehingga "tonjolan" yang menarik minat kita ada di celah di antara mereka, dan kami meminta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam. Jika tonjolan ini adalah bagian bawah kantong empedu, yaitu, pembentukan bola, maka ketika menghirup, ketika gelembung turun, "bola" ini akan semakin menjauhkan jari-jari kita. Jika hanya ada ketidakrataan tepi hati, maka semua jari hanya akan didorong ke pelvis, tetapi kita tidak akan merasakan penyebaran tambahan dari jari ketiga dan keempat.

Ngomong-ngomong, perlu dicatat bahwa pada palpasi kandung empedu sangat sering tidak berada pada “titik kandung empedu” tradisional, tetapi jauh lebih lateral, di sebelah kanan garis midclavicular kanan. Tentu saja, kantong empedu tidak dirasakan sesering tepi hati, tetapi masih jauh lebih sering daripada yang tampaknya bagi dokter yang tidak menggunakan teknik geser palpasi. Karena itu, saya sangat menyarankan untuk tidak menyesal beberapa puluh detik dan mencari kantong empedu di setiap kasus ketika kita mengasumsikan kemungkinan penyakitnya.

Kantung empedu teraba dalam beberapa situasi. Jika kandung kemih terasa nyeri, dan jika, lebih lanjut, penyakitnya akut (nyeri baru-baru ini di hipokondrium kanan, demam), maka diagnosis kolesistitis akut menjadi sangat mungkin. Jika kandung kemih tidak menimbulkan rasa sakit, maka Anda perlu memikirkan hidropsi kronis dari kantong empedu, dan ada dua pilihan yang sangat berbeda.

Kantung empedu yang membesar tanpa rasa sakit tanpa ikterus mengindikasikan adanya sumbatan lama (dengan batu) pada leher kandung kemih atau saluran kistik (ductus cysticus). Dalam hal ini, empedu dari hati terus mengalir ke duodenum, seperti yang diharapkan, sepanjang saluran empedu umum (ductus choledochus) melewati kantung empedu, dan penyakit kuning tidak terjadi.

Jika kami menemukan kantong empedu yang membesar tanpa nyeri dengan latar belakang penyakit kuning, ini berarti bahwa saluran empedu yang umum ditutup. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh tumor kepala pankreas (gejala Courvosier). Ngomong-ngomong, jika Anda mencurigai kanker pankreas, ada baiknya menempelkan phonendoscope ke dinding perut di epigastrium di garis tengah kira-kira setinggi pankreas. Faktanya adalah bahwa kadang-kadang tumor kanker meremas arteri besar yang menembus panjang pankreas, dan kemudian selama sistol stenotik, suara vaskular dapat didengar. Jika suara seperti itu terdeteksi, muncul pertanyaan, di mana ia terbentuk - di aorta abdominal sklerotik, atau apakah itu benar-benar di arteri pankreas yang diperas oleh tumor? Untuk mengetahuinya, gerakkan kepala fonendoskop ke kiri garis median. Jika kebisingan disebabkan oleh stenosis arteri pankreas, itu akan menyebar di sepanjang jalurnya, yaitu ke kiri. Jika kebisingan terjadi di aorta, maka itu hanya akan menyebar ke bawah garis median, yaitu di sepanjang aorta, dan kita tidak akan mendengarnya di kanan dan kiri aorta. Saya telah bertemu fenomena ini beberapa kali dalam praktik saya sendiri.

Kesimpulannya, komentar lain. Semua manipulasi diagnostik yang dilakukan oleh dokter yang hadir dengan tangannya sendiri tidak hanya memberinya informasi penting. Selain itu, setiap manipulasi tersebut berkontribusi pada pembentukan simpati dan kepercayaan antara pasien dan dokter. Tingkah lakunya meyakinkan pasien lebih baik daripada ijazah yang tergantung di dinding kantor bahwa di depannya bukan petugas berjas putih, tetapi dokter sungguhan; pada saat itu, ia benar-benar dengan kulitnya merasa telah jatuh ke tangan yang hangat, terampil dan baik hati...

Ngomong-ngomong, saya ingin memperingatkan terhadap palpasi hanya untuk spesies dengan harapan bahwa pasien masih tidak mengerti ini. Pengamatan dan kecerdasan pasien kami terkadang luar biasa. Ini adalah contoh yang tak terlupakan dari saat saya belajar di klinik magang.

Suatu kali Boris Evgenievich Votchal mendekati seorang pasien kardiologis yang saya awasi selama jalan memutar profesi saya. Dia mendengarkan jantungnya dengan penuh perhatian dan hendak pergi ke pasien berikutnya, tetapi saya mengatakan kepadanya: "B.E., hatinya membesar." Profesor meletakkan tangannya di perutnya, membuat beberapa gerakan meraba dan berkata dengan mengesankan, "Ya, hati membesar." Saya melihat bahwa dia tidak meraba hati, tetapi saya mengerti bahwa profesor itu lelah pada akhir hari kerja, dan pertanyaan apakah hati membesar tidak menjadi masalah dalam kasus ini; Saya hanya ingin profesor memeriksa data palpasi saya, karena dia tahu banyak tentang palpasi. Jadi itu menyebabkan saya hanya sedikit menyesal. Tapi setelah jalan memutar, pasien memanggil saya dan berbisik kecewa: "Tidak, dan profesor tidak menguji hati saya." Memang, pasien merasa sangat jelas ketika ujung hati menyelinap melewati jari-jari dokter. Saya sangat malu dengan semua obat kami...

Bahan yang digunakan dari buku saya "Diagnosis tanpa tes dan penyembuhan tanpa obat", M. 2014